REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO
NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS
VALERIA SEIDL
Rio de Janeiro, Junho de 2008
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
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REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO
NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS
VALERIA SEIDL
Dissertação apresentada à Pós-Graduação em
Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre.
ORIENTADOR: LUIZ GUILHERME PESSOA DA SILVA
Junho, 2008
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
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FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA/FIOCRUZ
4
AGRADECIMENTOS
A meu marido Oscar, pelo amor, companheirismo e incentivo, sem os quais a
realização deste sonho não seria possível.
A meu filho Henrique, pelo amor incondicional, em todos os momentos.
Aos meus pais Peter e Valeria, pelo exemplo de toda uma vida, carinho e apoio ao
longo desta jornada.
Ao professor doutor Luiz Guilherme, orientador e mestre, pela confiança
depositada, pelo auxílio na elaboração da tese e acima de tudo, pelos
ensinamentos para minha vida acadêmica.
Aos professores doutores Marcos Vianna Lacerda de Almeida e Manoel de
Carvalho, pela análise detalhada e criteriosa da pró-forma desta dissertação e
pelas contribuições para o aprimoramento deste estudo.
Aos colegas Paula e Marcos, pela fundamental ajuda na realização deste trabalho.
Aos professores da pós-graduação, pelos ensinamentos e pelo auxílio na
execução deste trabalho.
À secretaria acadêmica e demais colegas de curso, pelo apoio e contribuições
durante esse processo.
À amiga Viviane, pela amizade e força, de todas as horas.
Aos funcionários da Pro Matre, em especial a Márcia, cuja preciosa colaboração
permitiu a realização deste estudo.
5
SUMÁRIO
Apresentação...............................................................................................................6
Capítulo 1 - Introdução
1.1 - Justificativa............................................................................................. 9
1.2 - Referencial Teórico................................................................................ 11
Capítulo 2 - Objetivos e Hipóteses do trabalho
2.1 - Objetivo geral................................................................................ 29
2.2 - Objetivo específico........................................................................ 29
2.3 - Hipóteses do trabalho.................................................................... 29
2.4 - Considerações éticas.......................................................................29
Capítulo 3 - Apresentação do artigo.............................................................................31
3.1 – Resumo...........................................................................................32
3.2 – Abstract...........................................................................................33
3.1 - Tabelas............................................................................................34
3.2 – Introdução.......................................................................................38
3.3 – Material e Método............................................................................41
3.4 – Resultados.......................................................................................43
3.5 – Discussão........................................................................................45
3.6 - Referências bibliográficas................................................................55
Capítulo 4 – Considerações finais e conclusões..........................................................60
Referências bibliográficas.............................................................................................62 Anexos 1 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa........................................70 2 - Normas do Periódico para o qual o artigo será enviado.......................72 Apêndices 1 - Formulário de coleta de dados..............................................................78 2 - Definição das variáveis estudadas........................................................81
6
APRESENTAÇÃO
A literatura tem mostrado ao longo dos anos a importância do peso ao
nascer e a sua relação com a idade gestacional na avaliação dos riscos do parto,
para a mãe e o feto (Behrman et al, 2005). Há 40 anos foram elaboradas as
primeiras curvas de crescimento fetal usando dados populacionais. Battaglia e
Lubchenco (1967) classificaram recém-nascidos relacionando o peso ao nascer
com a idade gestacional e os dividiram nas seguintes categorias: pequenos para
idade gestacional (PIG - peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional),
adequados para a idade gestacional (AIG - peso entre os percentis 10 e 90 para a
idade gestacional) e grandes para idade gestacional (GIG - peso acima do
percentil 90 para a idade gestacional).
Apesar do reconhecimento da importância da correlação do peso ao nascer
com a idade gestacional observa-se que de forma isolada o peso ao nascer
superior a 4.000 gramas é um fator que independentemente da idade gestacional
implica em complicações no momento do parto, apresentando conseqüências
graves, tanto relacionadas ao desfecho materno quanto ao neonatal (Boyd et al,
1983; Cunningham et al, 2005; Golditch e Kirkman 1978).
Macrossomia é o termo usado para descrever um recém-nascido
considerado anormalmente grande, com peso igual ou superior a 4.000 gramas
(Cunningham et al, 2005).
Trata-se de uma condição de origem multifatorial, em que são identificados
vários fatores de risco, sendo os principais envolvidos o diabete e o peso materno,
além do ganho ponderal excessivo durante a gestação (Orskou et al, 2001;
Stevenson et al, 1982).
7
As alternativas de diagnóstico pré-natal, mais utilizadas atualmente, são a
avaliação dos fatores de risco, a medição do fundo de útero e a ultra-sonografia
(Chauhan et al, 2005).
O parto vaginal de um feto macrossômico, pode estar associado ao
aumento do risco de lesões perineais, assim como maior prevalência de
hemorragia ocorrendo no momento do parto ou no puerpério imediato (Das e
Sysyn, 2004; Grassi e Giuliano, 2000; Zamorski e Biggs, 2001).
A principal complicação é a asfixia perinatal em conseqüência da distócia
de ombros, evento este que freqüentemente pode ser acompanhado de lesão do
plexo braquial ou fratura de clavícula, aumentando muito a morbidade neonatal
(Adesina e Olayemi, 2003; Sarno et al, 1991).
As dificuldades do manejo da macrossomia giram em torno de dois
problemas. O primeiro, relacionado à baixa sensibilidade do arsenal diagnóstico
na predição da ocorrência do evento. O segundo, pela grande possibilidade de
dano, tanto materno quanto neonatal, quando da terminação da gestação;
suscitando o dilema: aumentar as taxas de cesariana para evitar as eventuais
complicações do parto vaginal ou submeter o feto aos riscos atribuíveis às suas
dimensões excessivamente grandes (Chauhan et al, 2005; Conway, 2002).
O primeiro capítulo desta dissertação inclui uma introdução ao tema
composta pela justificativa do trabalho e pelo referencial teórico, sendo abordada a
relevância do tema no cenário da política nacional de atenção integral à saúde da
mulher, como assunto de grande importância no cuidado da população feminina
no ciclo gravídico puerperal. Assim como a situação da macrossomia nos
diferentes países, incluindo os dados acerca da realidade brasileira, discorrendo
8
sobre os principais desafios propostos para o manejo desta condição na prática da
obstetrícia atual.
No segundo capítulo são apresentados os objetivos geral e específico, que
orientaram a proposta de analisar a ocorrência do dano obstétrico e neonatal
precoce. Para tanto determinou-se a prevalência do nascimento de fetos
macrossômicos, bem como das principais variáveis maternas, obstétricas e
neonatais relacionadas. A seguir, avaliaram-se possíveis associações da
macrossomia, estratificadas segundo a faixa de peso ao nascer, tendo como
desfecho algumas condições relacionadas ao parto e ao recém-nascido.
Tomou-se por hipóteses do trabalho, haver aumento na proporção de fetos
macrossômicos entre os nascidos vivos da população estudada, e que fetos com
peso ao nascer superior a 4.000 gramas apresentam diferenças quanto ao dano
obstétrico e neonatal precoce causados no parto, sendo estas diferenças
diretamente proporcionais ao peso dos recém-nascidos.
No terceiro capítulo é apresentado o artigo, formatado de acordo com as
normas de publicação do periódico, Cadernos de Saúde Pública.
Enquanto que o quarto capítulo é composto pelas considerações finais, e
pela apresentação das principais conclusões produzidas a partir da análise dos
resultados do estudo.
9
1 - INTRODUÇÃO
1.1 – Justificativa
Com a evolução do conceito de saúde, priorizando-se fatores sociais,
econômicos, culturais e históricos é crescente a preocupação em oferecer à
população feminina acolhimento nos serviços de saúde, norteado pelos princípios
da humanização e qualidade no atendimento.
No intuito de atingir tais metas, a política nacional de atenção integral à
saúde da mulher tem como objetivos gerais: promover a melhoria das condições
de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos
legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de
promoção; prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território
brasileiro; contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil
e ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral a saúde da mulher no Sistema
Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2004).
Para alcançar estes objetivos é necessária especial atenção à saúde da
mulher no ciclo gravídico puerperal, visto que, grande parcela das mulheres
usuárias do SUS buscam atendimento na rede pela primeira vez, enfrentando
ainda os dissabores de serem atendidas em unidades untadas de precariedade,
tanto na organização administrativa, quanto na atenção obstétrica prestada.
As propostas para as políticas públicas do país devem promover a atenção
pré-natal qualificada e humanizada. Para tanto, o reconhecimento de grupos de
risco é peça fundamental para montar estratégias de rastreamento, diagnóstico
precoce e prevenção; ações que bem elaboradas devem ser oferecidas a todas
gestantes.
10
Neste panorama, inclui-se a ocorrência da macrossomia fetal, contribuindo
para o acréscimo das taxas de morbidade e mortalidade do ciclo gravídico-
puerperal. Esta situação se estabelece por meio da ocorrência de danos graves
que podem ser transitórios ou permanentes, atingindo a saúde do binômio.
Pode-se considerar que o manejo da macrossomia fetal ainda configura um
desafio à prática obstétrica. A literatura mundial, apesar de estudar o tema há
muitos anos, ainda não apresenta consenso sobre a melhor forma de conduzir
estas gestações, com a finalidade de reduzir o dano materno-fetal.
A presente investigação se destina à avaliação de dados obtidos a partir da
realidade de assistência de uma maternidade pública. Auxiliando em propostas
que visem melhorar o processo de assistência, para um atendimento
especializado conforme os fatores de risco presentes, a fim de reduzir as
repercussões adversas obstétricas e neonatais da ocorrência de desfechos
desfavoráveis.
11
1.2 - Referencial Teórico
A prevalência da macrossomia ao longo dos anos vem se modificando de
forma importante apresentando uma tendência de aumento na proporção de fetos
com peso ao nascer superior a 4.000 gramas, principalmente em países do norte
Europeu onde a proporção do evento subiu em torno de 5%, na última década,
atingindo 20% dos nascimentos, enquanto na América do Norte também
observamos aumento, entretanto menos pronunciado, ocorrendo em torno de 10%
dos nascimentos. (Johar et al, 1998; Meeuwisse e Olaussom, 1998; Orskou et al,
2001).
No Brasil, a proporção de macrossômicos, entre os nascidos vivos, vem se
mantendo constante, de acordo com dados do Serviço de Informações de
Nascidos Vivos (SINASC/ DATASUS, 2006), variando entre 5 a 6% de 1994 a
2003 (Figura 1). Situação esta que também é observada no município do Rio de
Janeiro, segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde.
Figura 1: Prevalência do nascimento de fetos macrossômicos no
Brasil, no período de 1994 a 2003, segundo dados do SINASC/
DATASUS, 2006.
4,7
5,8 5,8 5,9 5,6 5,8 5,95,4 5,2 4,9
3
4
5
6
7
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Anos
% M
acro
ssôm
icos
12
O crescimento fetal caracteriza-se por uma seqüência de crescimento de
tecidos e órgãos, diferenciação e maturação que são determinados pela oferta
materna de substrato, transferência placentária desses substratos e pelo potencial
de crescimento determinado pelo genoma (Cunningham et al, 2005).
Apesar de vários fatores estarem envolvidos na variação do potencial de
crescimento fetal, ainda não se conhece a real contribuição de cada um dos
componentes envolvidos. Acredita-se que no início da vida fetal o maior
determinante do crescimento seja o genoma, enquanto no final da gestação
tornam-se importantes o ambiente intra-uterino, a nutrição e a influência hormonal
(Holmes et al, 1998). Schaefer-Graf et al (2003) analisaram diferentes etapas do
crescimento fetal em gestantes com diagnóstico de intolerância a glicose, visando
estabelecer os fatores maternos mais fortemente associados com o crescimento
fetal em diferentes etapas do seu desenvolvimento, e concluíram que no primeiro
e segundo trimestres o fator mais importante é a carga genética enquanto que no
final do segundo e início do terceiro trimestre, em que são verificadas as maiores
taxas de crescimento, a maior influência é da glicemia materna.
O nascimento de um concepto com peso ao nascer anormalmente grande,
pode ser fruto tanto de uma gestação normal, em que estão atuando fatores
genéticos e características maternas, quanto de um processo relacionado, a
mudanças patológicas no controle da homeostase fetal, tendo como modelo a
gestação de mãe diabética (Engeland et al, 2000).
Eidelman e Samueloff (2002), em revisão sobre a fisiopatologia do feto de
mãe diabética, estabelecem que classicamente tanto a hiperglicemia materna
quanto o aumento dos níveis de transferência de aminoácidos resultantes da
13
cadeia de gliconeogênese resultam em hiperplasia das células beta do pâncreas
fetal com conseqüente aumento da secreção de insulina, estimulando o
crescimento de tecidos a ela sensíveis, como o muscular, o conectivo e o adiposo.
Como a insulina apresenta propriedades, tanto mitogênicas quanto lipogênicas, o
resultado é não apenas em um feto maior, mas também um feto mais obeso com
tecido adiposo depositando-se preponderantemente no dorso e no tronco. Uma
vez que tecidos como o nervoso e o ósseo não sofrem a mesma influência da
insulina, o seu crescimento não é afetado promovendo o desenvolvimento de um
feto caracteristicamente de proporções assimétricas.
Atualmente, sabe-se que a ação da insulina não é o único fator responsável
pelo crescimento anormal e que existe uma relação muito mais complexa entre o
metabolismo materno e o desenvolvimento fetal, com o envolvimento de grande
variedade de fatores de crescimento insulina –like que desempenham outras
funções de grande importância neste processo, assim como a influência da
leptina, que é um produto de secreção do tecido adiposo, que parece controlar a
transferência de nutrientes da mãe para o feto através da placenta (Beardsall et al,
2007; Grisaru-Granovsky et al, 2007).
Em gestações consideradas normais, em que não estão envolvidas as
alterações causadas pelo diabete materno, a ocorrência da macrossomia fetal
está relacionada não apenas a um potencial genético definido pelas
características antropométricas dos pais, mas principalmente à influência do peso
materno no momento da concepção (Orskou et al, 2003). O sobrepeso e a
obesidade materna, estabelecidos a partir do índice de massa corporal (IMC =
peso/altura2) avaliado no início da gestação, associados ao ganho de peso
14
excessivo durante a gestação, configuram atualmente os fatores de grande
importância implicados na ocorrência da macrossomia fetal. Nestes casos,
observa-se aumento no percentual de gordura da composição corporal dos fetos
proporcional ao observado na mãe, gerando recém nascidos obesos contribuindo
de forma importante para o aumento das taxas de macrossomia (Clausen et al,
2005; Catalano, 2007; Rode et al, 2007).
A literatura mundial salienta a importância da classificação dos fetos
segundo o peso, para os desvios opostos do crescimento, sendo estes
classificados como macrossomia e restrição de crescimento intra-uterino. A
identificação dos que são grandes ou pequenos por constituição (simétricos)
daqueles com crescimento patológico exagerado ou diminuído (assimétricos) é
fundamental para estimativa do risco e gravidade de complicações ao nascer.
Na tentativa de diferenciar um recém-nascido simétrico, fruto de uma
gestação normal, de um recém nascido assimétrico, fruto de uma gestação
patológica, foram feitas algumas tentativas para utilizar a relação entre o peso ao
nascimento e o comprimento, a fim de expressar a realidade do crescimento fetal.
Entre outras fórmulas propostas, tem-se valorizado o índice ponderal de
Roher (IP), concebido na década de 20, cuja fórmula relaciona o peso com a
altura (IP= peso/ comprimento3 x 100), sendo reabilitado por Santos et al (2005)
objetivando o discrime do crescimento intra-uterino restrito e, também por Lepercq
et al (1999) para avaliar subtipos distintos de crescimento fetal exagerado,
determinando a macrossomia. Uma das conclusões destes estudos é que o IP
diagnosticou diferentes padrões de crescimento intra-uterino, que não seriam
reconhecidos quando valorizado simplesmente o peso em função da idade
15
gestacional. Sendo assim, comprovando que a dissociação entre peso e
comprimento fetal, que é característica da alteração nutricional intra-uterina, pode
ser determinada.
Este índice mostrou ser de grande valia na estimativa da distribuição do
tecido adiposo e depósito de gordura fetal, peculiar de feto para feto,
possibilitando a divisão dos recém-nascidos em obesos, normais e desnutridos de
acordo com o seu resultado, possibilitando ainda fornecer a informação de quanto
o peso do recém-nascido está discordante de seu comprimento (Caiza Sánchez et
al, 2003; Leão Filho e Lira, 2003; Roje et al, 2004). Estas conclusões são de
especial interesse no manejo de fetos com macrossomia, já que os que
apresentam padrão assimétrico de crescimento caracterizam os recém-nascidos
que apresentam mais complicações tanto no parto quanto no período neonatal.
Um dos principais desafios no manejo da macrossomia fetal é a predição
do peso fetal antes do momento do parto. Segundo a American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2000), em seu manual prático para
acompanhamento de gestações com fetos macrossômicos são determinados três
métodos de eleição para a avaliação pré-natal das gestantes, na tentativa de
estabelecer com maior acurácia possível o peso fetal.
O primeiro método é a avaliação da presença de fatores de risco para esta
condição, que consiste em avaliação criteriosa da história obstétrica da mãe para
rastreio dos principais fatores de risco envolvidos na ocorrência da macrossomia,
sendo eles: altura e obesidade materna; ganho excessivo de peso durante a
gestação; multiparidade; gestação prolongada; idade materna avançada; fetos
masculinos; antecedentes de macrossomia; raça e etnia, sendo que dentre todos
16
o que tem recebido maior atenção é a presença do diabete materno, que aumenta
em duas vezes a incidência de macrossomia na população afetada (Orskou et al,
2003; Stevenson et al, 1982).
O segundo método, que é denominado clínico, é de fácil realização na
prática diária e compreende a medida da distância entre a sínfise púbica e o fundo
de útero através da palpação abdominal (Hendrix et al, 2000; Ong e Sen, 1972).
O terceiro método é o sonográfico que consiste em estimativa do peso fetal
por meio das medidas da biometria fetal pela realização de ultra-sonografia
bidimensional com mensuração das partes fetais, sendo as estruturas avaliadas o
diâmetro biparietal, o comprimento do fêmur, a circunferência cefálica e a
circunferência abdominal (Chauhan et al, 1998; Chen et al, 1993; Ocer et al, 1999;
O’Reilly-Green e Divon, 1997; Sood et al, 1995).
Gonen et al (1996), utilizaram exclusivamente o método clínico como forma
de rastreio do peso fetal no momento da admissão da paciente para atendimento
na unidade de saúde. Em caso de estimativa de peso superior ou igual a 4.500
gramas pelo método clínico, era realizada ultra-sonografia para confirmação desta
estimativa. Foram avaliados 4.480 partos, obtendo valores preditivos de 50% para
a predição do peso ao nascer, pelo método clínico, na população em geral
atendida na unidade.
Segundo Chauhan et al (2005), que realizaram extensa revisão da literatura
mundial especializada acerca do assunto, os três métodos anteriormente citados,
individualmente, demonstram em média sensibilidade de 60% e especificidade de
90% para estimativa de peso fetal superior a 4.000 gramas, entretanto com baixos
valores preditivos positivos em população de gestantes não diabéticas.
17
Nahum et al (2006), por meio de estudo retrospectivo analisaram o
resultado da ultra-sonografia obstétrica de 218 gestantes de baixo risco em
avaliação realizada até três semanas antes do nascimento. Aplicando um
tratamento estatístico de regressão múltipla, obtiveram equações numéricas que
permitiram a combinação do método de avaliação dos fatores de risco presentes
na gestação, com a avaliação ultra-sonográfica. Desta forma, obtendo
sensibilidade de 75%, especificidade de 93%, e 67% e 95% de valores preditivo
positivo e negativo respectivamente, com o rastreio combinado.
Com base nestes dados, pode-se considerar que ainda não há método
suficientemente eficaz para predição da macrossomia fetal anteparto que permita
uma segura tomada de decisão quanto à indicação da via de parto ideal para
minimizar os danos materno-fetais.
Do ponto de vista clínico, a única forma de prevenção dos danos
decorrentes de complicações do parto é a intervenção para controle de alguns
fatores de risco reconhecidamente associados com o desenvolvimento da
macrossomia, como o diabete e a obesidade materna, prévios à gestação, assim
como o ganho de peso excessivo durante a mesma (Ehrenberg et al, 2004;
Hedderson et al, 2006).
Particularmente quando se avalia a realidade brasileira acerca do problema,
deve-se levar em consideração a tendência verificada pela World Health
Association (WHO,1998) que evidenciou, que apesar da prevalência da obesidade
ser maior em países desenvolvidos, esta tem aumentado de forma importante em
vários países em desenvolvimento nas últimas décadas.
18
O Brasil é um país heterogêneo sob muitos aspectos, no qual se observa a
condição em que coexistem a desnutrição e a obesidade em pólos opostos,
ambos, determinando situações de risco para nossa população. Segundo Monteiro
et al (1995), a freqüência de obesidade entre as mulheres brasileiras aumentou
em 60%, entre 1975 e 1989. Os mesmos resultados foram observados por Sichieri
et al (1994).
Em estudo mais recente, Monteiro et al (2000), verificaram que nas regiões
nordeste e sudeste do país continua a ocorrer aumento da obesidade em
mulheres em idade fértil, principalmente nas classes econômicas menos
favorecidas, que compõem basicamente a população atendida pelo SUS e que
necessitam de acompanhamento obstétrico.
Nucci et al (2001), analisaram uma coorte com mais de 5.000 mulheres em
seis capitais brasileiras, e concluíram que o sobrepeso é condição de alta
prevalência entre as mulheres grávidas atendidas pelo SUS na maioria das
grandes cidades brasileiras. Observaram ainda que na faixa etária entre 20 e 24
anos, aproximadamente 25% destas mulheres apresentavam sobrepeso já no
momento da concepção.
Considerando o contexto intermediário da transição nutricional em que se
encontra o país, é importante destacar, que a prevalência da macrossomia e suas
tendências históricas devem ser considerados novos e relevantes indicadores,
uma vez que neste panorama esperam-se taxas crescentes desta condição com
seu respectivo impacto na saúde perinatal.
Outro fator de especial interesse para a realidade brasileira que está sendo
amplamente avaliado na literatura mundial é o ganho de peso durante a gestação.
19
O Instituto de Medicina Americano (IOM) recomenda ganhos diferenciados
segundo o estado nutricional pré-concepcional, baseado no índice de massa
corporal (IMC = peso/ altura2). Ganhos excessivos de peso durante a gestação
implicam em chances três a cinco vezes maiores de gerar um feto com
macrossomia (Ehrenberg et al, 2004; Hedderson et al, 2006; Kac e Velásquez-
Melendez, 2005; Nucci et al, 2001).
Diante da realidade explicitada acima, pode se considerar a população
brasileira em risco para aumento das taxas de prevalência da macrossomia fetal e
suas potenciais complicações associadas.
Segundo Gherman (2002), a morbidade materna decorrente do nascimento
de fetos macrossômicos é traduzida principalmente por lesões no assoalho pélvico
e na matriz uterina, causadas por complicações relacionadas ao parto vaginal. Os
principais danos são observados com a ocorrência da distócia de ombros,
causando aumento das hemorragias pós-parto (11,0%), formação de hematomas
no períneo e lesão direta da musculatura e de órgãos pélvicos, como a uretra e o
reto (3,8%). A ocorrência de lacerações vaginais (19,3%), e o aumento da
extensão da episiotomia, assim como de lesões cervicais (2,0%) são outros danos
freqüentemente observados no puerpério imediato. Deve-se considerar ainda, o
aumento das taxas de infecções intra-uterinas e ou da ferida operatória,
secundárias ao dano tissular e à intensa manipulação no momento do parto
(Gherman et al, 1997).
Quando se analisa a morbidade neonatal relacionada à macrossomia,
verificam-se como principais repercussões adversas a asfixia perinatal, o
tocotraumatismo fetal, e, a mais grave entre elas, que é a morte fetal. O
20
tocotraumatismo e a asfixia intra-parto muitas vezes ocorrem juntas, devido a
complicações inerentes ao trabalho de parto ou no momento da extração fetal
(Gregory et al, 1998; Oral et al, 2001; Zhang et al, 2008).
A asfixia perinatal é um insulto ao feto decorrente da ausência de oxigênio
e/ou falta de perfusão (isquemia), a vários órgãos de duração e magnitude
suficientes para produzir mais do que alterações funcionais e/ou bioquímicas
passageiras. Está associada à acidose lática tecidual. Se acompanha de
hipoventilação, e também pode associar-se à hipercapnia. Sua incidência varia de
1,0% a 1,5% de todos os nascidos vivos, sendo que em gestações à termo, 90%
dos casos ocorrem nos períodos ante-parto e intra-parto em virtude de
insuficiência placentária. Em geral, os recém-nascidos a termo asfíxicos
apresentam mortalidade de 10% a 20%. A incidência de seqüelas neurológicas
nos sobreviventes é de 20% a 45% (Aurora e Snyder, 2005).
Os eventos adversos associados ao nascimento de um feto macrossômico,
podem ou não, ser uma conseqüência direta de complicações no momento do
parto. Sendo a mais temível entre elas, o advento da distócia de ombros, que está
fortemente relacionada com o diagnóstico do tocotraumatismo fetal (24,9%)
(Gherman et al, 2005).
A distócia de ombros é definida como a impactação dos ombros no período
expulsivo, prolongando o intervalo entre o desprendimento do pólo cefálico e o
restante do corpo, sendo este intervalo superior a 60 segundos, ou necessitando
de manobras de desprendimento para liberação dos ombros. Determinando
importante morbidade, tanto para a mãe quanto para o feto, devido à necessidade
21
de manobras obstétricas, muitas vezes de difícil realização (Gherman et al, 2006;
Raio et al, 2002; Spong et al, 1995).
Esta complicação ocorre em função da discrepância de tamanho entre a
cintura escapular do feto e a pelve materna. Sua incidência varia de 0,2% a 3,0%
de todos os partos vaginais, podendo atingir valores de 9,0% a 21,0% na
população de recém nascidos com peso superior a 4.000 gramas (Hassan, 1988;
Nesbitt et al, 1998).
A principal complicação da distócia de ombros é a lesão do plexo braquial
(16,8% a 21,0%), com a associação em um terço dos casos de fratura óssea,
principalmente a fratura de clavícula (9,5%) e de úmero (4,2%) (Gherman et al,
1998). A lesão unilateral do plexo braquial representa o mais comum dano
neurológico do período neonatal. Na maioria dos casos (80,0%), ocorre como
resultado do estiramento das raízes nervosas do referido plexo ao nível de C5 a
C6, causando a paralisia de Erb-Duchenne, podendo atingir de C8 a T1 causando
a paralisia de Klumpke (Pollack et al, 2000). O dano causado pode ser
permanente, evento cuja incidência varia de 0,5 a 2,6 por 1.000 nascidos vivos, ou
ainda transitório como ocorre na maioria das vezes com retorno total da função
normal em 70 a 92% dos casos (Kolderup et al, 1997; Mollberg et al, 2005).
A fratura de clavícula é complicação diagnosticada em 0,3% a 0,7% de
todos os partos, e sua ocorrência aumenta em até dez vezes no recém-nascido
macrossômico. Entretanto, as lesões ósseas raramente são de grande gravidade
e na maioria dos casos não causam seqüela permanente (Landy, 2007).
Outra complicação observada no parto de fetos macrossômicos é o
cefalohematoma. Resultante de sangramento que ocorre ao nível subperiosteal,
22
devido a ruptura de veias diplóicas. O sangramento é lento e pode levar vários
dias para ser evidente. Está relacionado a trabalho de parto prolongado e parto
operatório. Desaparece no decorrer de um período de vários meses e pode estar
associado a calcificações cutâneas (Dinulos e Darmstadt, 2007).
Quando avaliamos outros desfechos neonatais de recém-nascidos
macrossômicos, relacionados a adaptação ao ambiente extra-uterino, devemos
considerar a possibilidade de estarem associados a fatores de risco presentes em
momento anterior ao parto. Determinando freqüência aumentada de distúrbios
metabólicos como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia e, distúrbios
respiratórios como a síndrome de desconforto respiratório, síndrome de aspiração
meconial e taquipnéia transitória do recém-nascido. (Gillean et al, 2005; Rudge et
al, 2000; Schwartz e Teramo, 2000).
Segundo Ogata (2007), o suprimento excessivo de glicose e de outros
combustíveis metabólicos para o feto, resultam em hiperinsulinismo fetal afetando
diversos órgãos incluindo a placenta, sendo responsável por uma série de
alterações que vão se manifestar não apenas durante a gestação, mas também no
período neonatal precoce. Entre seus principais efeitos observa-se um atraso na
maturação pulmonar, aumentando o risco de distúrbios respiratórios ao
nascimento. Este mecanismo é explicado pela inibição do desenvolvimento de
enzimas essenciais à síntese dos componentes fosfolipídicos do surfactante,
levando ao risco aumentado de síndrome de angústia respiratória.
A taquipnéia transitória do recém-nascido, é um distúrbio relativamente leve
e autolimitado, que normalmente acomete produtos de gestações a termo ou
próximas ao termo. Caracteriza-se por edema pulmonar transitório, resultante de
23
retardo na depuração do líquido pulmonar fetal. Sua incidência é de
aproximadamente 11 por 1.000 nascidos vivos e tem como um de seus fatores de
risco associados, o parto por via cesariana (Whitsett et al, 2007).
A presença de mecônio no líquido amniótico ocorre em 10% a 15% de
todos os partos. É patologia rara antes de 38 semanas de gestação, e sua
incidência pode atingir 30% dos nascimentos de fetos, com idade gestacional
superior a 42 semanas. Fetos maduros eliminam mecônio em resposta a diversos
estímulos, incluindo asfixia (Whitsett et al, 2007).
No caso dos macrossômicos a síndrome de aspiração meconial, juntamente
com a síndrome de angústia respiratória e a taquipnéia transitória do recém-
nascido, configuram as principais indicações de internação de recém-nascidos
com peso superior a 4.000 gramas em unidades de terapia intensiva neonatal
(Gillean et al, 2005).
Ao avaliar os distúrbios metabólicos associados ao nascimento de fetos
macrossômicos, observa-se, risco bastante aumentado de hipoglicemia a partir de
30 minutos após o clampeamento do cordão umbilical que nos casos mais graves
pode persistir por além de 48 horas após o parto.
A hipoglicemia definida como concentração plasmática de glicose inferior a
40 mg/ dl, ocorre em conseqüência da transferência do estado hiperinsulinêmico
do feto para a vida neonatal. Filhos de mães diabéticas apresentam incidência em
torno de 30% a 40% (Lee-Parritz e Cloherty, 2005). Enquanto que os grandes para
idade gestacional apresentam incidência de aproximadamente 8% (Wilker, 2005).
A importância do diagnóstico criterioso da hipoglicemia reside na avaliação
de suas principais conseqüências no período neonatal. A saber, as manifestações
24
clínicas do suprimento inadequado de glicose ao cérebro variam desde ausência
de sintomas, a letargia, tremores leves, e a convulsões francas. O grau de
restrição de glicose necessário para causar lesão cerebral não é conhecido,
fazendo com que seja necessário monitoramento rigoroso dos recém-nascidos
considerados de risco, a fim de evitar possíveis seqüelas (Ogata, 2007).
Outros distúrbios metabólicos como a hipocalcemia, a hipomagnesemia e a
hiperbilirrubinemia, também parecem estar associados ao nascimento de fetos
submetidos a um ambiente de hiperglicemia, por mecanismos ainda não
completamente esclarecidos. Sua freqüência e gravidade estão diretamente
relacionados à qualidade do controle glicêmico materno, sendo potencializado
pela ocorrência de asfixia perinatal. Estas complicações do período neonatal
precoce estão relacionadas a repercussões no desenvolvimento neurológico das
crianças nascidas de mães diabéticas, que são mais graves, quanto pior o
controle da glicemia materna (Schwartz e Teramo, 2000).
Apesar da vasta literatura mundial a respeito do tema, pouco existe na
literatura brasileira sobre esta situação. Madi et al (2006), em estudo realizado na
Unidade de Medicina Perinatal do Hospital Geral da Universidade de Caxias do
Sul, avaliaram 411 casos de fetos com peso ao nascer superior a 4.000 gramas.
Concluíram que a macrossomia está associada com aumento do risco de
tocotraumatismo fetal provocando aumento do tempo de internação hospitalar,
necessidade de transfusão sanguínea, distócia de ombros, asfixia perinatal e
fraturas de clavícula e úmero. Observaram, ainda, associação estatisticamente
significativa com características maternas como paridade, idade materna, diabete
melito, partos cesáreos, desproporção fetopélvica, eliminação de mecônio durante
25
o trabalho de parto, neomortalidade fetal, necessidade de cuidados de
intensivismo neonatal e índice de Apgar inferior a sete no 1o e 5o minutos. Os
dados nacionais observados por Madi et al, estão em consonância com a literatura
mundial como já havia sido observado por Lipscomb et al (1995) em estudo
retrospectivo anteriormente realizado.
Entre os fetos macrossômicos tem-se observado que as taxas de
complicações maternas e neonatais são diretamente proporcionais ao peso ao
nascer, ou seja, quanto maior o peso, maior o número e a gravidade das
complicações. Sendo assim, os estudos que avaliam os danos relacionados a
macrossomia, têm proposto uma estratificação da mesma conforme faixa de peso
para estimativa de risco. A gradação mais aceita atualmente divide os fetos
grandes em: 4.000 a 4.499 gramas, 4.500 a 4.999 gramas, e > 5.000 gramas.
Fetos com peso entre 2.500 a 3.999 gramas são considerados normais (Albornoz
et al, 2005; Boulet et al, 2003).
Atualmente o maior debate que envolve a questão da macrossomia fetal
gira em torno da via de parto ideal para reduzir os danos maternos e neonatais.
Discussão sobre a qual, o peso fetal parece ser o ponto crucial.
Há quem considere a cesariana como a via preferencial de ultimação do
parto em fetos com peso estimado igual ou superior a 4.500 gramas (Gonen et al,
2000; Spellacy et al, 1985). Outros seguem as diretrizes da ACOG que preconiza
a cesariana quando o peso fetal estimado for igual ou maior que 5.000 gramas
(ACOG, 2002).
Hankins et al (2006), realizaram grande revisão sistemática dos últimos 10
anos sobre o efeito da cesariana a pedido, realizada com 39 semanas, para
26
redução do impacto de danos fetais. Com base em seus resultados chegaram à
conclusão de que haveria uma substancial redução destes danos caso fosse dada
às mulheres a opção de realizar uma cesariana eletiva com 39 semanas de
gestação após orientação sobre os riscos do procedimento. Entretanto, para
obtenção do feito, seriam realizados um grande número de procedimentos
cirúrgicos desnecessários, visando à prevenção de cada caso de dano real,
aumentando muito a morbidade materna relacionada à realização da cesariana,
além dos custos operacionais do procedimento.
Outra proposta para reduzir os danos atribuíveis ao parto de um feto
macrossômico, seria a indução do parto vaginal de forma eletiva a partir de 39
semanas de gestação, como forma de evitar um crescimento fetal excessivo no
final da gravidez. A análise de uma coorte hipotética de 100.000 gestantes
submetidas a um modelo decision-tree realizado por Kaufman et al (2002) revelou
que, a indução eletiva do trabalho de parto resultaria tanto em um aumento
significativo do número de cesarianas realizadas, como do custo para o sistema
de saúde também não constituindo uma solução para o problema.
Ratificando os achados anteriores, deve-se considerar uma grande revisão
sobre o tema realizada por Irion e Boulvain (2002), na Cochrane Library,
concluindo que a indução do trabalho de parto em casos de suspeita de
macrossomia fetal em pacientes não diabéticas não altera o risco de morbidade
neonatal.
A macrossomia em pacientes com cesariana prévia também tem sido
analisada. Elkousy et al (2003), avaliaram os registros médicos referentes à
ocorrência de parto vaginal posterior à cesariana em mais de 13.000 mulheres de
27
16 comunidades dos Estados Unidos. Evidenciaram que nesta condição, 68 % dos
partos ocorreram pela via vaginal, quando os fetos apresentaram peso inferior a
4.000 gramas. Esta taxa sofreu redução progressiva, para 52%, quando o peso
estava balizado entre 4.000 e 4.249 gramas, 45% entre 4.250 e 4.500 gramas e
38% nos fetos acima de 4.500 gramas, concluindo que a taxa de sucesso do parto
vaginal foi reduzindo à medida que aumentava o peso ao nascer. Os autores
propõem então, que as pacientes com diagnóstico prévio de macrossomia fetal,
devem ser informadas quanto a estas taxas de sucesso, e a elas oferecidas a
possibilidade de uma cesariana eletiva como forma de evitar complicações no
momento do parto.
Conway (2002) através de uma grande revisão sistemática concluiu que em
casos de mães diabéticas com fetos com estimativa de peso superior a 4.000
gramas existe uma boa relação custo benefício para a realização de cesariana
eletiva. Argumenta em suas conclusões que fetos de mães diabéticas apresentam
uma distribuição anormal do tecido adiposo com maiores concentrações no tronco
e dorso predispondo a uma discrepância entre o tamanho da cabeça e do corpo
aumentando o risco de ocorrência da distócia de ombros. Por outro lado, em
gestantes não diabéticas, esta relação não está definida e, atualmente, configura o
ponto principal da discussão sobre qual a melhor forma de conduzir uma
gestação, principalmente porque este diagnóstico não é de certeza implicando
ainda em um grande número de resultados imprecisos (Chauhan et al, 2005).
Os dados da literatura dão conta da importância do estudo da macrossomia
e seus resultados, tanto maternos quanto perinatais. Dada a prevalência da
macrossomia e seu potencial de aumento nas próximas décadas, revestem-se de
28
grande importância os estudos que possam nortear a conduta obstétrica, a fim de
otimizar os resultados neonatais obtidos frente a gestações que cursaram com
esta condição.
Dentro desse contexto, o projeto propõe a avaliação dos desfechos
obstétricos e neonatais precoces do nascimento de fetos macrossômicos, a partir
do levantamento das informações constantes nos arquivos da Associação Pro
Matre, uma unidade de referência no atendimento à paciente obstétrica, com
grande volume de partos de baixo risco no município do Rio de Janeiro.
29
2- OBJETIVOS, HIPÓTESES E ASPECTOS ÉTICOS
2.1 - Objetivo geral
Analisar em bases clínicas e epidemiológicas os diversos aspectos do
nascimento de fetos macrossômicos em população de gestantes de baixo risco
atendidas por unidade de saúde credenciada ao SUS.
2.2 - Objetivos específicos
• Determinar a prevalência do nascimento de fetos macrossômicos e dos
principais indicadores maternos, obstétricos e neonatais precoces na
população estudada.
• Identificar possíveis associações entre macrossomia fetal e dano obstétrico
e neonatal precoce, estratificados segundo a faixa de peso ao nascer.
2.3 – Hipóteses
• A proporção de fetos macrossômicos entre os nascidos vivos na população
estudada, é maior do que na população em geral.
• Recém-nascidos com peso ao nascer superior a 4.000 gramas apresentam
diferenças quanto ao dano obstétrico e neonatal precoce causados no
parto, de acordo com a faixa de peso a que pertencem.
2.4 - Considerações éticas
No intuito de cumprir corretamente com as exigências éticas implicadas
neste estudo, seguiu-se o modelo proposto pela Resolução n°196/ 1996, emitida
pelo Ministério da Saúde, tendo sido respeitadas as normas vigentes para a
pesquisa em seres humanos. A referida investigação foi aprovada pelo comitê de
ética em pesquisa do Instituto Fernandes Figueira – IFF/ Fiocruz (Anexo1).
30
ARTIGO
Organizado e formatado conforme as normas exigidas pelo periódico:
Cadernos de Saúde Pública
(Anexo 2)
31
REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO
NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS.
OBSTETRIC AND NEONATAL REPERCUSSIONS OF MACROSOMIC FETUS.
AUTORES: Valeria Seidl 1.
Luiz Guilherme Pessoa da Silva 1,2.
Paula Brandão Ávila 1.
Marcos Nakamura Pereira 1.
1.Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ- RJ.
2.Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ .
Autor para correspondência:
Valeria Seidl
Endereço para correspondência - Rua: Faro, 35 / 401. Jardim Botânico. Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22461-020.
CEL: (21) 9415-8694. E-mail: [email protected]
32
RESUMO
Objetivo: Determinar a prevalência da macrossomia fetal e analisar possíveis associações
com variáveis maternas, obstétricas e neonatais precoces.
Material e Método: Através de estudo caso-controle foram analisados 2.574 prontuários
referentes a nascimentos de fetos macrossômicos (≥ 4.000 g) e não macrossômicos (2.500 a
3.999 g), no período de fevereiro de 2005 a março de 2007, cujo parto ocorreu nas
dependências da Pro Matre. Os casos foram ainda estratificados conforme o peso ao nascer
em dois grupos de macrossômicos (4.000 a 4.499g e ≥ 4.500g). Em ambos os grupos, os
dados foram confrontados com desfechos obstétricos e neonatais precoces, sendo
submetidos à regressão logística.
Resultados: A prevalência obtida para macrossomia fetal foi de 6,65 ± 1,23 %, de um total
de 19.574 partos, ocorridos no período. As variáveis obstétricas que estiveram associadas à
macrossomia fetal foram: distócia de ombros e operação cesariana para ambos os grupos de
macrossômicos, e sofrimento fetal apenas com o grupo de recém-nascidos com peso ≥
4.500g. Quanto às variáveis neonatais, compuseram o modelo final da análise multivariada,
os seguintes desfechos: hipoglicemia, asfixia e diagnóstico de distúrbio respiratório, para
ambos os grupos; e fratura de clavícula para o grupo com peso entre 4.000 e 4.499 g.
Conclusão: A prevalência da macrossomia fetal no presente estudo acompanha os dados da
realidade brasileira. No entanto, deve ser considerada, por ser fruto de gestações de baixo
risco, onde fatores outros que não o diabete materno, podem estar envolvidos, como a
obesidade e o ganho ponderal materno exagerado. Observa-se ainda, maior chance de
complicações obstétricas e neonatais precoces para o nascimento de fetos macrossômicos à
medida que aumenta o peso ao nascer.
Palavras-chave: Macrossomia, lesões no parto, morbidade neonatal.
33
ABSTRACT Objective: To determinate macrosomia prevalence and analyze maternal, obstetric and
neonatal variables associated with delivery of macrosomic fetuses.
Methodology: Through a case-control study, 2.574 medical records were analyzed among
patients who delivered macrosomic fetuses (≥ 4.000g) comparing with delivery of
normosomic control group (2.500-3.999g), taking place at the Pro Matre Association, from
February 2005 to March 2007. Cases were further divided into two macrosomic births
groups (4.000 - 4.499g and ≥ 4.500g). In both groups data were subjected to univariate
statistics, and to assess the independence of factors associated with macrosomia, a logistic
model was constructed.
Results: The final prevalence obtained for macrosomia was 6,65% ± 1,23 out of 19.574
deliveries. Obstetric variables associated to macrosomia were: cesarean delivery and
shoulder dystocia for both groups, and fetal distress for group ≥ 4.500g. In the final
multivariate model of the outcome of macrosomic neonates, the following variables had
statistical significance: hipoglycemia, asphyxia and respiratory disorder for both groups and
clavicular fracture for group 4.000 - 4.499g.
Conclusion: Prevalence obtained for macrosomia in the present study was in agreement
with Brazilian data. However, the fact that it concerns to low risk pregnancies, probably
being determinate by factors as obesity and excessive weight gain, must be taken into
consideration. Nonetheless the present result suggests that delivery of macrosomic fetuses is
associated with neonatal adverse outcomes increasing across varying birth weight
thresholds.
Keywords: Macrosomia, birth injury, neonatal outcome.
34
TABELA 1. Distribuição das variáveis obstétricas e neonatais, entre macrossômicos e não macrossômicos, na população estudada.
Macrossomia ( ≥ 4000 g) Variáveis
Sim (%) Não (%) p
Distócia de ombros 1,77 0,47 0,001*
Lesão de partes moles 1,23 0,86 0,235
Hemorragia pós parto 1,31 1,02 0,306
Sofrimento fetal 13,21 10,83 0,036*
Operação Cesariana 47,96 27,92 0,000*
Asfixia neonatal 2,69 0,31 0,000*
Lesão de plexo braquial 0,70 0,08 0,011*
Fratura de clavícula 1,69 0,71 0,016*
Hipoglicemia 8,12 1,29 0,000*
Distúrbio respiratório 12,61 6,45 0,000*
Distúrbio metabólico 1,50 0,89 0,112
Cefalohematoma 1,77 1,26 0,181
Necessidade de UTI 0,38 0,63 0,278
Mortalidade precoce 0,15 0,08 0,506
* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.
35
TABELA 2- Distribuição da casuística segundo as variáveis do parto, tendo como casos, a população de macrossômicos estratificada segundo peso ao nascer, e como controle os recém-nascidos não macrossômicos (< 4.000g).
Variáveis do parto Macrossomia
OR (médio)
IC 95% p
4000-4499g
18/1151
3,36
1,36 – 9,27
0,005*
Distócia de ombros ≥4.500 g 5/144 7,57 2,10 – 26,29 0,002*
4000-4499g 12/1151 1,20 0,52 – 2,82 0,402 Lesão de partes moles
≥4.500 g 4/144 3,26 0,88 – 10,09 0,035
4000-4499g 15/1148 1,28 0,60 – 2,77 0,318 Hemorragia pós parto
≥4.500 g 2/144 1,36 0,20 – 5,39 0,460
4000-4499g 145/1147 1,19 0,93 – 1,53 0,091 Sofrimento fetal
≥4.500 g 26/144 1,81 1,12 – 2,84 0,010*
4000-4499g 542/1152 2,28 1,93 – 2,70 0,000* Operação Cesariana
≥4.500 g 79/144 3,13 2,20 – 4,45 0,000*
* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.
36
TABELA 3 - Distribuição da casuística segundo as variáveis neonatais, tendo como casos, a população de macrossômicos estratificada segundo peso ao nascer, e como controle os recém-nascidos não macrossômicos (< 4.000g).
Variáveis Neonatais Macrossomia
OR
(médio) IC 95% P
4000-4499g
7/1151
7,77
1,19 – 176,86
0,025*
Lesão de plexo
braquial ≥4.500 g 2/143 17,92 1,35 – 531,23 0,028*
4000-4499g 20/1151 2,48 1,14 – 5,75 0,015* Fratura de clavícula
≥4.500 g 2/143 1,98 0,29 – 8,45 0,307
4000-4499g 81/1065 6,71 3,92 – 12,11 0,000* Hipoglicemia
≥4.500 g 16/128 11,60 5,53 – 24,44 0,000*
4000-4499g 131/1067 2,02 1,51 – 2,72 0,000* Distúrbio
respiratório ≥4.500 g 20/128 2,67 1,54 – 4,49 0,000*
4000-4499g 13/1067 1,37 0,60 – 3,17 0,281 Distúrbio
metabólico ≥4.500 g 5/128 4,52 1,39 – 13,05 0,012*
4000-4499g 26/1152 7,34 2,74 – 24,70 0,000* Asfixia neonatal
≥4.500 g 9/144 21,06 6,49 – 79,63 0,000*
4000-4499g 19/1151 1,32 0,67 – 2,62 0,258 Cefalohematoma
≥4.500 g 4/143 2,25 0,64 – 6,50 0,135
4000-4499g 2/1151 0,28 0,04 – 1,19 0,074 Necessidade de UTI
≥4.500 g 3/143 3,36 0,71 – 12,43 0,092
4000-4499g 1/1151 1,11 0,07- 43,34 0,723 Mortalidade precoce
≥4.500 g 1/143 8,87 0,22- 347,38 0,192
* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.
37
TABELA 4- Análise multivariada das variáveis mais significativamente relacionadas com a macrossomia fetal. Modelo final.
Variáveis Macrossomia ß
OR (médio)
IC 95%
p
Fratura de clavícula
4000-4499g
0,934
2,54
1,09- 5,96
0,032*
4000-4499g
1,84
6,30
3,60- 11,05
0,000*
Hipoglicemia
≥4.500 g 2,34 10,34 4,78- 22,38 0,000*
4000-4499g
1,83
6,26
2,14- 18,28
0,001*
Asfixia neonatal
≥4.500 g 2,95 19,11 5,46- 66,93 0,000*
4000-4499g
0,54
1,71
1,27- 2,33
0,000*
Distúrbio respiratório
≥4.500 g 0,64 1,89 1,01- 3,55 0,047*
* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.
38
INTRODUÇÃO
A macrossomia fetal é uma condição de origem multifatorial, que representa o
crescimento anormalmente grande de órgãos e tecidos no ambiente intra-uterino,
determinando o nascimento de um feto com peso igual ou superior a 4.000 gramas. O
nascimento de um feto macrossômico pode ser produto, tanto de uma gestação normal
quanto de um processo patológico, tendo como modelo a gestação de mulher diabética.1
Sabe-se que no início da vida embrionária o principal determinante do crescimento
fetal é o potencial genético, enquanto que ao evoluir da gestação outros fatores associados a
características maternas, que determinam as trocas de substrato via placenta, entre mãe e
feto, como o metabolismo da glicose e dos lipídios, passam a influenciar a velocidade e a
dimensão deste processo.2
Ainda não há consenso sobre a definição proposta para macrossomia, mas de forma
geral, este é o valor mais aceito para defini-la. Apesar do reconhecimento da importância da
relação do peso ao nascer com a idade gestacional, sabe-se que independentemente desta, o
parto de um feto com peso igual ou superior a 4.000 gramas está relacionado com aumento
importante da morbimortalidade materna e perinatal.
A prevalência da macrossomia vem aumentando de forma importante na Europa e
na América do Norte, nos últimos anos, apresentando valores que variam de 10% a 20%.
Acredita-se que esta situação se deve a mudanças nos principais fatores de risco associados,
como o aumento na incidência de diabete melito e obesidade materna, assim como redução
do tabagismo na gestação.3,4,5 Uma série de outros fatores de risco também estão
envolvidos neste processo, como a altura materna, excessivo ganho ponderal durante a
gestação, multiparidade, gestação prolongada, idade materna avançada, fetos masculinos,
antecedentes de macrossomia, raça e etnia.6
39
O aumento da prevalência desta condição ainda não é observada na avaliação dos
dados brasileiros, que evidenciam taxas que vêm se mantendo constante em torno de 5% a
6%, em uma análise dos últimos 10 anos.7 Entretanto ao avaliar os principais fatores de
risco, o Brasil apresenta potencial risco para o aumento do número de nascimentos de fetos
macrossômicos, situação que torna necessária uma maior atenção para a qualidade do
acompanhamento pré-natal oferecido a esta população de risco.
Os principais desfechos associados ao parto de um feto macrossômico determinam
taxas de complicações que variam de 7% a 10%.8,9,10 Sendo os mais prevalentes a distócia
de ombros, a hemorragia pós-parto e as lesões no assoalho pélvico. 9,11,12
Dentre os desfechos neonatais mais relevantes, destaca-se o aumento dos casos de
asfixia, tocotraumatismo, distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e
hipocalcemia) e distúrbios respiratórios como a síndrome de desconforto respiratório.13,14
Na análise de partos de fetos macrossômicos, observa-se que a ocorrência do dano,
bem como a sua gravidade, não se revelam de modo homogêneo. Há uma tendência de
aumento do agravo proporcional ao aumento do peso ao nascimento.13,14,15
O manejo das gestações com diagnóstico de suspeição de um feto macrossômico
configura um particular desafio para a prática obstétrica, pois o tripé sobre o qual
atualmente é feito o diagnóstico (fatores de risco, medida do fundo uterino e avaliação por
ultra-sonografia) apresenta baixa sensibilidade e valor preditivo positivo para esta
condição.16 Logo ainda não há método suficientemente eficaz para predição da
macrossomia fetal anteparto que permita uma segura tomada de decisão quanto à indicação
da via de parto ideal para minimizar os danos materno-fetais.
Do ponto de vista epidemiológico, a única forma de prevenção dos danos
decorrentes de complicações do parto é a intervenção para controle de alguns fatores de
40
risco reconhecidamente associados com o desenvolvimento da macrossomia, como o
diabete, a obesidade e o ganho ponderal excessivo durante a gravidez. Do ponto de vista
obstétrico deve haver uma preocupação constante no treinamento dos profissionais de
saúde para lidar tanto com a possibilidade do diagnóstico da desproporção fetopélvica,
quanto da ocorrência de distócia de ombros no parto vaginal de fetos macrossômicos.12,17,18
Outro ponto de grande importância, no acompanhamento destas gestações, é definir
qual a via de parto ideal para a sua terminação, uma vez que o grande dilema acerca do
problema está em decidir entre a preservação da integridade do concepto, através do
aumento das indicações de cesarianas, e a manutenção da tendência vigente de estimular o
parto vaginal em fetos com peso superior a 4.000 gramas.19
Este estudo teve por objetivo analisar a ocorrência do dano obstétrico e neonatal
precoce do parto de fetos macrossômicos em população de gestantes de baixo risco,
buscando determinar a prevalência da macrossomia e das principais variáveis maternas,
obstétricas e neonatais precoces na população estudada, identificando possíveis associações
entre macrossomia e dano obstétrico e neonatal precoce, estratificados segundo a faixa de
peso ao nascer.
Para tanto, foi escolhida a Associação Pro Matre, instituição filantrópica
credenciada à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, que responde por uma
grande proporção do atendimento obstétrico de baixo risco prestado pelo SUS (Sistema
Único de Saúde), na cidade do Rio de Janeiro.
41
MATERIAL E MÉTODO
Através de estudo caso-controle foram analisados 2.574 prontuários referentes a
nascimentos de fetos macrossômicos e não macrossômicos, assistidos na Associação Pro
Matre, no período de fevereiro de 2005 a março de 2007.
Foram incluídas na presente investigação pacientes com gestação única, idade
gestacional acima de 37 semanas, de feto vivo no momento da internação, cujo parto
ocorreu nas dependências da Pro Matre. Foram excluídos do estudo casos de pacientes em
trabalho de parto prematuro, gestação múltipla, malformação fetal, hidropisia fetal e
crescimento intra-uterino restrito.
O grupo caso foi constituído por recém-nascidos com peso maior ou igual a 4.000
gramas, enquanto o controle por recém-nascidos com peso entre 2.500 e 3.999 gramas. A
amostra foi selecionada a partir de nascimentos ocorridos no mesmo período, na razão de
1:1, selecionados em ordem seqüencial e consecutiva, pelo registro oficial de nascimentos
da instituição. O grupo de macrossômicos foi ainda estratificado em: G1 (4.000 a 4.499
gramas) e G2 (≥ 4.500 gramas). Sendo o controle considerado G0.
Os dados provêem da análise dos prontuários contemplando as principais variáveis
maternas, obstétricas e neonatais de interesse. A seleção das variáveis, para inclusão na
análise, foi ancorada na revisão da literatura específica.
As seguintes variáveis foram contempladas no estudo: maternas (idade, idade
gestacional e paridade), obstétricas (parto por cesariana, distócia de ombros, lesão de
partes moles do canal de parto, hemorragia pós-parto e sofrimento fetal) e neonatais
precoces (Capurro, índice de Apgar, peso do recém-nascido ao nascimento, sexo do recém-
nascido, fratura de clavícula, cefalohematoma, lesão de plexo braquial, hipoglicemia,
necessidade de Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTI), asfixia neonatal (índice
42
de Apgar < 5 no 5ºminuto), neomortalidade precoce, natimortalidade, distúrbio respiratório
(diagnosticado quando verificada ocorrência de taquipnéia transitória do recém nascido,
síndrome de desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e pneumonia intra-
uterina) e distúrbio metabólico (quando verificada presença de alteração de parâmetros
laboratoriais referentes a cálcio, magnésio, sódio, potássio, bilirrubina, acidose ou alcalose
metabólicas).
Os dados foram submetidos à avaliação estatística, tendo sido realizada a
caracterização da população estudada, o cálculo da prevalência da macrossomia, assim
como estabelecida a distribuição das variáveis estudadas entre macrossômicos e não
macrossômicos. A seguir, os dados foram submetidos à análise univariada, em que as
variáveis foram confrontadas uma a uma, em tabelas 2x2, com a macrossomia categorizada
conforme faixa de peso ao nascer. Para tanto, o teste estatístico elegível foi o Qui-quadrado
não corrigido ou o teste de Fisher bilateral, quando as exigências do teste Qui-quadrado não
puderam ser satisfeitas, considerando ambos como significativos quando p ≤ 0,05. Os
resultados foram expressos por meio do cálculo da razão de chances (ODDS RATIO) e de
seus intervalos de confiança a 95%. Por fim, procedeu-se à construção de um modelo
logístico, com base nas variáveis associadas à macrossomia, objetivando avaliar o
poder destas associações, quando vigentes mais de três variáveis com significância
estatística (p ≤ 0,05) na análise univariada. A estratégia de construção do modelo
logístico seguiu o procedimento stepwise-backward, no qual foram retiradas, uma a
uma, cada variável com menor significância, até que fosse apurado o modelo
desejado. Para a elaboração dos cálculos estatísticos foram utilizados os softwares
EPI-INFO 3.4 ou SPSS 11.1 (Statiscal Package for the Social Sciences).
43
Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Instituto Fernandes
Figueira-IFF / FIOCRUZ, tendo sido respeitadas as normas vigentes para a pesquisa em
seres humanos, segundo resolução do Ministério da Saúde n° 196/96.
RESULTADOS
A idade da população materna variou de 12 a 45 anos, média de 25,8 ± 5,9 anos
para o grupo de macrossômicos e 24,0 ± 6,0 para o grupo controle. Quanto à paridade,
houve variação de 0 a 11 partos, sendo que 47,2% das mulheres estudadas eram primíparas,
31,6% já tinham um parto anterior e 21,2% apresentavam histórico de dois ou mais partos.
A média de partos anteriores foi de 1,02 ± 1,2 para os casos vs 0,70 ± 1,1 para os controles.
A idade gestacional no momento do parto variou de 37 a 43 semanas, sendo a média
dos casos 40,5 ± 2,1 e dos controles 39,8 ± 2,2. Em relação ao sexo, observou-se que 55,6%
dos recém-nascidos do grupo de casos (macrossômicos) eram do sexo masculino.
A prevalência obtida para macrossomia fetal foi de 6,65 ± 1,23 %, de um total de
19.574 partos, ocorridos no período. Dentre os casos obteve-se 1.156 (5,9%) recém
nascidos com peso ao nascer entre 4.000 e 4.499 gramas, 145 (0,7%) com peso igual ou
superior a 4.500 gramas.
A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis analisadas no estudo, chamando a
atenção que, dentre os eventos obstétricos, observam-se taxas significativamente maiores
de distócia de ombros, sofrimento fetal e gestações que terminaram em operação cesariana,
para os recém-nascidos macrossômicos quando comparados aos não macrossômicos.
Enquanto para as variáveis neonatais foram o diagnóstico de asfixia neonatal, lesão de
plexo braquial, fratura de clavícula, hipoglicemia e distúrbio respiratório, que apresentaram
comportamento semelhante.
44
A análise univariada realizada entre os grupos revela associação estatisticamente
significativa da macrossomia com a ocorrência dos eventos distócia de ombros (G1 OR:
3,36 [1,36-9,27] e G2 OR: 7,57 [2,10- 26,29]) e operação cesariana (G1 OR: 2,28 [1,93-
2,70] e G2 OR: 3,13 [2,20- 4,45]) para ambos os grupos. Quando analisada a variável
sofrimento fetal evidenciou-se associação significativa apenas para os recém nascidos do
grupo G2 (OR: 1,81 [1,12- 2,84]), demonstrando que a proporção do evento é mais
expressiva nos fetos com maior peso (≥ 4.500 gramas). O mesmo não ocorreu com a
análise dos demais eventos relacionados ao parto, como lesão de partes moles do canal de
parto e hemorragia pós-parto, em que não ficou demonstrada associação estatisticamente
significativa entre os grupos (Tabela 2).
No tocante às variáveis neonatais, apresentadas na Tabela 3, houve significativo
aumento da chance de ocorrência de lesão de plexo braquial (G1 OR: 7,77 [1,19 – 176,86]
e G2 OR: 17,92 [1,35- 531,23]), hipoglicemia (G1 OR: 6,71 [3,92- 12,11] e G2 OR: 11,60
[5,53- 24,44]), distúrbio respiratório (G1 OR: 2,02 [1,51- 2,72] e G2 OR: 2,67 [1,54- 4,49])
e asfixia neonatal (G1 OR: 7,34 [2,74- 24,70] e G2 OR: 21,06 [6,49- 79,63]), para ambos
os grupos de recém nascidos macrossômicos, quando comparados à população do grupo
controle. Observa-se ainda, que para todas as variáveis analisadas, houve maior chance de
dano no parto dos recém nascidos macrossômicos com peso maior ou igual a 4.500 gramas,
a partir da análise de suas respectivas razão de chances (OR médio).
Para o diagnóstico de fratura de clavícula foi estabelecida diferença estatisticamente
significativa somente na análise entre os grupos G1 e G0 (OR: 2,48 [1,14- 5,75]), sendo
verificada apenas uma tendência na comparação entre G2 e G0. Enquanto o distúrbio
metabólico apresentou comportamento inverso, não sendo observada diferença
estatisticamente significativa entre G1 e G0, e sim entre G2 e G0 (OR: 4,52 [1,39- 13,05]),
45
evidenciando agravamento do risco para recém nascidos com peso maior ou igual a 4.500
gramas.
Quando analisadas as variáveis cefalohematoma, necessidade de transferência para
UTI neonatal e mortalidade neonatal precoce, não foi observada relação estatisticamente
significativa na comparação entre os grupos. A natimortalidade foi composta por um caso
único tendo ocorrido no grupo controle, devido à ocorrência de descolamento prematuro de
placenta.
Na modelagem final, os dados obtidos para o desfecho neonatal foram submetidos a
ajuste por análise multivariada (Tabela 4). Foram realizadas diversas simulações no modelo
visando escolher os mais representativos, obtendo como resultado final a ocorrência de
hipoglicemia, asfixia neonatal e distúrbio respiratório para ambos os grupos e fratura de
clavícula apenas para o grupo de 4.000 a 4.499 gramas.
DISCUSSÃO
A macrossomia fetal ainda configura um grande desafio para a prática obstétrica
devido ao potencial de complicações tanto para a mãe, quanto para o feto, acometendo
populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando maior prevalência
nos primeiros.5,6 O determinismo desta situação está na análise dos principais fatores de
risco associados à ocorrência da macrossomia, sendo eles o diabete e a obesidade maternos
assim como o excessivo ganho ponderal na gestação.16,19
Ehrenberg et al (2004)17 estimaram que o risco de nascimento de um feto
macrossômico era maior para mulheres com história de diabete quando comparado com o
risco estabelecido para mulheres com sobrepeso e obesidade. Entretanto, o número de
nascimentos provenientes de mulheres obesas era quatro vezes maior que o número de
46
nascimentos provenientes de mulheres diabéticas, já que a prevalência de sobrepeso e
obesidade na população era de 47%, enquanto que a de diabete era de 5%. Sendo assim, a
obesidade e o sobrepeso materno e não o diabete, aparentemente são os principais fatores
contribuindo para o aumento das taxas de nascimentos de fetos com macrossomia.
Diante disto, observa-se nos últimos anos nos países desenvolvidos um acréscimo
importante na prevalência da macrossomia, que atualmente gira em torno de 10% a 20%. 3,4
Segundo Nucci et al (2001)20, no Brasil, atualmente vive-se uma condição de
transição epidemiológica, em que se observa uma redução nas taxas de desnutrição e
aumento nas taxas de obesidade principalmente de mulheres em idade fértil. Atualmente,
25% das gestantes apresentam sobrepeso no momento da concepção, contribuindo para o
aumento das taxas de macrossomia que hoje giram em torno de 5% a 6%, em análise dos
últimos 10 anos pelo SINASC.7
No período analisado, observa-se que a prevalência da macrossomia fetal na
população do estudo foi de 6,65%, resultado semelhante aos dados obtidos para população
brasileira. Vale ressaltar que, trata-se de população caracteristicamente de baixo risco,
englobando apenas o nascimento de fetos a termo. Eliminando o baixo peso característico
da prematuridade, e de outras condições associadas à gestação de alto risco materno fetal,
que poderiam estar contribuindo para piora das taxas de morbidade. Assim como,
descartando casos de diabete gestacional, que poderiam estar contribuindo para acréscimo
na prevalência de macrossomia.
Os estudos acerca do tema, como demonstram os resultados obtidos por Orskou et
al (2003)21, apresentam evidências de que fetos macrossômicos sejam na maioria do sexo
masculino, produtos de gestações de mulheres com idade mais avançada, paridade mais
elevada e idade gestacional superior a 40 semanas. Estes fatores, contudo muitas vezes
47
perdem poder, diante de condições mais relevantes como o diagnóstico de diabete,
sobrepeso ou obesidade materna.22,23
Quanto à caracterização da população de casos do presente estudo, observa-se uma
tendência que acompanha os dados da literatura, em que as mães de fetos macrossômicos,
apresentaram idade mais elevada, maior paridade e idade gestacional mais avançada.
Observa-se ainda uma maior proporção de fetos masculinos entre os recém-nascidos
quando comparado ao grupo controle.
Na análise dos danos relacionados ao parto, no presente estudo, observa-se
associação significativa para a ocorrência de distócia de ombros e macrossomia fetal. Com
risco aumentado para os fetos com peso superior a 4.500 gramas.
Gherman et al (2006)24, realizaram grande revisão sistemática sobre o tema,
procurando avaliar as principais seqüelas relacionadas a distócia de ombros, concluindo
que, a despeito da adequada adoção das manobras de delivramento, ainda não foi possível
reduzir as taxas de lesão de plexo braquial. O mesmo estudo aponta complicações
adicionais às manobras de resolução da distócia de ombros, relatando aumento da
prevalência de hemorragia pós-parto e lesões do canal de parto devido ao descaminho não
intencional da episiotomia. Outros autores obtiveram resultados semelhantes sendo esta
complicação, atualmente, a mais grave relacionada ao parto vaginal de fetos
macrossômicos.25,26,27
Raio et al (2003)27, utilizando população de recém-nascidos com peso superior a
4.500 gramas, demonstraram que uma em cada 20 mulheres que foi submetida a um parto
vaginal de feto macrossômico, apresentou trauma do canal de parto. Gregory et al (1998)28,
após análise de mais de 10.000 partos de recém-nascidos com peso superior a 4.000 gramas
também evidenciaram que o parto de fetos macrossômicos implicava em risco aumentado
48
para a ocorrência de hemorragia pós-parto e trauma perineal. Entretanto, Siggelkow et al
(2008)29, buscando avaliar a influência da macrossomia no parto, obtiveram resultados
diferentes, não observando associação estatisticamente significativa para a ocorrência de
lesão perineal assim como para hemorragia pós-parto.
As variáveis lesão de partes moles e hemorragia pós-parto, na presente investigação,
também não mostraram associação significativa com a macrossomia para ambos os grupos
estudados. Estes resultados podem estar associados à baixa prevalência destes desfechos
necessitando de um número maior de casos para determinar o dano materno do parto.
Os dados obtidos para as taxas de cesarianas evidenciam resultados
significativamente maiores quanto maior o peso ao nascer. Na comparação entre os grupos
verifica-se para recém-nascidos com peso entre 4.000 e 4.499 gramas taxa de 47%, para
recém-nascidos com peso maior ou igual a 4.500 gramas 55%, enquanto que recém-
nascidos com pesos entre 2.500 e 3.999 gramas apresentaram taxas em torno de 28%. Entre
as indicações a principal foi a desproporção fetopélvica, seguida por iteratividade.
Os dados da literatura estão de acordo ao estabelecer que fetos maiores determinam
uma maior chance de terminação da gravidez por cesariana. Entretanto cada vez mais se
procuram evidências que norteiem a condução do parto de fetos macrossômicos, a fim de
definir qual seria o ponto de corte ideal para diminuir o risco de desfechos adversos no
parto vaginal sem aumentar de forma indiscriminada as taxas de cesarianas.28,30
Conway (2002)31, após revisão sobre os riscos e benefícios do parto por cesariana vs
parto vaginal de fetos macrossômicos, não foi capaz de estabelecer o ponto de corte ideal
para a indicação da cesariana, e apenas ratificou que diante de um diagnóstico de suspeição
de fetos com peso superior a 4.500 devem-se considerar outros fatores para a tomada de
decisão como a presença de diabete. O boletim da American College of Obstetricians and
49
Gynecologists (2002)32 sobre distócia de ombros, define o ponto de corte ideal como igual
ou superior a 5.000 gramas. Gonen et al (2000)33, a partir dos resultados obtidos em estudo
prospectivo randomizado, consideram o parto vaginal uma opção para fetos até 4.500, em
fetos maiores a opção foi por cesariana eletiva.
Segundo Combs et al (1993)34, para esta tomada de decisão, a questão mais
relevante não é se o diagnóstico é de certeza ou não, e sim, se decisões tomadas baseadas
em diagnósticos imprecisos serão realmente capazes de melhorar o resultado do desfecho
materno e neonatal precoce. Sadeh-Mestechkin et al (2008)35 concluíram, após estudo
prospectivo observacional, que a atual forma de manejo de gestações com suspeita de
macrossomia fetal, tende a aumentar as taxas de indução de trabalho de parto e cesarianas
sem melhorar as repercussões adversas maternas e neonatais, e que gestações em que o
diagnóstico de macrossomia foi feito somente após o nascimento apresentaram maiores
taxas de partos vaginais sem complicações.
Grande revisão sistemática conduzida por Hankins et al (2006)36 definiu que à
medida que aumentam as indicações de cesarianas baseadas no diagnóstico antenatal de
macrossomia, são realizados um grande número de procedimentos cirúrgicos
desnecessários, visando à prevenção de cada caso de dano real, aumentando muito a
morbidade materna relacionada à realização da cesariana, além dos custos operacionais do
procedimento.
As condições capazes de provocar o comprometimento fetal podem ser detectadas
ao longo do trabalho de parto, ou em momento anterior a sua deflagração. O sofrimento
fetal diagnosticado ao longo da evolução do parto vaginal, pode ser secundário a uma
desproporção fetopélvica, levando a um parto obstruído, ou ainda, surgir como resultado de
um período expulsivo prolongado.19,29 Na presente investigação, a prevalência de
50
sofrimento fetal entre os macrossômicos foi de 13,0% enquanto obteve-se taxa de 10,8%
para o grupo controle. Apesar de ser observada diferença estatística na análise univariada
apenas para os recém-nascidos com pesos mais elevados, acima de 4.500 gramas, há uma
tendência a maiores dificuldades na evolução do parto de fetos macrossômicos, em geral.
Isto pode ser confirmado pelos resultados obtidos para os desfechos neonatais precoces,
asfixia e distúrbio respiratório, apresentando resultados estatisticamente significativos para
ambos os grupos de macrossômicos, quando comparados ao grupo controle, assim como
determinando maior risco para fetos com pesos mais elevados. Bérard et al (1997)19,
afirmam que estes resultados despertam especial interesse, pois trata-se de morbidade
associada ao parto, em fetos que não apresentavam risco pré-natal atribuível, sendo
considerados hígidos em momento anterior a sua deflagração.
A asfixia neonatal é um dos principais eventos decorrentes de insultos gerados no
ambiente intra-uterino ou durante o período neonatal. Sua definição, no entanto, permanece
controversa. Tendo sido definida no presente estudo, por índice de Apgar < 5 no 5° minuto,
como forma de identificar o agravo no momento do nascimento.25 Atualmente nascem no
mundo 4 milhões de crianças com asfixia grave. Das quais 800.000 morrem em decorrência
deste evento, e outras 800.000 evoluem com seqüelas significativas.37 Os principais fatores
de risco associados ao parto são distócia de apresentação, alteração da freqüência cardíaca
fetal, afecções do cordão umbilical, líquido amniótico meconial e hipertonia uterina,
enquanto os fatores associados, presentes em momento anterior ao parto são; toxemia
gravídica, isoimunização Rh, hemorragia aguda, diabete, rotura prematura de membranas
ovulares e gestação pós termo.38
Gillean et al (2005)39 através de estudo caso-controle analisaram uma população de
799 recém nascidos macrossômicos que foram admitidos em uma unidade de tratamento
51
intensivo (UTI neonatal) por um período de pelo menos 72 horas. Seus resultados revelam
que, os diagnósticos mais associados à admissão na UTI neonatal, foram, os distúrbios
respiratórios representados pela taquipnéia transitória do recém nascido, síndrome de
desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e a hipoglicemia persistente que
juntos representaram 53% dos diagnósticos de admissão na unidade. Todos estes resultados
apresentaram um comportamento do tipo dose resposta em que recém nascidos maiores
foram admitidos com maior freqüência. Resultado também obtido por Boulet et al (2003)15
em grande coorte realizada na população dos Estados Unidos nos anos de 1995 a 1997,
analisando o desfecho neonatal de fetos macrossômicos conforme a faixa de peso a que
pertenciam.
Resultados como estes, estão amparados pela literatura específica, que não deixam
margem a dúvidas quando determinam que o parto de um feto macrossômico implica em
risco significativamente aumentado de complicações no período neonatal precoce.12,13,27,28
A morbidade neonatal pode ser conseqüência de um evento pontual como uma
complicação ocorrida durante o parto ou ainda estar relacionada a uma má adaptação do
recém-nascido, como conseqüência de condições pré-existentes no ambiente intra-uterino
responsáveis pelo desenvolvimento da macrossomia. No presente estudo optou-se por
estudar estes desfechos adversos de forma individualizada a fim de estabelecer associações
entre a macrossomia e diferentes tipos de complicações compondo o quadro da morbidade
neonatal precoce. Quando se avaliam os danos relacionado ao parto, estes, são compostos
principalmente por complicações associadas à dimensão fetal, ou seja, danos físicos, como
a lesão de plexo braquial, a fratura de clavícula e o cefalohematoma.
Mollberg et al (2005)40, realizaram estudo do tipo caso-controle de base
populacional onde foram analisados 2.399 casos de recém nascidos com diagnóstico de
52
lesão de plexo braquial, evidenciaram significante e progressiva associação desta
complicação com o peso ao nascer. Confirma-se no presente estudo relação estatisticamente
significativa para a ocorrência de lesão de plexo braquial para ambos os grupos de fetos
macrossômicos. 13,28,30
Na análise da fratura de clavícula, se encontra associação estatística na comparação
do grupo controle com os recém-nascidos com peso entre 4.000 e 4.499 gramas, entretanto
não se encontra a mesma relação para o peso acima de 4.500 gramas. Acredita-se estar este
resultado sofrendo influência de um número menor de casos encontrados neste grupo. Oral
et al (2001)13, através de estudo retrospectivo do tipo caso controle, verificaram taxas
significativamente maiores para ocorrência de fratura de clavícula em recém nascidos
macrossômicos quando comparados com recém nascidos apresentando peso inferior a
4.000 gramas, sendo este resultado progressivamente maior quanto maior o peso ao nascer.
O diagnóstico do cefalohematoma evidencia a ocorrência do tocotraumatismo.
Deve-se considerar que, na presente análise, não foi encontrada diferença significativa para
nenhum dos grupos quando comparados ao grupo controle, resultado semelhante ao que foi
encontrado por Madi et al (2006)41quando da análise de uma coorte de gestantes atendidas
em uma unidade de alto risco materno fetal, em Caxias do Sul.
A hipoglicemia neonatal foi analisada de forma isolada por se tratar de desfecho
fortemente associado à ocorrência de macrossomia. No presente estudo, houve associação
estatisticamente significativa na comparação entre ambos os grupos de macrossômicos e o
grupo controle, com aumento do risco de hipoglicemia para recém-nascidos com pesos
superiores a 4.500 gramas.
As alterações relacionadas ao metabolismo da glicose após o nascimento
configuram uma falha de adaptação do neonato ao ambiente extra-uterino. Este processo
53
pode ser de caráter transitório ou permanente, como conseqüência tanto de alterações do
metabolismo materno, quanto de patologias associadas como asfixia, infecção, hipotermia
entre outras. A importância do diagnóstico da hipoglicemia recai sobre a análise de suas
principais conseqüências como letargia, apnéia, cianose, hipotonia e convulsões
contribuindo para o agravamento da morbidade neonatal. 42
Sabe-se, com base em estudo brasileiro conduzido por Kerche et al (2005)43, que
mesmo na ausência da comprovação diagnóstica do diabete gestacional, a ocorrência de
hiperglicemia diária, pode estar relacionada com a ocorrência de distúrbios metabólicos em
recém-nascidos macrossômicos.13,14
Analisando os distúrbios metabólicos, verifica-se relação de significância para
recém nascidos com pesos superiores a 4.500 gramas. A despeito do resultado, não se pode
negar a dificuldade em estabelecer nexo isolado com a macrossomia fetal, dada a
possibilidade de ser o desdobramento final das diversas patologias que comprometem o
feto, podendo ainda ser fruto de um insulto durante o trabalho de parto.
Quanto à necessidade de transferência e mortalidade neonatal precoce não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados, resultado já
verificado anteriormente em estudo realizado por Wollschalaeger et al (1999)43, que
evidenciaram uma maior morbidade relacionada ao parto sem, no entanto, observar
acréscimo no risco de transferência para UTI neonatal e mortalidade neonatal precoce.
O resultado obtido para natimortalidade foi composto por um único caso de
descolamento prematuro de placenta no grupo controle não apresentando relação
sabidamente estabelecida com o objeto de estudo.
De modo geral, estudos retrospectivos apresentam limitações relacionadas à análise
dos dados obtidos. Neste estudo, observam-se dificuldades em avaliar possíveis fatores de
54
confundimento na amostra da população estudada, como o diagnóstico do diabete
gestacional. No que se refere ao diagnóstico dos danos propriamente ditos, a análise
baseou-se no relato dos prontuários médicos dificultando a obtenção de outros diagnósticos
secundários que possibilitariam um melhor entendimento dos resultados obtidos
principalmente para distúrbios respiratórios e metabólicos.
Na análise multivariada final, revelaram maior poder de associação com a
macrossomia fetal, o diagnóstico de hipoglicemia, asfixia neonatal e distúrbio respiratório
para ambos os grupos de macrossômicos, e fratura de clavícula para o grupo de
macrossômicos, com peso entre 4.000 e 4.499 gramas. As outras variáveis estudadas, tanto
para o desfecho materno quanto para o neonatal precoce, mantiveram-se como danos
associados. Sendo assim, o presente estudo obteve êxito em evidenciar que as variáveis
analisadas acima representam um grupo de complicações relacionadas ao parto de um feto
macrossômico, determinando aumento gradativo da morbidade materna e neonatal precoce,
proporcional ao aumento do peso ao nascer.
Dada a prevalência da macrossomia e seu potencial de aumento nas próximas
décadas, reveste-se de grande importância os estudos que possam nortear a conduta
obstétrica, a fim de otimizar os resultados obstétricos e neonatais obtidos frente a gestações
que cursam neste sentido.
A pesquisa não pretendeu estabelecer relações causais entre as variáveis
relacionadas ao evento, o que não impede que o levantamento destas informações traga
novas percepções sobre as conexões entre elas, dando origem ao planejamento de novos
estudos, com metodologias apropriadas para investigar as hipóteses que porventura possam
derivar deste estudo seccional de caráter exploratório.
55
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4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES
Muitas questões relacionadas a macrossomia fetal ainda carecem de
resposta, o que tem motivado pesquisadores a estudarem as múltiplas vertentes
dessa condição clínica. Alguns focam a identificação dos fatores de risco,
elemento de relevância, visto que sua sinalização já no acompanhamento pré-
natal contribui com a individualização e melhor acompanhamento dos casos.
Outros buscam formas de identificar a ocorrência da macrossomia durante o
acompanhamento pré-natal, enquanto a maioria atualmente busca evidências
sobre a melhor forma de terminar estas gestações.
No Brasil, atualmente, vive-se uma situação intermediária de risco para esta
condição. As estatísticas demonstram taxas de pequena oscilação que variam em
torno de 5 a 6% para a ocorrência da macrossomia na última década. Entretanto,
avaliando os fatores de risco estabelecidos para o nascimento de fetos com peso
superior a 4.000 gramas, acreditamos num aumento progressivo destas taxas nos
próximos anos.
Consideramos veemente esta possibilidade a partir da observação do
aumento da obesidade na população de forma geral, sobretudo em mulheres
jovens em idade reprodutiva de classes sociais menos favorecidas que configuram
a população que busca assistência obstétrica nas unidades do SUS. Esta
condição é observada no cotidiano da prática clínica da obstetrícia do Instituto
Fernandes Figueira-IFF/Fiocruz e da Associação Pro Matre.
A partir da análise da literatura mundial, assim como da brasileira,
estudamos o assunto visando estabelecer as características da ocorrência desta
condição na realidade de uma unidade de saúde pública em nosso município.
61
Diferentemente da proposta de outros estudos já realizados, restringimos
nossa análise a uma amostra de mulheres atendidas em uma unidade de baixa
complexidade. Ou seja, gestantes que a princípio não apresentassem risco pré-
natal estabelecido, a fim de minimizar a influência de possíveis casos de diabete
gestacional ou outras condições que pudessem interferir na evolução do parto, na
indicação de sua via e outros danos decorrentes do mesmo.
Este projeto buscou colaborar com uma avaliação panorâmica e
exploratória das repercussões obstétricas e neonatais precoces da macrossomia
fetal associando tais elementos com variáveis maternas pertinentes ao tema em
questão. Como benefício, acreditamos trazer alguma contribuição para melhor
conhecimento científico a respeito do tema permitindo o planejamento e
administração de ações voltadas para a prevenção e tratamento tanto em nível
coletivo quanto individual.
Concluindo, a prevalência da macrossomia no presente estudo está de
acordo com os dados da realidade brasileira, devendo ser considerada, produto de
uma população de gestações de baixo risco. Na qual, fatores outros, que não o
diabete gestacional, podem estar determinando o gigantismo fetal, como a
obesidade e o ganho ponderal exagerado durante a gestação. Quanto às
repercussões da macrossomia relativas ao parto, observa-se que há maior chance
de ocorrência de distócia de ombros, sofrimento fetal e incremento importante da
operação cesariana. Quanto ao dano fetal, observa-se que o aumento progressivo
do peso ao nascer implica proporcionalmente em desfechos adversos como fratura
de clavícula, hipoglicemia, asfixia neonatal além do diagnóstico de distúrbios
respiratórios.
62
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70
ANEXO 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
71
72
ANEXO 2
Normas do Periódico: Cadernos de Saúde Pública
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Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins, como epidemiologia, nutrição, parasitologia, ecologia e controle de vetores, saúde ambiental, políticas públicas e planejamento em saúde, ciências sociais aplicadas à saúde, dentre outras. Serão aceitos trabalhos para as seguintes seções: (1) Revisão – revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras); (2) Artigos – resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras); (3) Notas – nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras); (4) Resenhas – resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); (5) Cartas – crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP ou nota curta, relatando observações de campo ou laboratório (máximo de 1.200 palavras); (6) Debate – artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras); (7) Fórum – seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). O limite de palavras inclui texto e referências bibliográficas (folha de rosto, resumos e ilustrações serão considerados à parte). Apresentação do texto Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. O original deve ser apresentado em espaço duplo e submetidos em 1 via, fonte Times New Roman, tamanho 12, com margens de 2,5cm. Deve ser enviado com uma página de rosto, onde constará título completo (no idioma original e em inglês) e título corrido, nome(s) do(s) autor(es) e da(s) respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo apenas do autor responsável pela correspondência. Todos os artigos deverão ser encaminhados acompanhados de disquete ou CD contendo o arquivo do trabalho e indicação quanto ao programa e à versão utilizada (somente programas compatíveis com Windows). Notas de rodapé não serão aceitas. É imprescindível o envio de carta informando se o artigo está sendo encaminhado pela primeira vez ou sendo reapresentado à nossa secretaria. No envio da segunda versão do artigo deverá ser encaminhada uma cópia impressa do mesmo, acompanhadas de disquete. Colaboradores Deverão ser especificadas, ao final do texto, quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Ilustrações
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As figuras deverão ser enviadas em impressão de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras. Os custos adicionais para publicação de figuras em cores serão de total responsabilidade dos autores. É necessário o envio dos gráficos, separadamente, em arquivos no formato WMF (Windows Metafile) e no formato do programa em que foram gerados (SPSS, Excel, Harvard Graphics etc.), acompanhados de seus parâmetros quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis. Também é necessário o envio de mapas no formato WMF, observando que os custos daqueles em cores serão de responsabilidade dos autores. Os mapas que não forem gerados em meio eletrônico devem ser encaminhados em papel branco (não utilizar papel vegetal). As fotografias serão impressas em preto-e-branco e os originais poderão ser igualmente em preto-e-branco ou coloridos, devendo ser enviados em papel fotográfico no formato 12x18cm. O número de tabelas e/ou figuras deverá ser mantido ao mínimo (máximo de cinco tabelas e/ou figuras). Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse este limite. Resumos Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. Os resumos não deverão exceder o limite de 180 palavras e deverão ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave. Nomenclatura Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. Pesquisas envolvendo seres humanos A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm), além do atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo). Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o
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cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas. Referências As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.icmje.org). Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). Exemplos Artigos de periódicos • Artigo padrão Até 6 autores: Barbosa FS, Pinto R, Souza OA. Control of schistosomiasis mansoni in a small north east Brazilian community. Trans R Soc Trop Med Hyg 1971; 65:206-13. Mais de 6 autores: DeJong RJ, Morgan JA, Paraense WL, Pointier JP, Amarista M, Ayeh-Kumi PF, et al. Evolutionary relationships and biogeography of Biomphalaria (Gastropoda: Planorbidae) with implications regarding its role as host of the human bloodfluke, Schistosoma mansoni. Mol Biol Evol 2001; 18:2225-39. • Instituição como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 116:41-2. • Sem indicação de autoria Cancer in South Africa [Editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15. • Volume com suplemento Deane LM. Simian malaria in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992; 87 Suppl 3:1-20. • Fascículo com suplemento Lebrão ML, Jorge MHPM, Laurenti R. Hospital morbidity by lesions and poisonings. Rev Saúde Pública 1997; 31(4 Suppl):26-37. • Parte de um volume Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
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dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32(Pt 3):303-6. • Parte de um fascículo Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994; 107(986 Pt 1):377-8. Livros e outras monografias • Indivíduo como autor Barata RB. Malária e seu controle. São Paulo: Editora Hucitec; 1998. • Editor ou organizador como autor Duarte LFD, Leal OF, organizadores. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998. Denzin NK, Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage Publications; 1994. • Instituição como autor e publicador Institute of Medicine. Looking at the future of the Medicaid programme. Washington DC: Institute of Medicine; 1992. • Capítulo de livro Coelho PMZ. Resistência e suscetibilidade à infecção por Schistosoma mansoni em caramujos do gênero Biomphalaria. In: Barbosa FS, organizador. Tópicos em malacologia médica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. p. 208-18. • Eventos (anais de conferências) Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto; Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Trabalho apresentado em evento Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Coangress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5. • Dissertação e tese Escobar AL. Malária no sudoeste da Amazônia: uma meta-análise [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1994. Outros trabalhos publicados • Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004; 31 jan.
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Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996; 21 jun. • Documentos legais Decreto no. 1.205. Aprova a estrutura regimental do Ministério do Meio Ambiente e da Amazônia Legal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1995; 2 ago. Material eletrônico • CD-ROM La salud como derecho ciudadano [CD-ROM]. Memoria del VI Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2001. • Internet Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004). Cadernos de Saúde Pública Rua Leopoldo Bulhões 1480 Rio de Janeiro RJ 21041-210 Brasil [email protected] © 2007 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
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APÊNDICE 1
Formulário de coleta de dados
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REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS
caso ( ) controle ( )
A – Identificação: Nome:__________________________________________ Idade:______________
Prontuário:________________________ Idade gestacional
parto:_____________
( ) DUM ( ) USG
Gesta: ( ) Para: ( ) Aborto: ( )
Parto vaginal anterior:_______
Cesariana anterior:_______
B - Dados do parto: Apresentação
cefálica:
( ) não ( ) sim
T. de parto
espontâneo:
( ) não ( ) sim
Tipo de parto: ( )
( )
( )
vaginal
fórcipe
cesariana
Indicação:____________________________________
C – Eventos adversos no parto:
Distócia de
ombro:
( ) não ( ) sim
Lesão de partes
moles:
( ) não ( ) sim
Qual(s):____________________________________
Hemorragia
pós-parto:
( ) não ( ) sim
Sofrimento fetal: ( ) não ( ) sim
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D – Dados do recém nascido: Data
Nascimento: ____/____/____
Vivo: ( ) sim ( ) não
Sexo: ( ) masc ( ) fem
Índice de Apgar: ( ) 1º min ( ) 5º min
Capurro:___________semanas
Peso ao nascimento:___________ g
Estatura:___________cm
Perímetro cefálico:___________cm
E – Dano neonatal: Manobras de reanimação: ( ) não ( ) sim
Asfixia perinatal: ( ) não ( ) sim
Lesão de plexo braquial: ( ) não ( ) sim
Fratura de clavícula: ( ) não ( ) sim
Fraturas de ossos longos: ( ) não ( ) sim
Hipoglicemia: ( ) não ( ) sim
Dist. Respiratório: ( ) não ( ) sim
Dist. Metabólico: ( ) não ( ) sim
Cefalohematoma: ( ) não ( ) sim
Outros: ( ) não ( ) sim
Qual(s):_______________________________________
Morte intraparto: ( ) não ( ) sim
Morte neonatal precoce: ( ) não ( ) sim
Causa da morte:_________________________________
Tempo de vida:___________min
Tempo de internação:____________dias
Observações:_________________________________________________________________________________________
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APÊNDICE 2
Definição das variáveis estudadas
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Maternas (idade, em anos completos; idade gestacional, calculada a partir do
primeiro dia da última menstruação ou aferida por exame ultrassonográfico de
rotina; paridade, relacionada ao número de partos anteriores)
Obstétricas (ocorrência de parto cesáreo, como forma de terminação da
gestação, assim como as principais indicações; ocorrência de distócia de ombros,
diagnosticada como impactação da cintura escapular após desprendimento do
pólo cefálico, necessitando de manobras de desprendimento para liberação dos
ombros; lesão de partes moles do canal de parto, caracterizada pela ocorrência de
lacerações vaginais de 3º ou 4º grau e/ou lesões cervicais diagnosticadas no
momento do parto; hemorragia pós-parto, considerado sangramento anormal,
diagnosticado no momento do parto ou nas primeiras 24 horas após o nascimento,
desde que devidamente registrado no prontuário médico; e sofrimento fetal,
considerado bradicardia fetal persistente ou transitória, taquicardia fetal
persistente associada ou não a presença de líquido meconial no momento do
parto)
Neonatais (idade gestacional do recém-nascido obtida pelo método de Capurro;
índice de Apgar; peso do recém-nascido ao nascimento; sexo do recém-nascido;
asfixia perinatal, diagnosticada quando índice de Apgar foi inferior a 5 no 5º minuto
de vida; ocorrência de fratura de clavícula, cefalohematoma e lesão de plexo
braquial diagnosticados mediante exame clínico pelos neonatologistas na sala de
parto, ou depois no alojamento conjunto com utilização de confirmação radiológica
quando necessário; hipoglicemia, quando glicemia menor ou igual a 40 mg/dl
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aferida por fita reagente; distúrbio respiratório, diagnosticado quando verificada
ocorrência de taquipnéia transitória do recém nascido, síndrome de desconforto
respiratório, síndrome de aspiração meconial e pneumonia intra-uterina; distúrbio
metabólico, quando verificada presença de alteração de parâmetros laboratoriais
referentes a cálcio, magnésio, sódio, potássio, bilirrubina, acidose ou alcalose
metabólicas; necessidade de transferência para internação em Unidade de
Tratamento Intensivo Neonatal, neomortalidade precoce, considerada até sete
dias de vida do recém nascido e natimortalidade).
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