RECOMENDAÇÕES RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAISNUTRICIONAIS
Dietary Reference Intakes Dietary Reference Intakes DRIs DRIs
PUCRS/ FAENFICurso de Especialização em
Nutrição Parenteral e EnteralProfa. Ms Sônia Alscher
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 1943:1943: RDAs - RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES - quantidades de nutrientes e energia recomendadas, criadas pelo Comitê de Alimentação e Nutrição do Conselho de Pesquisa Nacional (Food and Nutrition Board of the National Research Council) nos EUA. Revistas periodicamente; a última edição saiu em 1989.
MACRO E MICRONUTRIENTESMACRO E MICRONUTRIENTES
INDIVÍDUOS SAUDÁVEISINDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
1995:1995:Comitê da da Dietary Reference Dietary Reference Intakes Intakes - EUA e CANADÄ Padrões dietéticos de referência para toda a América do Norte:
•Determinar o risco de deficiência• Reduzir o risco de doenças crônico-não transmissíveis•Riscos de toxicidade•Limites para ingestão de nutrientes
O que mudou...• FAIXAS ETÁRIAS = ESTÁGIOS DA VIDA• Primeira Infância: 0 -6 e 7- 12meses• Infância: 1- 3 anos e 4-8 anos• Adolescentes: 9-13 e 14-18 anos: • Adulto jovem e meia idade: 19-30 e
31-51anos• Adultos e Idosos:51-70 e mais que
70 anos• Gestantes• Lactantes
O que mudou... Diminuição da quantidade cálcio para
crianças menores e aumento para jovens de 18 anos.
Diminuição de fósforo para a maioria. Aumento consideráveis para vitamina
C e ácido fólico. Cálcio sem alterações para gestantes
e nutrizes
COMO SÃO ELABORADAS AS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS?
•Estudos Epidemiológicos - correlações
•Estudos de Caso - observação de indivíduos
•Estudos de Intervenção - grupo Experimental (tratado) x grupo Controle (placebo)
•Estudos de Laboratório
avaliado segundo um dado critério de adequação nutricional.
O mais baixo nível de ingestão continuada
que mantém o estado de nutrição de um indivíduo em um determinado nível,
NECESSIDADE DE NUTRIENTES
RECOMENDAÇÕES
DRIs
EAR
RDA
UL
AI
NOVOS CONCEITOSNecessidade Média Estimada
(Estimated Average Requirement)
Ingestão Dietética Recomendada (Recommended
Dietary Allowance)
Ingestão Adequada (Adequate intake)
Limite Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper
Intake Level)
Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement/ EAR): valor de ingestão de um nutriente
estimado para cobrir a necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de determinado
grupo de mesmo gênero e estágio de vida;
A EAR é utilizado como base para estabelecer as RDAs e também para avaliar a adequação e o planejamento da ingestão dietética de grupos populacionais.
Ingestão Dietética Recomendada (Recommended
Dietary Allowance/ RDA): suficiente para atender as necessidades de um
nutriente de praticamente todos (97 a 98%)
Quando existe uma EAR estabelecida
Baseia-se em níveis de ingestão ajustados experimentalmente ou em aproximações da ingestão observada.
Ingestão Adequada (Adequate intake/AI)
Utilizada quando não há dados suficientes para a determinação da RDA. Pode-se dizer que é um valor prévio à RDA.
Limite Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level/ UL): nível mais alto de ingestão diária
de nutrientes isento de risco de efeitos adversos à saúde para quase todos os
indivíduos de uma população;
Não é um nível de ingestão recomendável, uma vez que os benefícios do consumo de nutrientes acima das RDAs ou Ais são questionáveis.
DRIs: EAR, RDA, UL,AIDRIs: EAR, RDA, UL,AI
AI
Nutrientes com EAR/RDA
ProteínaCarboidratoMg, P, Se, I, Fe, Zn, MoTiaminaRiboflavinaNiacinaVits. B6 e B12FolatoVits. A, C e E
Nutrientes com AI
Proteína (0 a 6meses)Carboidrato (0 a 12 meses)Fibra dietéticaÁcido linoléicoÁcido linolênicoCálcioBiotinaColinaVits. D e KÁcido pantotênicoManganêsCromo
Planejamento Indivíduos
RDA- meta de ingestãoAI – meta de ingestãoUL – guia para limitar
consumo
Grupos
EAR – para promover baixa prevalência de ingestão inadequada.
AI – meta de consumo médio
UL- Minimizar a proporção de pessoas com risco para consumo excessivo
Planejamento de dietas para indivíduos: ENERGIA
Necessidade Estimada de Energia – NEE EER (estimated energy requirements)
• NECESSIDADE MÉDIA DE INGESTÃO CALÓRICA PARA MANUTENÇÃO DO PESO CORPORAL E NÍVEIS DE ATIVIDADE (PROMOVER O CRESCIMENTO E A PRODUÇÃO DE LEITE, SE NECESSÁRIO) EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS.
• DEVE ESTAR DE ACORDO COM IDADE, SEXO, ALTURA, PESO E ATIVIDADE FÍSICA.
• PRECONIZA UM PESO CORPORAL SAUDÁVEL, EVITANDO O SOBREPESO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE.
• DEFINE MÚLTIPLOS DA TAXA METABÓLICA BASAL E COEFICIENTES DE ATIVIDADE FÍSICA PARA APLICAÇÂO EM EQUAÇÕES.
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) - IOM,
2002Homens(IMC 18,5 – 25Kg/m2)EER= 662-9,53 x idade(anos) + CAF X (15,91 peso(Kg) + 539,6 x estatura em m)
CAF:coeficiente de atividade física , determinado pelo nível de atividade física (NAF)
CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,11 se NAF leveCAF=1,25 se NAF moderadoCAF=1,48 se NAF intenso
+DP 199kcal
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) - IOM,
2002Homens c/ sobrepeso e obesos a partir 19 anos (IMC >
25Kg/m2)
EER= 662-9,53 x idade(anos) + CAF X (15,91 peso(Kg) + 539,6 x estatura em m)
CAF:coeficiente de atividade física , determinado pelo nível de atividade física (NAF)
CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,12 se NAF leveCAF=1,29 se NAF moderadoCAF=1,59 se NAF intenso
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) -
IOM,2002Mulheres(IMC 18,5 – 25 Kg/m2)EER= 354 - 6,91 x idade + CAF x (9,36 x peso + 726 x estatura em m)
CAF:coeficiente de atividade física , determinado pelo nível de atividade física (NAF)
CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,12 se NAF leve CAF=1,27 se NAF moderadoCAF=1,45 se NAF intenso
+DP 162kcal
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) - IOM,
2002Mulheres c/ sobrepeso e obesas a partir 19 anos (IMC >
25Kg/m2)
EER= 448-7,95 x idade(anos) + CAF X (11,4 peso(Kg) + 619 x estatura em m)
CAF:coeficiente de atividade física , determinado pelo nível de atividade física (NAF)
CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,16 se NAF leveCAF=1,27 se NAF moderadoCAF=1,44 se NAF intenso
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) -
IOM,2002Crianças 0-2 anos (P/A p3-97)
NEE=GTE + deposição de energia
0-3m (89 x peso (Kg) – 100) + 175kcal 4-6m (89 x peso (Kg) – 100) + 56kcal7-12m (89 x peso (Kg) – 100) + 22kcal13-35m (89 x peso (Kg) – 100) + 20kcal
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) -
IOM,2002Meninos 3-8 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 88,5 – 61,9 x idade (anos) + NAF x (26,7xpeso (Kg) + 903 x
altura(m) + 20kcalMeninos 9-18 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 88,5 – 61,9 x idade (anos) + NAF x (26,7xpeso (Kg) + 903 x
altura(m) + 25kcal
CAF=1,0 sedentárioCAF=1,13 leveCAF=1,26 ativoCAF=1,42 muito ativo
Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) -
IOM,2002Meninas 3-8 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 135,3 – 30,8 x idade (anos) + NAF( 10 x peso (Kg) + 934 x
altura(m) + 20kcalMeninas 9-18 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 135,3 – 30,8 x idade (anos) + NAFx (10 x peso (Kg) + 934 x
altura(m) + 25kcal
CAF=1,0 sedentárioCAF=1,16 leveCAF=1,31 ativoCAF=1,56 muito ativo
Planejamento de dietas para indivíduos: GTE p/ sobrepeso
(kcal/dia) - IOM,2002Meninos 3-18 anos c/ sobrepeso e risco (IMC >
p85)GTE para manutenção de pesoNEE= 114 – 50,9x idade (anos) + NAF( 19,5 x peso (Kg) +
1161,4 x altura(m) l
CAF=1,0 sedentárioCAF=1,12 leveCAF=1,24 ativoCAF=1,45 muito ativo
Planejamento de dietas para indivíduos: GTE p/ sobrepeso
(kcal/dia) - IOM,2002Meninas 3-18 anos c/ sobrepeso e risco (IMC >
p85)GTE para manutenção de pesoNEE= 389 – 41,2 x idade (anos) + NAF( 15 x peso (Kg) +
701,6 x altura(m)
CAF=1,0 sedentárioCAF=1,18 leveCAF=1,35 ativoCAF=1,60 muito ativo
Planejamento de dietas para indivíduos: NNE p/ gestantes
(kcal/dia) - IOM,200214-18 anos NEE de adolescentes + deposição de
energia gravidezPrimeiro trimestre: NEE (adolescente) + 0Segundo trimestre: NEE (adolescente) + 160 kcal
(8kcal/semana x 20 semanas )+ 180 kcalTerceiro trimestre: NEE (adolescente) + 272 kcal (8
kcal/sem. x 34 sem. + 180 kcal
19-50 anos NEE de mulheres + deposição de energia gravidez
Primeiro trimestre: NEE (adulta) + 0Segundo trimestre: NEE (adulta) + 160 kcal
(8kcal/semana x 20 semanas + 180 kcalTerceiro trimestre: NEE (adulta) + 272 kcal (8 kcal/sem.
x 34 sem.) + 180 kcal
Planejamento de dietas para indivíduos: NNE p/ lactantes
(kcal/dia) - IOM,200214-18 anos NEE de adolescentes + eliminação
de energia do leite - perda de pesoPrimeiro semestre: NEE (adolescente) + 500 –
170kcalSegundo semestre: NEE (adolescente) + 400 -0
19-50 anos NEE de mulheres + deposição de energia gravidez
Primeiro semestre: NEE (adulta) +500 – 170kcal
Segundo semestre: NEE (adulta) + 400 -0
ATIVIDADES FÍSICAS RELACIONADAS A CADA NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (NAF)
• SEDENTÁRIO: trabalhos domésticos de esforço leve a moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por várias horas
• LEVE: Caminhadas (6,4km/h), além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário
• MODERADO: ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades ref. NAF sedentário
• INTENSO: ciclismo de intensidade moderada, corrida, jogar tênis, além das atividades rel ao NAF sedentário
Planejamento de dietasPlanejamento de dietas para indivíduos: MACRONUTRIENTES
As AMDR (acceptable macronutrients distribuition range) foram estabelecidas estabelecidas em função de estudos de intervenção e epidemiológicos para prevenção das DCNT e para suprir os nutrientes essenciais
Intervalos aceitáveis dos macronutrientes (%)
acceptable macronutrient distribuition range - AMDR
Crianças Crianças AdultosCrianças Crianças Adultos 1- 3 anos 4-18 1- 3 anos 4-18
Gorduras 30-40 25-35 20-35Ác. Linoléico (ω 3) 5-10 5-10 5-10Ác. linolênico (ω 6) 0.3-1.2 0.6-1.2 0.6-1,2Carboidrato 45-65 45-65 45-65Proteína 5-20 10-30 10-35
Planejamento de dietas para indivíduos: MICRONUTRIENTES
Condições específicas?
NÃO SIM
Planejar a ingestãocfe. as recomendaçõesespecíficas
Atingir RDA/AIAbaixo da UL
Atletas (Fe)Tabagistas (vitC)Vegetarianos (Fe, Zn)DoençaDoença
Planejamento de dietas para indivíduos: MICRONUTRIENTES
• Garantir baixa probabilidade de ingestão inadequada
• Garantir um nível seguro de ingestão• RDA = EAR +2DP• AI - qdo. Não há RDA estabelecida• UL - não deve ser ultrapassado
UPPER LEVEL
Risco de exposiçãoNOAEL- maior nível de ingestão que não resultou em nenhum efeito adverso observado nos indíviduos estudados Se não há dados adequados demonstrando o NOAEL pode ser utilizado LOAEL LOAEL- é a ingestão mais baixa de uso contínuo que um efeito adverso foi demonstrado.
Origens das ULPara muitos nutrientes não há
evidências de risco de ingestão excessiva por meio dos alimentos naturais.
Mg, Folato, niacina e vitamina E- UL foram baseadas somente nas formas quimicas e sintéticas ( suplementos e alimentos fortificados)
Cálcio, Selenio, ferro, vitamina C e D – soma dos alimentos e suplementos.
Fibra Fibra Total=Fibra alimentar +Fibra
funcionalFibra alimentar- Polissacarídeo não amido
( celulose, pectina, gomas, hemicelulose, B-glucans and fibra contida na aveia e farelo de trigo), inulina, oligossacarideos.
Fibra funcional- fibras isoladas que têm efeito fisiológico.
RecomendaçãoBaseada na mediana observada para
atingir o menor risco de doença coronariana
É uma AIPara crianças o valor foi extrapolado do
adulto, considerando o valor de 14 g/1000 kcal. Usar a densidade energética.
Cuidados na interpretação e riscos.
AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS Indivíduos EAR –utlilizado para verificar a probabilidade em que a ingestão usual é inadequada. RDA – Valor igual ou acima sugere baixa probabilidade de ingestão inadequada AI – Valor igual ou acima sugere baixa probabilidade de ingestão inadequada UL – Valores acima sugerem potencial risco para efeitos adversos
AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS indivíduos
ENERGIA: considerar o peso corpóreo: marcador biológico de equilíbrio entre ingestão/gasto energético: IMC < 18,5Kg/m2 - ingestão inadequada 18,5 - 25 Kg/m2- ingestão adequada >25Kg/m2 - ingestão excessiva
MACRONUTRIENTES: utilizar a AMDR: abaixo, acima ou dentro do intervalo estabelecido
AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS Indivíduos
•Avaliar a ingestão habitual (média de ingestão de um nutriente por um grande período de tempo)•Comparar com a necessidade do nutriente•É uma avaliação aproximada•Adequação aparente (estimativa da ingestão dietética total e estimativa das necessidades do indivíduo)
Avaliação do Consumo Alimentar
Dieta Habitual
Média de consumo por período longo e determinado – meses ou 1 ano
Dieta Atual
Média do consumo por período curto- no momento da avaliação
Tipos de inquéritosTipos de inquéritos Recordatório de 24 horas Registro alimentar
duas medidas não consecutivas – não menor que 1 mês – ideal seis meses ou 1 ano de intervalo.
Acurácia- número de inquéritos
Fontes de erro• Número de dias • Correta estimativa das porções• Receitas• Banco de dados utilizado
AVALIAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE DIETAS:MICRONUTRIENTESDIETAS:MICRONUTRIENTES
indivíduosCÁLCULO DA ADEQUAÇÃO APARENTE:
•Abordagem estatística: grau de confiança que um nutriente alcança a necessidade do indivíduo•Diferença entre a ingestão relatada e a EAR•Variabilidade da necessidade (estabelecida em tabela)•Variabilidade intrapessoal da ingestão do dia-a-dia
MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO APARENTEAPARENTE
INTERPRETAÇÃO P/ EARPelo cálculo: adequação dentro de um intervalo de confiabilidadeInterpretação simplificada: •ingestão habitual < EAR: implementar intervenção•ingestão entre EAR-RDA: risco de inadequação•> RDA: baixa probabilidade de inadequação
MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO APARENTEAPARENTE
INTERPRETAÇÃO P/ AISó se pode concluir se a ingestão estiver acima da AIInterpretação qualitativa da adequação da ingestão de nutrientes em relação à AI: •> AI: Ingestão média está adequada, se avaliada por um grande no. de dias•< AI: A adequação não pode ser determinada
MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO APARENTEAPARENTE
INTERPRETAÇÃO P/ UL
Preocupação com risco de ingestão crônica
Interpretação qualitativa da adequação da ingestão de nutrientes em relação à UL: •> UL: risco potencial de efeitos adversos se a ingestão observada incluiu um gde no. de dias•< UL: a ingestão provavelmente é segura
PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais
EAR – meta de consumo médio RDA – Não é indicado AI – média de ingestão igual ou acima sugere baixa prevalência de ingestão inadequada UL – porcentagem da população em risco para potencial toxidade
PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais:
ENERGIAPrevenção de excesso ou
insuficiência da ingestão dietética1) Determinar a necessidade de um indivíduo que represente a média do grupo em idade, sexo, atividade física2) Utilizar a média da EER do grupo (por sexo)
PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais:
MACRONUTRIENTESCarboidratos: Valores de RDA (g/dia) consideraram a quantidade mínima de glicose para o cerebro sem depender da proteina ou lipídeo como fonte alternativaProteína : Balanço nitrogenado (g/Kg/dia)Lipídios: Com exceção do lactente, não há valores disponíveis.
Recomendação de ingestão de Recomendação de ingestão de carboidrato (g/dia)carboidrato (g/dia)
Lactentes de 0-6m: 60g (AI)Lactentes de 0-6m: 60g (AI) 7-12m:7-12m: 95g (AI)Crianças 1-3 anos: 100g(EAR) / 130g (RDA)Ambos os sexos 19-70 anos: 100g (EAR)/ 130g (RDA)Gestantes: 135g (EAR)/ 175g(RDA)Lactação: 160g (EAR)/ 210g (RDA)
Recomendação de ingestão de Recomendação de ingestão de proteína (g/dia)proteína (g/dia)
0-6m: 0-6m: 9,1g (AI)/ 1,52g/Kg/dia9,1g (AI)/ 1,52g/Kg/dia 7-12m:7-12m: 13,5g/d / EAR: 1,1g/Kg/d RDA: 1,5g/Kg/d 1-3 anos: 13g/d/ EAR:0,88g/Kg/d/RDA: 1,1Ambos os sexos 19-70 anos: 56/46g EAR: 0,66g/Kg/d RDA: 0,80g?Kg/d
PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais:
MICRONUTRIENTES•EAR - em conjunto com a medida de variablidade da ingestão do grupo p/ metas de consumo médio•AI - baixa possibilidade de inadequação, qdo niveis são alcançados
•
AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS grupos populacionais
EAR – utilizado para estimar prevalência de ingestão inadequada RDA – Não é indicado AI – média de ingestão igual ou acima sugere baixa prevalência de ingestão inadequada UL – porcentagem da população em risco para potencial toxidade
Avaliação de dietas de Avaliação de dietas de grupos:grupos: Ponto de corte de
EARPrevalência de ingestão inadequada Utilização nas seguintes condições:1) ingestão e requerimento são
independentes2) a distribuição do requerimento é simetrica
em torno do EAR3) a variação na ingestão é maior do que o
requerimento COM O AUXÍLIO DE
PROGRAMAS ESTATÍSTICOS (SSPS)
CONCLUSÕESCONCLUSÕES• Conhecer a especificidade de
cada nutriente• Utilizar a expressão risco de
deficiência • As recomendações são
diretrizes e não metas
CONCLUSÕESCONCLUSÕES• O diagnóstico de deficiência não
deve ser feito apenas com o parâmetro dietético e sim em conjunto com os determinantes antropométricos, bioquímicos e clínicos.
• A avaliação e o planejamento dietéticos serão conduzidos de acordo com o objetivo da proposta.
CONCLUSÕESCONCLUSÕES• Adotar os métodos propostos
para a utilização das DRIs com cautela
• Na nutrição enteral aplicaremos as DRIs para planejamento de dietas, especialmente quando usamos fórmulas artesanais
• Na prática clínica, o foco principal fica na avaliação e planejamento para indivíduos
REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS • Cuppari, Lilian. Nutrição clínica
no Adulto. 2a. ed. Manole, 2005. Barueri, SP.
• Fisberg R. M. et al. Inquéritos Alimentares: Métodos e Bases Científicas. Manole, 2005. Barueri, SP.
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