A Sistematização do Raciocínio ClínicoIdentifique os problemas do paciente:
Sintomas;
Sinal físico;
Anormalidade laboratorial;
Distúrbio fisiológico;
Diagnóstico etiológico;
Localize anatomicamente os achados.Analise os achados de forma processual.Formule hipóteses diagnósticas.Teste suas hipóteses.Defina o diagnóstico operativo.Estabeleça uma plano para o paciente.
Principais Causas de Dor Torácica
Angina do peito;
Infarto agudo do miocárdio;
Tromboembolismo pulmonar;
Dissecção aguda de aorta;
Pericardite;
DRGE;
Espasmo esofágico
Herpes zoster;
Colecistopatias;
Pneumonias e afecções pleurais;
Pneumotórax;
Compressões nervosas por estruturas mediastinais;
Distúrbios de ansiedade;
Afecções músculo-esqueléticas.
Dor Torácica
Parietal: Dor muscular;
Dor costal;
Dor nervosa (nervo intercostal, raízes nervosas e síndrome da entrada torácica).
Dor Pleural
Dor Mediastinal
Dor Torácica
Cronologia (época da instalação da dor e a sua sequência evolutiva);
Localização (precordial, retroesternal, HTx D, outras);
Irradiação (MSE, mandíbula, dorso, pescoço, outras)
Qualidade (aperto, pontada, queimor, dilacerante, em peso, sufocante, outros);
Duração;
Circunstâncias (sono, primeiras horas da manhã, etc)
Condições associadas (sintomas associados, aumento da PA, etc);
Fatores que precipitam ou agravam e fatores de melhora.
Complementação da Coleta de Dados
Antecedentes fisiológicos e patológicos pregressos.
História familiar
Hábitos de vida
Exame físico
Dor Pleural
Origina-se na pleura parietal, em geral o paciente aponta o local da dor, pode ser ventilatório-dependente, porém costuma guardar mais relação com os movimentos do tronco e o paciente descobre uma postura antiálgica.
Principais Características Diferencias da Dor Torácica
Dor Torácica
Extensão Qualidade Observações
Parietal Muscular
Bem localizada
Profunda Sensibilidade localRelação com a postura
Parietal Nervosa
Bem localizada
Superficial urente Dolente profunda
Hiperestesia intensaIrradiação frequente
Parietal Costal
Bem localizada
Superficial Ventilatório-dependenteSensibilidade local
Pleural Bem localizada
Superficialpicante
Ventilatório-dependenteHiperestesia ausente/peq
Visceral Difusa interiorizada
ProfundaMal definida Retroesternal – irradiação
(Semiologia Médica – As Bases do Diagnóstico Clínico, 5ª Ed. 2004. Liv. e Editora
REVINTER Ltda.)
Principais Causas de Dor Torácica
Angina do peito;
Infarto agudo do miocárdio;
Tromboembolismo pulmonar;
Dissecção aguda de aorta;
Pericardite;
DRGE;
Espasmo esofágico
Herpes zoster;
Colecistopatias;
Pneumonias e afecções pleurais;
Pneumotórax;
Compressões nervosas por estruturas mediastinais;
Distúrbios de ansiedade;
Afecções músculo-esqueléticas.
Procure confirmar ou afastar o diagnóstico de causas agudas
potencialmente graves, onde o retardo no diagnóstico pode comprometer o
prognóstico do paciente.
Dissecção aguda de aorta.
Infarto agudo do miocárdio.
Embolia pulmonar.
Pneumotórax.
2 a 5% dos pacientes que recebem
alta da emergência têm diagnostico
de IAM confirmado posteriormente
Dor Torácica – Um Desafio
Clínico
50 a 70% dos pacientes atendidos
com dor torácica são internados em
UCOs
Destes apenas metade têm o
diagnóstico de DAC confirmado e
30% têm IAM
Dor Torácica – Um Desafio Clínico
Acute Chest Pain in the Emergency Room- Identification and Examination of Low-Risk Patients -
Weisberg, RN
Arch Intern Med
1985;145:65-69
Classificação da Dor Torácica na Emergência
(Bassan R. Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 2), 196-202, 2002)
ECG na Avaliação da Dor Torácica
A sensibilidade do ECG para detectar isquemia é de apenas 50%.
20% dos pacientes admitidos da unidade de emergência eventualmente diagnosticado como IAM não apresentam alterações do segmento ST ou inversão de onda T- (LEE et al. Arch Intern Med,
1987;147).
Marcadores Bioquímicos de Miocárdica Aguda
Miioglobina cTnI cTnT Ck-MB Isoformas
MB
Peso
Molecular
17 23 33 86 86
Primeira
detecção (h)
1 a 2 2 a 4 2 a 4 3 a 4 2 a 4
100% de
sensibilidade
(h)
4 a 8 8 a 12 8 a 12 8 a 12 6 a 10
Máximo (h) 4 a 8 10 a 24 10 a 24 10 a 24 6 a 12
Duração (d) 0,5 a 1 5 a 10 5 a 14 2 a 4 0,5 a 1
Troponina de alta sensibilidades
Apresentação Clínica65% são homens, ± 63 anos
+ de 70% são hipertensos.
72,7% dor de localização no tórax.
30% dos indivíduos referem dor abdominal.
90% das vezes a dor é muito intensa e, freqüentemente, caracterizada como dilacerante ou cortante.
A presença de sintomas neurológicos (agitação, hemiplegias, síncope, etc.) pode indicar o acometimento de vasos do arco aórtico que costuma ocorrer em cerca de 7% dos casos.
Apresentação ClínicaPode ocorrer isquemia em membros inferiores porisquemia no território íleo-femural.
Infarto agudo do miocárdio é incomum (1 a 3% doscasos) e traduz o envolvimento coronariano peladissecção, mais comumente a coronária direita.
Ainda que na maioria das vezes o paciente com DAAapresente-se com hipertensão arterial, na presença dealgumas complicações o quadro clínico pode ser dechoque circulatório. Assim, tamponamento cardíaco eruptura da aorta para hemitórax ou abdômen sãocomplicações que, se não tratadas em tempo hábil,podem leva ao óbito em curto espaço de tempo.
Insuficiência aórtica pode está presente em mais dametade dos casos de dissecções proximais.
Exame Físico
O exame físico do paciente com suspeita de DAA deve
buscar aferir a PA em ambos os membros superiores,
palpar pulsos periféricos e carotídeos a fim de
detectar sinais de acometimento de artérias
emergentes da aorta. Também, deve-se buscar a
presença de sinais de insuficiência aórtica
(particularmente sopros diastólicos no foco aórtico e
sinais de insuficiência cardíaca), pois estes achados
podem indicar a presença de dissecção proximal com
necessidade de rápido encaminhamento diagnóstico e
terapêutico.
Comparação entre os métodos diagnósticos na dissecção aguda da aorta
ECO TE Angio TC Ressonância Agiografia
Sensibilidade ++ ++ +++ ++
Especificidade +++ ++ +++ ++
Classificação da dissecção +++ ++ ++ ++
Regurgitação Aórtica +++ - ++ ++
Derrame Pericárdico +++ ++ ++ -
Localização da ruptura da
íntima
+++ - ++ +
Envolvimentos de artérias
emergentes da aorta
+ ++ ++ +++
Hematoma Mediastinal ++ +++ +++ -
Envolvimento coronariano ++ - + +++
Conforto para o paciente + ++ + +
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