UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
ANA BEATRIZ FERREIRA VELOZO
Reatividade do prematuro aos cuidados de rotina em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
.
Ribeirão Preto
2018
ANA BEATRIZ FERREIRA VELOZO
Reatividade do prematuro aos cuidados de rotina em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VERSÃO ORIGINAL
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para
obtenção de título de Mestre em Ciências, Programa
de Pós-graduação Enfermagem em Saúde Pública.
Linha de pesquisa: Assistência à criança e ao
adolescente
Orientadora: Adriana Moraes Leite
Ribeirão Preto
2018
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Serviço de Documentação Enfermagem
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Velozo, Ana Beatriz Ferreira
Reatividade do prematuro aos cuidados de rotina em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.Ribeirão Preto-SP, 2018.
154p.: il.; 30 cm
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto/USP.
Orientador: Adriana Moraes Leite
1.Prematuro; 2 Reatividade; 3 Recém-nascido; 4 Unidade de
Cuidados Intensivos Neonatal; 5 Enfermagem Neonatal.
VELOZO, Ana Beatriz Ferreira
Reatividade do prematuro aos cuidados de rotina em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
obtenção do título Mestre em Ciências, Programa de
Pós-graduação Enfermagem em Saúde Pública.
Aprovada em:_____/_____/_____
Banca Examinadora
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:__________________________________________________________________
Julgamento:_________________________________________________________________
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:__________________________________________________________________
Julgamento:_________________________________________________________________
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:__________________________________________________________________
Julgamento:_________________________________________________________________
Dedicatória
A Deus, por me manter em pé e com fé nos momentos mais difíceis da minha vida. E por me
conceder o prazer de trabalhar com o que eu amo.
À minha Mãe, Celeine, que é a base da minha vida, que está sempre do meu lado, e que
mesmo longe consigo sentir seu incentivo e seu apoio em cada passo que dou. Por ser essa
mulher batalhadora, forte e guerreira, que sempre esteve presente e se dedicou nessa função
de ser mãe. A você, meu amor incondicional.
Ao meu pai, Wladimir, por ser esse homem amoroso e de poucas palavras, trabalhador e que
deixou alguns de seus sonhos para ser o porto seguro da nossa família. A você, meu amor
incondicional.
Ao meu companheiro e noivo, Vinícius, por todo cuidado e amor que tem comigo, por toda a
paciência e dedicação com as nossas vidas e sonhos e por sempre caminhar ao meu lado,
fazendo dos meus sonhos os seus sonhos.
Em especial, àqueles que são o objetivo desse estudo, todos os recém-nascidos e crianças
que pude e poderei ajudar, com cuidado, carinho e conforto. Vocês são a motivação para eu
que seja uma profissional e pesquisadora de sucesso, porque vocês e seus pais me transmitem
fé e força, mesmo tão pequenos e frágeis.
Agradecimentos Especiais
Agradeço a minha orientadora Adriana Moraes Leite, por todo carinho, amizade,
dedicação e paciência comigo ao longo dessa jornada. Obrigada por todas a oportunidades de
crescimento acadêmico e profissional, por estar presente quando precisei e por ser essa pessoa
de luz, alto astral, que entende o aluno e compreende a pesquisa.
À Profa.Dra. Thaíla Correa Castral pelas considerações e contribuições para o
trabalho durante o exame de qualificação e por sempre estar disposta a contribuir para o meu
crescimento quanto pesquisadora e profissional.
À Profa.Dra. Carmem Gracinda Scochi pelas considerações e contribuições para o
trabalho durante o exame de qualificação, sempre disposta a contribuir com sua experiência
como pesquisadora e pelo empréstimo dos equipamentos para a coleta de dados.
Às alunas de graduação Gabriela e Giovana, que contribuíram voluntariamente
auxiliando nas análises das imagens e foram fundamentais para que esse trabalho se
concluísse, através da análise minuciosa e muitas vezes exaustiva. Vocês são pessoas
maravilhosas e com certeza serão enfermeiras muito competentes e de sucesso.
À Enfermeira Miyeko Hayashida por toda paciência e dedicação que cuidou e me
ensinou muito sobre o banco de dados e as análises estatísticas. Obrigada por todo carinho e
ensinamentos, com toda certeza levarei para a vida acadêmica.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus, pela minha vida, minha saúde, por trabalhar com o
que eu amo e por mais essa conquista.
Aos meus pais, que são a base da minha vida, meu porto seguro, que apoiam meus
sonhos e me incentivam a voar longe.
Ao meu companheiro e noivo, Vinícius, por toda dedicação que tem por nós dois. Pelo
apoio e paciência em sempre ouvir as histórias que vivo dentro do hospital e na pós-
graduação, por se manter ao meu lado nos dias difíceis, aceitar meus defeitos e fazer minhas
vontades.
Ao meu irmão, Pedro, pelo apoio e carinho.
À minha avó, Alice, por todo apoio, palavras de incentivo e fé, que foram conforto e
força para continuar meu trabalho com dedicação e amor.
À minha família: sogro, sogra, tias, tios, primas, primos e seus bebês que sempre me
apoiaram e estiveram presente em minha vida. Ao meu afilhado Benjamim, um presente de
Deus, minha alegria.
À minha amiga, Bianca, um anjo que ganhei nessa jornada, que se tornou minha
companheira de pós-graduação, viagens, congressos e cafés. Muito obrigada por todo carinho
e amizade durante esses anos, te admiro muito como pessoa e profissional.
A todos os bebês, mães, pais e familiares que participaram desta pesquisa, sem vocês
não seria possível a concretização desse trabalho. Gratidão eterna a todos vocês, por
confiarem na minha pesquisa e por ajudarem a busca pela melhoria do cuidado aos bebês que
precisam da assistência dentro de uma UTI Neonatal.
À Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, em especial ao Programa de Pós-
Graduação Enfermagem em Saúde Pública, por todo seu empenho e dedicação aos alunos
desta instituição e por nos fornecer subsídios para que a pesquisa seja feita da melhor forma.
A todos os professores que tive contato durante a graduação e pós-graduação, vocês são
exemplos de pesquisadores e nos ajudam a construir o conhecimento de forma adequada e
inspiradora.
Ao meu setor de trabalho, UTI Pediátrica do HC Criança, que me proporciona
ensinamentos diariamente, onde posso sentir a esperança no olhar de cada criança e onde
aprendi que preciso agradecer mais e pedir menos. Agradeço o incentivo que recebi da minha
equipe, o apoio e ajuda dos colegas de trabalho, chefe de enfermagem, Enfª Mariléia e
Diretora técnica Enfª Renata, obrigada pela adequação das escalas de trabalho e incentivo
para meu crescimento como pesquisadora.
A todos os funcionários, gerência e administrativo da UTI Neonatal onde a pesquisa
foi realizada. Agradeço imensamente o apoio, aceitação, incentivo e ajuda na execução da
coleta de dados. Todos foram essenciais para que esse trabalho evoluísse e em especial
agradeço a quem me ajudou diretamente com a captação de participantes, que divulgavam
meu trabalho para os pais enquanto eu não estava presente, que se preocupava em me
comunicar quando ocorria algum problema com as câmeras e quando havia um novo bebê
para ser participante no estudo. Gostaria de fazer um elogio para a equipe de enfermagem,
parabéns por cuidarem com tanto amor e dedicação desses recém-nascidos, vocês fazem a
diferença.
As Enfermeiras da UTI Neonatal, por me apoiarem e me ajudarem sempre que
precisei, por me aceitarem, quase todos os dias da semana presente no setor, por mais de 8
horas por dia durante a coleta de dados. Conquistei amigas de verdade, obrigada por me
receberem tão bem. Em especial a minha amiga, enfermeira chefe, Enfª Ariadne, parabéns
pelo trabalho que vem desenvolvendo, você é uma inspiração.
Ao Grupo de Pesquisa em Enfermagem no Cuidado à Criança e ao Adolescente
(GPECCA), pelo espaço concedido para apresentação do meu projeto de pesquisa onde pude
receber contribuições riquíssimas, além de poder aprender cada dia mais durante as
apresentações, discussões e compartilhar o conhecimento.
RESUMO
VELOZO, A.B.F. Reatividade do prematuro durante a manipulação em uma Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal. 2018. 154f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.
Considerando-se que as experiências não dolorosas também causam desequilíbrio em recém-
nascidos pré-termo (RNPT) e eventos físicos, psicológicos e sociais que resultam em reações
excessivas e dificuldade de enfrentamento, são geradores de estresse, fazazendo-se necessário
estudar as reações dos prematuros a essas situações não dolorosas e habituais em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). O estudo teve como objetivo: Avaliar a reatividade do
RNPT aos cuidados de rotina em uma UTIN. Trata-se de estudo observacional, descritivo,
exploratório. A amostra foi constituída por 17 RNPT, internados na UTIN, de um hospital do
interior paulista, cujas mães ou responsável aceitaram a participação dos mesmos na pesquisa.
Após a aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa iniciou-se a coleta de dados, sendo os
dados de caracterizações maternas e neonatais coletados dos prontuários e os relacionados aos
procedimentos de rotina (banho, cuidado agrupado para a higiene e conforto e exame físico
médico) e reatividade dos RNPT, coletados a partir das filmagens para posterior análise. Os
parâmetros fisiológicos (FC e SatO²) foram registrados minuto a minuto, durante os períodos:
basal, manipulação e recuperação. A mímica facial, foi avaliada nos períodos: basal,
recuperação 1 e 2 e as Atividades Corporais e Estados de Sono e vigília, nos períodos: basal,
de manipulação e recuperação. Para as FC e SatO², foi utilizado o teste estatístico de
Wilcoxon para comparar se houve variação significativa entre os períodos, com nível de
significância de 5%. A reatividade comportamental dos RNPT foi avaliada através das
proporções das atividades faciais e através da distribuição de frequência e de porcentagem dos
estados de sono e vigília e movimentação corporal, possibilitando a descrição das mais
frequentes em cada um dos períodos avaliados nos diferentes cuidados de rotina dos RNPT.
No Banho as medianas das FC variaram entre os períodos: basal, manipulação e recuperação,
sendo respectivamente de: 151,5, 152,9 e 149,2 bpm. Os valores medianos para a SatO²
foram: 97,2% 98,1% e 97,9% na mesma sequência. Não houve diferença estatística entre os
períodos avaliados para estas variáveis. No cuidado agrupado as medianas das FC variaram
entre os períodos sendo: 159,1, 158 e 157,5 respectivamente. Houve diferença
estatisticamente significante para a FC entre os períodos basal e de recuperação, com p<0,05
(0,047). Para a SatO², os valores medianos foram: 97%; 97% e 97,1% respectivamente. Não
houve diferença estatística entre os períodos analisados para esta variável. No exame físico
médico as medianas das FC variaram entre: 153,5, 153,8 e 153,8 bpm nos períodos. Os
valores medianos para a SatO² foram: 98,4%, 98% e 97,8%, na mesma sequência. Não houve
diferença estatística entre os períodos avaliados para estas variáveis. No banho os valores
proporcionais medianos da mímica facial variaram entre: 16,7%, 20%, e zero respectivamente
nos períodos basal, Recuperação 1 e 2. No cuidado agrupado os valores foram: zero, 20% e
10%. Zero, 2,5% e zero, foram os valores nos respectivos períodos no exame físico médico.
Não houve muita variação na freqüência das atividades Corporais nem nas freqüências dos
estados de Sono e Vigília entre os períodos avaliados nos diferentes cuidados avaliados, sendo
que prevaleceram movimentos regulares, pequenos, relaxado (AC1) e o estado de sono ativo,
exceto no período de manipulação no banho, que prevaleceu o choro. Embora as avaliações
tenham se dado nos cuidados de rotina, houve presença de 5,9% de aspiração de VAS,
considerada por alguns autores como um procedimento doloroso. Os resultados apontaram
ainda o uso da sacarose em 3 (17,6%) cuidados agrupados para a higiene e conforto. Mostra-
se necessária a revisão da aplicação protocolo do uso dessa solução na instituição para que
esta não seja oferecida indiscriminadamente em situações que não envolvam procedimentos
dolorosos. Sinalizamos a necessidade de rever alguns procedimentos de rotina aplicados nos
RNPT, visando à diminuição do estresse por eles vivenciado.
Descritores: 1. Prematuro; 2. Reatividade; 3. Recém-nascido; 4. Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatal; 5. Enfermagem Neonatal.
ABSTRACT
VELOZO, A.B.F. Reactivity of prematures during manipulation in a Neonatal Intensive
Care Unit. 2018. 154f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.
Considering that non-painful experiences also cause imbalance in preterm newborns (PTNB)
and that physical, psychological and social events which result in excessive reactions and
difficulty in coping are also stressing factors for them, it is necessary to study the reactions of
premature infants to these non-painful and habitual situations in Neonatal Intensive Care Unit
(NICU). This study aimed to: evaluate the PTNB reactions to routine care in a NICU. This is
an observational, descriptive, exploratory study. The sample consisted of 17 PTNB infants
admitted to the NICU of a hospital in the interior of São Paulo, whose mothers or guardians
accepted their participation in the study. This study was approved by Research Ethics
Committees for data collection. Maternal and neonatal characterization data were collected
from the medical records and those related to routine procedures (bathing, grouped care for
hygiene and comfort, and medical physical examination) and PTNB reactions by filming for
later analysis. Physiological parameters (HR and SatO2) were recorded minute by minute,
during the periods: basal, manipulation and recovery. Facial mimetic was evaluated in the
periods: basal, recovery 1 and 2 and body activities and asleep and awake states, in the
periods: basal, manipulation and recovery. For HR and SatO2, the Wilcoxon statistical test
was used to compare if there was a significant variation between the periods, with a
significance level of 5%. The behavioral reactivity of the PTNBs was evaluated through the
proportions of the facial activities and through the frequency and percentage distributions of
the asleep and awake states and body movement. This procedure allowed the description of
the most frequent behavioral reactivities in each of the periods evaluated in the different steps
of routine care of the PTNBs. During bath, the HR medians varied between the periods: basal,
manipulation and recovery, being respectively: 151.5, 152.9 and 149.2 bpm. The median
values for SatO2 were: 97.2% 98.1% and 97.9% respectively. There was no statistical
difference between the periods evaluated for these variables. In grouped care the median HR
varied between the periods, as given: 159.1, 158 and 157.5 respectively. There was a
statistically significant difference for HR between the basal and recovery periods, with p
<0.05 (0.047). For SatO², the median values were: 97%; 97% and 97.1%, respectively. There
was no statistical difference between the periods analyzed for this variable. For medical
physical examination the median HR varied between: 153.5, 153.8 and 153.8 bpm in the
mentioned periods. The median values for SatO² were: 98.4%, 98% and 97.8%, respectively.
There was no statistical difference between the periods evaluated for these variables. During
bath, the median values of facial mime ranged from: 16.7%, 20%, and zero respectively in the
basal periods, recovery 1 and 2. In grouped care the values were: zero, 20% and 10%. Zero,
2.5% and zero, were the values considering the same periods in the medical physical
examination. There was not statistically significant variation either in the frequency of body
activities or in the frequencies of asleep and awake states between the periods established in
the different caring types evaluated, prevailing regular, small, relaxed movements (AC1) and
active asleep state, except in the manipulation during bath, for which crying prevailed.
Although evaluations have taken place in routine care, there was a 5.9% of aspiration of VAS,
considered by some authors as a painful procedure. The results also indicated the use of
sucrose in 3 (17.6%) grouped care for hygiene and comfort. It is necessary to reevaluate the
protocol for application of the use of this solution in the institution so that it is not offered
indiscriminately in situations which do not involve painful procedures. We highlight the need
to review some routine procedures applied to PTNBs, aiming to reduce the stress experienced
by them.
Descriptors: 1. Premature; 2. Reactivity; 3. Newborn; 4. Neonatal Intensive Care Unit; 5.
Neonatal Nursing.
RESUMEN
VELOZO, A.B.F. Reactividad del prematuro durante la manipulación en una Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal. 2018. 154f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.
Considerando que las experiencias no dolorosas también causan desequilibrio en recién
nacidos prematuros (RNPT) y eventos físicos, psicológicos y sociales que resultan en
reacciones excesivas y dificultad de enfrentamiento son generadores de estrés se hace
necesario estudiar las reacciones de los prematuros a estas situaciones no dolorosas y
habituales en Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). El estudio tuvo como objetivo:
Evaluar la reactividad del RNPT a los cuidados de rutina en una UTIN. Se trata de un estudio
observacional, descriptivo, exploratorio. La muestra fue constituida por 17 RNPT, internados
en la UTIN, de un hospital del interior paulista, cuyas madres o responsable aceptaron la
participación de los mismos en la investigación. Después de la aprobación por los Comités de
Ética en Investigación se inició la recolección de datos, siendo los datos de caracterizaciones
maternas y neonatales recogidos de los prontuarios y los relacionados a los procedimientos de
rutina (baño, cuidado agrupado para la higiene y confort y examen físico médico) y
reactividad de los RNPT, recogidos a partir del rodaje para posterior análisis. Los parámetros
fisiológicos (FC y SatO²) se registraron minuto a minuto, durante los períodos: basal,
manipulación y recuperación. La mímica facial, fue evaluada en los períodos: basal,
recuperación 1 y 2 y las Actividades Corporales y Estados de Sueño y vigilia, en los períodos:
basal, de manipulación y recuperación. Para las FC y SatO², se utilizó la prueba estadística de
Wilcoxon para comparar si hubo variación significativa entre los períodos, con un nivel de
significancia del 5%. La reactividad conductual de los RNPT fue evaluada a través de las
proporciones de las actividades faciales ya través de la distribución de frecuencia y de
porcentaje de los estados de sueño y vigilia y movimiento corporal, posibilitando la
descripción de las más frecuentes en cada uno de los períodos evaluados en los diferentes
cuidados de rutina PN. En el baño las medianas de las FC variaron entre los períodos: basal,
manipulación y recuperación, siendo respectivamente de: 151,5, 152,9 y 149,2 bpm. Los
valores medianos para SatO² fueron: 97,2% 98,1% y 97,9% en la misma secuencia. No hubo
diferencia estadística entre los períodos evaluados para estas variables. En el cuidado
agrupado las medianas de las FC variaron entre los períodos siendo: 159,1, 158 y 157,5
respectivamente. Se observó una diferencia estadísticamente significativa para la FC entre los
períodos basal y de recuperación, con p <0,05 (0,047). Para SatO², los valores medianos
fueron: 97%; El 97% y el 97,1% respectivamente. No hubo diferencia estadística entre los
períodos analizados para esta variable. En el examen físico médico las medianas de las FC
varían entre: 153,5, 153,8 y 153,8 ppm en los períodos. Los valores medianos para SatO²
fueron: 98,4%, 98% y 97,8%, en la misma secuencia. No hubo diferencia estadística entre los
períodos evaluados para estas variables. En el baño los valores proporcionales medianos de la
mímica facial variaron entre: 16,7%, 20%, y cero respectivamente en los períodos basal,
Recuperación 1 y 2. En el cuidado agrupado los valores fueron: cero, 20% y 10%. Cero, 2,5%
y cero, fueron los valores en los respectivos períodos en el examen físico médico. No hubo
mucha variación en la frecuencia de las actividades Corporales ni en las frecuencias de los
estados de Sueño y Vigilia entre los períodos evaluados en los diferentes cuidados evaluados,
siendo que prevalecieron movimientos regulares, pequeños, relajados (AC1) y el estado de
sueño activo, excepto en el período de reposo la manipulación en el baño, que prevaleció el
llanto. Aunque las evaluaciones se dieron en los cuidados de rutina, hubo presencia del 5,9%
de aspiración de VAS, considerada por algunos autores como un procedimiento doloroso. Los
resultados apuntaron el uso de la sacarosa en 3 (17,6%) cuidados agrupados para la higiene y
confort. Se muestra necesaria la revisión de la aplicación protocolo del uso de esta solución en
la institución para que ésta no se ofrezca indistintamente en situaciones que no impliquen
procedimientos dolorosos. Señalamos la necesidad de revisar algunos procedimientos de
rutina aplicados en los RNPT, buscando la disminución del estrés por ellos vivido.
Descriptores: 1. Prematuro; 2. Reactividad; 3. Recién nacido; 4. Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatal; 5. Enfermería Neonatal.
LISTA DE FIGURA
Figura 1 - Fluxograma para da seleção dos participantes composição da amostra do
estudo..................................................................................................................................
76
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição da caracterização materna segundo as variáveis
sociodemográficas: idade materna e procedência. Hospital do interior de São Paulo,
2017/2018.............................................................................................................................
77
Tabela 2 – Distribuição das variáveis obstétricas: número de consultas do Pré-natal,
número de gestações, idade gestacional, intercorrências na gestação e o tempo de bolsa
rota. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.............................................................
77
Tabela 3 – Distribuição das variáveis neonatais, segundo: sexo peso ao nascer, apgar,
idade, idade gestacional corrigida, peso atual, hipóteses diagnósticas, medicamentos em
uso, dispositivo ventilatório, dispositivo venoso, tipo de alimentação e via de
alimentação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018................................................
79
Tabela 4 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP dos
tempos de duração dos procedimentos de banho e cuidado agrupado para a higiene e
conforto. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018......................................................
81
Tabela 5 – Distribuição da frequência percentual dos diferentes procedimentos que
integraram o cuidado agrupado para a higiene e conforto. Hospital da Criança de
Ribeirão Preto, 2017/2018...................................................................................................
82
Tabela 6 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
variáveis de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Banho, nos períodos: basal,
manipulação e recuperação e associações entre os períodos avaliados e seus respectivos
valores p para os três períodos. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018..................
84
Tabela 7 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
variáveis de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Cuidado Agrupado para a
higiene e conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação, e associações entre
os períodos avaliados e seus respectivos valores p. Hospital do interior de São Paulo,
2017/2018.............................................................................................................................
85
Tabela 8 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
variáveis de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Exame físico médico, nos
períodos: basal, manipulação e recuperação, e associações entre os períodos avaliados e
seus respectivos valores p. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018..........................
86
Tabela 9 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Banho, nos períodos: basal, manipulação e
recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018...............................................
87
Tabela 10 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Cuidado agrupado para a higiene e
conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital da Criança de
Ribeirão Preto, 2017/2018...................................................................................................
88
Tabela 11 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Exame físico médico, nos períodos: basal,
manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018........................
89
Tabela 12 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Banho, nos
períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo,
2017/2018.............................................................................................................................
89
Tabela 13 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Cuidado Agrupado
para a higiene e conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do
interior de São Paulo, 2017/2018.........................................................................................
91
Tabela 14 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Exame físico
médico, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São
Paulo, 2017/2018..................................................................................................................
92
Tabela 15 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Banho, nos
períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo,
2017/2018.............................................................................................................................
93
Tabela 16 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Cuidado
Agrupado para a higiene e conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação.
Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.....................................................................
94
Tabela 17 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Exame físico
médico, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São
Paulo, 2017/2018..................................................................................................................
95
Sumário
Introdução ................................................................................................................................ 25
Objetivos ................................................................................................................................... 53
2.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 54
2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 54
Material e Método .................................................................................................................... 55
Resultados ................................................................................................................................ 74
Discussão.................................................................................................................................. 97
Conclusão ............................................................................................................................... 115
Considerações Finais............................................................................................................. 118
Referências ............................................................................................................................. 121
Apêndices ............................................................................................................................... 135
Anexos .................................................................................................................................... 146
Apresentação
Apresentação
Sempre quis trabalhar com crianças, particularmente com bebês e sempre que
imaginava seria relacionado ao momento do nascimento. Aos 15 anos de idade tive a
oportunidade de ingressar no curso Técnico de Enfermagem, pois estudava em um colégio
técnico durante o ensino médio. Durante o curso vi a oportunidade de fazer o que sempre
quis, cuidar do RN e de sua mãe. Após o término do curso, atuei pouco tempo como técnica
de enfermagem na Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto, pois em 2007 iniciei
o curso de Bacharelado em Enfermagem na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
– FAMERP e passei a me dedicar integralmente aos estudos.
Durante toda faculdade busquei estar envolvida na realização de projetos e extensões
voltadas para a área da saúde da criança, porém durante minha graduação não existiram
muitas oportunidades de estar perto dos bebês, os maiores estudos da faculdade eram voltados
para saúde coletiva, como Hanseníase, tuberculose e HIV/AIDS, os quais eu me envolvi e
participei. Desenvolvi pesquisa no controle de comunicantes de Hanseníase, o qual foi
financiado por bolsa BIC durante 12 meses.
Participei durante os dois primeiros anos da faculdade no Projeto Eis-me aqui,
desenvolvendo atividades lúdicas e dinâmicas na enfermaria de pediatria do Hospital de Base
de São José do Rio Preto, que me proporcionou o contato com esses pacientes, fazendo com
que aumentasse minha vontade de atuar na área e querer me especializar no cuidado à criança,
ao recém-nascido e sua família. Infelizmente não pude realizar estagio extracurricular ou
supervisionado na área por não existir disponibilidade de supervisores e condições da unidade
receber estagiários
Tive a oportunidade de participar do Projeto RONDON em 2010, no 4º ano da
faculdade, na operação centro-nordeste Bahia, em uma cidadezinha no sertão do estado, onde
convivi com outra realidade, criança carentes, necessitando de cuidados e condições básicas
de saúde, mas que eram cheias de alegrias e com certeza me ensinaram muito mais do que
pude levar para elas.
No final da minha graduação decidi que iria fazer uma residência, pois gostaria de ter a
experiência de trabalhar e me especializar no que eu amava de verdade e com certeza foi a
melhor escolha que fiz. Após o termino da faculdade ingressei no programe de Residência
Multiprofissional em Enfermagem em UTI Neonatal pela PUC Campinas no Hospital Celso
Pierro. A experiência foi intensa e trouxe um crescimento profissional e pessoal que não
posso mensurar. Foi a primeira vez que fiquei longe dos meus pais, sozinha, precisei me
cuidar em uma cidade desconhecida e ainda superar as dificuldades do programa de residência
e suas 60 horas semanais.
Apresentação
“Residir” dentro de uma UTI Neonatal me fez ter certeza que havia feito a escolha certa,
por mais cansativo que tivesse sido para mim, no momento que entrava na UTIN eu me sentia
feliz em poder trabalhar com os recém-nascidos, dedicava 12 horas do meu dia para cuidar de
forma integral do bebê e sua família sempre buscando em evidências a melhor forma desse
cuidado, onde o mais gratificante era vê-los indo para casa, no colo dos seus pais.
Durante a residência desenvolvi um trabalho de conclusão de curso, onde os meus
questionamentos eram em relação à minimização dos futuros problemas de saúde que os
prematuros poderiam apresentar em seu desenvolvimento e foi nessa linha que desenvolvi
minha monografia, com auxílio da minha preceptora e professoras da PUC. Realizei uma
revisão Sistemática da literatura, com o título “O toque como cuidado ao RNPT em uma
UTIN e o impacto da manipulação incorreta no seu desenvolvimento (Revisão Sistemática)”
concluindo nessa pesquisa que podemos através do cuidado individualizado minimizar os
possíveis problemas no desenvolvimento do prematuro.
Durante a residência tive oportunidade de supervisionar estágio de cursos técnicos de
duas escolas da cidade de Campinas, foi uma experiência válida, porém me vi despreparada
para esse papel, visto que necessitava de embasamento para estimular a formação de um
profissional crítico e reflexivo. Após essa experiência decidi que buscaria o mestrado para me
tornar uma professora e futura docente capacitada.
Após o término da residência em 2013, decidi que iria trabalhar para aumentar minha
experiência profissional. Fui contratada para trabalhar no Hospital Materno Infantil Sinhá
Junqueira em Ribeirão Preto, onde atuei por 3 anos como enfermeira assistencial na UTIN e
UTI Pediátrica. Foi uma experiência muito rica, visto que se trata de um hospital particular
com muito conceito e credibilidade e foi a primeira vez que me vi realmente líder de uma
equipe e precisei relembrar todas as orientações que recebi durante a graduação e residência
para que minha equipe prestasse um cuidado completo, individual e humanizado aos bebês
que estavam sob nossos cuidados.
Em 2014, entrei em contato com a Prof.ª Drª. Adriana Moraes Leite, pleiteando sua
orientação em um possível projeto de mestrado e a mesma me aceitou como sua orientanda e
começamos a moldar nosso projeto inicialmente intitulado “Reatividade do prematuro durante
a manipulação em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal”. Participei da disciplina
ERM5718-3 Evolução Histórica da Assistência à saúde da Criança como aluna especial e
pude ter contato com pós-graduandos e atividades da pós-graduação que me mostraram que
precisava me dedicar para que conseguisse ingressar no mestrado. Somente em 2016 consegui
o ingresso no mestrado em Saúde Pública, atingindo a 1ª colocação na área.
Apresentação
Em setembro de 2015 iniciei minhas atividades como enfermeira assistencial no CTI
Pediátrico do Hospital das Clinicas da FMRP-USP, através de concurso público, que foi um
sonho realizado, pois estava em um hospital escola, onde iria desenvolver minha pesquisa.
Assim que ingressei no mestrado, me desvinculei do Hospital Sinhá Junqueira, pois não
conseguiria conciliar todas as atividades.
Durante os dois anos de mestrado tive vínculo empregatício, trabalhando mais de 30
horas semanais. Durante o primeiro ano cursei disciplinas essenciais para aprimoramento do
meu projeto e para o meu crescimento técnico e cientifico. Tive a oportunidade de participar
do PAE, onde pude ter a visão da carreira dos docentes, o contato e trocas com os alunos foi
muito prazeroso, contribuindo muito para minha formação pessoal e profissional.
O mestrado e minha atuação como enfermeira no CTI Pediátrico do HC Criança da
FMRP-USP me deram oportunidades para atuar na educação de profissionais. Hoje sou uma
das responsáveis pelo treinamento de todos os funcionários que ingressam no meu setor de
trabalho. Participo regularmente do grupo de enfermeiros da CECEN do Hospital das Clinicas
da FMRP-USP, atuando com a educação continuada. Sou integrante de um grupo de
enfermeiros que ministra as aulas do treinamento admissional do HC Criança e atualmente
auxilio a Profª Dra. Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti em aulas práticas para o curso de
Medicina da FMRP-USP.
Tive alguns contratempos com os ajustes dos equipamentos para iniciar a coleta de
dados, que começou com atraso e precisou se estender devido a dificuldades da inclusão da
amostra, pois dependia de nascimentos prematuros e que estes não possuíssem os critérios de
exclusão.
A fase mais demorada no desenvolvimento da minha pesquisa foi a análise das 24 horas
de imagem. Foi uma fase incrível de realizar, pois estava observando o bebê dentro da
incubadora e sua rotina durante um dia, porém foi muito onerosa, desprendeu um tempo
muito maior que havíamos calculado.
Tive muita dificuldade em conciliar minha carga horária de trabalho com as atividades
do mestrado, gostaria de ter me dedicado mais à minha pesquisa, mas sem dúvidas as
atividades que realizei durante todo o mestrado foram de extrema importância para o meu
amadurecimento, e expansão do meu conhecimento técnico- científico, contribuindo para o
aperfeiçoamento da minha experiência como pesquisadora e finalização da minha pesquisa.
25
Introdução
Introdução 26
EPIDEMIOLOGIA DA PREMATURIDADE
Nascimento prematuro, é aquele que ocorre antes da 37ª semana de idade gestacional,
sendo um grave problema de saúde pública, por elevar as taxas de morbimortalidade neonatal
e infantil, além da possibilidade de gerar deficiências na infância (LEROUX et al., 2013;
LOBO; GALLOWAY, 2013), adolescência (SCHNEIDER et al., 2014) e vida adulta (MELO;
OLIVEIRA; MATHIAS, 2013; HUSBY et al., 2013; JOHNSON et al., 2009).
A prematuridade tem sua classificação baseada na maturidade gestacional, sendo
classificados como pré-termo extremo aqueles com <28 semanas, muito pré-termo aqueles
que nasceram entre 28 e 32 semanas e os pré-termo moderados e tardios, nascidos com idade
gestacional entre 32 e <37 semanas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Chabra
(2013) propôs uma subdivisão para os prematuros moderados e tardios, classificando com
moderados aqueles nascidos entre 32 e 33 semanas de idade gestacional e os tardios aqueles
com idade gestacional 34 a <37 semanas.
Anualmente, nascem quinze milhões de prematuros no mundo todo, sendo que um
milhão desses bebês falecem por complicações da prematuridade. A prematuridade
corresponde a 15,4% das mortes no período neonatal, sendo a causa principal das mortes
neonatais no mundo, seguida pelas complicações durante o parto (10,5%) e a sepse neonatal
(6,7%) (LIU, L. et al., 2015).
O curso da mortalidade infantil no Brasil mudou nas últimas duas décadas, pois antes as
mortes eram causadas por doenças infecciosas e parasitárias e atualmente decorre dos
problemas gerados pela prematuridade, prevalecendo os óbitos no período neonatal. Portanto,
a prematuridade apesar da queda notável de 72% nas taxas, foi a principal causa de óbitos,
sendo responsável pela morte de 11,35/1000 nascidos vivos (NV) em 1990 e 3,18/1000 NV
em 2015 (FRANÇA et al., 2017).
O Brasil superou a meta do Objetivo do Desenvolvimento do Milênio de reduzir até
2015 dois terços da mortalidade infantil, diminuindo para 15,7 óbitos infantis por mil
nascidos vivos, reduzindo também, 68,4% das mortes em crianças menores de um ano de
idade entre 1990 a 2012 (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2014).
Porém, a redução das mortes na primeira semana de vida, ou seja, os óbitos neonatais
precoces, não foram bastante, chegando a 41%, caracterizando o principal componente das
mortes infantis em 2015 (FRANÇA et al., 2017), imprimindo um desafio para controle da
taxa de mortalidade infantil no pais, já que os nascimentos prematuros no Brasil cresceram de
7,13% de um total de 2.861.868 nascimentos em 2010 para 10,83% de um total de 3.017.668
Introdução 27
nascimentos em 2015 (BRASIL, 2017), mostrando que apesar da taxa de prematuridade ter
aumentado, esses mortes precoces não se alteraram, expressando que os esforços para o
cuidado neonatal, principalmente aos prematuros estão eficazes, porém imprime mais um
desafio para controle da taxa de mortalidade infantil no pais.
O Brasil acompanha a tendência mundial (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A
INFÂNCIA, 2014) e está entre os dez países que possuem maior números de partos
prematuros, com altas taxas, crescentes a cada ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2012). O país com o maior número de nascimentos prematuros é a Índia (23,6% do total
global de partos prematuros, com taxa de 13% de todos os nascidos vivos do país), seguido da
China (7,8%, 7,1%), Nigéria (5,2%, 12,2%), Paquistão (5%, 15,8%), Indonésia (4,5%,
15,5%), EUA no sexto lugar (3,5%, 12%), Bangladesh (2,8%, 14%), Filipinas (2,3%, 14,9%),
República Democrática do Congo (2,3%, 11,9%) e em décimo lugar, o Brasil com 2,3% do
total global e uma taxa de 9,2% dos nascidos vivos do país (BLENCOWE et al. 2012).
No ano de 2015, segundo o Sistema Único de Saúde 10,83% dos nascimentos
brasileiros ocorreram com menos de 37 semanas de gestação, sendo que cada região do pais
possui sua variação. A região Norte possui a maior porcentagem de nascimentos prematuros
do Brasil, chegando a 11,38% dos nascimentos do ano de 2015, seguida da região Nordeste
(10,89%) e a região que possui menor porcentagem é a região Sul com 10,57% dos
nascimentos (BRASIL, 2017).
A Região Sudeste está em 3º lugar, onde, dos 1.196.970 nascidos vivos em 2015,
7128.727 (10,7%) bebês nasceram prematuros, sendo que no estado de São Paulo, dos
635.627 nascidos vivos nesse mesmo ano, 68.664 (10,8%) bebês nasceram antes de completar
as 37 semanas de gestação. Na cidade de Ribeirão Preto nasceram 12.955 bebês em 2015, dos
quais 1.609 (12,41%) foram por partos prematuros (BRASIL, 2017), mostrando que a região
de Ribeirão Preto com 12,41% de nascimentos prematuros (BRASIL, 2017) tem um índice de
prematuridade maior que a do país que foi de 10,83% (BRASIL, 2017), sendo esse município
referência por possuir Unidades Neonatais de alto risco, centros de pesquisa e excelência, o
que requer maior investimento de recursos, tanto humanos, quanto tecnológico, para o
tratamento desses bebês.
Das mortes ocorridas no primeiro dia de vida, a prematuridade e o baixo peso ao nascer
(< 2.500 gramas) correspondem a 70% e 80%, respectivamente (BRASIL, 2012a). Com os
avanços nos cuidados neonatais, através da tecnologia, especialização dos recursos humanos e
medicamentos específicos, houve maior sobrevida desses recém-nascidos (RN), porém, a
Introdução 28
prematuridade corresponde 45% da causa das mortes entre os recém-nascidos brasileiros
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Em relação às causas, o parto prematuro pode resultar das seguintes condições: por
ruptura prematura de membranas, intervenções médicas, como nascimento vaginal induzido
ou cesariana eletiva e parto espontâneo prematuro, correspondendo cerca de 25%, 25% e
50%, respectivamente, em países como Canadá e EUA (MOUTQUIN, 2003; ANANTH et al.,
2009). Um estudo multicêntrico realizado no Brasil, envolvendo 20 hospitais, mostrou que os
partos prematuros aconteceram pelas seguintes circunstâncias: 35,4% devido às intervenções
terapêuticas médicas, 35,9% devido ao parto espontâneo e 28,7% por ruptura prematura de
membranas (PASSINI et al., 2014).
O NASCIMENTO PREMATURO E O RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO
A criação da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), na segunda metade do
século XX, pode ser considerada como um importante marco de evolução nesta área
(AVERY, 2007; MOREIRA, M.E.L; LOPES, 2004). Com o aumento dos nascimentos
prematuros foram necessários avanços tecnológicos na assistência pré-natal, obstétrica e
neonatal nas UTIN, aumentando os sobreviventes da prematuridade nos últimos anos,
contribuindo para redução significativa da mortalidade infantil (STEPHENS; VOHR, 2009;
AVERY, 2007; MOREIRA, M.E.L; LOPES, 2004).
No Brasil, para melhorias do cuidado ao bebê prematuro, houve um aumento de
incentivo por parte dos governantes para a melhoria e implantação de estratégias na área da
saúde materno-infantil, possibilitando a capacitação e aprimoramento de profissionais de
saúde comprometidos com a assistência pré-natal, cuidado de terapia intensiva e pós alta
hospitalar (DUARTE et al., 2007; PERLMAN, 2001).
Porém, os achados mundiais trazem que as morbidades causadas pela prematuridade,
pneumonia pós-natal e complicações relacionadas ao intraparto também serão, em 2030,
causas líderes na mortalidade infantil nas crianças menores de 5 anos (LIU, L. et al., 2015),
logo, a prematuridade continuará sendo vista como problema de saúde pública para que as
taxas de mortalidades diminuam.
Um estudo multicêntrico da China levantou a incidências de morbidades causadas pelo
nascimento precoce, evidenciando que quanto menor a idade gestacional, maior o risco de
apresentar patologias decorrentes dessa situação. No geral 58,5% das crianças apresentaram
Síndrome do Desconforto Respiratório, sendo superior a 85% em lactentes com 24 – 27
Introdução 29
semanas de Idade Gestacional (IG). O risco de Doença Broncodisplásica e Hemorragia
Intracraniana foram inversamente proporcionais à IG, sendo a primeira prevalente em 12,5%
do total dos RN e a segunda em 15,4%, incluindo todos os graus de acometimento. A maior
incidência de sepse foi diagnosticada na IG mais baixa, 20% nos RN com 25 semanas e 5,7%
com 31 semanas. A incidência média de Retinopatia da Prematuridade foi de 5,4%,
acometendo 28,6% dos bebês com 25 semanas e 2,3% com 31 semanas (KONG et al., 2016).
No mesmo estudo chinês as taxas de morte com pelo menos uma morbidade diminuiu
com o aumento de IG, ocorrendo em 100% naqueles com 24 semanas, 92% com 25 semanas,
39,4% com 26 semanas, 46,8% com 27 semanas, 37,7% com 28 semanas, 32,1% com 29
semanas, 20,9% com 30 semanas e 14,2% com 31 semanas (KONG et al., 2016).
No Brasil, um estudo realizado em uma maternidade pública referência para 75
municípios do estado do Sergipe, 158 recém-nascidos de extremo baixo peso (500g a 1000g),
com IG variando entre 22 e 35 semanas, foram acompanhados para determinar a prevalência
das morbidades e seus desfechos. Ao analisar o desfecho, 39,9% dos bebês receberam alta
hospitalar e uma taxa de alta de óbitos de 60,1%. Em relação as morbidades 99,4% do RN
apresentaram membrana hialina, 15,2% tinham hipertensão pulmonar, 39,4% tinham
persistência do canal arterial, 17,1% tiveram hemorragia intracraniana, 12% tiveram
convulsões, a sepse foi destaque entre as doenças infecciosas, com 32,3%, 7,6% apresentaram
enterocolite necrosante e 16,6% apresentaram retinopatia da prematuridade (ROP). Neste
estudo a hipertensão pulmonar, PCA, hemorragia intracraniana e a sepse foram as morbidades
que mais se destacaram como aumento para o tempo de internação (SOUSA, D. S. et al.,
2017).
Castro, Rugolo e Margotto (2012) realizaram um estudo prospectivo de coorte em um
hospital de Brasília, com 198 prematuros de IG entre 25 e 31 semanas e 6 dias sem
malformações maiores, avaliados durante a internação até os 28 dias para os desfechos de
interesse, que foram divididos em três grupos a partir da IG, G25 (25 semanas a 27 semanas e
6 dias), G28 (28 semanas a 29 semanas e 6 dias) e G30 (30 semanas a 31 semanas e 6 dias).
Os grupos ficaram assim divididos: G25, n=59 (29,8%), G28, n=43 (21,7% e G30, n=96
(48,5%). A sobrevida da coorte estudada foi de 73,2%, onde a proporção por grupo estudado
foi de 52,5% em G25, 67,4% em G28 e de 88,5% em G30.
Em relação as morbidades encontradas, as taxas em relação a cada grupo G25, G28 e
G30, foram respectivamente, 74,5%; 67,4% e 42,7% para a síndrome do desconforto
respiratório, 44,0%; 20,9% e 19,8% para a permanência do canal arterial, 15,2%; 16,3% e
8,3% para enterocolite necrosante, 20,0%; 11,1% e 1,3% para hemorragia intraventricular
Introdução 30
grave, grau III e IV, 71,2%; 58,1% e 33,3% para sepse tardia e 50,8%; 37,2% e 12,5% para
displasia broncopulmonar, com uso de oxigênio aos 28 dias. A mortalidade nos primeiros 28
dias de vida foi de 47,4% (G25), 32,5% (G28) e 11,4% (G30) (CASTRO; RUGOLO;
MARGOTTO, 2012).
Um estudo descritivo, quantitativo realizado com 113 recém-nascidos de risco em
Cuiabá – Mato Grosso. A inclusão foi realizada através dos dados na Declaração de Nascido
Vivo e foram acompanhados após seis meses do nascimento através de inquérito domiciliar,
onde 70,8% apresentaram doença até os seis meses de idade, destacando-se as respiratórias
com 43,3% (gripe, inflamação da garganta, bronquite, bronquiolite, infecção de trato
respiratório e resfriado) e doenças diarreicas com 29,2%. Entre os que apresentaram
morbidade, 12,5% necessitaram de internação. Entre estes, 60,0% (6) necessitaram
permanecer de 1 a 3 dias no hospital, 30% (3) de 10 dias e mais, e 10%(1) de 4 a 6 dias de
hospitalização (MARTINS et al., 2014), reforçando a necessidade de um acompanhamento
para esses bebês de alto risco, com equipe especializada, através de serviços de reabilitação,
vacinação e estimulação direcionada para a prematuridade.
Quando falamos do crescimento das crianças nascidas prematuras, também encontramos
atrasos e necessidade de acompanhamento especializado. Um estudo, de corte transversal, foi
realizado em uma coorte de 87 RN de muito baixo peso ao nascer com IG média de 31,2,
acompanhados desde o nascimento em uma instituição pública na cidade do Rio de Janeiro,
em ambulatório de seguimento, onde avaliou-se o crescimento dessas crianças entre 4 e 8
anos, identificando que crianças nascidas prematuras e de muito baixo peso podem manter
baixa estatura e baixo índice de massa corporal até a idade pré-escolar e escolar, sinalizando
mais uma vez a importância do acompanhamento do crescimento durante a infância (MÉIO et
al., 2010).
O nascimento prematuro também traz preocupações em relação ao desenvolvimento
cognitivo, comportamentais e emocionais, um estudo de coorte com 80 RN de um hospital do
Rio Grande do Sul, com prematuros de baixo peso ao nascer em idade pré-escolar (4 anos e 5
anos e 11 meses), confirmou problemas comportamentais ou emocionais nessas crianças,
sendo que 48% dos prematuros estudados apresentaram déficit comportamental,
principalmente entre aqueles do sexo feminino. O sexo masculino apresentou mais problemas
neurológicos (ESPÍRITO SANTO; PORTUGUEZ; NUNES, 2009).
Quando comparamos os riscos relacionados à idade gestacional de crianças prematuras,
aquelas nascidas extremamente pré-termo manifestam mais problemas motores, cognitivos e
de linguagem, quando comparadas àquelas nascidas a termo (MANSSON; STJERNQVIST,
Introdução 31
2014). Do mesmo modo, as crianças nascidas a termo apresentam menos problemas
comportamentais e emocionais quando comparadas as crianças nascidas extremamente pré-
termo (MANSSON; STJERNQVIST; BACKSTROM, 2014) e muito pré-termo (JONES;
CHAMPION; WOODWARD, 2013).
Em contrapartida, recentes estudos de revisão da literatura destacam a necessidade de
uma investigação mais aprofundada sobre o desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo
moderado e tardio (VOHR, 2013), indicando que os riscos associados ao nascimento dessas
crianças ainda não são bem conhecidos.
Quando falamos em baixo peso ao nascer (BPN), além de falhas no desenvolvimento
neuromotor, essa condição tem sido associada a obesidade e componentes relacionados à
síndrome metabólica na idade adulta. Apesar dessa associação ainda não ter sua causa
totalmente definida, os indicadores já estão descritos na literatura, sinalizando mais uma
preocupação para o reconhecimento precoce dos sinais na infância para prevenir a doença
cardiovascular e seus agravos (SANTOS; OLIVEIRA, 2011).
Portanto, as crianças nascidas prematuras apresentam altos riscos de desenvolverem
patologias como deficiências neurológicas e cognitivas, distúrbios respiratórios, hepáticos,
renais, sanguíneos e sensoriais, dificuldades nutricionais e de crescimento, bem como estresse
familiar e altos custos públicos. Se por um lado o tratamento de um RN pré-termo (RNPT) em
uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é necessário para mantê-lo vivo, por
outro lado ocasionam muitas vezes dor e sofrimento (BRASIL, 2011), fazendo com que se
torne uma criança com sequelas graves e dependente de tecnologias de cuidados por toda
vida.
Intervenções baseadas em evidencias devem ser adotadas para que a taxa de mortalidade
associada ao nascimento prematuro, incluindo capacitação para realizar os cuidados
obstétricos e neonatais essenciais, incluindo ressuscitação, contato pele a pele e aleitamento
materno exclusivo. Em relação à infecção, a prática de parto limpo, cuidados com o cordão e
tratamento de possíveis infecções importantes devem ser adotados. Segundo cálculos
realizados, 70% da mortalidade neonatal pode ser evitada com essas práticas, porém o
investimento para a realização das ações citadas é baixo e desigual em áreas geográficas com
maior taxa de mortes nesse período (DICKSON et al. 2014).
Sendo assim, os esforços dos profissionais de saúde que atendem esse público devem
ser realizados para minimizar o estresse e as dificuldades encontradas para sua recuperação,
exercendo um papel importante na observação e implementação de intervenções que
minimizem os riscos, visto que podem contribuir para a construção de evidências científicas,
Introdução 32
uma vez que estão em contato direto com o neonato, acompanhando sua evolução clínica
(RIBEIRO et al., 2013) e buscando que esse bebê tenha uma vida saudável.
Neste contexto, é indispensável a mobilização de recursos, estratégias e políticas
públicas que atentem para a gravidade desta condição e proponham ações eficazes e
humanizadas junto à estas crianças e suas famílias. É possível mudar o quadro de mortalidade
infantil e neonatal no mundo por meio de medidas robustas e incentivo à transformação nas
atividades de prevenção, promoção, recuperação e reabilitação em saúde (CASTRAL;
FONSECA; SCOCH, 2018).
PRÁTICA DO CUIDADO DESENVOLVIMENTAL AO RNPT
Garantir melhor qualidade de vida para as crianças nascidas de partos muito prematuros
é responsabilidade dos profissionais que atuam na UTIN, assegurando a sobrevivência dessas
crianças. Porém, após o seu nascimento ela é exposta a um ambiente hostil, com luzes fortes e
frequentes, baixas temperaturas, manipulação excessiva, procedimentos dolorosos e sofrem a
separação de sua mãe (WACHS; EVANS, 2010), sendo comum sequelas no
neurodesenvolvimento, principalmente naquelas nascidas com menos de 30 semanas de IG e
mantidas por longos períodos internadas (BEGUM et al., 2006). Diante dessa situação, as
sequelas são causadas por danos neurológicos, como imaturacão do córtex cerebral, da rede
subcortical e a não organização neuronal do lobo frontal (KLEBERG; HELLSTRÖM-
WESTAS; WIDSTRÖMA, 2007).
O desenvolvimento no ambiente extrauterino do prematuro pode levar a diferentes
danos potencialmente prejudiciais à adaptação. Por isso, é importante e crucial garantir que o
desenvolvimento do feto fora do útero materno se processe de forma suave e equilibrada para
prevenir as dificuldades de adaptação do RN (WESTRUP, 2007).
Segundo Butler e Als (2008), o dano no sistema nervoso central pode acarretar retardo
cognitivo, disfunção motora, dificuldade de aprendizado e paralisia cerebral. Estima-se que
50% dos RNPT precisam de educação especial e acompanhamento de serviços de saúde
mental em longo prazo durante a infância.
Visando a redução dessas sequelas, é fundamental que a equipe multiprofissional que
atende esse RNPT realize uma assistência em saúde qualificada, aumentando sua
sobrevivência e qualidade de vida. O plano de cuidado deve considerar a imaturidade
biológica dos bebês prematuros que foram privados do crescimento completo intraútero,
expondo-os a um maior risco de infecção (formação incompleta do estrato córneo da
Introdução 33
epiderme), perda de energia e calor (maior proporção da superfície corporal em relação à
massa), estresse (necessidade de internação hospitalar) e nutrição inadequada (possível
dificuldade de sucção ou coordenação de sucção e deglutição) (CASTRAL; FONSECA;
SCOCH, 2018).
Com o objetivo de atender as especificidades do bebê prematuro, associando ações
ambientais e de cuidado, surge o Cuidado Desenvolvimental, na década de 1980, definido
como filosofia que orienta repensar o relacionamento entre o bebê, a família e o profissional
de saúde. Seus oito componentes incluem uma variedade de intervenções para o manejo do
ambiente e o cuidado individualizado do RNPT sustentado pela observação comportamental
(BYERS, 2003). O cuidado com esta perspectiva visa promover a estabilização, organização e
competência do bebê para conservar energia para o seu desenvolvimento físico, cognitivo,
social, e emocional durante a hospitalização na UTIN e após a alta.
Uma revisão realizada por Coughlin, Gibbins e Hoath (2009), identificou as cinco
principais intervenções para a implementação do Cuidado Desenvolvimental em UTIN,
baseadas em evidências. A proteção do sono do recém-nascido, a avaliação e manejo da
dor e do estresse ambiental, cuidado durante as atividades de rotina da UTIN, tais como
posicionamento, alimentação e cuidado com contato pele a pele, o cuidado centrado na
família e o cuidado relacionado ao ambiente da UTIN, como redução da luz e som,
treinamento da equipe em cuidado desenvolvimental inserindo atividades de proteção ao
desenvolvimento como parte do protocolo de rotinas foram as estratégias elencadas pelos
autores.
Gaspardo, Martinez e Linhares (2010) tiveram como objetivo em seu estudo revisar
ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia das intervenções baseadas no Cuidado
Desenvolvimental ao RNPT em UTIN. Os autores consideraram os resultados positivos, pois
as intervenções promoveram melhora em curto prazo dos parâmetros fisiológicos,
neurológicos, clínicos e comportamentais dos RN, além da melhor regulação dos sistemas
motor, autonômico e de autorregulação, menores respostas à dor e melhoras no
desenvolvimento neurocomportamental, neurofisiológico e neuroestrutural.
O trabalho prospectivo realizado na Áustria por Kiechl-Kohlendorfer et al. (2015),
estudou 359 participantes, incluindo crianças com IG menor que 32 semanas, divididas entre
grupo intervenção que recebeu tratamento baseado no cuidado desenvolvimental, realizado
por pessoas treinadas submetidos a ajustes do ambiente, reduzindo os níveis de luz utilizando
capas de incubadoras e os níveis de som usando sinais de alerta de ruído. O cuidado foi
concentrado em torno de certos períodos definidos para permitir um sono completo e os
Introdução 34
prematuros foram posicionados ou enrolados para proporcionar uma sensação de contenção
semelhante à vida intra-uterina, além disso, foram realizados comportamentos auto-
reguladores como sucção não nutritiva.
No grupo que recebeu intervenções do cuidado desenvolvimental, os pais, realizaram
precocemente o contato pele a pele e método canguru, foram incluídos nas atividades diárias
de cuidado e encorajados a nutrir e apoiar seus bebês durante os procedimentos. Eles foram
ensinados a desenvolver tais habilidades de cuidado pela equipe de enfermagem em sessões
especiais, bem como durante os cuidados de rotina. Durante o período de estudo, não havia
limitação e horário de visita para os pais (KIECHL-KOHLENDORFER et al., 2015).
O grupo controle, recebeu cuidados convencionais da UTIN com práticas de cuidado
padrão usadas naquela época, ou seja, enfermagem de cuidados primários, contato pele a pele,
cuidados canguru, promoção do aleitamento materno e fornecimento de chupetas (KIECHL-
KOHLENDORFER et al., 2015).
Ambos os grupos foram avaliados aos 24 meses de idade corrigida, onde o grupo que
recebeu o cuidado desenvolvimental, a taxa de atraso psicomotor aos 2 anos de idade foi de
16,1%, menor que o grupo controle, que apresentou 27,4% de crianças com atraso psicomotor
aos 2 anos de vida, concluindo que o cuidado desenvolvimental pode resultar em um melhor
resultado psicomotor em crianças de 2 anos que nasceram prematuramente (KIECHL-
KOHLENDORFER et al., 2015).
Com tudo, Kiechl-Kohlendorfer et al. (2015) levantaram que a maioria dos estudos de
acompanhamento do cuidado desenvolvimental baseiam-se em ensaios realizados com
pequenas amostras, com o número de 26 a 42 participantes e uma pequena parcela desses
estudos com o número de participantes acima de 100, necessitando de estudos que sejam mais
abrangentes, evidenciando os resultados desse cuidado.
Baseado nessa filosofia do cuidado desenvolvimental, foi criado o Programa de
Cuidado Desenvolvimental e Individualizado e Programa de Avaliação do Recém-Nascido
(Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program - NIDCAP®), pela
psicóloga Heidelise Als e sua equipe de colaboradores no início dos anos 80, nos Estados
Unidos (CASTRAL; FONSECA; SCOCH, 2018).
Essas estratégias são abordadas dependendo das necessidades de cada criança, as
necessidades são avaliadas por meio de observações comportamentais de cada bebê
individualmente, medindo a tolerância do bebê ao ambiente e às atividades de cuidar (ALS,
2011).
Introdução 35
Foi elaborado a partir da avaliação de recém-nascidos a termo com a Escala de
Avaliação Comportamental Neonatal de Brazelton e a observação direta do comportamento
de recém-nascidos e suas mães nos primeiros três meses de vida. Esse trabalho resultou na
formulação da Teoria Síncrono-Ativa do Desenvolvimento, que possui como hipótese que o
bebê comunica, de maneira ativa e consistente, através do seu comportamento, o seu limiar de
competência versus sensibilidade (VANDENBERG, 2007).
A Teoria Síncrono-Ativa do Desenvolvimento compreende cinco sistemas
interdependentes e inter-relacionados: autonômico, motor, estado comportamental, atenção e
interatividade e regulação. O processo do desenvolvimento é descrito como uma série de
círculos concêntricos, iniciando pelo subsistema autônomo e terminando pelo de atenção e
interação, com cada um dos subsistemas continuamente promovendo retroalimentação dos
demais (ALS et al., 1979 apud BRASIL, 2013a).
As características que podem ser observadas no prematuro de acordo com os sistemas
da Teoria Síncrono-Ativa do Desenvolvimento são: o sistema Autonômico, sendo o primeiro
a aparecer durante a vida fetal e compreende as funções neurovegetativas. Inclui o padrão
respiratório, mudança de cor, tremor, sons viscerais (ex.: movimentos intestinais, soluço,
engasgo). Os sinais de estabilidade observados são: respiração calma, pulso regular, coloração
cutânea rosada estável e sem alterações viscerais; e os sinais de estresse são: alteração de cor,
soluço, cianose perioral, tremores, sustos, espirros, bocejos, vômitos, engasgos, suspiros,
bradicardia, aumento ou diminuição na frequência respiratória, pausas respiratórias, apneia e
aumento do resíduo gástrico (BRASIL, 2013a, VANDENBERG, 2007).
O sistema Motor inclui postura, tônus, movimentos voluntários e involuntários. Os
sinais de estabilidade observados são: postura harmoniosa e movimentos sincrônicos e
harmoniosos dos membros, segurar as próprias mãos, agarrar objetos, levar a mão à boca ou à
face e sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando sucção; os sinais de estresse
são: flacidez motora não patológica em qualquer parte do corpo e períodos de hipertonicidade
motora devido ao estresse ou à atividade desordenada de membros, contorção ou arqueamento
do tronco, afastamento dos dedos, mãos cerradas, caretas e protrusão da língua (BRASIL,
2013a, VANDENBERG, 2007).
Outro sistema é o Estado Comportamental, incluindo alternância no estado de sono e
vigília (sono profundo, sono leve, sonolência, alerta, alerta com atividade e choro), onde os
sinais de estresse são: choro difuso, extenuado ou silencioso, olhar fixo ou vidrado, desvio
ativo do olhar, acordar prolongado e difuso, inconsolabilidade, irritabilidade e dificuldade
para dormir (BRASIL, 2013a, VANDENBERG, 2007).
Introdução 36
O sistema de Atenção e Interação começa a surgir por volta de 25 a 28 semanas de
idade gestacional e está bem desenvolvido ao redor de 40 semanas de idade pós-concepcional,
os sinais de estabilidade são: olhar vivo, com capacidade de se fixar por um período curto de
tempo, expressão de atenção associada a movimento de boca, como se quisesse falar durante
momentos de interação social e os sinais de estresse são: comportamentos de virar a cabeça
para o lado oposto ao estímulo, cobrir o rosto com as mãos e até usar o sono como refúgio
(BRASIL, 2013a, VANDENBERG, 2007).
E por último o Sistema de Regulação, envolve estratégias utilizadas pelo bebê para
manter-se ou retornar a um estado estável, calmo e relaxado. Pode também envolver o tipo e a
quantidade de facilitação que o bebê necessita (BRASIL, 2013c, VANDENBERG, 2007).
Quando falamos em implementação e atividades do cuidado desenvolvimental a
Redução do ruído, é de grande importância, pois na UTIN existem várias fontes de ruído que
podem atingir níveis sonoros muito altos, prejudicando o RN em seu crescimento e
desenvolvimento. A exposição a esses elevados níveis de ruídos é potencialmente perigosa
para os prematuros, podendo gerar lesões da cóclea, perda da audição ou ainda predisposição
a hemorragias intraventriculares (CARDOSO; CHAVES; BEZERRA, 2010). Pode também,
gerar problemas como apneias, alterações nos estados de sono e vigília, irritação, choro, bem
como o aumento do consumo de oxigênio e da frequência cardíaca, resultando em uma
demanda maior de energia e retardando o ganho de peso, prolongando, assim, o período de
internação do mesmo (CARDOSO; CHAVES; BEZERRA, 2010; CORREIA; MENDONÇA;
SOUZA, 2014).
Como estratégias para redução de ruídos na UTIN Zamberlan-Amorim et al. (2012)
listaram possíveis mudanças em níveis de infraestrutura, como eliminação de barulhos de
rádio e telefone, manutenção das portas da incubadora fechadas, fechamento de gavetas e
armários lentamente, disposição de alarmes visuais e não apenas sonoros e utilização de um
"termômetro de ruído”; mudança em níveis de equipamentos, como manutenção frequente dos
mesmos, uso de molas de absorção e medição constante do ruído; e por fim mudança nos
níveis de recursos humanos, como a resposta rápida aos alarmes ou choro, não colocar
materiais em cima da incubadora, o uso de sapatos com sola de borracha e sem salto,
implementação da "hora da soneca", bem como conversas em tons baixos.
Em outro estudo, Correia; Mendonça; Souza (2014), realizaram uma revisão integrativa
apresentando sugestões para redução de ruídos e incluem instruir pais e visitantes sobre o
volume da voz, adesivos divulgando a importância do silencio e diminuição dos ruídos, não
falar ao celular perto das incubadoras, não arrastar móveis, evitar acumulo de água no circuito
Introdução 37
do ventilador e o fechamento suave das lixeiras. Concluíram a revisão afirmando que as
principais ações utilizadas na prática para a redução dos ruídos são através da educação e
conscientização da equipe, proporcionando maior conscientização das pessoas envolvidas no
cuidado do bebê (profissionais, pais e visitantes) dos efeitos provocados pelo ruído.
Como o ruído, a Redução da luminosidade também é de grande importância, pois a
iluminação da UTIN é um fator que interfere no conforto dos RN, sendo um risco potencial
relacionado ao estresse infantil, apresentado pelo aumento dos níveis de atividade, diminuição
do sono e bradicardia (RIVKEES, 2003; MORAG; OHLSSON, 2013)
A iluminação excessiva pode afetar o desenvolvimento normal da retina do RN,
podendo causar cegueira. Portanto a melhor solução para que o paciente tenha uma internação
apropriada, é reduzir a intensidade das luzes das unidades neonatais (TAMEZ; SILVA, 2013).
Contudo, somente reduzindo a exposição à luz cobrindo a incubadora com um tecido
escuro, não tem mostrado melhores resultados a curto ou longo prazo (MORAG; OHLSSON,
2013; SPITTLE; TREYVAUD, 2016; OHLSSON; JACOBS, 2013), sendo necessárias outras
intervenções concomitantes a fim de reduzir os danos aos RN. Assim, também é recomendado
evitar a luz direta, exceto para procedimentos; exposição individualizada à luz; implementar
ciclos dia/noite; cobrir incubadora com cobertores e observar a tolerância individual do RN
por meio de sinais de estresse (MORAG; OHLSSON, 2013; TAMEZ; SILVA, 2013; WEICH
et al., 2011).
Outro componente do cuidado desenvolvimental é a Redução da manipulação.
Estudos trazem números preocupantes em relação ao número de vezes que o bebê é
manipulado na UTIN (PEREIRA et al., 2013; SOUSA, M.W.C.R; SILVA; ARAÚJO, 2008).
Existe a preocupação em reduzir a manipulação do RNPT e para que isso aconteça, os
cuidados devem ser agrupados de acordo com a tolerância do bebê, numa ação conjunta dos
cuidadores, sempre priorizando as necessidades do neonato (PEREIRA et al., 2013) refletindo
sobre a necessidade de cada procedimento que será realizado no bebê (SCOCHI, et al., 2001).
A implementação de protocolos de intervenção mínima nas unidades neonatais se faz
necessária para que os RNPT possam ter tempo suficiente de sono/descanso, essencial para
seu desenvolvimento e recuperação (PEREIRA et al., 2013).
As propostas para a redução da manipulação na UTIN são: manter o bebê aninhado no
leito, preferencialmente em posição fetal, realizar banho uma vez por semana e nos outros
dias fazer higiene íntima com água morna, racionalizar manipulações no período de 3 a 4
horas, determinar e respeitar a hora do descanso/repouso, reduzir a iluminação e não realizar
Introdução 38
nenhum tipo de manuseio nesse período, agrupar e ser breve na realização dos procedimentos
(SOUSA, M.W.C.R; SILVA; ARAÚJO, 2008).
O feto recebe estímulos sensoriais constantes durante o período intra-útero por meio da
imersão no líquido amniótico e após o nascimento prematuro, esse bebê é privado desses
estímulos, sendo exposto à estímulos opostos e aversivos, como dor e estresse que podem
causar bradicardia, queda da saturação de oxigênio, aumento da pressão intracraniana,
distúrbios do sono, agitação comportamental e vários outros problemas (CASTRAL;
FONSECA; SCOCH, 2018).
Portanto, além da preocupação de diminuir o número de vezes que o prematuro é
manipulado, devemos proporcionar um Estímulo Tátil Adequado e confortante conforme
sua tolerância (CASTRAL; FONSECA; SCOCH, 2018).
Na literatura estão descritas diversas formas de tocar o bebê, Smith J. R. (2012) realizou
uma revisão sistemática e encontrou 5 tipos de toque e estimulo sensorial realizados em
prematuros, que foram descritos em 11 artigos no total. As modalidades encontradas foram a
massagem tátil-sinestésica, o Toque Humano Suave (Gentle Human Touch - GHT), Toque
Teerapêutico, Carícia Suave no Cuidado (Touch and Caressing-Tender in Caring - TIC-TAC
Therapy) e a estimulação social.
Apesar do autor ressaltar que esses estudos foram realizados com pequenas amostras,
não foi descrito com detalhes os protocolos utilizados e não existiu um controle adequado,
algumas recomendações foram elencadas em relação ao toque em RN prematuros: quando o
prematuro for avaliado e estiver em estado alerta ou com sinais de estresse, estes podem se
beneficiar do toque sem reações adversas; deve-se considerar todo quadro clinico do bebê, sua
idade gestacional, severidade de doença, estado comportamental antes, durante e após o
toque; não deve ser definido intervalos para realização do toque, mas sim realiza-lo através da
observação dos sinais do bebê em relação a sua interatividade e tolerância no comportamento;
recomenda que os profissionais da equipe de saúde e os pais devem também ser treinados para
observar comportamento e sinais de estresse no bebê (SMITH J. R., 2012).
O Método Canguru também é uma estratégia do cuidado desenvolvimental, sendo ela
natural e de baixo custo, podendo ser realizado pela mãe ou pai, ou outro cuidador, de
maneira contínua, 24 horas por dia, ou intermitente, sendo ideal mais de 2 horas por sessão. O
bebê prematuro deve iniciar a posição canguru o mais precocemente possível, é recomendável
a partir de 28 semanas de idade pós-concepcional ou 600g, e se possível até 24 horas após o
nascimento (NYQVIST et al., 2015).
Introdução 39
Fortes evidências científicas apontam os benefícios do método canguru, como a redução
da mortalidade neonatal, diminui do risco de sepse neonatal, hipoglicemia, hipotermia e
reinternação hospitalar; além do aumento da taxa de aleitamento materno exclusivo. Os bebês
que realizam a posição canguru têm uma menor média da frequência respiratória e escore de
dor; maior saturação de oxigênio, temperatura e crescimento da circunferência cefálica
(BOUNDY et al., 2016).
A posição canguru também melhora o vínculo mãe-bebê, aumenta a participação dos
pais no cuidado do filho, empodera a família no seu papel de cuidar do bebê e reduz o
sentimento de desamparo, possibilita maior competência e confiança dos pais no manuseio do
seu filho de baixo peso, inclusive após a alta hospitalar, propicia um melhor relacionamento
da família com a equipe de saúde. (BALEY, J; COMMITTEE ON FETUS AND
NEWBORN, 2015; BRASIL, 2013a). Os pais se tornam mais responsivos ao comportamento
do bebê, sendo capaz de identificar sua tolerância e as mães relatam menor nível de estresse e
maior satisfação com o cuidado (BALEY, J; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN,
2015).
Foi instituído no Brasil através da Política de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido
de Baixo Peso, na Portaria GM/MS nº 1.683 de 12 de julho de 2007, que compreende que o
método canguru começa com o toque, evoluindo até a posição canguru. Inicia-se de forma
precoce e crescente, por livre escolha da família, pelo tempo que ambos entenderem ser
prazeroso e suficiente (BRASIL, 2013a).
Portanto, a equipe de enfermagem da UTIN tem um papel importante para a promoção
do método canguru, visto que presta assistência contínua ao bebê e família. Os pais devem ser
orientados a tocar e posicionar o bebê, e interpretar os sinais de estresse e organização
comportamental (CASTRAL; FONSECA; SCOCH, 2018).
Outra estratégia importante que compõe o cuidado desenvolvimental é Sucção não
nutritiva. O estímulo da sucção na mão ou dedos já está presente desde a 26ª semana de
gestação, ainda intra-útero e é realizada pelo RN com o objetivo de alimentação e autoconsolo
(CASTRAL; FONSECA; SCOCH, 2018).
O estímulo da sucção não nutritiva pode ser realizado através da introdução de dedo
enluvado ou uma chupeta para estimular a sucção, durante a alimentação por sondas, entre os
intervalos e durante a realização de procedimentos dolorosos, podendo ser realizado pela
equipe de enfermagem ou pais. O uso da chupeta não é recomendado pela Iniciativa do
Hospital Amigo da Criança, pois está associado com a interrupção precoce da amamentação
em RN a termo (VIEIRA; LINHARES, 2014).
Introdução 40
Porém, os RNPT por vários motivos, permanecem sem alimentação oral, privados da
sucção no seio materno e são submetidos a procedimentos que causam dor e estresse, sendo
necessário refletir sobre o uso da chupeta nesses casos, com o objetivo de conforto e alívio da
dor (NYQVIST et al., 2015), sendo necessário estudos do uso da chupeta em longo períodos,
nos casos de internações prolongadas
Resultados encontrados em uma revisão sistemática com 21 estudos com RNPT
mostram que a realização da sucção não nutritiva reduz o tempo de hospitalização e o tempo
de transição para alimentação oral, no entanto foram imprecisos em relação ao ganho de peso
e estabilidade clínica (PINELLI; SYMINGTON, 2011). Em outro estudo, Moreira et al.
(2014) realizaram um ensaio clínico com 40 prematuros, no Paraná, onde promoveram a
sucção não nutritiva com o dedo enluvado durante três dias na semana, três vezes ao dia,
durante 10 minutos antes da dieta, onde os prematuros que receberam a estimulação
apresentaram um escore maior na avaliação da prontidão para início da alimentação oral,
menos de sinais de estresse durante a sucção nutritiva e menor tempo de transição da via
gástrica para alimentação oral.
Essa estratégia pode ser utilizada da mesma forma para o alívio da dor neonatal,
seguindo recomendações do seu uso combinado com soluções adocicadas (ex.: glicose e
sacarose) e contenção facilitada para aumentar o potencial analgésico (PILLAI RIDDELL et
al., 2015).
Nesse contexto, outra preocupação do cuidado desenvolvimental é o Manejo da dor,
pois a dor na UTIN é o resultado adverso comum na maioria dos procedimentos realizados
para fins diagnósticos e terapêuticos (CHORNEY; MCGRATH; FINLEY, 2010). A dor pode
causar danos deletérios ao recém-nascido, tal como instabilidade fisiológica, alteração no
desenvolvimento cerebral, neurodesenvolvimento anormal e alterações na resposta dos
sistemas somato sensorial e estresse. Existem diversas intervenções eficazes para o tratamento
da dor aguda neonatal que podem ser utilizadas pela enfermagem, bem como envolver os pais
(CASTRAL; FONSECA; SCOCH, 2018).
Os pais devem ser orientados quantas vezes forem necessárias sobre os procedimentos
médicos que serão realizados no seu bebê, os sinais de dor no bebê, manejo da dor e o seu
papel durante os procedimentos dolorosos. Além disso, a unidade neonatal deve propiciar a
permanência dos pais; e os pais devem ser incluídos na tomada de decisão sobre o cuidado do
bebê e serem encorajados a assumirem o seu papel como cuidadores (PALOMAA;
KORHONEN; PÖLKKI, 2016).
Introdução 41
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) propôs uma escada analgésica
para o tratamento da dor aguda relacionada a procedimentos dolorosos em RN. A base da
escala é evitar procedimentos dolorosos e manipulações, o Passo 1 traz o uso da chupeta,
sacarose e posição canguru, o Passo 2 traz o uso de anestésicos tópicos em creme ou gel, o
Passo 3 traz o uso de acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides, o Passo 4 traz infusão
intravenosa lenta de opióides, o Passo 5 traz anestésicos locais via subcutânea ou bloqueio e o
Passo 6 traz sedação profunda ou anestesia geral (ANAND et al., 2011).
Além do uso dessas intervenções, a equipe de enfermagem deve refletir se realmente é
necessário submeter o bebê ao procedimento doloroso e deve perceber que por mais sutis ou
breves que possam ser os sinais de dor do bebê, não significa que ele não esteja com ou sem
dor. É de grande importância colocar as necessidades do bebê antes das suas e permanecer ao
lado do RN durante o procedimento e após, até que ele se recupere (WALDEN; CARRIER,
2009).
O enfermeiro deve entender e buscar a melhor evidência sobre o alivio da dor e as
medidas farmacológicas disponíveis, além de compreender os efeitos adversos dos
medicamentos, monitorando o bebê, estando atento quando os medicamentos analgésicos de
uso prolongado forem suspensos, pois podem causar dependência e por último e já citado, a
enfermagem deve envolver os pais no manejo da dor, para que ele conheça seu bebê e
participe desse cuidado (WALDEN; CARRIER, 2009).
Desse modo e como última estratégia abordada pelo cuidado desenvolvimental está o
Cuidado Centrado na Família. A família tem um papel fundamental no desenvolvimento do
RNPT e esse cuidado orienta atitudes e comportamentos dos profissionais da equipe para
inserir e promover a participação da família, sendo uma visão cada vez mais enfatizada como
de extrema importância e necessária para promover a assistências aos pais e sua participação
nos cuidados do seu filho. Compreende-se como Cuidado Centrado na Família a inclusão da
família de forma deliberada no planejamento e no cuidado ao bebê prematuro, o
desenvolvimento da capacidade de considerar as necessidades da família como um todo, e não
apenas do indivíduo; reconhecer a importância das crises pessoais e de seu impacto na saúde
de toda família, enfatizando o estilo colaborativo, oferecendo apoio para encontrar suas
próprias soluções aos problemas identificados (SWEENEY, 1997; MIKKELSEN;
FREDERIKSEN, 2011).
Esse cuidado é definido, como o auxílio profissional à criança e à família por meio do
envolvimento e participação, promovido por capacitação e negociação. Nessa relação ambas
as partes devem se envolver para compartilhar responsabilidades pelos cuidados de saúde do
Introdução 42
bebê, assegurando o bem estar e manutenção de sua saúde, tanto das crianças como de seus
familiares, por meio de uma relação respeitosa, reconhecendo as características, qualidades,
cultura, crenças de cada um nessa relação (MIKKELSEN; FREDERIKSEN, 2011).
É uma prática que resulta em alta qualidade de serviços, onde todos respeitam as
habilidades e os conhecimentos dos familiares trazidos para o relacionamento, a confiança e a
comunicação deve ser fundamental, o compartilhamento das informações deve ser aberto e
objetivo, onde todos decidem juntos e há uma disposição para negociações (INSTITUTE
FOR PATIENT- AND FAMILY-CENTERED CARE, 2013a; INSTITUTE FOR PATIENT-
AND FAMILY-CENTERED CARE, 2013b)
Os princípios do cuidado centrado na família recomendados pela Academia Americana
de Pediatria são o respeito pela criança e sua família, considerar as diversidades raciais,
étnicas, culturais, socioeconômicas e seus efeitos na experiência da família e percepção do
cuidado, reconhecer e valorizar os pontos fortes de cada criança e pais, até mesmo nas
situações difíceis e desafiadoras, apoiar e facilitar a decisão da família quanto às abordagens
do cuidado (GOODING et al., 2011).
Devemos assegurar flexibilidade nas normas institucionais, procedimentos, e práticas
assistenciais para que atenda às necessidades, crenças e cultura de cada família, compartilhar,
de maneira contínua e útil, informação honesta e imparcial com a família, além de fornecer
e/ou assegurar suporte formal e informal (ex.: entre as famílias) para a família durante toda a
hospitalização, colaborar com as famílias em todos os níveis do cuidado, no cuidado da
criança, na educação do profissional, elaboração de normas e rotinas, desenvolvimento de
programas e empoderar cada família para descobrir suas fortalezas, desenvolver confiança, e
fazer escolhas e decisões sobre sua saúde e do bebê (GOODING et al., 2011).
Por tanto, a família deve ser valorizada e incluída na rotina dos cuidados do bebê
hospitalizado, sendo uma aliada no tratamento e recuperação do RNPT. A equipe que atua na
UTIN deve estar preparada para implementação do cuidado centrado na família, programando
intervenções juntamente com os pais ou outros parentes, com objetivo de melhorar o
desenvolvimento do RNPT.
Filho et al. (2010), em uma revisão da literatura, concluíram que perante as
adversidades na UTIN e suas consequências, o NIDCAP possui vantagens, reduzindo fatores
negativos durante a internação, através do fortalecimento dos laços familiares e da diminuição
dos agentes estressantes, como os auditivos, visuais e táteis, promovendo menor tempo de
internação, maior ganho de peso, quando comparado aos prematuros que recebem cuidados
convencionais.
Introdução 43
Por esses resultados positivos, iniciativas são necessárias para fortalecer a abordagem
do cuidado desenvolvimental junto aos RNPT, pois as ações por ela estimulada são
reconhecidamente importantes para o desenvolvimento do neonato com qualidade de vida,
mesmo em ambiente estressante como o hospital em meio às inúmeras rotinas e
procedimentos dolorosos aos quais são submetidos diariamente. Neste intuito, a equipe
multiprofissional necessita de lideranças embasadas nos avanços científicos para a adoção de
medidas em escalas de gestão e também no nível assistencial, sendo estas figuras membros de
suas equipes em articulação com pesquisadores da área (CASTRAL; FONSECA; SCOCH,
2018).
Existem muitas pesquisas em busca do melhor cuidado ao RNPT, visando a diminuição
da morbidade e mortalidade causada pelo nascimento prematuro e todas as suas
consequências. Vimos que é de extrema importância o ajuste do ambiente e dos cuidados para
que o sistema neuropsicomotor se desenvolva sem sequelas, para que ele possa crescer
saudável, longe de riscos, evitando maiores prejuízos à sua saúde.
A MANIPULAÇÃO DO PREMATURO NO AMBIENTE DA UTIN
O aumento da prematuridade levou maiores taxas de internações nas UTIN, sendo que
essas, estão sendo equipadas com a mais alta tecnologia, visando maior sobrevida e melhor
qualidade de vida para essas crianças. Porém, esses RN que deveriam estar no ventre de suas
mães, são expostos a ambientes inadequados para seu desenvolvimento, onde são
manipulados inúmeras vezes, sendo que quanto mais grave e menor IG, mais procedimentos e
cuidados serão dispensados para essa criança, gerando um maior número de interações e
manipulações, acarretando consequências geradas pelo estresse, dor e separação de sua mãe.
Alguns estudos levantaram dados alarmantes sobre quanto o bebê é manipulado durante
a internação em uma UTIN. Pereira et al., (2013), avaliou a manipulação sofrida pelos RNPT
que estavam internados na mesma UTIN do presente estudo, de referência terciária. Foram
estudados 20 RNPT, com IG entre 28 semanas e 6 dias e 33 semanas e 1 dia (PEREIRA et al.,
2013), sendo a IG média de 29 semana e 6 dias e a média da IG corrigida no dia da coleta foi
de 31 semanas e 6 dias (PEREIRA, 2009). O peso médio foi de 1.160,7g, variando de 645g à
1.830g (PEREIRA et al., 2013).
Os bebês desse estudo utilizavam sonda orogástrica em 100% dos casos, sendo que 85%
dos RNPT recebiam alimentação láctea e 15% estavam em jejum. O aporte respiratório era
suprido em 45% dos RNPT por CPAP, 30% estavam intubados, 20% em cateter de oxigênio e
Introdução 44
5% em ar ambiente. Dos 20 RNPT estudados, 20% não utilizavam nenhum dispositivo
venoso, 40% acesso venoso periférico com abocath e 40% cateter venoso central, sendo todos
Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) (PEREIRA, 2009).
Cada bebê foi filmado durante 24 horas consecutivas, somando 480 horas de filmagens.
As imagens foram avaliadas pela pesquisadora e uma auxiliar de pesquisa, totalizando 768
manipulações no total, sendo que 91,8% foram realizadas por profissionais e 8,2% pelos
familiares. Os profissionais que mais manipularam os RNPT, foram os auxiliares de
enfermagem, totalizando 78% das manipulações. Em relação aos familiares, a mãe foi quem
mais manipulou o bebê, 53 vezes (7%), sendo o toque afetuoso foi a ação com maior
frequência realizadas pelas mães, 92,5%. As manipulações foram caracterizadas através das
categorias: monitoramento, cuidado e terapêutica, com prevalência de 17%, 48% e 27%
respectivamente (PEREIRA, 2009).
Durante as 24 horas de filmagens, a média de manipulação por RN foi de 38,4 vezes,
sendo que a variação de manipulações foi de 14 a 71 para cada prematuro. Os 20 RNPT foram
submetidos a um total de 1.341 procedimentos, onde a média foi de 67,1 procedimentos por
recém-nascido. O procedimento mais frequente foi a administração de dieta por seringa
(13,7%), o que poderia ser evitado como manipulação, abertura da incubadora e geração de
ruído se houvessem dispositivos como a bomba de infusão, diminuindo o número de
manipulações, seguido de mudança de decúbito (9%). Os procedimentos invasivos
aconteceram 59 vezes no total das filmagens (PEREIRA, 2009).
O RN mais manipulado desse estudo somou 5 horas 9 minutos e 9 segundos em 24
horas e o menos manipulado totalizou 53 minutos e 15 segundos, sendo que a duração média
de manipulação foram de 2 horas, 26 minutos e 33 segundos. Cada manipulação envolveu a
realização de um único procedimento ou de dois à dez procedimentos sequenciais que foram
agrupados. A média foi de 2,2 procedimentos por manipulação. O mais frequente foi a
realização de um único procedimento por vez no RN, representando 65,6% das manipulações.
Em agrupamento, foram realizados de dois a dez tipos de procedimentos consecutivos, sendo
que esse último agrupamento excessivo ocorreu em apenas uma ocasião. Isso revela um
despreparo da equipe já que a maioria das manipulações aconteceram com a finalidade de
somente um procedimento, levando à um número maior de manipulação por RNPT e
prejudicando seu descanso e sono (PEREIRA, 2009).
No agrupamento de dois procedimentos, o que mais ocorreu foi o teste de resíduo e
administração de dieta, 16,1% dos agrupamentos. Percebeu-se que o procedimento mais
realizado em conjunto com outro foi a mudança de decúbito (10,6%), seguido pela troca de
Introdução 45
fralda (9,4%). Observou-se que 12 procedimentos aconteceram somente sob forma de
agrupamento, são eles: instalação de sensor de pele, realização de higiene perianal, punção de
acesso venoso, realização de higiene ocular, colocação de roupa, pesagem, administração de
medicamento VO, fixação de bigode de oxigênio, coleta de urina, retirada de SOG,
mensuração do comprimento e instilação do colírio, por tanto, eles não foram realizados
individualmente em nenhuma ocasião, um dado positivo, visto que são cuidados que podem
ser programados e agrupados de acordo com a necessidade de cada prematuro, não havendo
obrigação de serem realizados de urgência ou fora de um programa de cuidados (PEREIRA,
2009).
O autor observou que prevaleceram as manipulações com tempo inferior há um minuto
(41,8%), sendo que um prematuro foi submetido à uma manipulação de um segundo e a
segunda menor duração de manipulação ocorreu com tempo de 31 segundos (PEREIRA,
2009).
As manipulações que tiveram um tempo de duração maior que 15 minutos totalizaram
3,9% das imagens avaliadas, sendo que a manipulação com maior tempo de duração totalizou
1 hora, 32 minutos e 45 segundos. A média do período total de descanso foi de 19 horas 28
minutos e 46 segundos, sendo que o prematuro que teve maior tempo sem manipulação
totalizou 22 horas 16 minutos e 24 segundos e o que teve menor tempo sem manipulação
somou 16 horas 2 minutos e 16 segundos. O intervalo máximo entre o fim de uma
manipulação e o começo de outra variou entre 30 minutos e 12 segundos e 5 horas 16 minutos
e 18 segundos, sendo que este último teve seu período sem manipulação no turno da noite,
revelando que alguns bebês tiveram um tempo curto de recuperação, prejudicando seu ciclo
sono-vigília (PEREIRA, 2009).
O pesquisador relata que houve limitações na pesquisa, em relação ao tamanho da
amostra, devido dificuldade de recrutamento, com a recusa de participação, muitas vezes por
receio dos responsáveis em relação a divulgação de imagens em meios virtuais, por
instabilidade dos RNPT, uso de fototerapia ou incubadoras umidificadas, posicionamento das
câmeras e perdas de filmagens por acidentes ou paralização das filmagens por problemas
técnicos dos aparelhos, além da mudança de comportamento das pessoas quando sabem que
estão sendo filmadas. Além de ressaltar que foram observadas poucas ações baseadas no
cuidado desenvolvimental, no auxílio ao RNPT para sua regulação e estabilização, como
contenção ou contato pele-a-pele e o despreparo da equipe em relação ao tempo de
manipulação desprendido para cada bebê, ocasionando pequenos intervalos de descanso e
recuperação, visando um cuidado mais individualizado (PEREIRA, 2009).
Introdução 46
Em um estudo semelhante, 9 RNPT sob ventilação mecânica, com peso entre 1.200g e
1.775g, IG entre 27 e 32 semanas, com idade de até 30 dias de vida, internados em uma
UTIN, de um hospital da rede pública do município de São Paulo, foram observados por 17
dias consecutivos, no total de seis horas diárias do período diurno, onde as manipulações
realizadas pela equipe de saúde (enfermagem, médicos, fisioterapeutas e fonoaudióloga)
foram registradas em um formulário, sendo que por dia, foram observados 4 RNPT e a
manipulação foi considerada com o toque ao RN após abertura da incubadora, como no
estudo anterior (SOUSA, M.W.C.R; SILVA; ARAÚJO, 2008).
Os resultados desse estudo foram ainda mais preocupantes, revelando que os RN foram
submetidos a uma média de 7,57 manipulações por hora, com 7 minutos e 41 segundos de
duração cada uma, restando, portanto, apenas 3 minutos e 6 segundos para seu descanso, ou
seja, 18 minutos e 36 segundos, em 6 horas. Assim, no período de seis horas, eles são
manipulados 45,42 vezes, com duração de 5 horas 41 minutos 24 segundos. Portanto o tempo
de descanso do RNPT em uma hora foi de 3 minutos e 06 segundos e em 6 horas foram 18
minutos 36 segundos (SOUSA, M.W.C.R; SILVA; ARAÚJO, 2008).
A manipulação excessiva proporciona ao RNPT períodos muito breves de sono
ininterrupto, com duração de 4,6 a 9,2 minutos. O prematuro que possui um intervalo curto de
sono REM (Rapid Eye Movement) apresenta menor oxigenação do que o bebê que está em
sono profundo. Portanto, as intervenções destinadas a reduzir o estresse do RN produzem
melhorias no crescimento e no desenvolvimento dessa criança (HOCKENBERRY; WILSON,
2011).
As mudanças na atividade facial, do estado sono/vigília e valores fisiológicos da
frequência cardíaca e saturação de oxigênio são indicadores muito promissores para avaliar
essas alterações em bebês com mais de 28 semanas de IG (HOLSTI et al.; 2005).
Hosti et al. (2005) caracterizou o estresse em seu estudo, definindo-o como uma reação
induzida pela estimulação tátil durante a manipulação para realização de procedimentos não
invasivos. A dor foi definida como uma forma mais grave de estresse que está associada a um
procedimento de quebra de tecido ou pele.
Através desses critérios os pesquisados estudaram 54 RNPT (24 do sexo feminino e 30
do sexo masculino), com IG ≤ 32 semanas completas, internadas em uma UTIN do hospital
de nível terciário, Centro de Saúde da Criança e da Mulher da Colúmbia Britânica, em
Vancouver, Canadá. Os pesquisadores avaliaram a reatividade dos RN durante a realização de
um procedimento doloroso e de um procedimento de cuidados agrupados (HOSTI et al.,
2005).
Introdução 47
Os procedimentos foram avaliados através de filmagens. Os cuidados agrupados foram
realizados por uma única enfermeira na seguinte ordem: troca de fralda, medição de
circunferência abdominal, verificação da temperatura axilar e higiene oral com gaze e água
estéril. O procedimento doloroso avaliado foi a punção no calcâneo para coleta de sangue, que
foi realizado por um técnico de laboratório que limpou o calcanhar, aplicou uma lanceta e
ordenhou o calcanhar para saída do sangue. Cada bebê foi avaliado recebendo os dois tipos de
manipulação, em duas ocasiões distintas, sendo estas não mais de 13 dias de intervalo. A
distribuição de qual manipulação seria realizada primeiro, cuidados agrupados ou
procedimento doloroso, foi randomizada quando os bebês foram inseridos no estudo. A
avaliação foi realizada em três fases: estado basal, manipulação e recuperação (HOSTI et al.,
2005).
A reatividade foi avaliada através do estado de sono e vigília, 26 comportamentos
NIDCAP (movimentos corporais), atividade facial, frequência cardíaca e saturação de
oxigênio. O estado de sono e vigília e comportamentos NIDCAP foram codificados a cada 2
minutos de acordo com o protocolo do NIDCAP, durante 4 minutos de cada fase (HOSTI et
al., 2005).
A atividade facial foi codificada através da NFCS, também durante 4 minutos de cada
fase, onde a protuberância da testa foi a expressão selecionada como representante para ações
faciais superiores. Não foram utilizadas ações faciais mais baixas porque às vezes não são
evidenciadas pelo uso de fitas para proteger e fixar tubos na face dos bebês prematuros. Os
parâmetros fisiológicos como frequência cardíaca e saturação de oxigênio foram analisados
através da filmagem do monitor e registrados a cada 2 minutos para cada fase em relação à
média e desvio padrão (HOSTI et al., 2005).
As crianças reagiram a ambos os procedimentos, porém, a intensidade das respostas e a
direção das medidas comportamentais diferiram. Os RN apresentaram maiores aumentos de
estado comportamental, reatividade facial e FC durante o procedimento doloroso do que
durante o cuidado agrupado (HOSTI et al., 2005).
Embora houvesse diferenças semelhantes na redução da saturação de oxigênio entre os
procedimentos realizados, o cuidado agrupado produziu maior queda. Os autores relacionam
esse fato ao manejo mais vigoroso durante o cuidado agrupado e embora os dados de
saturação de oxigênio foram cuidadosamente examinados, o artefato de movimento pode ter
afetado os resultados (HOSTI et al., 2005).
Em relação aos movimentos corporais, os autores afirmam que esse estudo contrasta os
achados anteriores, pois os bebês exibiram não apenas uma maior variedade de movimentos
Introdução 48
do corpo, mas também maiores frequências de movimentos descritos como reatividade ao
estresse durante o cuidado agrupado. Quando examinaram os movimentos com mais detalhes
durante o cuidado agrupado, predominaram os extensores de braços e pernas, dedos esticados,
extensão de braços na posição de “avião”, entre outros, que de acordo com o modelo
NIDCAP, são indicativos de estresse (HOSTI et al., 2005).
Por fim, durante a fase de recuperação, as crianças sensibilizadas continuam a mostrar
um aumento dos sinais de estresse após os cuidados agrupados, durante a recuperação, como
os olhos oscilantes, dedos esticados, levar a mão para a boca e bocejar, em relação ao seu
estado basal, enquanto as outras crianças que sofreram procedimentos invasivos dolorosos
voltaram aos níveis basais em todas as características avaliadas (HOSTI et al., 2005).
Esse resultado é alarmante, porque os procedimentos táteis ocorrem com muito mais
regularidade do que os procedimentos dolorosos durante a internação do RN na UTIN.
Ressalta ainda, que há necessidade de uma avaliação mais aprofundada da prática de
agrupamento de tarefa, pois embora o agrupamento de tarefas possa proporcionar períodos de
descanso mais longo, um equilíbrio entre períodos de repouso intercalados com 1 ou 2 tarefas
de cuidado pode produzir respostas biocomportamentais menos intensas em algumas
crianças. Consideram ainda que a mímica facial, alterações no estado de sono/vigília, e FC
são os indicadores mais específicos de procedimentos dolorosos e estressantes e que os
movimentos do corpo revelam informações importantes sobre as respostas dos bebês para os
mesmos eventos (HOSTI et al., 2005).
Ainda que nem todos os eventos táteis produzam respostas neuroendocrinológicas
deletérias, algumas evidências sugerem que as estimulações não dolorosas recebidas durante
um cuidado de rotina na UTIN podem ser mais estressantes para os prematuros do que as
intervenções dolorosas (HOLSTI et al., 2005), ou seja, nesse estudo durante a recuperação do
cuidado agrupado os prematuros não conseguiram voltar a apresentar os comportamentos e
parâmetros fisiológicos que apresentavam na fase basal, enquanto que na fase de recuperação
do procedimento doloroso as medidas avaliadas retornaram aos níveis basais.
Além disso, o estímulo nocivo pode se tornar mais estressante, porque os RNPT não só
apresentam a hiperalgesia (TADDIO et al.,2009; KLEIN, GASPARDO e LINHARES 2011),
mas também alodinia, que é a percepção de dor decorrente de estimulações que em situações
normais não a provocariam, como resultado da sensibilização central (CHIMELLO et al.,
2009; KLEIN; GASPARDO; LINHARES, 2011).
Gomes e Hahn (2011) estudaram a percepção da equipe de enfermagem sobre a
manipulação excessiva e outras fontes de estresse para o RN internado em uma UTIN. A
Introdução 49
equipe citou que os RN ficam cansados por tanto manuseio sofrido, pois há sempre um
profissional manipulando e algum procedimento a ser realizado. Reconhecem os sinais de
estresse como taquipnéia, taquicardia, choro e agitação. Visando a diminuição do estresse
tentam manusear o mínimo possível estes bebês, mantendo-os em posição adequada e
confortável no leito, proporcionando um sono e repouso completo.
O ESTRESSE DO RNPT INTERNADO NA UTIN
O estresse pode ser definido como eventos físicos, psicológicos e sociais que resultam em
reações excessivas e dificuldade de enfrentamento - "... um distúrbio do equilíbrio dinâmico
entre um organismo e seu meio ambiente". Embora as experiências dolorosas provavelmente
sejam sempre estressantes, as experiências não dolorosas também causam desequilíbrio em
neonatos prematuros (PLOTSKY, BRADLEY, ANAND, 2000).
A resposta ao estresse e a recuperação são controladas pelo sistema nervoso autônomo
(SNA) e o desenvolvimento do SNA é interrompido pelo nascimento prematuro. Isso, por sua
vez, prejudica a resposta e a recuperação do estresse do bebê prematuro. Intervenções são
necessárias para melhorar a maturação do SNA, o que aumentará as respostas apropriadas aos
estressores e a recuperação efetiva quando os estressores forem removidos em bebês
prematuros enquanto estiverem na UTIN (SMITH S. L. et al., 2013)
Segundo Shonkoff (2010), crianças pequenas respondem de maneiras diferentes a três
tipos diferentes de estresse, definidos baseados em diferenças no seu potencial em causar
perturbações fisiológicas persistentes como consequência da intensidade e duração da
resposta ao estresse, são eles o Estresse Positivo, Estresse Tolerável e Estresse Tóxico.
A resposta ao Estresse Positivo refere-se a um estado fisiológico que é breve e de
moderada magnitude. A noção central de estresse positivo está na disponibilidade de um
adulto em ajudar a criança a lidar com o estresse, proporcionando assim um efeito protetor
que facilita o retorno da resposta ao estresse para o estado inicial (SHONKOFF, 2010).
A resposta ao Estresse Tolerável, por sua vez, está associada à exposição a experiências
não normativas que apresentam uma maior magnitude de adversidade ou ameaça. Assim,
a característica essencial da resposta da criança ao estresse tolerável é a mediação protetora
dos adultos, que facilitarão a adaptação e o enfretamento da criança, reduzindo a
resposta ao estresse e promovendo o retorno ao estado basal (SHONKOFF, 2010).
Introdução 50
E o Estresse Tóxico, a mais prejudicial forma de estresse, o qual pode resultar em forte,
frequente ou prolongada ativação do organismo frente ao estímulo estressor, principalmente
na ausência de proteção ou de apoio (SHONKOFF, 2010).
O ambiente da UTIN, expõe os RNPT a altos níveis de estresse durante internação,
podendo exibir uma redução proporcional das regiões cerebrais frontal e parietal, além de
alteração da conectividade entre os lobos temporais no momento da alta da UTIN (RANGER
et al., 2013).
Os RNPT com menos de 32 semanas de IG permanecem internados na UTIN a maior
parte do tempo que corresponderia ao terceiro trimestre de gestação, período sensível e
acelerado do desenvolvimento cerebral e diferenciação neuronal, onde a estimulação
estressora é considerada preocupante (COUPERUS; NELSON, 2006; STEVENS; ANAND;
MCGRATH, 2007), por ser potencialmente degradante ao SNC.
O ambiente da UTIN é uma forte desencadeadora de estresse intenso e persistente,
atingindo o RNPT em um período em que seu cérebro encontra-se em processo de
desenvolvimento, onde várias áreas podem ser afetadas e podem estar relacionadas com ao
processo de crescimento e maturação celular, sinaptogênese, mielinização e de organização
cerebral, prejudicando permanentemente sua organização cerebral (BATALLE et al., 2017;
SHONKOFF; GARNER, 2012; VANDENBERG, 2007).
Devido à imaturidade biológica, os recém-nascidos pré-termo apresentam maior
dificuldade em gerenciar os estímulos ambientais, demonstrando respostas hiperativas e
de baixa tolerância a um estímulo mínimo (KLEIN; GASPARDO; LINHARES, 2011;
SAMEROFF, 2009; VANDENBERG, 2007). Por isso, os sinais de estresse na fase neonatal
devem ser identificados e manejados por meio de estratégias ambientais que favoreçam a
regulação biocomportamental do bebê, a fim de minimizar os impactos negativos do estresse
para o seu desenvolvimento (ALS et al., 2004).
Gorzílio et al. (2015) verificaram em seu estudo que os RNPT extremos sofreram mais
procedimentos agudos geradores de estresse, quando comparados a bebês nascidos
moderadamente pré-termo, porém os RNPT moderados apresentaram significativamente pior
desempenho na avaliação neurocomportamental, em comparação aos RNPT extremos e
tardios quando avaliados através da Neurobehavioral Assessment of Preterm Infants (NAPI -
Escala de Avaliação Neurocomportamental do Bebê Pré-termo), escala que deve ser realizada
em idade pós-concepcional de 32 a 37 semana de IG e é usada para avaliar o comportamento
do RNPT durante o período de internação, monitorar o progresso individual e avaliar os
Introdução 51
efeitos das intervenções na unidade neonatal, despertando com esses resultados a preocupação
em avaliar bebês com IG diversas e suas características particulares.
Para avaliação dos procedimentos realizados na UTIN, Newnham, Inder e Milgrom
(2009) classificaram o nível de estresse potencial de 44 eventos agudos e 24 condições
crônicas relacionados aos cuidados ao recém-nascidos pré-termo, baseados na experiência
clínica e observação das respostas do RN, pela avaliação de 147 médicos e enfermeiros de
diversos centros de cuidado intensivo neonatal, onde todos os procedimentos avaliados foram
considerados estressantes em alguma intensidade (de pouco estressor a extremamente
estressor), independentemente da idade pós-concepcional dos recém-nascidos,
confeccionando a escala NISS (Neonatal Infant Stressor Scale).
Entre eles foram considerados Extremamente Estressores múltiplas tentativas de inserção
intravenosa, intubação, inserção de dreno pulmonar, exame de fundo de olho; Muito
Estressores, aspiração da cânula endotraqueal, aspiração de vias aérea superiores, remoção do
bebê desembrulhado da incubadora, inserção intravenosa, inserção de cateter central de
inserção periférica, inserção de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), punção
lombar, cirurgia, punção de calcâneo; e Moderadamente Estressores, troca de fraldas,
mudança de posição, remoção intravenosa, inserção de sonda nasogástrica, remoção do bebê
embrulhado da incubadora, ecocardiograma (NEWNHAM; INDER; MILGROM, 2009).
Além da preocupação de quantificar e estudar a manipulação, estudos realizados em
vários países (CREMILLIEUX et al., 2018; FIELD, 2017; SANTOS, L.M.; RIBEIRO;
SANTANA, 2012; KLEIN; GASPARDO; LINHARES, 2011) avaliaram a dor dos
prematuros durante a realização de procedimentos, evidenciando que estes bebês sofrem
grandes alterações que podem prejudicar seu desenvolvimento neuropsicomotor (MANSSON;
STJERNQVIST, 2014; JONES; CHAMPION; WOODWARD, 2013; STEVENS; ANAND;
MCGRATH, 2007; COUPERUS; NELSON, 2006), além de auxiliarem na confecção de
escalas para avaliação da dor (WARNOCK, 2003; GORZÍLIO et al., 2015; NEWNHAM;
INDER; MILGROM, 2009; GRUNAU; CRAIG, 2010).
Até onde se sabem há carência de estudos que avaliem a reatividade do RNPT durante os
cuidados de rotina, como higienização e alimentação, o que deixa uma lacuna do
conhecimento acerca das respostas biocomportamentais a esses procedimentos tão
comumente realizados nesses prematuros.
Considerando que esses procedimentos foram identificados por Pereira et al (2013) e
LIAW et al. (2012) como tipo de manipulação mais frequente na UTIN a ser estudada e como
cuidado de rotina e considerados por Newnham; Inder e Milgrom (2009) como
Introdução 52
moderadamente e pouco estressores, questionamos como seriam as respostas do RNPT a
esses cuidados de rotina.
Neste contexto, nosso estudo pretende avaliar reatividade dos bebês prematuros internados
em uma UTIN diante da manipulação aos procedimentos de cuidados de rotina. Esperamos
contribuir com esses dados, para que sirvam de subsídios para melhoria da assistência em
UTIN com enfoque preventivo, especialmente para aqueles mais vulneráveis, os bebês
prematuros, que por muitas vezes sofrem alterações que prejudicam seu prognóstico e
desenvolvimento.
JUSTIFICATIVA
Considerando-se que as experiências não dolorosas também causam desequilíbrio em
neonatos prematuros e eventos físicos, psicológicos e sociais que resultam em reações
excessivas e dificuldade de enfrentamento são geradores de estresse (PLOTSKY, BRADLEY,
ANAND, 2000), faz-se necessário estudar as reações dos RNPT a essas situações não
dolorosas e habituais em UTIN.
Embora a literatura seja vasta acerca da reatividade do RNPT aos eventos extremamente
e muito estressores, há carência de estudos que avaliam a reatividade desses RN aos cuidados
de rotina, considerados moderadamente e pouco estressores, tais como: banho, exame clinico,
troca de fralda, higiene ocular e oral, cuidados com sensores de monitorização e pesagem.
PERGUNTAS DO ESTUDO
Como o recém-nascido pré-tremo reage aos procedimentos de rotina, os quais são
submetidos várias vezes durante a internação em UTIN?
53
Objetivos
Objetivos 54
2.1 Objetivo geral
Avaliar a reatividade do recém-nascido pré-termo aos cuidados de rotina em uma unidade
de cuidado intensivo neonatal
2.2 Objetivos Específicos
Verificar o tempo de duração nos cuidados de rotina (exame físico médico; banho e
cuidado agrupado para a higiene e conforto);
Verificar os procedimentos que integraram o cuidado agrupado para a higiene e conforto;
Avaliar a reatividade do recém-nascido pré-termo aos cuidados de rotina (exame físico
médico; banho e cuidado agrupado para a higiene e conforto) segundo as manifestações
fisiológicas (frequência cardíaca e a saturação de oxigênio);
Avaliar a reatividade do recém-nascido pré-termo aos cuidados de rotina (exame físico
médico; banho e cuidado agrupado para a higiene e conforto) segundo as manifestações
comportamentais (mímica facial, movimentos corporais e estado de sono e vigília)
55
Material e Método
Material e Método 56
TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, exploratório (LOBIONDO-WOODO;
HARBER, 2001) para descrever a reatividade do recém-nascido prematuro aos cuidados de
rotina, realizados pelos profissionais de saúde que trabalham direta ou indiretamente com eles
na unidade de terapia intensiva neonatal.
LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital do
interior de São Paulo, referência terciária na atenção à gestação de risco e perinatal, como
também em outras especialidades, campo de ensino, pesquisa e extensão da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
A instituição tem como missão “Desenvolver e praticar assistência, ensino e pesquisa
em saúde, por meio da busca permanente da excelência, melhoria da qualidade de vida da
população”. Trata-se de hospital universitário público, conveniado ao Sistema Único de Saúde
(SUS) vinculado à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
que dispõe de 877 leitos hospitalares, sendo referência regional na assistência ao parto e
neonato de risco. Desde dezembro de 2002 possui o título de Hospital Amigo da Criança. Em
2009, o hospital recebeu o Selo de Qualidade Hospitalar do Programa de Qualidade
Hospitalar.
A UTI Neonatal está instalada no 1º andar do HC Criança e foi inaugurada em outubro
de 2017, atendendo atualmente o número máximo de 20 leitos. No 2º andar desse novo prédio
estão instalados todos os ambulatórios das diversas especialidades da pediatria e neonatologia,
os ambulatórios de pré-natal de alto risco e de seguimento do prematuro.
A UTI Neonatal dispõe de leitos que são separados por box confeccionados por paredes
e janelas de vidro, permite visita livre aos pais do recém-nascido durante as 24 horas do dia,
podendo permanecer ao lado do bebê somente um de cada vez, sendo que durante uma hora
no período da tarde o pai e a mãe podem permanecer juntos ao lado do RN. Aos avós e
irmãos, a visita é permitida às quartas-feiras e sábados durante uma hora no período da tarde.
É permitida a visita aos irmãos, porém se forem crianças com menos de 10 anos, estes devem
agendar a visita para ser acompanhado pela psicóloga. Visitas de outros familiares ou pessoas
importantes para a família acontecem esporadicamente com planejamento a depender da
situação.
Material e Método 57
Por ser uma unidade de alta complexidade, a equipe multidisciplinar conta com um
grande número de profissionais que atuam direta ou indiretamente com o RN. Atualmente
fazem parte da equipe 16 enfermeiros, 34 técnicos de enfermagem e 15 auxiliares de
enfermagem, médicos residentes que se revezam para atender também a Unidade de Cuidados
Intermediários e Alojamento Conjunto, 02 médicos contratados por período e 03 docentes da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, além de uma equipe de fisioterapia e de
psicologia dedicada ao atendimento na UTI Neonatal.
Além desses profissionais, a unidade é atendida pelo serviço de Lactário e Banco de
Leite Humano, é visitada diariamente por técnicos de radiologia, eletroencefalograma, além
de médicos especializados em ultrassom e ecocardiograma. O atendimento do serviço de
fonoaudiologia e de terapia ocupacional são realizados através de pedido de interconsultas,
não sendo profissionais específicos para a área.
Segundo dados fornecidos pelo Grupo de Avaliação e Desempenho (GAD), no ano de
2018 de janeiro a agosto, houve 1104 nascimentos incluindo aqueles que ocorreram na
Unidade de Emergência (UE) e no HCRP-Campus, sendo 2 nascimentos na UE e 1102
nascidos vivos na Unidade Campus.
Dos nascimentos, 771 foram a termo e os prematuros nesse período totalizaram 333
nascidos vivos, sendo 332 nascidos na Unidade Campus e 1 nascido na UE. Ocorreram 83
partos gemelares e 3 trigemelares nesse período. Ocorreram nesse período 308 internações na
UTI Neonatal, com média mensal de 38,5 internações.
Na unidade em que foi realizada o estudo, algumas estratégias estão implantadas em
formas de protocolos para melhor atender os pais e recém-nascidos internados, entre elas
estão:
Controle do ruído, onde é estipulado o uso de borrachas nas tampas das lixeiras,
responder rapidamente os alarmes de monitores e incubadoras, manipular suavemente as
portas dos equipamentos e armários e o horário do “soninho”, realizado das 10 às 11
horas e das 16 às 17 horas, onde não há manipulação dos bebês, as luzes permanecem
apagadas e a conversa é evitada;
Controle da luminosidade através da adesão do uso de capas cinzas em cima das
incubadoras quando o bebê não possuir nenhuma contraindicação;
Protocolo do uso de sacarose em procedimentos dolorosos;
Implantação do método canguru;
Material e Método 58
Protocolo de implantação de cateter central de inserção periférica pela equipe de
enfermagem;
Atendimento de psicólogas, fonoaudiólogos e assistente social trabalhando em conjunto
com a equipe médica e de enfermagem em intervenções e orientações.
PARTICIPANTES DO ESTUDO
Fizeram parte desta pesquisa os recém-nascidos prematuros, ou seja, aqueles nascidos
antes das 37 semanas de gestação completas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012);
nascidos no HC Criança.
Foram excluídos os RN pré-termo com qualquer patologia congênita ou anomalia
cromossômica.; aqueles que apresentavam dano neurológico, como hemorragia intracraniana
grau III ou IV, confirmados por ultrassom de crânio; os que foram reinternados na unidade; os
que estiveram mantidos em algum tipo de isolamento; os que faziam uso de medicação do
tipo opióide e outros tipos de sedativos e anticonvulsivantes; os que estivessem sendo
submetidos a preparo pré-operatório ou que estiverem em período pós-operatório. Todo RN
com suspeita da condição clínica para a exclusão no estudo, mesmo sem confirmação, foram
excluídos.
Por dificuldades técnicas de instalação das câmeras e filmagem das imagens necessárias
para o estudo, as crianças que estavam instaladas nas incubadoras do modelo OmniBed da
marca Giraffe® de parede dupla com umidificação, berço aquecido Multisystem 2051 da
marca Fanem® e berço aquecido SC da marca Olidef® que atendiam os critérios de inclusão,
não foram filmadas nesse primeiro momento, visto que esses dois tipos de acomodações não
permitiam a fixação das câmeras em locais seguros e que pudessem filmar as imagens
necessárias para a avaliação da reatividade.
Os critérios para instalação dessas acomodações eram relacionados ao peso e idade
gestacional do RN, os mais prematuros e com peso menores tinham prioridade para serem
admitidos no primeiro momento nas incubadoras modelo OmniBed da marca Giraffe®,
devendo permanecer pelo menos por 7 dias nessa acomodação, do mesmo modo os RN
menos prematuros e com pesos maiores eram acomodados em berços aquecidos devido à
indisponibilidade de incubadoras aquecidas convencionais ou devido à sua complexidade e
facilidade de acesso. Se durante a internação na UTI Neonatal esses RN fossem reinstalados
em incubadoras convencionais da marca Fanem® modelo Vision Advanced 2286 com parede
Material e Método 59
dupla e umidificação e ainda atendessem os critérios de inclusão e não possuíssem nenhum
critério de exclusão, eram incluídos no estudo.
Além desse impedimento, também tivemos restrições em relação à filmagem de RN que
estavam em tratamento com fototerapia, onde as crianças ficavam sob a luz radiante azul
através do aparelho de fototerapia Bilitron 3006 Fanem® e permaneciam com os olhos
vendados por indicação médica, impossibilitando a avaliação da mímica facial superior. Esses
RN que permaneciam em fototerapia e que atendiam os critérios de inclusão foram incluídos
somente após o termino do tratamento em fototerapia, quando não possuíam nenhum critério
de exclusão, porém se durante as 24 horas de filmagem esses bebês começassem a receber
esse tratamento, a filmagem não era suspensa, optando-se assim, por filmar o RNPT com a
proteção ocular.
Os RN não foram filmados durante as seis primeiras horas de vida, pois, devido ao
grande número de procedimentos o RN não apresentaria um período basal suficiente para a
análise de sua reatividade. Além disso, o número intenso de procedimentos neste período não
condiz com a realidade de manipulação deste RN na UTIN e poderiam causar interferência
nos resultados.
ESTUDO PILOTO
Visando o aperfeiçoamento do presente projeto, foi realizado um estudo piloto antes do
início a coleta de dados. Esse momento foi fundamental para a familiarização da pesquisadora
com o local do estudo e com os funcionários, para o aprimoramento dos instrumentos e
procedimento de coleta de dados.
O estudo piloto teve início em setembro de 2017, ainda na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal antiga no prédio principal do HCRP-FMRP, onde a pesquisadora principal
permaneceu por 45 dias, durante cerca de 3 a 4 horas por dia na UTI Neonatal, de 2 a 3 dias
por semana, de acordo com a disponibilidade da pesquisadora, em todos os períodos, onde se
apresentou como pesquisadora e apresentou seu projeto para chefia e para todos os
funcionários da enfermagem. Nesse período observou as rotinas da unidade, a disposição das
incubadoras e identificou algumas limitações que poderiam apresentar na coleta.
Nesse período também realizamos a coleta das autorizações do uso de imagem e sons de
toda a equipe de enfermagem. Decidimos não abordar a equipe médica e de fisioterapia nesse
momento, visto que essas equipes tendem a revezarem em outros setores, ocasionando
mudanças em sua formulação, tendo uma variabilidade muito grande de pessoas nessas
Material e Método 60
esquipes, realizamos essa coleta de autorização durante o período das filmagens e coleta de
dados.
Para as filmagens, após definirmos as posições que as câmeras ficariam fixas no interior
da incubadora, foi feito um teste para assegurar que as câmeras ficassem bem posicionadas e
fixas no teto interno da incubadora, mesmo com a umidificação e vapor ligados. Assim, foram
fixas as 2 câmeras utilizadas nas filmagens durante 24 horas sob essas condições, sem o bebê
na incubadora, onde observou-se ser seguro o modo de fixação.
Detectamos uma limitação no estudo, visto que não conseguimos realizar de forma
eficaz e segura o posicionamento das câmeras nas incubadoras e berço aquecido do modelo
OmniBed da marca Giraffe®, pois as mesmas possuem o dispositivo em que sua cúpula se
ergue a uma altura de aproximadamente 2 metros, suas paredes laterais são todas de
portinholas e podem ser totalmente abertas para baixo e assim não conseguimos locais fixos e
seguros para a instalação das câmeras no interior dessa incubadora que focassem os
movimentos que foram avaliados. Quando instaladas na cúpula, os fios de energia não
acompanhavam quando a mesma foi erguida, trazendo insegurança para o cuidado ao bebê,
além de que, nesse momento em que a cúpula se ergue, um dispositivo de calor muito potente
é acionado podendo degradar os equipamentos.
O mesmo problema foi encontrado para a instalação das câmeras em berço aquecido,
onde a irradiação do calor poderia danificar as câmeras, visto que não havia local para
posiciona-las para que ficassem fora do campo de calor. Então acordamos que as crianças que
estivessem instaladas nessas incubadoras e berços não seriam filmadas, porém ficaríamos na
expectativa de que o bebê fosse realocado para uma incubadora comum.
Com relação ao acesso às câmeras via wifi, foi realizado pedido de login e senha para
acesso ao wifi do HCRP-USP, porém a rede não possibilitava o acesso às câmeras via
aplicativo em dispositivos móveis. Foi necessário adquirir um roteador próprio e com ajuda
do setor de Informática da EERP-USP foi possível construir uma rede de wi fi própria para ter
acesso às câmeras com segurança através de senhas.
Com ajuda do setor de Documentação Científica da EERP-USP também pudemos
encontrar a melhor forma de conversão das filmagens, tendo em vista que as câmeras não
gravavam em um formato compatível com o leitor de vídeo utilizado, para que ficassem em
resoluções que pudéssemos observar todos os movimentos que seriam avaliados.
Em novembro, após a mudança para o novo prédio e instalações, foi necessária uma
nova ambientalização, pois as disposições dos leitos e incubadoras eram diferentes das
observadas na antiga unidade, portanto foi considerada nova estratégia para instalação das
Material e Método 61
câmeras e disposições dos fios de energia. Na segunda quinzena de novembro foi realizado
um teste-piloto no qual foram filmados 3 RN em incubadoras da marca Fanem® modelo
Vision Advanced 2286, e foram encontradas algumas dificuldades de posicionamento das
câmeras quanto ao foco das imagens em relação aos movimentos que foram avaliados e o
posicionamento dos fios dentro da incubadora. Então foi verificada a necessidade de que em
pelo menos 3 momentos do dia as câmeras deveriam ser avaliadas em relação aos seus
posicionamentos para que focassem os movimentos alvos da avaliação. Os motivos pelos
quais os focos das câmeras se alteraram durante as 24 horas de filmagens se referiam a
esbarrões nas câmeras durante a manipulação dos bebês, à mudança de decúbito e ao uso de
dispositivos como cateter de oxigênio e pronga nasal, impossibilitando a visualização das
mímicas faciais superiores em alguns ângulos.
Um dos RN do estudo piloto necessitou ser filmado duas vezes consecutivas, visto que
nas primeiras 24 horas de filmagem, uma das câmeras não gravou as imagens, necessitando
assim de uma refilmagem de outras 24 horas. O motivo não foi encontrado, mas garantimos
nas próximas filmagens que a programação das câmeras estivesse correta e que os cartões de
memória estivem bem posicionados e prontos para gravação. Após esse evento, as câmeras
não foram retiradas até que se garantisse que a gravação estivesse sido realizada por
completo, então após as 24 horas de filmagens, com as câmeras ainda posicionadas, somente
os cartões de memórias eram retirados e verificados, assim que se confirmamos que a
gravação havia sido efetiva, as câmeras foram retiradas da incubadora e do painel de gases.
Em razão da melhor disponibilidade de horário da pesquisadora e por termos avaliado
que o período da tarde seria o melhor momento para instalação das câmeras, devido ao fato de
ter sido observado uma rotina mais tranquila e uma melhor participação e entusiasmo da
equipe em relação à pesquisa, optamos por esse período para tal instalação. Optou-se também
que a abordagem ao responsável pelo RN, fosse realizada no quarto de internação da mesma,
na enfermaria de obstetrícia, instalada no 3º andar, pois nesse momento foi observado que
havia um ambiente mais propício para a apresentação e explicações pela pesquisa, diferente
de quando abordados na UTI Neonatal, momento em que estas estavam em contato e
interação com seus filhos e poderiam não compreender a abordagem e características da
pesquisa. Quando não era possível a abordagem ainda no quarto de internação da mãe,
optamos que a abordagem seria feita fora do quarto do RN em questão, dentro da sala
administrativa ou na sala de espera de acompanhantes.
Material e Método 62
Outros aspectos que observamos foi que deveríamos considerar o início da
manipulação, com o levantar inicial da cobertura de tecido da incubadora, pois foi observado
que nesse momento o bebê já apresentava alguma reação, pelo fato de entrar a luz na
incubadora e não somente quando a portinhola fosse aberta. Também detectamos que ocorreu
a instalação de fototerapia durante a filmagem, assim, perderíamos as imagens das mímicas
faciais, devido ao uso de óculos de proteção ocular, durante o tratamento do RN que estava
sendo filmado e que teríamos que garantir que as câmeras não atrapalhassem esse tratamento,
pois algumas câmeras ficaram posicionadas acima do corpo do bebê e dependendo do seu
tamanho, poderia prejudicar a área que a luz atingiria o corpo. Também observamos
dificuldades na realização de raio X nos bebês que estavam em filmagens e a única solução
foi que nesse momento a pesquisadora fosse comunicada e as câmeras fossem retiradas para
realização do exame, pois impossibilitavam a realização do exame com o RN dentro da
incubadora.
Durante a coleta de dados nos prontuários eletrônicos dos RN tivemos a oportunidade
de aprimorar o formulário eletrônico do Google Form®, melhorando as alternativas e opções
de respostas, gerando os dados direto em planilhas Excel.
Finalmente, considerando-se que há uma rotina de limpeza e lavagem das incubadoras a
cada 7 dias, com a necessidade de retirar o RN da incubadora e colocá-lo em outra incubadora
ou na incubadora de transporte, para que sua incubadora possa ser lavada com água e sabão,
tivemos que retirar as câmeras para esse procedimento de rotina da unidade. Durante as
conversas com os funcionários ficou acordado que quando possível não colocaríamos as
câmeras no dia de limpeza e quando ocorresse a necessidade de limpeza com as câmeras
instaladas, essa seria avaliada e se possível realizada no próximo dia, o que mostrou boa
aceitação por parte da equipe neonatal.
O estudo piloto foi importante também para a familiarização da equipe com os
equipamentos utilizados para filmagem, foi relatada a preocupação de alguns em relação à
segurança da fixação das câmeras no teto da incubadora e foi observado durante a filmagem
do estudo piloto que os funcionários tinham necessidade de checar periodicamente se as
câmeras estavam bem fixas, ficando mais seguros com o caminhar do estudo, onde puderam
constatar que nenhum acidente ocorreu e que era seguro a forma com que foi fixado as
câmeras. A equipe também levantou sugestões que foram consideradas, como por exemplo,
na posição dos fios de energia das câmeras dentro da incubadora que foram fixados também
nas paredes da incubadora para que não ficassem soltos, podendo ser desligadas
acidentalmente ou que pudesse prejudicar a manipulação do RN dentro da incubadora.
Material e Método 63
ASPECTOS ÉTICOS
Após avaliação e autorização da Chefia do Departamento de Puericultura e Pediatria da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –USP (Anexo 1), o projeto foi encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo e obteve a aprovação através do CAAE 65955917.4.0000.5393 (Anexo 2) e do
Hospital das Clínicas com CAAE 65955917.4.3001.5440 (Anexo 3).
Os RN foram incluídos no estudo somente após autorização da mãe, com assinatura de
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), seguindo as recomendações das
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas
pela Resolução 466/12 (BRASIL, 2012b) (Apêndice 1).
Respeitando os princípios éticos, foi informado à mãe ou responsável, por meio do
TCLE, quanto aos possíveis riscos referentes à participação na pesquisa, os quais poderiam
estar relacionados a possíveis desconfortos que ela ou o bebê poderiam sofrer quando
estivesse sendo realizada a filmagem, sendo que as câmeras poderiam vir atrapalhar o cuidado
ao seu bebê, devido ao fato de estarem instaladas na parte interna da incubadora. Caso isso
acontecesse, foi garantido a ela que pararíamos imediatamente o que estivéssemos fazendo,
sessando a filmagem e faríamos o possível para auxiliá-la no que fosse necessário atendendo-
a ou ao e seu bebê no que fosse necessário. Quanto aos benefícios do estudo, foi orientado à
mesma que os resultados contribuiriam para melhores condições de saúde dos prematuros, e
que pretenderíamos mostrar as consequências da manipulação do RNPT, auxiliando na
formulação de mudanças para melhorar a assistência neonatal e conscientizar a equipe de
profissionais que atuam na UTIN, visando a um cuidado mais individualizado e humanizado.
Para o uso das imagens e sons de voz obtidos pelas filmagens, foi pedido a autorização
para cada sujeito que foi filmado, sendo ele acompanhante, pais ou funcionários da UTIN
(Apêndice 2). Informamos sobre os objetivos da pesquisa e como seria realizada a filmagem,
esclarecemos, que os procedimentos de coleta de dados não modificariam a rotina do bebê e
do trabalho na UTIN, e que as informações obtidas seriam mantidas em sigilo e a identidade
preservada, garantindo que as imagens não fossem divulgadas, sendo a participação voluntária
e que estariam livres para desistir da participação da pesquisa em qualquer momento.
Como as avaliações das filmagens foram realizadas posteriormente ao dia da coleta de
dados, qualquer atitude inadequada proveniente dos profissionais, acompanhantes ou
visitantes foi identificada somente após o ocorrido. Nos casos que foram identificadas atitudes
inadequadas por parte de um profissional, foi confeccionado uma lista dessas atitudes e
Material e Método 64
entregue à chefia imediata do profissional, sem citação de nome, e verbalizados os fatos
ocorridos, deixando que a mesma avaliasse a situação e conduta que deveria ser adotada.
Ao ser identificada alguma atitude inadequada proveniente do acompanhante, pais ou
visitantes, esta foi reportada em detalhes para enfermeira chefe da UTIN e equipe médica,
para que estes avaliassem em conjunto a abordagem que deveria ser feita aos responsáveis
pelo RN, com o intuito de orientação.
VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO MATERNAS E NEONATAIS
Foram elencadas como variáveis de caracterização maternas: idade, procedência,
paridade, número de consultas de pré-natal e problemas na gestação.
Como variáveis de caracterização neonatais temos: idade gestacional, tipo de parto,
tempo de bolsa rota, sexo, peso de nascimento e Apgar; dados clínicos: hipóteses
diagnósticas; e suporte clínico: tipo de alimentação e via de alimentação, suporte respiratório,
dispositivo respiratório, terapia medicamentosa, tipo de acesso vascular e via de eliminações.
INDICADORES DE AVALIAÇÃO
Reatividade do prematuro
A análise da reatividade foi feita através de parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca
e saturação de oxigênio) e manifestações comportamentais (Mímica Facial, Estado de Sono e
Vigília e Atividade Corporal) apresentadas durante a manipulação.
As manifestações de reatividade, tanto fisiológicas como comportamentais foram
avaliadas antes da manipulação (período Basal), durante o período de procedimento (período
de Manipulação) e durante o período de Recuperação.
Os bebês foram filmados durante 24 horas, porém a reatividade foi avaliada durante a
realização de procedimentos de rotinas.
PARÂMETROS FISIOLÓGICOS
Como parâmetros fisiológicos foram analisadas a Frequência Cardíaca (FC) e Saturação
de Oxigênio (SatO²).
Material e Método 65
A Frequência Cardíaca em RNPT pode ter uma grande variação durante os estados de
alerta e agitação e de sono profundo. A FC acima de 160bpm, considerada como taquicardia,
pode indicar uma irritabilidade do sistema nervoso central. Sendo assim, são consideradas
situações de risco a FC<100 bat/min e FC>160 bat/mim (TAMEZ; SILVA, 2013).
Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e outras associações, a Saturação
de Oxigênio é considerada apropriada entre 85-95% (OSSORIO; FERRERO, 2013).
MANIFESTAÇÕES COMPORTAMENTAIS
Mímica Facial:
Quanto às manifestações comportamentais a Mímica Facial foi avaliada com base na
escala NFCS (Neonatal Facial Coding System). O NFCS pontua as mímicas faciais, com 1 de
escore para presença da reação e 0 para ausência ou não visibilidade da ação.
O NFCS deve ser utilizado na prática clínica durante o exame físico do RN no leito e
pode ser usado em pesquisa por meio de filmagens de vídeos, através da observação
sistemática, sendo que as ações faciais mais frequentes nos estudos são denominadas "upper
face" (fronte saliente, olhos apertados e sulco nasolabial) (GRUNAU; CRAIG, 2010).
Portanto, codificamos as três ações faciais "upper face" do NFCS, por meio de
filmagens de vídeos, devido ao fato dos bebês usarem adesivos na face para fixação de sondas
e dispositivos ventilatórios, impossibilitando a visualização de algumas ações faciais
apresentadas, ações também utilizadas por Holsti et al. (2005) pelo mesmo motivo.
Atividade Corporal:
Utilizamos para avaliação da Atividade Corporal, conforme o estudo de Rodarte (2007),
o ectograma, desenvolvido por Warnock (2003), que em seu estudo observacional do
comportamento neonatal perante uma situação de stress e/ou de dor aguda, descreveu a
variação do movimento motor, as posturas corporais, a responsividade, o auto-conforto, a
respiração e a vocalização, sendo eles:
0. Nenhum ou muito pouco movimento: nenhum ou movimento mínimo,
relaxamento geral do tônus muscular;
1. Movimentos regulares, pequenos e contínuos; relaxado: movimentos
espontâneos suaves e pequenos dos braços, das pernas e dos dedos –
flexão/extensão, curvar/descurvar. Movimentos durante alguns segundos a um
minuto. Com uma sequência e uma intensidade variável dos movimentos do braço,
Material e Método 66
perna, pescoço e tronco – aumentar e diminuir a força. Há uma sobreposição de
rotações e pequenas mudanças da direção dos movimentos. O bebê está relaxado e
não aborrecido;
2. Tenso, irritado, não relaxado: Bebês choram momentaneamente, apresentam
movimentos regulares sobrepostos com rápida agitação, tremores ou suaves
tremores dos membros superiores. Bebê está incomodado, mas acalma-se
rapidamente após movimento;
3. Abrupto, intencional, forte: movimentos ocorrem subitamente – forte e/ou
intencional, direcionado;
4. Movimentos realizados com esforço, muito tenso: movimentos elaborados –
bastante tenso, estirado, podem envolver mímica facial e choro;
5. Movimentos frenéticos: movimentos espásticos, caóticos e agitados – rápido,
progressivo e descoordenado;
6. Sem movimentos, imóvel, flácido: os membros são mantidos imóveis e
estendidos;
7. Tremores abruptos, descoordenados: movimentos abruptos dos braços – pode
ocorrer com movimentos trêmulos das mãos.
Mudança do estado de Sono e Vigília:
Foram utilizados os Estado de Sono e Vigília, com base na classificação de Precthel
(1974): Sono profundo; Sono ativo (sono REM); Sonolência; Alerta quieto; Alerta ativo e
Choro, conforme as seguintes descrições:
Sono profundo - olhos firmemente fechados, respiração profunda e regular, pequenos
sobressaltos a intervalos regulares (períodos de muitos segundos). O sono profundo é sinal de
maturidade e bom funcionamento do sistema nervoso. Serve para o repouso e organização do
sistema nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado no bebê prematuro. Sua ocorrência
várias vezes ao dia é importante para o bebê, isolando-o relativamente do mundo exterior.
Sono ativo (sono REM) - os olhos podem apresentar movimentos rotativos lentos,
pequenas contrações, o bebê pode espreguiçar-se, apresentar respiração regular mais rápida e,
às vezes, mais curta do que no sono profundo. O bebê sorri às vezes, contrai a musculatura
facial, movimenta a boca, há uma sucção não-nutritiva. Esse estágio de sono é considerado
como sendo ligado ao crescimento e à diferenciação cerebral. O bebê nesse estado é mais
vulnerável ao mundo exterior.
Material e Método 67
Sonolência – os olhos abrem-se, podendo permanecer parcial ou totalmente abertos,
mas com aparência entorpecida. Ocasionalmente apresentam movimentos suaves de braços e
pernas. Respiração regular, mais rápida e curta do que durante o sono.
Alerta quieto - corpo e face relativamente inativos, olhos brilhantes. Os estímulos
visuais e auditivos evocam respostas. Este é o estado que mais recompensa os pais (diz-se que
o bebê está disponível para a interação).
Alerta ativo - o bebê está acordado e apresenta mais movimentos; é considerado como
um estado de transição para o choro. O bebê está disponível para o mundo externo e pode ser
acalmado ou trazido de volta para um estado de alerta quieto com o uso de estímulos
adequados, mas, se estes forem fortes em demasia, o bebê tende a tornar-se novamente
desorganizado.
Choro - o bebê apresenta vocalizações por vários propósitos (dor, fome, tédio,
desconforto). Para o presente estudo, seguiu-se também o conceito adotado por BILGEN et al.
(2001), no qual o choro é toda vocalização audível com duração maior que cinco segundos e
que tem intervalos de pausas de até 20 segundos.
Os estados comportamentais são mutuamente exclusivos e descritos qualitativamente,
baseados nas condições básicas de cada estado (PRECHTL, 1974).
PROCEDIMENTOS AVALIADOS
Os procedimentos de rotina que elencamos para avaliar foram: exame físico médico,
banho ou higiene corporal com pesagem e o cuidado em agrupamento que incluía higiene oral
e ocular, troca de fralda, a mudança de posição do RN e dos sensores de monitorização,
aspiração gástrica e instalação da dieta, sendo que, alguns desses procedimentos e cuidados
escolhidos foram avaliados como moderadamente e pouco estressores, segundo a escala NISS
(NEWNHAM; INDER; MILGROM, 2009).
COLETA DE DADOS
Procedimentos para coleta de dados
A coleta de dados teve duração de quatro meses, de novembro de 2017 a fevereiro de
2018 e foi realizada por meio da filmagem. Cada participante foi filmado durante 24 horas.
Foi colocada uma câmera IP Wi-Fi na parede da UTIN (Câmera 1), colada com fita dupla face
Material e Método 68
na altura da régua de gases com objetivo de filmar a movimentação da área externa da
incubadora próxima ao RN.
Uma segunda câmera foi colocada na parte interna da incubadora em direção a
cabeceira (Câmera 2) ficando posicionada em cima do bebê e outra foi colocada também na
parte interna da incubadora (Câmera 3), foi posicionada nos pés da incubadora direcionada
para o corpo do bebê.
As câmeras foram instaladas pela pesquisadora e esse processo de instalação levava em
média de 20 a 30 minutos. Todas as câmeras eram higienizadas com álcool 70% antes da
instalação. Foi utilizado fita dupla face da marca 3M® para aderi-las à parede da incubadora e
foi utilizado um pedaço de papel contact para que a fita dupla face não aderisse diretamente à
incubadora, o que poderia geram avarias ao equipamento. Os fios de energia foram colocados
em locais estratégicos para que não ficassem em locais que pudessem ser manipulados,
ocasionando desligamento das câmeras acidentalmente e a porção dos fios que estavam dentro
da incubadora foram também colados na parede através de papel contact para que estes não
atrapalhassem o manuseio do bebê e não tivesse perigo de serem manipulados por acidente.
Através das imagens dessas câmeras foi avaliada a reatividade do RNPT durante a
manipulação.
Após a instalação, as câmeras necessitavam ser sincronizadas com o horário do monitor,
era programado a gravação das imagens durante as 24 horas e era colocado no leito da criança
uma identificação com a participação no estudo, além dos contatos da pesquisadora principal
para qualquer incidente com as câmeras.
Ao fim das 24 horas de filmagens, os cartões de memória eram retirados das câmeras
para que pudesse checar se as imagens tinham sido gravadas de forma correta e somente após
esse procedimento eram retiradas as câmeras da incubadora e parede.
Os dados fisiológicos foram recuperados do monitor Dixtal 2023 durante as 24 horas de
filmagens. O sensor de pulso e oxímetro foi instalado pela equipe de enfermagem e o monitor
se encontrava instalado em um suporte fixo na parede. A FC e SatO² estarão armazenadas no
monitor Dixtal 2023 simultaneamente à filmagem. O monitor tem capacidade de armazenar os
dados a cada 1 minuto e podem ser recuperados através de sua memória de armazenamento e
transferidos para um pen drive, através de entrada USB. Assim, quando foi finalizada a
filmagem de 24 horas de cada bebê os dados do monitor Dixtal foram imediatamente
transferidos para o pen drive em formatos de planilhas do Excel.
Material e Método 69
Apesar de observar que acontecem algumas interferências no sensor devido à
manipulação e movimentação do bebê, esses dados armazenados foram gerados em valores
médios apresentados pelo bebê, não sendo um problema para o uso desses dados.
Os dados maternos e caracterização do RN com dados do nascimento, dados clínicos e
suporte clínico foram coletados através do prontuário do RNPT no dia da filmagem e
armazenados por meio de formulário eletrônico do Google Form® em Ipad® retina, e
automaticamente exportados em planilha de Excel online.
Equipamentos de coleta de dados
As 3 câmeras utilizadas são modelo IP Wirelles Onvif e foram utilizadas para filmagem
durante as 24 horas de coleta de dados de cada RN e suas imagens foram utilizadas para
avaliação da reatividade do RN. Foram conectadas via Wi-Fi através de um roteador wireless,
onde as imagens filmadas puderam ser observadas por dispositivos móveis como
smartphones, visto que somente a pesquisadora tinha senha para acessar as câmeras e pode
observar as imagens em tempo real, onde por meio de comandos via dispositivo móvel pode
mudar o ângulo da imagem que estava sendo filmada. As câmeras ficaram ligadas em uma
fonte de energia continuamente para que pudessem gravar as imagens. As imagens foram
armazenadas em cartões de memórias microSD contidos nas câmeras.
Os dados fisiológicos foram recuperados do monitor Dixtal® 2023 existente na unidade
durante as 24 horas de filmagens. O monitor tem capacidade de armazenar os dados a cada 1
minuto e podem ser recuperados através de sua memória de armazenamento e transferidos
para um pen drive, através de entrada USB.
Após as 24 horas de filmagens os arquivos gerados pelas câmeras utilizadas estavam
armazenados em cartões de memórias, onde cada um era descarregado e os dados eram
armazenados em HD externo em formato .av, que posteriormente foram convertidos através
do programa aTube Catcher 3.8.9325 para arquivos em formatos .mp4.
Preparação dos Dados
Primeiramente os vídeos foram assistidos pela pesquisadora principal, com uma
velocidade 2x maior através do Windows Media Player, para que fossem identificados os
momentos de manipulação do RN. Esse processo foi realizado através das imagens filmadas
pela Câmera 3, que filmou o corpo todo do bebê através do interior da incubadora e quando
Material e Método 70
necessário para complementar as informações as imagens das outras câmeras foram
acessadas. Quando foi identificado algum tipo de manipulação, a velocidade foi normalizada
e nesse momento foram realizadas anotações dos horários e sequência que foram realizados
todos os procedimentos durante as 24 horas, além de outras informações importantes para a
análise das imagens.
A manipulação/cuidado foi contabilizada a partir do momento do levantamento do
tecido utilizado para cobrir a incubadora, pois nesse momento já se percebeu alguma
reatividade devido ao fato da entrada da luz/claridade. Quando esse tecido não foi utilizado ou
já se encontrava levantado foi considerado a abertura da portinhola como segundo inicial da
manipulação. O último segundo de manipulação foi considerado com o posicionamento do
tecido encobrindo a incubadora e quando esse não foi utilizado, o segundo final foi
caracterizado pelo fechamento da portinhola da incubadora.
Foram considerados os 5 minutos e 30 segundos anteriores à manipulação como
Período Basal.
O Período de Manipulação foi considerado do primeiro segundo após abertura da
incubadora até o ultimo segundo de manipulação, quando a incubadora foi fechada. Os
períodos de manipulações dos procedimentos escolhidos tiveram diferenças do tempo de
duração entre eles e alguns com intervalos de tempo muito longos, sendo assim, para unificar
o tempo de avaliação, as análises dos dados fisiológicos e comportamentais foram realizadas
durante 5 minutos e 30 segundos da manipulação propriamente dita, ou seja, durante a
manipulação ativa, aproximadamente na metade do procedimento, visto que foi observado
que o bebê é manipulado com interrupções e quando houve a manipulação continua
contemplada com esse tempo estipulado, esse momento foi analisado. Quando a manipulação
completa não durou esse tempo escolhido, foi avaliado o tempo máximo de manipulação.
O Período de Recuperação foi estabelecido a partir do último segundo de manipulação
até os 10 minutos e 30 segundos posteriores a esta.
Todas as filmagens foram assistidas em sua totalidade de 24 horas para que fossem
escolhidos os procedimentos e cuidados a serem avaliados. Foram anotados em
planilhas/tabelas com o horário de início e fim da manipulação. A partir daí foram estipulados
os períodos basais e de recuperação.
A avaliação dos Parâmetros Fisiológicos foi realizada minuto a minuto, durante as três
fases (basal, manipulação e recuperação) tanto para a FC quanto para a Sat O². Esses dados já
estavam dispostos em planilha Excel e foram selecionados de acordo com o horário registrado
da manipulação nas filmagens e transferidos para o banco de dados.
Material e Método 71
As manifestações comportamentais (mímicas faciais, o estado de sono e vigília e
atividade corporal) foram analisados por meio de filmagens em vídeo. As imagens foram
codificadas de maneira independente, pela pesquisadora e por duas auxiliares de pesquisa
treinadas.
As Mímicas Faciais foram observadas e analisadas através da NFCS adaptada (upper
face) conforme Leite et al. (2009) e Daré (2017).
No período basal a avaliação se deu a cada 2 segundos durante os 20 segundos finais
dessa fase (imediatamente antes de ser iniciada a manipulação).
Durante todos os períodos de procedimentos, não foi possível realizar a análise das
mímicas faciais, pois o rosto do RN saiu do foco ou as mãos do profissional que realizou as
intervenções ficaram em posições que impossibilitaram a visualização das imagens da face do
bebê vistas da câmera 2 e 3. O período de recuperação foi dividido em duas etapas:
Recuperação 1 (R1) sendo os primeiros 20 segundos e Recuperação 2 (R2) sendo 20 segundos
finais. Todas as etapas da recuperação foram analisadas a cada 2 segundos, (10 intervalos de 2
segundos cada) (Apêndice 3).
Considerando os dados perdidos na análise das imagens para cada uma das ações faciais
avaliadas (fronte saliente, fenda naso-labial aprofundada e fenda palpebral estreitada), houve a
necessidade de realizar as proporções, levando em conta os intervalos (entre os 10 máximos)
que realmente foram possíveis de serem avaliados entre os 10, para descontar os dados
perdidos das análises feitas, sendo então o resultado, dado em percentual, conforme a fórmula
a seguir:
Soma das ações faciais nos intervalos avaliados (máximo 30) X 100
Soma da contagem dos intervalos válidos (máximo 30)
Para a análise do Estado de Sono e Vigília e Atividade Corporal, os dados foram
registrados a cada 30 segundos durante os 5 minutos e 30 segundos do período Basal, durante
os 10 minutos e 30 segundos de recuperação e durante todo o período da manipulação
(Apêndice 4 e 5).
Análise dos eventos das filmagens
Foi incluída nesta fase a observação e registro das imagens das 3 câmeras de filmagem.
As análises das filmagens foram feitas pela pesquisadora (autora principal do projeto) e foi
necessária a participação de duas auxiliares de pesquisa que foram pessoas familiarizadas com
Material e Método 72
a temática e metodologia utilizadas, treinadas para estas atividades anteriormente a coleta de
dados.
Esse treinamento foi realizado durante 2 períodos de 6 horas, onde a pesquisadora
principal reuniu um material técnico para que as auxiliares tivessem acesso a pesquisas que
realizaram análises similares, houve uma discussão sobre cada manifestação comportamental
avaliada, suas características e descrições e por último foi realizado a análise de alguns vídeos
simultaneamente entre a pesquisadora e as auxiliares e registradas no impresso próprio,
concluindo as análises com similaridade.
As imagens gravadas foram assistidas no software VLC Media Player® em velocidade
normal ou slow-motion quando necessário, como na análise da NFCS, para a observação e
codificação com a técnica de lápis e papel em todas as manifestações comportamentais
analisadas.
Para avaliar a fidedignidade dos dados foi obtida a porcentagem de concordância entre a
mensuração realizada pela pesquisadora e pelas suas auxiliares em 20% dos casos. Foi
considerado adequado índices superiores a 80% como base os estudos de Warnock (2003)
utilizado também por Daré (2017). Assim, obtivemos uma concordância de 82% para
atividade corporal, 93% para estado de sono e vigília e 87% para mímica facial das filmagens
analisadas entre a pesquisadora principal e as auxiliares de pesquisa.
Análise dos Dados
Inicialmente os dados foram registrados no banco de dados (Excel) e após dupla
digitação, foram exportados para o software Statiscal Package for the Social Sciences – SPSS
(versão 22.0) para a análise estatística.
Os dados das características maternas e dos RN foram analisados mediante estatística
descritiva para as variáveis quantitativas (frequências absolutas, média, desvio padrão,
mínimo e máximo) e para as variáveis qualitativas foi realizada a distribuição das frequências
simples e relativas.
Os parâmetros fisiológicos (FC e SatO²) por serem variáveis quantitativas contínuas
foram analisados através de suas médias e medianas, nos períodos basal, manipulação e
recuperação dos cuidados escolhidos.
Para essas variáveis foi utilizado o teste estatístico de Wilcoxon para comparar se houve
variação significativa entre o período basal, manipulação e recuperação, com nível de
significância de 5%.
Material e Método 73
A reatividade comportamental dos RNPT foi avaliada através das proporções das
atividades faciais e através da distribuição de frequência e de porcentagem dos estados de
sono e vigília e movimentação corporal, possibilitando a descrição das mais frequentes em
cada um dos períodos avaliados nos diferentes cuidados de rotina dos RNPT.
É importante ressaltar que para as manifestações comportamentais analisadas nas
diferentes fases dos procedimentos avaliados, obtivemos valores diferentes de n, que serão
demonstrados nas tabelas durante os resultados. Esses valores de n, foram variados por razões
como perda de imagens em virtude do movimento dos RNPT ou presença das mãos do
profissional que efetuavam o procedimento analisado sobre o rosto ou corpo do RNPT.
Na análise das variáveis de FC e SatO², houve perda também em razão do monitor não
ter reconhecido o pen drive e por não ter gravado os valores, provavelmente pelo fato do
sensor de pulso e oxímetro estar mal posicionado, solto ou com algum tipo de interferência,
não possibilitando a leitura dos sinais.
Particularmente, para a análise do banho, um dos RNPT não foi submetido ao
procedimento durante as 24 horas de filmagens.
.
74
Resultados
Resultados 75
Os resultados estão apresentados da seguinte forma: 1) Caracterização da amostra –
variáveis sociodemográficas, obstétricas maternas e neonatais.; 2) Caracterização dos
procedimentos segundo o tempo de duração nos cuidados de rotina e caracterização dos
procedimentos que integraram o cuidado agrupado para a higiene e conforto; 3) Reatividade
dos prematuros segundo os parâmetros fisiológicos nos cuidados de rotina; 4) Reatividade dos
prematuros segundo as manifestações comportamentais nos cuidados de rotina.
Abaixo mostramos através de um fluxograma a seleção dos participantes para
composição da amostra do estudo. Inicialmente 83 RN atendiam aos critérios de inclusão,
porém 27 destes foram excluídos segundos os critérios para exclusão: 3 RN foram excluídos
por apresentarem hemorragia Intraventricular de grau III confirmadas em ultrassom, 3 RN
pelo uso de Fenobarbital, 3 RN pelo uso de opióides como Metadona e Fentanil, 8 RN com
má formações como Cardiopatia congênita e Hidropsia Fetal, 7 RN com síndrome genética e
cromossopatias como Síndrome de Down, Síndrome de Edwards, suspeita de erro inato do
metabolismo e crianças nascidas prematuras mas que já possuíam mais de 40 semanas de
idade gestacional corrigida.
Da amostra elegível de 56 RN, perdemos um total de 39 bebês devido aos seguintes
fatores: 24 tiveram alta para UCIN antes de serem filmados, isso ocorreu na maioria dos
casos com RN que possuíam melhores condições clínicas e que as mães não realizavam
visitas diárias ou em horários que ocorreram as coletas de dados, impossibilitando o pedido de
termo de consentimento, impossibilitando a filmagem até a alta para UCIN ou por estarem
com consentimento assinado pelas mães, mas que não foram filmados pelo fato das câmeras
estarem sendo utilizadas nas filmagens de outro RN no momento da alta para UCIN, 3 RN
foram a óbito antes de serem filmados, 3 RN não foram filmados por falta de consentimento
do responsáveis pelo fato das mães estarem internadas em outros hospitais e em outras
cidades e 9 RN permaneceram durante toda a internação em berço aquecido ou incubadora
OmniBed da marca Giraffe®, impossibilitando a filmagem, totalizando uma amostra final de
17 RN.
Resultados 76
Figura 1 - Fluxograma para da seleção dos participantes composição da amostra do estudo
Fonte: Próprio autor
1) Caracterização da amostra – variáveis sociodemográficas, obstétricas maternas e
neonatais.
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos dados sociodemográficos maternos.
Resultados 77
Tabela 1 – Distribuição da caracterização materna segundo as variáveis sociodemográficas:
idade materna e procedência. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Variáveis Descrição das Variáveis F % Média (DP)
Idade materna
(anos)
17-19
20-24
25-29
30-34
35-40
3
3
5
3
3
18
18
28
18
18
27,3
(7,0)
Procedência Ribeirão Preto
Outros municípios do Estado de São Paulo
11
6
65
35
n: 17 f: Frequência absoluta %: porcentagem DP: desvio padrão
Fonte: prontuário.
Dentre as mães dos bebês estudados, a idade média foi de 27,3 anos (DP7,0), sendo a
idade mínima 17 anos e idade máxima 40 anos. Do total, 18% tinham de 17 a 19 anos, sendo
a mesma porcentagem para as faixas etárias de 20 a 24 anos, 30 a 34 anos e da faixa dos 35 a
aos 40 anos, diferenciando somente a faixa etária de 25 a 29 anos com 28%. Quanto à
procedência, a maioria (65%) residia em Ribeirão Preto e o restante em outros municípios do
estado de São Paulo.
A Tabela 2 apresenta as variáveis maternas referentes à gestação e o parto, aqui
denominadas como “obstétricas”.
Tabela 2 – Distribuição das variáveis obstétricas: número de consultas do Pré-natal, número
de gestações, idade gestacional, intercorrências na gestação e o tempo de bolsa rota. Hospital
do interior de São Paulo, 2017/2018.
Variáveis Descrição das Variáveis F % Média(DP)
Número de
consultas
1
2-5
6-7
8-10
Sem informações
1
3
3
5
5
6
18
18
29
29
6,7(2,6)
Número de
Gestações
Primípara
Secundípara
≥ Terceirípara
4
8
5
24
47
29
2,4(1,3)
Idade Gestacional
(Semanas)
26-27
28-31
32
5
8
4
29
47
24
29,2 (2,3)
- continua -
Resultados 78
- continuação -
Variáveis Descrição das Variáveis F % Média(DP)
Intercorrências na
gestação
Sim
Não
16
1
94
6
Descrição das
intercorrências na
gestação
Patologias crônicas e pré-existentes
Aminorrexe prematura
Social
Hipertensão na gestação
Infecção na gestação
Problemas em gestação prévia
Problemas gestacionais
Sangramentos na gestação
DMG
Gemelaridade
Trabalho de Parto Prematuro
Outros
6
9
2
3
9
6
6
1
3
2
4
3
38
56
13
19
56
38
38
6
19
13
25
19
Bolsa Rota Sim
Não
9
8
53
47
Tempo de bolsa
rota (horas)
0-24
25-50
51-100
4
1
4
50,9(44,0)
(Mínimo 2h;
Máximo
96h)
Tipo de parto Vaginal
Cesáreo
9
8
53
47
n: 17 f: Frequência absoluta %: porcentagem DP: desvio padrão
Fonte: prontuário.
O número médio de consultas do pré-natal foi de 6,7 consultas (DP 2,6 consultas),
porém em 5 casos essa informação não estava disponível no prontuário, a média de números
de gestações foi de 2,4 gestações (DP 1,3 gestações). A idade gestacional dos RNPT do
estudo variou entre 26 a 32 semanas, com a média de 29,2 semanas (DP 2,3 semanas). Entre
todas as mães estudadas, 16 (94%) tiveram intercorrências na gestação e somente 1 (4%) não
apresentou algum tipo de complicação gestacional. Das 16 mulheres que apresentaram
intercorrências na gestação, 9 (56%) tiveram aminorrexe prematura, o mesmo número teve
algum tipo de infecção durante a gestação, sendo que todas tiveram mais de uma
intercorrência descrita. Durante a gestação 9 (53%) tiveram a bolsa rota, em média 50,9 horas
(DP 44,0 horas) antes do parto, com o mínimo de 5 horas e o máximo de 96 horas. Em
relação ao tipo de parto, 53% foram vaginais e 47% de partos cesáreos.
Resultados 79
A seguir, é apresentada na Tabela 3, com a distribuição das variáveis neonatais.
Tabela 3 – Distribuição das variáveis neonatais, segundo: sexo peso ao nascer, apgar, idade,
idade gestacional corrigida, peso atual, hipóteses diagnósticas, medicamentos em uso,
dispositivo ventilatório, dispositivo venoso, tipo de alimentação e via de alimentação.
Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Variáveis Descrição das Variáveis F % Média(DP)
Sexo Feminino
Masculino
5
12
29
71
Peso ao nascer
(gramas) - -
1353,8
(465,5)
Apgar 1º Minuto
5º Minuto - -
6,5(1,7)
8,8(0,9)
Idade (dias de
vida) - -
10,7(11,3)
(Mínimo1d;
Máximo 37d)
Idade Gestacional
Corrigida
(semanas)
28-31
32-34
10
7
59
41 30,8(1,8)
Peso atual (gramas) - - 1320,9
(443,8)
Hipóteses
diagnósticas
Patologias respiratórias
Infecção
Prematuridade
Icterícia
Hipoglicemia
Problema gestacional/parto
PCA
Patologias gastrointestinais
Patologias urinárias
PIG
Risco social
Outros
15
9
17
4
2
7
3
2
1
2
2
5
88
53
100
24
12
41
18
12
6
12
12
29
Medicamentos em
uso
Antibióticos
Eletrólitos
Vitaminas
Cafeína
Suspensão oftalmológica (uso nasal)
Surfactante
Insulina
Ibuprofeno
10
3
6
13
5
1
1
2
59
18
35
76
29
6
6
12
- continua -
Resultados 80
- continuação -
Variáveis Descrição das Variáveis F % Média(DP)
Dispositivo
Ventilatório
Ar ambiente
Cateter Nasal de Alto Fluxo
CPAP Bolhas
CPAP VNI
IOT
O² circulante
O² Proximal
5
1
5
2
1
2
1
29
6
29
12
6
12
6
Dispositivo
Venoso
AVP
CCIP
Nenhum
8
5
4
47
29
24
Tipo de
Alimentação
Jejum + NPT
LNO + SM
LNO + FM85%
LNO + NPT
3
2
6
6
18
12
35
35
Via de alimentação
SM + SOG
SOE
SOG
2
1
11
14
7
79
n: 17 f: Frequência absoluta %: porcentagem DP: desvio padrão
Fonte: prontuário.
Dentre os bebês estudados, a maioria foi do sexo masculino (71%). A média do peso de
nascimento foi de 1353,8 gramas (DP 465,5 gramas). A média do apgar no 1º minuto de
vida foi de 6,5 (DP 1,7) e do 5º minuto, 8,8 (DP 0,9). A idade em dias de vida teve uma
média de 10,7 dias com desvio padrão de 11,3 dias, a menor idade foi de 1 dia de vida e o
bebê mais velho tinha 37 dias de vida. A idade gestacional corrigida teve uma média de 30,8
semanas (DP 1,8 semanas), sendo 59% dos bebês com idade corrigida de 28 a 31 semanas e
41% com idade corrigida de 32 a 34 semanas. O peso atual no dia da coleta de dados dos
RNPT foi em média 1320,9 gramas (DP 443,8 gramas).
Em relação às hipóteses diagnósticas dos prematuros do estudo, 100% deles tiveram o
diagnóstico de prematuridade, 88% apresentaram patologias respiratórias como desconforto
respiratório precoce, doença da membrana hialina, falha de extubação, apnéia, atelectasia,
taquipenia transitória do RN, doença boncodisplásica e Hemorragia pulmonar.
Dos medicamentos utilizados pelos RNPT, 76% usavam Citrato de Cafeína, 59%
utilizavam algum tipo de antibiótico, 35% estavam em uso de algum tipo de vitamina como
Polivitamínicos e 29% faziam o uso de Suspensão oftalmológica com Dexametasona,
Neomicina e Polimixina b, onde a via de administração era nasal, utilizada para o tratamento
de RN com lesões e edemas em narinas causadas pelo uso de prongas nasais.
Resultados 81
Estavam em ar ambiente 29% dos RN, o mesmo número, estava em uso de CPAP
bolhas, 12% em CPAP VNI, somando 41% em uso de CPAP nasal e 12% com oxigênio
circulante na incubadora.
A maioria dos prematuros (76%) utilizava algum tipo de dispositivo venoso, sendo que
47% estavam com acesso venoso periférico (AVP) e 29% mantinham um Cateter Central de
Inserção Periférica (CCIP).
Dos 17 RN estudados, 18% permaneciam em jejum, com SOG em drenagem, recebendo
NPT, 35% recebiam LNO e NPT, 35% recebiam LNO enriquecidos com FM85% e somente
dois bebês (12%) tinha prescrição para alimentar-se em seio materno. Em relação à via de
administração da dieta, 79% permaneciam com SOG, 7% permaneciam com SOE e 14% se
alimentavam VO por SM combinado com SOG.
2) Caracterização dos procedimentos segundo o tempo de duração nos cuidados de
rotina e caracterização dos procedimentos que integraram o cuidado agrupado para
a higiene e conforto
A Tabela 4 contempla as variáveis relacionadas ao tempo de duração de cada
procedimento avaliado, sendo eles: exame físico, banho e cuidado agrupado para a higiene e
conforto.
Tabela 4 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP dos tempos
de duração dos procedimentos de banho e cuidado agrupado para a higiene e conforto.
Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Procedimento Total (n) Média (DP)
(segundos)
Mín-Máx
(segundos)
Md
(segundos)
Banho 16 1748,3(683,1) 972-3504 1573,5
Cuidado agrupado para a
higiene e conforto 17 654,6(427,7) 261-2001 552,0
Exame físico médico 17 182,0(64,4) 107-330 176,0
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Resultados 82
Todos os RN estudados foram avaliados nos três procedimentos: Banho, Cuidado
agrupado para a higiene e conforto e Exame físico médico. Somente um RN não foi
submetido ao banho durante as 24 horas de filmagens, sendo o n total para banho de 16. O
banho teve duração média de 1.748,3 segundos, correspondendo a 29 minutos e 8 segundos
(DP 683,1 segundos), sendo o tempo mínimo de 972 segundos (16 minutos e 12 segundos) e
o tempo máximo de duração do banho 3.504 segundos (58 minutos e 36 segundos). O tempo
médio de duração do cuidado agrupado para a higiene e conforto foi de 654,6 segundos ou 10
minutos e 55 segundos (DP (427,7 segundos), com tempo mínimo de 261 segundos (4
minutos e 21 segundos) e tempo máximo desse cuidado de 2.001 segundos (33 minutos e 21
segundos). O exame físico médico foi o procedimento que teve menor tempo de duração, em
média 182,0 segundos, ou seja, 3 minutos e 2 segundos (DP 64,4 segundos), com tempo
mínimo de duração de 107 segundos (1 minuto e 47 segundos) e tempo máximo de duração
do exame de 330 segundos (5 minutos e 30 segundos).
A Tabela 5 mostra uma caracterização do cuidado agrupado para higiene e conforto,
com a distribuição dos variados procedimentos que foram realizados durante esse cuidado.
Tabela 5 – Distribuição da frequência percentual dos diferentes procedimentos que
integraram o cuidado agrupado para a higiene e conforto. Hospital da Criança de Ribeirão
Preto, 2017/2018.
Procedimento Frequência
(n)
Porcentagem
%
Aspiração VAS 1 5,9
Troca Fraldas 17 100
Instalação manguito PA 1 5,9
Higiene umbilical 1 5,9
Instalação termômetro 8 47,1
Troca do colante do sensor da IA 8 47,1
Higiene perineal 15 88,2
Uso pomada períneo 1 5,9
Higiene oral 12 70,6
Higiene ocular 5 29,4
Posicionamento 13 76,5
Mudança decúbito 5 29,4
Rodízio sensor POX 13 76,5
Troca roupa cama 3 17,6
Administração dieta 4 23,5
Administração medicação VO SOG 3 17,6
- continua –
Resultados 83
- continuação -
Procedimento Frequência
(n)
Porcentagem
%
Administração medicação EV/PICC 2 11,8
Aspiração conteúdo gástrico 1 5,9
Cobrir com lençol/ cobertor 2 11,8
Enrolar em lençol 1 5,9
Contenção mãos 1 5,9
Contenção membros superiores 1 5,9
Administrar Sacarose 3 17,6
Vestir roupa 3 17,6
n: 17
Fonte: próprio autor
O cuidado agrupado variou de 4’21’’ até 33’21’’, não tivemos um profissional
padronizado para realização dos cuidados, portanto o cuidado para higiene e conforto foi
realizado com variações, tendo sempre a finalidade de higiene e conforto.
Em 100% desses cuidados avaliados houve a troca de fralda e em 88,2% a higiene
perineal foi realizada, na maioria das vezes com gaze e água.
Para a higiene também foi realizado a higiene umbilical, higiene oral, higiene ocular
presentes em 5,9%, 70,6% e 29,6% respectivamente.
Houve colocação do termômetro axilar em 47% e em 5,9%, instalação do manguito para
verificar PA.
Como apresentado na tabela, 41% dos bebês estavam em uso de CPAP nasal como
dispositivo ventilatório e a aspiração das vias aéreas superiores ocorreu uma vez (5,9%)
juntamente com esse cuidado.
Para o conforto dos RNPT, foram realizados os seguintes procedimentos:
posicionamento, mudança de decúbito em 76,5% e 29,4% dos prematuros respectivamente.
Foram também realizados cuidados para conforto e regulação dos mesmos como enrolar e
conter com as mãos. Houve uso de sacarose em 3 (17,6%) dos cuidados agrupados para a
higiene e conforto do RNPT.
3) Reatividade dos prematuros segundo os parâmetros fisiológicos nos cuidados de rotina
A tabela 6 apresenta as variáveis da frequência cardíaca e saturação de oxigênio dos
RNPT nos períodos basal, manipulação e recuperação apresentadas no Banho, e as
associações entre os períodos.
Resultados 84
Tabela 6 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das variáveis
de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Banho, nos períodos: basal, manipulação e
recuperação e associações entre os períodos avaliados e seus respectivos valores p para os três
períodos. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Banho
Período
Basal
(n=14)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=14)
Variáveis Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Valor
p*
Frequência
cardíaca
153,1
(14,9)
132,2-
177,6 151,5
154,5
(4,3)
130,8-
176,8 152,9
151,3
(14,2)
130,8-
188,9 149,2
Basal X
Manipulação 0,572
Manipulação X
Recuperação 0,315
Basal X
Recuperação 0,551
Saturação de
oxigênio
97,4
(2,0)
94,0-
100,0
97,2
97,7
(2,2)
91,6-
100,0
98,1
96,3
(4,0)
90,0-
100,0 97,9
Basal X
Manipulação 0,844
Manipulação X
Recuperação 0,506
Basal X
Recuperação 0,185
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
* teste de Wilcoxon
Fonte: próprio autor
A média da FC no período Basal foi de 153,1 bpm e mediana de 151,5 bpm; durante a
manipulação os valoires foram de 154,5 e 152,9 bpm respectivamente; e na recuperação valor
médio de 151,3 bpm, com mediana de 149,2 bpm, sendo que o teste de associação não
mostrou diferença significante entre nenhum dos períodos avaliados. A SatO² média no
período Basal antecedente ao Banho foi de 97,4%, e mediana de 97,2%; durante a
manipulação a média foi de 97,7%, com mediana de 98,1%; e durante a recuperação a média
e mediana foi de 96,3% e 97,9% de SatO² respectivamente. Para esta variável, não houve
também diferença estatística entre os períodos avaliados.
Resultados 85
A tabela 7 apresenta as variáveis da frequência cardíaca e saturação de oxigênio dos
RNPT nos períodos basal, manipulação e recuperação apresentadas no Cuidado agrupado para
a higiene e conforto, e associações entre os períodos.
Tabela 7 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das variáveis
de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Cuidado Agrupado para a higiene e
conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação, e associações entre os períodos
avaliados e seus respectivos valores p. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Cuidado
Agrupado
Período
Basal
(n=15)
Manipulação
(n=15)
Recuperação
( n=15)
Variáveis Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Valor p
Frequência
cardíaca (bpm)
151,8
(12,7)
128,2-
172,6 156
159,1
(15,7)
127,4-
195,8 158
157,8
(13,0)
136,4-
179,7 157,5
Basal X
Manipulação
0,061
Manipulação X
Recuperação
0,691
Basal X
Recuperação
0,047*
Saturação de
oxigênio (%)
95,6
(3,8)
89,0-
100,0 97
96,5
(2,8)
90,8-
100,0 97
96,5
(3,2)
90,1-
100,0 91,1
Basal X
Manipulação
0,470
Manipulação X
Recuperação
0,950
Basal X
Recuperação
0,480
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
* teste de Wilcoxon
Fonte: próprio autor
A média e mediana da FC no período Basal no Cuidado agrupado para a higiene e
conforto foi de 151,8 bpm e 156 bpm respectivamente; durante a manipulação os valores
respectivos para a média e mediana foram de 159,1 bpm e 158 bpm; e na recuperação, 157,8
bpm e 157,5, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significante para a FC entre
os períodos basal e de recuperação, com p<0,05 (0,047).
Resultados 86
Na análise da SatO² no Cuidado agrupado para a higiene e conforto dos RNPT, a média
no período Basal foi de 95,6%, a mediana de 97%; durante a manipulação a média foi de
96,5%, com mediana de 97% e a média e mediana durante a recuperação foi de 96,5%, 97,1%
respectivamente. Não houve diferença estatística entre os períodos analisados para esta
variável neste cuidado aos RNPT.
A tabela 8 apresenta as variáveis da frequência cardíaca e saturação de oxigênio dos
RNPT nos períodos basal, manipulação e recuperação apresentadas no Exame físico médico,
e associações.
Tabela 8 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das variáveis
de frequência cardíaca e saturação de oxigênio no Exame físico médico, nos períodos: basal,
manipulação e recuperação, e associações entre os períodos avaliados e seus respectivos
valores p. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Exame físico
médico
Período
Basal
(n=14)
Manipulação
(n=15)
Recuperação
( n=14)
Variáveis Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Valor
p*
Frequência
cardíaca
154,8
(15,6)
125,6-
181,2
153,5
156,1
(18,4)
124,0-
202,0
153,8
154,9
(16,3)
113,2-
175,7
161,8
Basal X
Manipulação 0,925
Manipulação X
Recuperação 0,917
Basal X
Recuperação 0,382
Saturação de
oxigênio
97,9
(2,3)
92,8-
100,0
98,4
96,5
(4,6)
84,3-
100,0 98,0
93,3
(7,9)
76,0-
100,0 97,8
Basal X
Manipulação 0,374
Manipulação X
Recuperação 0,142
Basal X
Recuperação 0,213
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
* teste de Wilcoxon
Fonte: próprio autor
Resultados 87
A FC média e mediana no período Basal no Exame físico médico foi de 154,8 bpm,
153,5 bpm, respectivamente; durante a manipulação, a média foi de 156,1 bpm e mediana de
153,8 bpm e 154,9 bpm de média, e 161,8 bpm de mediana durante a recuperação.
Para a SatO² no Exame físico médico, a média no período Basal foi de 97,9%, com
mediana de 98,4%; durante a manipulação, a média e mediana foi de 96,5% e 98%
respectivamente e durante a recuperação os valores médio e mediano foram respectivamente
93,3% e 97,8%.
Não houve diferença estatística na análise de associação entre os períodos analisados
para essas variáveis durante o Exame físico médico.
4) Reatividade dos prematuros segundo as manifestações comportamentais nos cuidados
de rotina
As manifestações comportamentais durante os cuidados de rotina foram avaliadas
através da mímica facial, atividades corporais e estado de sono e vigília. A tabela 9 apresenta
a distribuição das proporções dos scores da Mímica Facial dos RNPT apresentadas nos
períodos basal, recuperação 1 e recuperação 2 no banho.
Tabela 9 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Banho, nos períodos: basal, manipulação e
recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Banho
Períodos
Basal
(n=13)
Recuperação 1
(n=10) Recuperação 2
(n=10)
Média (DP) Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Scores Mímica
Facial
(proporções) %
23,6
(27,2)
0-
96,7
16,7%
3,7
(6,8) 0-20 0 0 0 0
Mímica Facial : fronte saliente, fenda palpebral estreitada e sulco nasolabial aprofundado.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Resultados 88
Com relação ao banho, no período basal, ou seja, 20 segundos imediatamente antes de
iniciar o banho, os valores proporcionais da mímica facial variaram de 0 a 96,7%, com
mediana de 16,7% e na recuperação 1, ou seja, imediatamente após o procedimento, os
valores mínimos e máximo foram 0 e 20% respectivamente, e na recuperação 2, após 10’10”
minutos do término do procedimento, os RNPT não apresentaram mímica.
A Tabela 10 apresenta a distribuição das proporções dos scores da Mímica Facial
apresentada nos períodos basal, recuperação 1 e 2 no cuidado agrupado para a higiene e
conforto.
Tabela 10 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Cuidado agrupado para a higiene e conforto, nos
períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital da Criança de Ribeirão Preto,
2017/2018.
Cuidado
Agrupado
Períodos
Basal
(n=13)
Recuperação 1
(n=13)
Recuperação 2
n=(13)
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Scores Mímica
Facial
(proporções) %
10
(16,4) 0-46,7
0
27,3
(29,9) 0-100 20
11
(11,2) 0-33,3 10
Mímica Facial: fronte saliente, fenda palpebral estreitada e sulco nasolabial aprofundado.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Para o cuidado agrupado para a higiene e conforto, no período basal, ou seja, antes de
iniciar o procedimento, os valores proporcionais da mímica facial variaram de 0 a 46,7% com
média de 10% e zero de mediana, na recuperação 1, nos 20 segundos imediatamente
posteriores ao procedimento, variaram de 0 a 100%, com média e mediana de 27, 3% e 20%
respectivamente e na recuperação 2 houve variação de zero a 33,3% dos valores proporcionais
desta variável, com média de 11% e mediana de 10%.
A Tabela 11 apresenta a distribuição das proporções dos scores da Mímica Facial
apresentados nos períodos basal, recuperação 1 e 2 no exame físico médico.
Resultados 89
Tabela 11 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
proporções dos escores da Mímica Facial no Exame físico médico, nos períodos: basal,
manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Exame físico
médico
Períodos
Basal
(n=13)
Recuperação1
(n=12)
Recuperação 2
n=(13)
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Scores Mímica
Facial
(proporções) %
17,2
(30,3) 0-100 0
21,5
(28,2) 0-70 2,5
12,3
(20,4) 0-60 0
Mímica Facial: fronte saliente, fenda palpebral estreitada e sulco nasolabial aprofundado.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
No que se refere ao período basal, ou seja, antes de iniciar o Exame físico médico, os
valores proporcionais da mímica facial variaram de 0 a 100% com zero de mediana e na
recuperação 1 ou seja, imediatamente após o procedimento, os valores mínimo e máximo
foram 0 e 70% respectivamente, com mediana de 2,5% e na recuperação 2, após 10’10”
minutos do término do procedimento, os RNPT apresentaram valor médio de 12,3% de
mímica facial com zero de mediana.
A Tabela 12 apresenta a distribuição das frequências das atividades corporais
apresentadas nos períodos basal, manipulação e recuperação no banho.
Tabela 12 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Banho, nos períodos:
basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Banho
Períodos
Basal
(n=14)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=14)
Atividades Corporais Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md
AC0 5,1
(2,4) 2-10 4,5
0,7
(1,1) 0-3 0
10,1
(4,9) 0-17 9,5
AC1 4,9
(2,4) 0-9 5,5
1,9
(2,0) 0-6 2
9,2
(3,7) 4-17 0
- continua -
Resultados 90
- continuação -
Banho
Períodos
Basal
(n=14)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=14)
Atividades Corporais Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md
AC2 0,6
(1,1) 0-3 0
3,9
(1,9) 0-7 4
0,6
(1,4) 0-5 0
AC3 0,1
(0,3) 0-1 0
0,4
(0,8) 0-2 0
0,8
(1,9) 0-7 0
AC4 0,4
(1,3) 0-5 0
2,6
(2,7) 0-8 2
0,2
(0,6) 0-2 0
AC5 0
(0) 0-0 0
0,8
(1,3) 0-4 0
0,1
(0,3) 0-1 0
AC6 0
(0) 0-0 0
0
(0) 0-0 0
0
(0) 0-0 0
AC7 0
(0) 0-0 0
0,4
(0,8) 0-2 0
0
(0) 0-0 0
AC0: nenhum ou pouco movimento; AC1: movimentos regulares, pequenos, relaxado; AC2: movimentos
tensos, não relaxado; AC3: movimentos abruptos, intencionais e forte; AC4: movimentos realizados com
esforço, muito tenso; AC5: movimentos frenéticos; AC6: sem movimentos, imóvel, flácido; AC7: tremores
abruptos, descoordenados.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
No período basal, 5 minutos e 30 segundos imediatamente antecedentes ao início banho, a
atividade corporal AC1 foi a mais frequente com mediana 5de ,5, seguido da AC0 com mediana
de 4,5, sendo que a frequência das demais atividades corporais tiveram a mediana zero.
Durante a manipulação houve uma frequência maior da AC2, com mediana de 4, seguida
das AC1 e AC4 com mediana 2 para as duas atividades corporais e as demais apresentaram
mediana zero.
A atividade corporal que esteve presente com maior frequência foi a AC0 no período de
recuperação, ou seja, durante os 10 min e 30 segundos após o banho e não foi observado
mediana maior que 0 nas demais atividades corporais observadas. Portanto, a atividade corporal
mais frequente no período basal foi AC1, no período de manipulação AC2 e na recuperação
AC0, segundo a mediana.
A seguir, a Tabela 13 apresenta a distribuição das frequências das atividades corporais
apresentadas nos períodos: basal, manipulação e recuperação no Cuidado Agrupado para
higiene e conforto.
Resultados 91
Tabela 13 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Cuidado Agrupado para a
higiene e conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de
São Paulo, 2017/2018.
Cuidado
Agrupado
Períodos
Basal
(n=15)
Manipulação
(n=15)
Recuperação
( n=15)
Atividades Corporais Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
AC0 4,6
(3,6) 0-11 3
1,3
(2,1) 0-7 1
8,5
(4,5) 0-19 8
AC1 5,3
(3,2) 0-10 6
4,3
(2,1) 1-8 4
10,4
(3,9) 2-18 11
AC2 0,7
(2,1) 0-8 0
3,9
(2,3) 0-7 4
1,1
(2,1) 0-8 0
AC3 0,3
(1,0) 0-4 0
0,7
(1,0) 0-3 0
0,3
(0,6) 0-2 0
AC4 0
(0) 0-0 0
0,3
(0,8) 0-3 0
0,1
(0,3) 0-1 0
AC5 0
(0) 0-0 0
0,1
(0,4) 0-1 0
0
(0) 0-0 0
AC6 0
(0) 0-0 0
0
(0) 0-0 0
0
(0) 0-0 0
AC7 0,1
(0,3) 0-1 0
0
(0) 0-0 0
0
(0) 0-0 0
AC0: nenhum ou pouco movimento; AC1: movimentos regulares, pequenos, relaxado; AC2: movimentos
tensos, não relaxado; AC3: movimentos abruptos, intencionais e forte; AC4: movimentos realizados com
esforço, muito tenso; AC5: movimentos frenéticos; AC6: sem movimentos, imóvel, flácido; AC7: tremores
abruptos, descoordenados.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
No período basal do cuidado agrupado para a higiene e conforto, a atividade corporal
AC1 foi a mais frequente com mediana de 6, seguido da AC0 com mediana de 3, sendo que as
frequências das demais atividades corporais tiveram a mediana zero.
Durante a manipulação nesse cuidado, as atividades corporais AC1 e AC2 foram as
mais frequentes com mediana de 4 e mediana de 1 para a atividade AC0. As outras atividades
apresentaram mediana zero.
No que se refere ao período de recuperação, a atividade AC1 foi a mais frequente com
mediana de 11, seguida pela atividade AC0 com mediana de 8, as demais obtiveram mediana
Resultados 92
de 0. Portanto, a atividade corporal que apresentou maior frequência nos três períodos
avaliados foi a AC1, segundo as medianas.
A Tabela 14 apresenta a distribuição das frequências das atividades corporais
apresentadas nos períodos: basal, manipulação recuperação no exame físico médico.
Tabela 14 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis das Atividades Corporais apresentadas no Exame físico médico, nos
períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Exame físico
médico
Períodos
Basal
(n=13)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=12)
Atividades Corporais Média
(DP)
Min-
Max
Md Média
(DP)
Min-
Max
Md Média
(DP)
Min-
Max
Md
AC0 4,2
(3,9)
0-11 3 1,2
(1,7)
0-6 0,5 9,2
(5,8)
0-18 7,5
AC1 6,4
(3,6)
0-11 7 3,5
(2,2)
1-9 3 9,6
(5,0)
3-18 9
AC2 0,3
(0,6)
0-2 0 1,0
(1,4)
0-4 0,5 1,0
(1,5)
0-5 0
AC3 0,1
(0,3)
0-1 0 0,5
(1,1)
0-4 0 0,2
(0,4)
0-1 0
AC4 0
(0)
0-0 0 0,1
(0,3)
0-1 0 0,3
(0,9)
0-3 0
AC5 0
(0)
0-0 0 0
(0)
0-0 0 0,5
(1,7)
0-6 0
AC6 0
(0)
0-0 0 0
(0)
0-0 0 0
(0)
0-0 0
AC7 0
(0)
0-0 0 0
(0)
0-0 0 0,3
(1,2)
0-4 0
AC0: nenhum ou pouco movimento; AC1: movimentos regulares, pequenos, relaxado; AC2: movimentos
tensos, não relaxado; AC3: movimentos abruptos, intencionais e forte; AC4: movimentos realizados com
esforço, muito tenso; AC5: movimentos frenéticos; AC6: sem movimentos, imóvel, flácido; AC7: tremores
abruptos, descoordenados.
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
No que se refere ao período basal, ou seja, antes de iniciar o exame físico médico, a
atividade corporal AC1 foi a mais frequente com mediana 7, seguido da AC0 com mediana de
3, sendo zero os valores medianos das frequências das demais atividades corporais.
Resultados 93
Durante a manipulação a atividade corporal AC1 foi a mais frequente com mediana de
3, seguida pela AC0 e AC2 com mediana de 0,5 em ambas. As demais atividades corporais
tiveram mediana 0.
Após o exame físico médico, no período de recuperação a atividade corporal mais
frequente foi a AC1, seguida pela AC0 com mediana de 7,5. Não houve freqüência das
demais atividades segundo as medianas nesse período. Portanto, a atividade corporal que
apresentou maior frequência nos três períodos avaliados foi a AC1, segundo a mediana.
A seguir mostraremos as frequências das variáveis do estado de sono e vigília
observados nos procedimentos de rotina avaliados, nos períodos: basal, manipulação e
recuperação. A Tabela 15 apresenta o resultado para o banho.
Tabela 15 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Banho, nos períodos:
basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo, 2017/2018.
Banho
Períodos
Basal
(n=13)
Manipulação
(n=143
Recuperação
( n=10)
Estado Sono / Vigília Média
(DP)
Min-
Max
Md Média
(DP)
Min-
Max
Md Média
(DP)
Min-
Max
Md
SP 1,9
(4,1)
0-11 0 0
(0)
0-0 0 1,2
(2,9)
0-9 0
SA 5,5
(4,7)
0-11 8 0,8
(1,7)
0-6 0 11,7
(9,1)
0-21 15
SO 0,8
(1,2)
0-4 0 0,1
(0,3)
0-1 0 2,3
(3,1)
0-8 0,5
AQ 0,8
(1,9)
0-5 0 0,9
(1,6)
0-4 0 5,1
(8,1)
0-20 0
AA 0,2
(0,6)
0-2 0 2,6
(2,7)
0-8 2 0
(0)
0-0 0
CH 1,7
(3,0)
0-8 0 5,6
(2,1)
3-10 5 0
(0)
0-0 0
SP: sono profundo; SA: sono ativo; SO: sonolento; AQ: alerta quieto; AA: alerta ativo; CH: choro
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Durante os 5 minutos e 30 segundos antes de iniciar o banho, ou seja,no período basal, o
estado mais frequente foi sono ativo com mediana de 8, os demais estados apresentaram uma
frequência com mediana de 0.
Resultados 94
Durante o procedimento do banho, ou seja, durante a manipulação a estado mais
frequente foi o choro com mediana de 5, seguido do estado de alerta ativo com mediana de 2.
Os outros estados tiveram 0 de mediana.
Após o banho, durante os 10 minutos e 30 segundos, no período de recuperação o
estado mais frequente foi de sono ativo com mediana de 15, seguido do estado de sonolência
com mediana de 0,5. Os outros estados tiveram 0 de mediana.
Portanto, o estado mais presente no período basal foi o sono ativo, o choro foi o estado
mais frequente durante a manipulação e durante a recuperação prevaleceu o estado de sono
ativo, segunda as medianas.
A Tabela 16 apresenta a distribuição das frequências do estado de sono e vigília
apresentadas nos períodos: basal, manipulação e recuperação no cuidado agrupado para a
higiene e conforto.
Tabela 16 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Cuidado Agrupado
para a higiene e conforto, nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do
interior de São Paulo, 2017/2018.
Cuidado
Agrupado
Períodos
Basal
(n=14)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=14)
Estado Sono / Vigília Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md Média
(DP)
Min-
Max Md
SP 1,4
(3,0) 0-10 0
0,2
(0,8) 0-3 0
0,4
(1,2) 0-4 0
SA 7,0
(3,9) 0-11 8,5
2,0
(3,1) 0-9 0
8,0
(7,7) 0-19 6,5
SO 1,6
(2,2) 0-7 1
0,6
(0,9) 0-3 0
3,7
(5,0) 0-18 2
AQ 0
(0) 0-0 0
0,4
(0,9) 0-3 0
3,1
(5,1) 0-15 0
AA 0,3
(0,7) 0-2 0
1,8
(2,2) 0-6 0,5
3,3
(5,9) 0-18 0,5
CH 0,8
(2,2) 0-8 0
5,4
(3,2) 0-10 5,5
1,8
(3,2) 0-11 0
SP: sono profundo; SA: sono ativo; SO: sonolento; AQ: alerta quieto; AA: alerta ativo; CH: choro
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Resultados 95
Referente ao período basal, o estado mais frequente foi o sono ativo com mediana de
8,5, seguido pelo estado de sonolência com mediana de 1. Os demais estados apresentaram
uma frequência com mediana de 0.
Durante o procedimento do cuidado agrupado para a higiene e conforto, ou seja, durante
a manipulação, o estado mais frequente foi o choro com mediana de 5,5, seguido do estado de
alerta ativo com mediana de 0,5. Os outros estados tiveram 0 de mediana.
Após o cuidado agrupado, durante o período de recuperação o sono ativo foi o estado
mais frequente com mediana de 6,5, seguido do estado de sonolência com mediana de 2 e
alerta ativo com mediana de 0,5. Zero foi o valor das medianas nos demais estados de sono e
vigília durante a recuperação.
Portanto, o estado mais comum no período basal foi o sono ativo, o choro foi o estado
mais frequente durante a manipulação e durante a recuperação prevaleceu o estado de sono
ativo, segunda as medianas.
A Tabela 17 apresenta a distribuição das frequências do estado de sono e vigília
apresentadas nos períodos basal, manipulação recuperação, no exame físico médico.
Tabela 17 – Distribuição dos valores medianos, mínimos, máximos, médias e DP das
freqüências das variáveis do Estado de Sono e Vigília apresentadas no Exame físico médico,
nos períodos: basal, manipulação e recuperação. Hospital do interior de São Paulo,
2017/2018.
Exame físico
médico
Períodos
Basal
(n=13)
Manipulação
(n=14)
Recuperação
( n=12)
Estado Sono /
Vigília
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
Média
(DP)
Min-
Max Md
SP 1,1
(3,0) 0-11 0
0,3
(1,1) 0-4 0
0,8
(2,3) 0-8 0
SA 6,5
(3,7) 0-11 7
2,9
(2,7) 0-7 3
12
(6,8) 0-20 13,5
SO 1,8 (2,0) 0-5 1
0,9
(1,4) 0-4 0
3,1
(3,5) 0-11 2,5
AQ 0,4 (1,4) 0-5 0
0,1
(0,5) 0-2 0
0,3
(0,9) 0-3 0
AA 0
(0,0) 0-0 0
0,4
(1,1) 0-4 0
0,3
(0,7) 0-2 0
CH 1,0
(2,4) 0-9 0
1,6
(2,5) 0-7 0
2,1
(4,7) 0-16 0
SP: sono profundo; SA: sono ativo; SO: sonolento; AQ: alerta quieto; AA: alerta ativo; CH: choro
DP: desvio padrão Mín- Máx: Mínimo – Máximo Md: Mediana
Fonte: próprio autor
Resultados 96
Durante o período basal, ou seja, antes de iniciar o exame físico médico, prevaleceu o
estado de sono ativo com mediana de 7, seguido pelo estado de sonolência com mediana de 1.
Os demais estados apresentaram uma frequência com mediana de 0 nesse período.
Durante o período de manipulação, o estado mais frequente foi o sono ativo com
mediana de 3. Não houve frequência dos demais estados segundo as medianas.
Após o exame físico médico, durante o período de recuperação o estado mais frequente
foi de sono ativo com mediana de 13,5, seguido do estado de sonolência com mediana de 2,5.
Os outros estados tiveram 0 de mediana.
Portanto, o período basal, manipulação e recuperação tiveram o sono ativo como estado
mais frequente, segunda as medianas apresentadas.
97
Discussão
Discussão 98
CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A idade materna pode ser um fator de risco para o nascimento prematuro, sendo que as
adolescentes e mulheres de idade mais avançada apresentam maior risco de terem um parto
pré-termo (CASTELL et al., 2013). Porém, as condições socioeconômicas e doenças prévias
maternas devem ser consideradas quando avaliamos esse fator de risco, ajustando a amostra
em relação às potenciais causas conhecidas, para que essa comparação seja mais fidedigna.
Em nosso estudo a idade materna foi em média de 27,3 anos, sendo a prevalência de
mulheres jovens na faixa etária dos 20 anos aos 34 anos (64%), mostrando que ainda
precisamos aprofundar os estudos relacionando as causas dos partos prematuros com a idade
materna, pois a idade materna isolada como fator de risco pode apresentar grande
variabilidade de faixas etárias para esse resultado, a prematuridade.
A maioria dessas mães, 65% eram procedentes de Ribeirão Preto, facilitando a
presença delas na UTI Neonatal diariamente, aumentando o vínculo com o seu bebê,
permanecendo disponível para a realização do contato pele-a-pele sempre que possível e
muitas vezes participando do cuidado direto com seu filho.
Foi observado que as mães que residiam em outros municípios tinham menos tempo
para permanecerem com seus bebês e dificuldades para o transporte até o hospital, o que pode
interferir na criação do vínculo mãe-bebê e até na recuperação do prematuro. Essa situação se
torna um problema social e de saúde pública, pois deve ser garantido ao bebê que ele tenha
um acompanhante e que a estrutura hospitalar ofereça conforto e condições para que essa mãe
permaneça com seu filho.
A idade gestacional média foi de 29,2 semanas com desvio padrão de 2,3 semanas,
29% estão classificados como pré-termo extremo (<28 semanas), 47% como muito pré-termo
(28 e 32 semanas) e 24% pré-termo moderados e tardios (32 e <37 semanas) segunda a
classificação da WORLD HEALTH ORGANIZATION (2012).
Quanto às consultas do pré-natal dessas mães considerando-se que a média foi de 6,7
consultas, é importante ressaltar que segundo o Ministério da Saúde o número mínimo de
consultas para um pré-natal completo deve ser 6 consultas, sendo uma consulta mensal até a
28ª semana de gestação (BRASIL 2013), sendo que quando diagnosticado uma gravidez de
risco as consultas devem ser mais frequentes de acordo com a patologia ou risco
diagnosticado (BRASIL, 2010), avaliamos as situações aqui estudadas como estando aquém
das recomendações. Lembramos ainda que o número de consultas no pré-natal está
relacionado ao risco de parto prematuro (BEECKMAN et al. 2013).
Discussão 99
A história obstétrica das mães estudas, se caracterizou por um número de gestações
médio de 2,4 gestações com desvio padrão de 1,3 gestações e das 17 mães estudadas, 16
apresentaram intercorrências gestacional, sendo que somente 1 não apresentou nenhum tipo
de complicação descrita no prontuário. Das mulheres que apresentaram algum tipo de
intercorrência durante a gestação, todas tiveram mais do que um problema descrito na história
materna, sendo que mais da metade, 56% apresentaram aminiorrexe prematura e o mesmo
valor para algum tipo de infecção. Do total de mães participantes do estudo, mais da metade
tiveram a bolsa rota, que variou em tempo de 5 horas a 96 horas.
No que se refere à s situações de risco no pré-natal aqui apontadas, a literatura mostra
que o início desta assistência logo depois que a gestação é confirmada fortalece a adesão das
mulheres ao acompanhamento e, sobretudo, possibilita o diagnóstico efetivo de eventuais
fatores de risco que representariam complicações para o binômio mãe-filho (CERON et al.,
2013). Pontua-se que as indicações de encaminhamento das gestantes ao pré-natal de alto
risco são aquelas relacionadas às condições prévias da mulher, à sua história reprodutiva e aos
da gravidez atual (BRASIL, 2013b). Justifica-se assim o fato dessas gestantes terem sido
referenciadas para o local da pesquisa que trata-esse de hospital de referência para o pré-natal
de risco. Em relação à via de nascimento, a prevalência foi a de parto vaginal, com 53% dos
nascimentos.
Dos RNPT que participaram da pesquisa, predominou o sexo masculino 71%, sendo
que esse sexo tem risco maior para o nascimento prematuro (Ferrero et al., 2016). O peso de
nascimento médio foi de 1353,8 gramas. O peso atual no dia da coleta de dados dos RNPT foi
em média 1320,9 gramas (DP 443,8 gramas).
A idade dos bebês no dia da coleta de dados apresentou uma grande variabilidade de 1
dia a 37 dias de vidas, com um desvio padrão de 11,3 dias, confirmando essa variabilidade.
Esse resultado está relacionado a alguns fatores que prorrogaram a inclusão do RN no estudo,
principalmente aqueles com menor idade gestacional, em o uso de fentanil ou outro opióide,
estarem instalados na incubadora que impossibilitava a colocação das câmeras ou por
instabilidade clínica. Por outro lado, nos casos dos bebês com idade gestacional mais
avançadas que permaneciam um curto período na UTIN, sendo transferidos para a Unidade de
Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN) nos primeiros dias de vida e foram incluídos antes
dessa transferência.
Ao focarmos para a idade gestacional corrigida, a média foi 30,8 semanas e um desvio
padrão de 1,8 semanas, notamos que há menor variabilidade, aproximando as idades
gestacionais corrigidas no dia da coleta de dados.
Discussão 100
Portanto, apesar das idades gestacionais corrigidas serem próximas, houve dificuldade
na inclusão de RNPT de idade gestacional reduzida nos primeiros dias de vida e quando
estavam em condições para filmagens, estes já apresentavam condições clínicas que o excluía
como a HIV > grau II e dos RNPT com idade gestacional mais adiantadas com mais de uma
semana de vida, pois suas transferências ocorreram logo que apresentou estabilidade, já nos
primeiros dias de vida.
Todos os bebês desse estudo tinham diagnóstico de prematuridade e pelo menos mais
um diagnóstico, um número grande, 88% teve algum diagnóstico respiratório como
desconforto respiratório precoce, doença da membrana hialina, falha de extubação, apnéia,
atelectasia, doença broncodisplásica, taquipnéia transitória do recém-nascido e hemorragia
pulmonar, compatíveis com o resultado de outros autores (ARAÚJO et al.,2012).
Outro diagnóstico que esteve presente em 53% dos RN foi algum tipo de infecção,
como sepse neonatal precoce, sepse neonatal tardia, pneumonia, sepse, choque séptico,
celulite e infecção da corrente sanguínea. Esse resultado é preocupante, pois a sepse neonatal
está sendo considerada um fator importante entre os múltiplos eventos que podem ocasionar
um mau desenvolvimento nos recém-nascidos pré-termo (CASTELLANOS; RODRÍGUEZ,
2016).
Dos 17 RNPT que participaram do estudo a maioria, (71%) estava com algum suporte
para oxigenação e 29% estavam em ar ambiente. Em relação aos dispositivos respiratórios,
41% dos RNPT estudados estavam em uso de CPAP por pronga nasal, nas modalidades de
BIPAP e bolhas. O uso do CPAP previne o colapso alveolar na expiração final, ajuda a
estabilizar a parede torácica e reduz o trabalho respiratório. Assim, o CPAP é amplamente
utilizado para apoiar bebês prematuros com pulmões imaturos, desconforto respiratório
moderado, sepse ou apneia; e, cada vez mais, em recém-nascidos de extremo baixo peso a
partir do momento do nascimento para reduzir a necessidade de intubação e ventilação
artificial (LISSAUER et al., 2017), diminuindo as morbidades pulmonares (FRIEDMAN et
al. 2013).
A maioria dos prematuros, (76%) utilizava algum tipo de dispositivo venoso, sendo
47% estavam com acesso venoso periférico e 29% utilizavam o CCIP. O uso desses
dispositivos venosos está associado ao número de bebês em uso de nutrição por via parenteral
e de antibioticoterapia.
Em relação à alimentação dos RNPT, 18% estavam em jejum com SOG em drenagem,
recebendo NPT, os que se alimentavam recebiam LNO e NPT, LNO com fortificante e SM,
as vias de administração eram em 79% por SOG, 7% por SOE e 14% por SOG e SM. O uso
Discussão 101
da SOG para alimentação é necessária para a maioria dos RNPT, devido à falta de capacidade
de coordenar sucção, deglutição e respiração, garantindo a tolerância suficiente à
alimentação, apoiando o crescimento ideal e reduzindo o risco de aspiração (BOZZETTI;
TAGLIABUE, 2017).
Todos os prematuros utilizavam algum tipo de medicamento, 76% usavam Citrato de
Cafeína, 59% utilizavam algum tipo de antibiótico, corroborando com os achados de outros
estudos, em que a cafeína foi o medicamento mais comumente utilizados em UTIN
(HSIEH , HORNIK , CLARK, 2014; KRZYZANIAK , PAWLOWSKA , BAJOREK,
2016), utilizada como a primeira linha para tratamento da apneia e gradualmente descobriu-
se que a cafeína tem um papel na prevenção da DBP (TAHA, KIRKBY, NAWAB, 2014;
PARK et al., 2015; LIU, DONG, 2018)
CARACTERIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AVALIADOS
Optamos por analisar a reatividade dos RNPT quando submetidos aos cuidados de
rotina, devido ao fato da escassez desse tipo de estudo, pelo fato de existirem muitas
pesquisas que incluem procedimentos dolorosos, porém na maioria do tempo de um dia de
internação desses bebês eles são submetidos a procedimentos e cuidados que não envolvem
esses procedimentos dolorosos estudados, conforme mostrado pelo estudo de Pereira, 2013,
que dos 1.341 procedimentos estudados, 1.282 não foram dolorosos.
O fato desses RNPT serem expostos a um grande número de estímulos potencialmente
estressores que se acumulam, podem repercutir em respostas exacerbadas aos procedimentos
de rotina.
Portanto escolhemos avaliar os seguintes procedimentos: banho, cuidado agrupado para
a higiene e conforto e o exame físico médico, os quais são submetidos diariamente e às vezes
mais de uma vez por dia.
O banho foi um dos procedimentos escolhidos, pois é um cuidado de enfermagem que
apresenta um potencial de diminuir e aumentar o estresse em prematuros a depender da
condição no momento de cada bebê. Um dos prematuros não foi submetido ao banho durante
as 24 horas de filmagens, devido ao fato de existir um protocolo que o excluía para esse
procedimento no momento da coleta de dados, provavelmente pelo fato de ainda estar no seu
primeiro dia de vida.
Na unidade de estudo existe um protocolo que dispõe sobre a maneira que o banho deve
ser realizado e como deve ser realizado de acordo com o peso dos RNPT. Para os menores de
Discussão 102
1500g deve-se somente higienizar a face e períneo, entre 1500 e 1700g o banho poderá ser de
imersão em dias alternados de acordo com o dia de nascimento, se o bebê nasceu em dia par
será realizado o banho somente em dia pares e a mesma regra para RN que nasceram em dias
impares, só tomarão banho em dia impares. Para os maiores de 1700g poderá ser realizado
banho de imersão todos os dias.
Vale ressaltar que o banho de imersão será realizado somente se o bebê apresentar
estabilidade clínica, não possuir nenhum tipo de dispositivo que impeça a imersão, como
cateter venoso, sonda orotraqueal e uso de CPAP nasal, nesses casos o banho deverá ser
realizado nos dias designados, no leito, utilizando compressas e bacia.
Estudos sobre a frequência ideal para o banho devem ser ampliados, para que minimize
os efeitos negativos que o banho pode causar sobre a estabilidade do bebê prematuro, porém
sem um aumento da contagem de colônias, pois o RNPT tem maior imaturidade imunológica,
significando aumento do risco de infecção (CORONELL et al., 2009).
Em uma revisão sistemática (FERNÁNDEZ; ANTOLÍN-RODRÍGUES, 2018)
realizada para analisar amplamente os efeitos do banho ao bebê prematuro encontrou estudos
que analisaram a possibilidade da diminuição da frequência de banhos sem aumentar o
número de colônias presentes na pele desses RN ou aumentar a suscetibilidade à infecção.
Esses estudos concluíram que é seguro prolongar o banho por pelo menos 96 horas, porque
não aumentará o risco de infecção (FRANCK et al., 2000; QUINN et al., 2005).
Em relação ao tempo, o banho foi o procedimento que apresentou maior tempo de
duração médio com 29 minutos e 8 segundos, o tempo mínimo de 16 minutos e 12 segundos e
o tempo máximo de 58 minutos e 36 segundos. Os procedimentos foram realizados por
diferentes profissionais, em todos os casos por técnicas e auxiliares de enfermagem e tiveram
algumas variações na execução, porém seguiu um padrão com higiene corporal, pesagem e
troca da roupa de cama.
O cuidado agrupado ocorreu em todos os bebês do estudo, com o tempo médio de 10
minutos e 55 segundos, mínimo de 4 minutos e 21 segundos e máximo de 33 minutos e 21
segundos. Esse cuidado por sua vez, apresentou algumas variações na execução e realizamos
uma caracterização para esse cuidado, onde foi constatado que em 100% foi realizada a troca
de fralda, um procedimento destinado para a higiene, mas também para o conforto.
Observamos também ainda a necessidade de manipular o bebê para monitorização de
alguns sinais vitais, com temperatura e pressão arterial, presentes em 47,1% e 5,9%
respectivamente, ainda não substituídos por equipamentos que poderiam privar o prematuro
dessa manipulação.
Discussão 103
Durante o cuidado agrupado para a higiene e conforto, 41% dos RNPT utilizavam
CPAP nasal e foi realizado a aspiração das vias aéreas superiores (VAS) em um deles,
correspondendo a 5,9%. Nosso foco do estudo não foi avaliar procedimentos invasivos e sim
os cuidados de rotina, e concluímos que a aspiração de VAS é considerada como conforto
para manter as vias aéreas pérvias do prematuro, principalmente aquele em uso de CPAP
nasal. Durante o dia, a equipe de fisioterapia presente na UTI Neonatal faz a aspiração das
VAS logo após as manobras de fisioterapia respiratória, sendo, portanto, realizados somente
quando necessário pela equipe de enfermagem, após avaliação da equipe, podendo ser
realizado juntamente com um cuidado para higiene e conforto.
Stevens et al., (2011) verificaram que das 32 unidades pediátricas e neonatais
canadenses, em que foram avaliadas as ocorrências de procedimentos dolorosos, a aspiração
de vias aéreas foi um dos procedimentos realizados com maior frequência, sendo considerado
como um procedimento de intensidade de dor leve pelos autores. Já SWEET et al., (2017)
configuraram a aspiração de VAS como um cuidado de rotina, que podem causar dor leve a
moderada nos RN que utilizam o CPAP nasal.
Bonutti et al, (2017) ao estudar procedimentos de dor realizados em prematuros da
mesma instituição da presente pesquisa, concluíram que os procedimentos mais frequentes
foram as aspirações nasal/oral (35,85%).
Para o conforto também foram realizados o posicionamento e a mudança de decúbito e
para auxílio na regulação e recuperação, os bebês foram enrolados e contidos com as mãos.
Autores sinalizam a contenção do RN como um procedimento que pode até promover a auto-
organização e até recomendam para o alívio da dor (JOHNSTON et al., 2011), podendo esse
cuidado estar associado a redução de níveis altos de reatividade e estresse.
Apesar de não termos avaliado procedimentos dolorosos, as imagens analisadas
mostraram que foi oferecido sacarose em 3 (17,6%) cuidados agrupados para a higiene e
conforto, sendo que essa administração foi realizada durante este cuidado ou logo após o
término. Essa administração de sacarose pode ter interferindo na reatividade do RNPT, se
tornando um viés no estudo para essas situações pontuais, principalmente na análise do
período de recuperação. Além disso, questiona-se o uso da sacarose em procedimentos,
tipicamente não dolorosos, uma vez que se tratava de procedimentos de rotina, isentos de
situações dolorosas.
É importante destacar que há um protocolo para essa solução adocicada no local onde
a pesquisa foi realizada, sendo que conforme o protocolo, é oferecida a sacarose a 25%, na
dosagem de 0,5 ml/ kg, de 1 a 2 minutos antes de submeter o RN ao procedimento,
Discussão 104
administrando via oral, no máximo, 2 ml de solução e repetindo essa dose por no máximo
quatro vezes ao dia (HCFMRP-USP, 2016). Ressalta-se que esse protocolo é utilizado apenas
nas situações de procedimentos dolorosos, o que não foi o caso no presente estudo. Assim,
mostra-se necessária a revisão da aplicação desse protocolo para que seja utilizado apenas em
situações dolorosas e não com o objetivo de confortar o RNPT em outras situações.
Alguns estudos tiveram o cuidado agrupado como objetivos de avaliação como no
caso da pesquisa de Holsti et al. (2005), que estudaram o cuidado agrupado desenhado para o
estudo que incluiu trocar a fralda, medir a circunferência abdominal, medir a temperatura
axilar e limpar a boca com gaze e água estéril, sendo realizado por um só enfermeiro treinado
em ordem definida.
Já no estudo de Pereira (2013) foram levantados o número e o tipo de manipulação e o
agrupamento de cuidados aconteceu na maioria com dois procedimentos, que foram o teste de
resíduo gástrico e administração de dieta, 16,1%. Percebeu-se que o procedimento mais
realizado em conjunto com outro foi a mudança de decúbito (10,6%), seguido pela troca de
fralda (9,4%). Observou-se que 12 procedimentos ocorreram somente sob forma de
agrupamento, sendo eles: instalação de sensor de pele, realização de higiene perianal, punção
de acesso venoso, realização de higiene ocular, colocação de roupa, pesagem, administração
de medicamento VO, fixação de bigode de oxigênio, coleta de urina, retirada de SOG,
mensuração do comprimento e instilação do colírio.
Ainda com relação a esse estudo que foi realizado na mesma UTIN aqui estudada,
sendo os 20 RNPT filmados durante 24 horas e contabilizados todos os procedimentos
realizados, dentre os procedimentos considerados em nosso estudo como os de rotina aqui
avaliados, os autores encontraram: 4% de teste de resíduo gástrico, 13% de administração de
dieta, 9% de mudança de decúbito, 5,9% de instalação do termômetro, 1,7% de higiene
umbilical, 6,6% de troca de fralda, 2,9% de instalação do sensor do POX, 6,8% de arrumação
do leito, 1,2% de higiene corporal, 2,1% de higiene oral, 0,5% de pesagem, 2,3% de exame
físico, 1,9% de administração de sacarose, 0,7% de higiene ocular.
Em relação ao tempo de duração do exame físico médico, foi o cuidado de rotina que
durou o menor tempo com a média de 3 minutos e 2 segundos, sendo o tempo mínimo de 1
minuto e 47 segundos e o máximo de 5 minutos e 30 segundos. Esse exame envolveu a
ausculta, palpação e observação geral, além do teste com bilirrubinômetro.
Discussão 105
REATIVIDADE DOS RNPT AOS PROCEDIMENTOS DE ROTINA
Os métodos mais bem avaliados para determinar a ativação do estresse biológico em
humanos incluem: respostas cardiovasculares, respiratórias e hormonais aos estressores. No
entanto, a flutuação nessas medidas pode ser alterada por múltiplas alterações fisiológicas,
incluindo alterações hemodinâmicas que ocorrem após o nascimento (ZEINER et al.; 2016).
O estresse e a reatividade do prematuro vem sendo amplamente avaliada através das
respostas autonômicas, ou seja, FC e SatO², em várias situações em que os RNPT são
submetidos, dolorosas ou não dolorosas, podendo ser avaliadas dentro de escalas (HILL et al.,
2005; SALAVITABAR et al., 2010), isoladas ou associadas a outras avaliações de
comportamento (LEE, 2002; HOLSTI et al., 2006; GIBBINS et al., 2008; ZEINER et al.,
2016; NICOLAU et al., 2008), sendo por tanto um bom parâmetro para avaliarmos a
reatividade do prematuro aos procedimentos de rotina na UTIN.
A variação da FC consiste em indicadores mensuráveis específicos, definidos da
atividade de Sistema Nervoso Autônomo (SNA) durante eventos de curto prazo. Os
componentes da variação da FC são divididos em regiões específicas dos ramos simpático
(região de baixa frequência) e parassimpático (região de alta frequência) do SNA. O padrão
de variação ou potência dentro de cada uma dessas regiões não é fixo, sendo controlado
conforme a mudança da atividade simpática e parassimpática (AMERICAN HEART
ASSOCIATION INC.; EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 1996).
Quando comparados aos adultos, os prematuros apresentam valores mais elevados de
atividade na região de baixa frequência durante os períodos de vigília e na região de alta
frequência durante o sono, demonstrando que o ramo simpático predomina durante os
períodos de vigília, onde a resiliência aos eventos estressantes vividos diariamente é
justificada e o predomínio do ramo parassimpático durante o sono, quando ocorre a
recuperação dos sistemas (AMERICAN HEART ASSOCIATION INC.; EUROPEAN
SOCIETY OF CARDIOLOGY, 1996).
Nos prematuros, o SNA é imaturo, evidenciado por uma variância significante e maior
na região de baixa frequência e uma menor variância na região de alta frequência quando
comparamos a variação da FC com os RN nascidos a termo (PATURAL et al., 2004;
CLAIRAMBAULT et al., 1992). Pesquisadores apontaram que a variância da região de alta
frequência aumentava em bebês a termo e RNPT entre 31-35 semanas de idade gestacional,
ou seja, aqueles menos prematuros, sem diferenças significativas por sexo
(CLAIRAMBAULT et al., 1992; LONGIN et al., 2005).
Discussão 106
A maior variância na região de baixa frequência e a diminuição da variância na região
de alta frequência predispõe o prematuro a uma resposta simpática excessiva até mesmo as
atividades de cuidado básicos, como a troca de fralda. A resposta ao estresse deve ser
limitada e de curta duração, mas os prematuros com seu SNA imaturo e com disfunções são
incapazes de reduzir a resposta ao estresse quando o evento estressor termina (PATURAL et
al., 2004; PATURAL et al., 2008).
No nosso estudo, avaliamos a FC durante os cuidados de rotina como o banho, cuidado
agrupado para a higiene e conforto e durante o exame físico médico. Para o banho quando
comparamos as médias das FC nos períodos basal, manipulação e recuperação, não houve
diferença significativa entre eles.
Diferentemente, no estudo quase experimental, com uma amostra de 48 prematuros de
TAPIA-ROMBO et al. (2012) com uma amostra de 48 RNPT com 28 dias de vida, foi
encontrado diferenças estatísticas ao comparar a FC antes e durante o banho, e durante o
banho e depois do banho. Outro estudo, com 40 prematuros de IG média de 33,1 semanas
também encontrou diferenças estatisticamente significantes antes e depois do banho (LEE,
2002), sendo que esses dois estudos avaliaram um tipo de banho específico, classificado como
banho de esponja, que foi o tipo de banho que predominou no nosso estudo. Com esses
resultados, os dois estudos não recomendam esse tipo de banho por aumentar o estresse do
prematuro, orientando que quando realizado, deve ser com menor tempo possível (TAPIA-
ROMBO et al., 2012; LEE, 2002)
Quando avaliamos o cuidado agrupado para a higiene e conforto, houve diferença
estatisticamente significativa quando comparamos as FC médias do período basal e o período
de recuperação. Esse resultado corrobora com alguns estudos que encontram também
diferenças significativas para essa resposta fisiológica, com p<0,05 (0,047).
Um estudo com 30 prematuros de IG média de 32,7 semanas, de caráter observacional
prospectivo realizado na Pensilvânia, estudou as respostas desses bebês em relação ao cuidado
de enfermagem matutino padrão (temperatura axilar, avaliação, mudança de fralda,
reposicionamento) com duração média de 8,5 minutos, no 4º ou 5º dia de vida, encontrou
respostas fisiológicas aumentadas significativamente durante o manuseio associado a
cuidados de enfermagem rotineiros durante os primeiros dias de vida desses bebês. Esse
estudo também avaliou a frequência respiratória e condutância elétrica da pele (atividade
eletrodérmica), que também apresentaram diferenças estatísticas. Nesse estudo o período
basal foi de vinte minutos e a recuperação de até trinta minutos pós interação (ZEINER et al.,
2016).
Discussão 107
Holsti et al. (2005) em seu estudo também avaliou a FC em um cuidado agrupado que
consistiu em trocar a fralda, medir a circunferência abdominal, medir a temperatura axilar e
limpar a boca com gaze e água estéril. Participaram desse estudo 54 prematuros com IG ≤ 32
semanas completas, onde foram avaliados nas fases basal, de cuidado e recuperação, sendo
que a FC média mudou significativamente nas três fases do procedimento.
Por tanto, quando submetido ao cuidado agrupado geralmente realizado pela equipe de
enfermagem, o RNPT tende a apresentar uma reatividade elevada, no nosso estudo e outros
citados (ZEINER et al., 2016; HOLSTI et al. 2005) identificado pela diferença estatística
significativa da FC entre os períodos basal e recuperação. Devemos então nos atentar e
observar a tolerância dos prematuros a realização desses procedimentos agrupados, promover
a participação dos pais nesse cuidado e realizar contenção facilitada com as mãos ou cueiros,
para promover maior conforto e recuperação, diminuindo o estresse causado.
Outro procedimento avaliado foi o exame físico médico e esse também não teve
diferença estatística quando avaliamos as FC médias nos três períodos avaliados, basal,
manipulação e recuperação. Na literatura não foi encontrado um estudo específico avaliando a
reatividade do bebê prematuro para esse tipo de procedimentos, porém mesmo que não houve
diferença significativa, observamos há reatividade a esse cuidado, pois no período basal e de
manipulação as FC medianas foram próximas de 153 bpm, porém no período de recuperação
apresentou aumento da FC, com mediana de 161,8 bpm.
Quanto à SatO² no banho, não houve diferença estatística entre os períodos avaliados,
ou seja, basal, manipulação e recuperação. Discordando dos nossos resultados, outros dois
trabalhos analisaram a influência do banho de esponja na saturação de oxigênio , encontrando
diferenças significativas antes e após o banho, onde também compararam a temperatura
durante os períodos antes, durante e após o banho apresentado também diferenças
significativas ( LEE, 2002 ; TAPIA-ROMBO et al., 2012 ), uma observação importante, visto
que a temperatura pode influenciar na saturação periférica, devido a vasoconstrição.
A coloração da pele também foi investigada e diferenças significativas foram
encontradas comparando-se essa variável antes, durante e depois do banho, sendo que os
períodos basal e de recuperação foram de 10 minutos. A maior diferença na coloração da pele
foi na comparação anterior banho que era rosa na maioria das crianças e após, mudando para
pálida ou acrocianose em algumas das crianças (TAPIA-ROMBO et al., 2012).
Quando avaliamos a SatO² como resposta fisiológica ao cuidado agrupado não houve
mudanças estatisticamente significativas, indo de encontro ao resultado encontrado por
Gibbins et al., (2008) que avaliou a troca de fralda, não denominando de cuidado agrupado,
Discussão 108
mas sim cuidado de rotina, o qual foi um cuidado que apareceu em 100% dos nossos cuidados
agrupados avaliados.
Para o exame físico também não houve alterações significativas da SatO² quando
comparamos os períodos basal, manipulação e recuperação. Não encontramos estudos que
observassem essa resposta biológica durante o procedimento de exame. Acreditamos que não
houve diferença significativa da SatO² durante esse exame, pois quando observamos as
imagens, foram realizadas por curto períodos, em média 3 minutos e 2 segundos, os toques
foram suaves, os profissionais se preocuparam em aquecer as mãos e os aparelhos de exame
quando utilizados, fazendo que fosse mais confortável para o bebê
A escala Neonatal Facial Coding System (NFCS) foi projetado para ser usado
especificamente em situações de dor (GRUNAU; CRAIG, 1987; GRUNAU; CRAIG; 1990;
VALERI et al, 2014), por isso ainda temos dificuldade em encontrar estudos recentes para
podermos compararmos com os nossos resultados, porém alguns estudos utilizam essa escala
para analisar o desconforto e estresse dos RN submetidos a procedimentos não dolorosos
comparados aos procedimentos dolorosos (HOLSTI et al., 2006; HOLSTI et al. 2007,
RODARTE, 2007, GIBBINS et al., 2008).
Na avaliação da escala da mímica facial através das filmagens nosso estudo apresentou
limitações, pois as câmeras permaneciam fixas no teto da incubadora e quando os RNPT
foram manipulados e mudados de posição, muitas vezes suas faces saíram do foco, ou
impossibilitaram a visualização do olho, fronte e boca, dificultando a avaliação da “upper
face”.
A pesquisadora principal não permaneceu na unidade por todo o tempo de filmagem,
pelo fato de não existir tempo disponível para isso e pelo fato de poder influenciar nas ações
dos profissionais, modificando as características do cuidado.
Vale ressaltar que optamos por realizar a filmagem das 24 horas e não pontualmente
durante o cuidado para que os participantes, principalmente os profissionais, não soubessem o
momento que iria ser avaliado o cuidado. Essa escolha de não estar presente nas 24 horas de
filmagens, fez com que durante algumas manipulações as imagens não ficassem ideais,
principalmente no caso da avaliação da mímica facial, por se tratar de um rostinho tão
pequeno, fato que fez com que perdêssemos muitas imagens importantes no nosso estudo.
Para o banho, os valores proporcionais medianos da mímica facial variaram entre:
16,7%, 20%, e zero respectivamente nos períodos basal, Recuperação 1 e 2. No cuidado
agrupado os valores foram: zero, 20% e 10%. Zero, 2,5% e zero, foram os valores nos
respectivos períodos no exame físico médico.
Discussão 109
O RNPT submetido ao procedimento de banho em nosso estudo apresentou um
aumento da mímica facial logo após a manipulação, na recuperação 1, mostrando que o banho
pode ser um procedimento estressante para prematuros, quando falamos da manipulação
propriamente dita ou imediatamente após, desencadeando respostas comportamentais
diversas, mas que se torna benéfico e necessário quando pensamos em relação a higiene e
remoção de poluentes da pele, prevenindo infecções (PINEDA; NEWNHAM;
WALLENDORF, 2011; QURAISHY; BOWLES; MOORE, 2013). Porém, ainda devemos
pensar em uma melhor maneira de executar o banho e o melhor momento para realiza-lo,
respeitando as características individuais de cada prematuro. É importante lembrar que este
foi o procedimento de rotina com maior duração, o que pode ter influenciado na reatividade
dos prematuros com valores mais altos do que os basais, imediatamente após o esse cuidado
(recuperação 1).
A mímica facial apresentou os valores proporcionais medianos iguais a zero no final da
recuperação, ou seja, após 10 minutos e 30 segundos, revelando que os prematuros
conseguiram retornar para estados mais relaxados após o banho apesar de apresentarem
proporção maior que zero imediatamente após a manipulação. Ao analisarmos juntamente
com os estados de sono e vigília, sinalizamos que os RNPT já se encontravam em sono ativo
no período basal (5 minutos e 30 segundos) antes do procedimento e voltaram a este estado,
após apresentarem o choro mais incidente durante à manipulação, embora este período tenha
sido avaliado durante10 minutos e 30 segundos minutos, os prematuros mantiveram-se sem
sono ativo, sem entrar em sono profundo.
No estudo de Holsti et al. (2005) que também avaliou a mímica facial em cuidado
agrupado, tiveram diferenças estatísticas significantes nas 3 fases do procedimento, sendo que
na fase da manipulação os RNPT apresentaram maiores frequências da “upper face”. Em
nosso estudo não foi possível avaliar a mímica facial durante a manipulação desse cuidado,
porém imediatamente após a manipulação (recuperação 1- 20 segundos) encontramos valores
maiores (20%) do que a recuperação 2 (após 10 minutos e 10 segundos), embora ainda
apresentassem algum tipo de mímica facial (10%).
Quando avaliado a mímica facial durante o cuidado de troca de fralda, considerado
como procedimento de rotina, os valores das proporções da mímica facial foram mais altos
durante a manipulação. Gibbins et al., (2008) utilizaram 9 ações faciais da NFCS e
compararam a troca de fralda com a realização da glicemia capilar através do calcanhar de 58
bebês com IG <28 semanas durante a primeira semana de vida, que mostrou que a frequência
de atividades faciais foi maior durante o procedimento invasivo, mas não mostrou diferença
Discussão 110
estatística significante quando comparado ao cuidado de rotina, concluindo que apesar de
apresentarem maior número de mímicas faciais durante o procedimento doloroso, houve
também uma resposta ao estresse causado pela troca de fralda.
Para o exame físico médico as proporções medianas da avaliação da “upper face”
apresentou pequena variação somente durante a fase de recuperação 1 (2,5%), sendo zero no
período basal e recuperação 2, mostrando novamente que por se tratar de um procedimento
que durou menor tempo, houve menor reatividade, porém não podemos considerar que esse
cuidado não foi um gerador de estresse.
Não houve muita variação na frequência das atividades corporais nem nas frequências
dos estados de Sono e Vigília entre os períodos avaliados nos diferentes cuidados avaliados,
sendo que prevaleceram movimentos regulares, pequenos, relaxado (AC1) e o estado de sono
ativo, exceto no período de manipulação no banho, que prevaleceu o choro.
É importante ressaltar ainda, que em nenhum dos procedimentos ora avaliados, houve
maior incidência do estado de sono profundo nos períodos basal, o que nos faz questionar
sobre questões ambientais como o ruído e a iluminação que podem ter influenciado nesses
estados mesmo antes de iniciar os procedimentos. Admitimos como uma limitação do estudo,
não termos controlado essas questões ambientais, que podem ter influenciado nos resultados
aqui encontrados.
O uso do ectograma (Warnock, 2003) para estudo de reatividade comportamental não
foi muito utilizado, porém nosso grupo de estudo tem uma experiência com esse contexto e
foi utilizado em um estudo anterior que avaliou a reatividade do prematuro ao ruído intenso
durante o cuidado em um incubadora (RODARTE, 2007).
Warnock (2003) em seu estudo observacional do comportamento neonatal perante uma
situação de stress e/ou de dor aguda (circuncisão neonatal), descreveu a variação dos
movimentos motores, as posturas corporais, a responsividade, o auto-conforto, a respiração e
a vocalização criando o ectograma. Analisamos as variações ocorridas na atividade corporal
durante os cuidados de rotina, usando como suporte as descrições dos sete padrões do
movimento geral do corpo proposto pela pesquisadora.
Rodarte (2007) analisou a reatividade ao ruído maiores que 65 dBA de 20 prematuros e
utilizou esse mesmo ectograma para a avaliação das atividades corporais. Durante o período
basal os bebês desse estudo apresentaram nenhum ou muito pouco movimento (AC0). No
período basal de todos os cuidados de rotinas avaliados em nosso estudo a atividade que
predominou foi AC1, movimentos regulares, pequenos, relaxados.
Discussão 111
Após o estímulo ruidoso RNPT do estudo de Rodarte (2007), tiveram maior variação de
atividades apresentadas e quando comparados ao período basal, houve diferença
estatisticamente significativa, sendo atividades mais frequentes e tensas após o ruído, AC1
30%, AC2 15% e AC4 10%.
Em nossa avaliação sobre as atividades corporais apresentadas para o banho no período
de manipulação movimentos tensos, não relaxados (AC2) foram mais frequentes e na
recuperação foi mais frequente nenhum ou muito pouco movimento (AC0) segunda a
mediana. O cuidado agrupado e o exame físico tiveram atividades corporais semelhantes,
sendo que a mais frequentes para os dois cuidados, tanto na manipulação quanto no período
de recuperação, foram movimentos regulares, pequenos, relaxados (AC1). Portanto durante a
manipulação do banho houve um aumento das atividades se tornando tensos, não relaxados,
sendo que nos outros procedimentos, apresentaram atividade corporal mínima.
Os resultados referentes ao banho se diferiram em relação aos outros cuidados de rotina
avaliados, não apenas por ter sido o procedimento que apresentou maior duração, mas
também pelo fato desse cuidado ser considerado na literatura, como altamente estressante para
o bebê prematuro, podendo ser observado alguns comportamentos exaltados como choro,
agitação, soluçar ou bocejar (EDRAKI et al., 2014; LAWHON; HEDLUND, 2008).
Outros estudos (HOLSTI et al., 2005; LIAW et al., 2010; ZEINER et al., 2015;
BEMBICH et al., 2017) avaliaram as atividades corporais dos RNPT submetidos a diversas
intervenções dolorosas ou não, tendo como referência a teoria sincronoativa (Als 1986, 1999;
Als et al., 2005), base do Programa de Cuidado Desenvolvimental e Individualizado e
Programa de Avaliação do Recém-Nascido (Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program - NIDCAP®), sendo que realizaram uma abordagem sistemática das
respostas dos bebês prematuros à dor e ao estresse.
Esta teoria propõe que um bebê prematuro interaja de forma contínua e dinâmica com
seu ambiente, tentando organizar suas respostas fisiológicas e comportamentais às
necessidades físicas e demandas ambientais (BEMBICH et al., 2017), sendo essa teoria válida
também para avaliar o comportamento do pré-termo podendo, sua reatividade e os
comportamentos de auto-regulação que ele consegue expressar, indicando se o bebê está em
equilíbrio com o meio externo, auxiliando no desenvolvimento ideal.
Ao avaliarmos o estado de sono e vigília, todos estavam em sono ativo durante o
período basal, indo de encontro com os achados de outros estudos que relatam o sono
profundo ou tranquilo aumentou quando o bebê estava sozinho, sem nenhum cuidado
Discussão 112
oferecido e que os estados de vigília aumentaram quando o bebê estava sendo manipulado
pelos cuidadores (BRANDON et al., 1999; LIAW, 2012).
Segundo Tavares (2011), no livro “Declaração Universal dos Direitos do Bebê
Prematuro”, o artigo VII declara: “Todo bebê prematuro tem o direito de descansar e deve,
portanto, cumprir seu período de sono leve e sono profundo, que será doravante tomado como
essencial para seu desenvolvimento psíquico adequado e sua regulação
biológica. Interrompendo-se de forma aleatória e irresponsável, sem justa causa, o sono de um
bebê prematuro é indicativo de abuso (TAVARES, 2011). Portanto o RNPT necessita
alcançar o sono profundo para que isso auxilie no seu desenvolvimento e quando isso não
ocorre pode ser prejudicial para sua regulação.
O sono apresenta vários estágios neurológicos, que são classificados, conforme as suas
características distintas, denominados sono REM e sono não-REM (GUYTON; HALL, 2002).
O sono não-REM corresponde aos estágios de 1 a 4 do sono e vai desde o sono mais leve ao
mais profundo; o sono REM (também conhecido como sono dessincronizado ou paradoxal)
compreende o quinto e último estágio do sono. É assim denominado devido aos movimentos
rápidos dos olhos (do inglês, rapid eyes movements) (CARLSON, 2002). Durante o sono
REM o cérebro está bem ativo, entretanto, a atividade cerebral não possibilita que a pessoa
tenha consciência, estando verdadeiramente adormecida (GUYTON; HALL, 2002).
Nos prematuros clinicamente estáveis e sem comprometimento neurológico, a
diferenciação dos estados de sono ativo e quieto pode ser observada a partir de 27 semanas de
idade gestacional (GEIB, 2007), onde permanecem a maior parte do tempo dormindo,
começando a despertar e ficar mais alertas após as 40 semanas de idade gestacional. Os
estudos mostram ainda que os bebês prematuros apresentam períodos de sono tranquilo
relativamente mais largos e maior frequência do estado de sono REM (GORKI, 1991).
Estudos tem demonstrado que a privação do sono dos RNPT em unidades neonatais
pode ocasionar piora do estado clínico e retardar a alta hospitalar, além de desencadear
distúrbios comportamentais na vida adulta (SALGADO-DELEGADO et al., 2011). As
diferentes fases do sono são fundamentais para a homeostase do organismo dos RNPT, pois
estabelecem relação com importantes atividades fisiológicas e neurológicas (EDNICK et al.,
2009).
No sono quieto ocorre a diminuição do metabolismo basal, o que favorece o
reabastecimento das reservas energéticas além da promoção do reparo celular, o sono ativo
ocorre a ativação cerebral, que é fundamental para a maturação estrutural do sistema nervoso
central (EDNICK et al., 2009). É imporatante resaltar que o sono indeterminado não pode ser
Discussão 113
considerado como quieto ou ativo, caracterizan-se como a transição entre esses dois tipos de
sono (IBER et al., 2007).
Como no presente estudo utilizamos a interpretação dos estágios de sono e vigília
segundo Precthel, (1973), sendo que a maior frequência foi o estado em sono ativo nos
períodos basais dos cuidados avaliados, essa interpretação ocorreu ao observarmos que os
olhos dos prematuros poderiam apresentar movimentos rotativos lentos, pequenas contrações.
O RNPT poderia espreguiçar-se, apresentar respiração regular mais rápida e, às vezes, mais
curta do que no sono profundo. Ele sorri às vezes, contrai a musculatura facial, movimenta a
boca, há uma sucção não-nutritiva. Segundo esse autor, esse estágio de sono é considerado
como sendo ligado ao crescimento e à diferenciação cerebral (PRECTHEL, 1973).
Durante a manipulação do banho e do cuidado agrupado os prematuros apresentaram-se
com maior frequência no estado de choro, que pode se relacionar ao fato de que esses dois
cuidados envolvem muita manipulação manual e tiveram tempo de duração prolongadas,
como no banho onde eles são molhados com agua, são retirados da incubadora e colocados na
balança para a pesagem e no cuidado agrupado, no qual muitas vezes a posição de troca de
fraldas é inapropriada e desconfortável, fazendo com que esses bebês apresentem o choro em
maior frequência durante a manipulação.
O exame físico médico mais uma vez apresentou um limiar de ações presentes, onde o
estado de sono ativo foi mais frequente nos três períodos avaliados, o que pode ter sido
relacionado ao fato de ser um procedimento com menor duração e com menor manipulação
manual do prematuro, sendo que muitas vezes nem foi retirado da posição que se encontrava.
Nos cuidados de rotina avaliados, no período de recuperação os RNPT retornaram aos
estados basais, sono ativo, mostrando que mesmo quando os bebês apresentaram choro com
maior frequência no cuidado agrupado para a higiene e conforto e no banho, estes
conseguiram retornar ao sono ativo, sendo necessário que esses bebês tivessem um período de
descanso até a próxima manipulação, para que fosse alcançado o sono profundo.
Na unidade de estudo é usado uma capa escura para cobrir a incubadora, fazendo com
que a luz não interfira no sono do bebê prematuro. Além dessa estratégia de cuidado, há a
“hora do soninho” em dois períodos durante o dia, segundo um protocolo da instituição, onde
evita-se manipular o RNPT e a intensidade de luz é diminuída. Implantar intervenções como
essas é de grande importância para que os prematuros tenham um tempo maior para o
descanso, além disso, podemos melhorar o posicionamento, deixar o RN em posição
confortável para que ele consiga atingir os sonos REM e profundo, muito importantes para
seu desenvolvimento. Porém, é necessário ainda, que a equipe se conscientize das
Discussão 114
necessidades desses bebês evitando falar perto deles nesse período e evitando o ruído com
outras fontes no ambiente. O cuidado canguru mostra-se uma estratégia fundamental com
vistas a esse cuidado, principalmente porque tem a mãe ou outro familiar que possam
desfrutar com o bebê desse momento e favorecer toda a qualidade de cuidado que este método
proporciona para o prematuro e família.
115
Conclusão
Conclusão 116
O banho foi o procedimento que apresentou maior tempo de duração médio com 29
minutos e 8 segundos. Os procedimentos foram realizados por diferentes profissionais, em
todos os casos por técnicas e auxiliares de enfermagem e tiveram algumas variações na
execução, porém seguiu um padrão com higiene corporal, pesagem e troca da roupa de cama.
O cuidado agrupado ocorreu em todos os bebês do estudo, com o tempo médio de 10
minutos e 55 segundos, e em 100% das situações contidas nesse cuidado integraram a troca de
fralda, um procedimento destinado para a higiene, mas também para o conforto.
Para o conforto também foram realizados o posicionamento e a mudança de decúbito e
enrolamento e contensão com as mãos em algumas situações.
Embora as avaliações tenham se dado nos cuidados de rotina, houve presença de 5,9%
de aspiração de VAS, considerada por alguns autores como um procedimento doloroso.
Ocorreu ainda, o uso da sacarose em 3 (17,6%) cuidados agrupados para a higiene e conforto.
Mostra-se necessária a revisão da aplicação protocolo do uso dessa solução na instituição para
que esta não seja oferecida indiscriminadamente em situações que não envolvam
procedimentos dolorosos.
O exame físico médico, foi o cuidado de rotina com menor duração com a média de 3
minutos e 2 segundos. Esse exame envolveu a inspeção, a ausculta, a palpação, além do teste
com bilirrubinômetro.
No Banho as medianas das FC variaram entre os períodos: basal, manipulação e
recuperação, sendo respectivamente de: 151,5, 152,9 e 149,2 bpm. Os valores medianos para
a SatO² foram: 97,2 98,1% e 97,9% na mesma sequência. Não houve diferença estatística
entre os períodos avaliados para estas variáveis.
No cuidado agrupado as medianas das FC variaram entre os períodos sendo: 159,1, 158
e 157,5 respectivamente. Houve diferença estatisticamente significante para a FC entre os
períodos basal e de recuperação, com p<0,05 (0,047). Para a SatO², os valores medianos
foram: 97%; 97% e 97,1% respectivamente. Não houve diferença estatística entre os períodos
analisados para esta variável.
No exame físico médico as medianas das FC variaram entre: 153,5, 153,8 e 153,8 bpm
nos períodos. Os valores medianos para a SatO² foram: 98,4%, 98% e 97,8%, na mesma
sequência. Não houve diferença estatística entre os períodos avaliados para estas variáveis.
No banho os valores proporcionais medianos da mímica facial variaram entre: 16,7%,
20%, e zero respectivamente nos períodos basal, recuperação 1 e 2. No cuidado agrupado os
valores foram: zero, 20% e 10%. Zero, 2,5% e zero, foram os valores nos respectivos períodos
no exame físico médico.
Conclusão 117
Não houve muita variação na frequência das atividades Corporais nem nas frequências
dos estados de Sono e Vigília entre os períodos avaliados nos diferentes cuidados avaliados,
sendo que prevaleceram movimentos regulares, pequenos, relaxado (AC1) e o estado de sono
ativo, exceto no período de manipulação no banho e cuidado agrupado para a higiene e
conforto, que prevaleceu o choro.
Sinalizamos a necessidade de rever alguns procedimentos de rotina aplicados nos
RNPT, visando à diminuição do estresse por eles vivenciado. É importante que os cuidadores
desses prematuros saibam quais procedimentos de cuidado facilitam a estabilidade do bebê e
quais práticas de cuidado podem levar ao estresse.
Mostra-se imperativo o treinamento por parte dos da equipe, visando ao conhecimento
acerca do cuidado desenvolvimental, ou seja, práticas de cuidados que possam ocasionar o
estresse, bem como de procedimentos e estratégias de cuidado que facilitam a estabilidade do
prematuro com vistas à qualidade do cuidado e do seu desenvolvimento.
118
Considerações Finais
Considerações Finais 119
O método utilizado no presente estudo contemplou os objetivos propostos, pois foi
possível avaliar a reatividade do recém-nascido pré-termo aos cuidados de rotina em uma
unidade de cuidado intensivo neonatal, além de ter permitido verificar o tempo de duração
nesses cuidados e verificar os procedimentos que integraram o cuidado agrupado para a
higiene e conforto.
Consideramos que a amostra do estudo foi limitada, porém isso se deu por razões
operacionais tanto no que se refere ao recrutamento os RNPT, considerando os critérios de
inclusão e outras exigências peculiares aos estudos com RNPT em especial, em situações que
exigem a filmagem, quanto à manutenção dos mesmos durante a coleta de dados mediante às
inúmeras intercorrências presentes nesse processo. Por ser uma amostra limitada também não
foi possível, estratificá-la e realizar uma avaliação detalhada das reatividades de acordo com
as idades gestacionais de nascimento e corrigida, comparando as diferenças e semelhanças de
comportamento relacionado à maturidade do prematuro.
Outra limitação refere-se ao fato de não termos realizado testes de associação para
avaliar as diferenças entre os parâmetros comportamentais nos períodos avaliados nos
cuidados de rotina. Isso se justifica pela pequena amostra e pelos dados perdidos oriundos da
incapacidade de visualização de algumas imagens para a contabilização total dos segundos
avaliados nessas reatividades, razões estas, pontuadas nos métodos aqui apresentado.
Sinalizamos também o fato de não termos controlados as questões ambientais como a
iluminação e o ruído como possíveis fontes de estresse dos RNPT, além de controlar o tempo
sem serem submetidos a um procedimento doloroso anteriormente à avaliação nos cuidados
de rotina, que podem ter influenciado tanto nos parâmetros fisiológicos como nos
comportamentais ora avaliados.
Destacamos aqui o ineditismo do trabalho, uma vez que a literatura estudada mostrou
carência de estudos, principalmente no Brasil com o propósito de investigar a reatividade dos
RNPT aos cuidados de rotina, considerados moderadamente e pouco estressores, tais como:
banho, exame físico médico, troca de fralda, higiene ocular e oral, cuidados com sensores de
monitorização e pesagem, sendo que os estudos encontrados, em sua maioria, se reportem à
reatividade do RNPT aos eventos extremamente e muito estressores.
Recomendamos futuros estudos com maior amostragem e desenhos metodológicos que
contemplem a avaliação do ambiente concomitantemente à avaliação da reatividade aos
procedimentos de rotina dos RNPT.
Considerações Finais 120
Consideramos que os resultados aqui encontrados poderão contribuir para melhoria da
assistência em UTIN com enfoque preventivo, especialmente para aqueles mais vulneráveis,
os bebês prematuros, que por muitas vezes sofrem alterações fisiológicas e comportamentais
que sinalizam reações ao estresse em situações de cuidado de rotina e que prejudicam seu
prognóstico e desenvolvimento.
121
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135
Apêndices
Apêndices 136
APÊNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, Ana Beatriz Ferreira Velozo, mestranda da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, sob a orientação da Profª. Drª. Adriana Moraes Leite,
convido a senhora e o seu bebê a participarem da pesquisa cujo título é “Reatividade do
prematuro durante a manipulação em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal” que será
realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – HCFMRP.
O objetivo deste estudo é avaliar como o seu/ sua bebê reage toda vez que alguém mexe
nele(a). Para avaliarmos isso, filmaremos o bebê por meio de 4 câmeras durante 24 horas sem
interrupção. Será filmado diretamente o rosto do seu bebê, seu corpo, o monitor que mostra os
sinais vitais e o exterior do leito do seu bebê (incubadora, berço aquecido ou berço comum).
Você, demais visitantes e profissionais da equipe ou outras pessoas também podem ser
filmados em alguns momentos. As câmeras não poderão ser mexidas por você ou outra pessoa
não autorizada pela pesquisadora. Além disso, serão coletados dados do prontuário referentes
à gestação, parto e nascimento e dados referentes à internação do bebê. Será garantido que
todas as cenas das filmagens serão vistas apenas pela pesquisadora e um auxiliar de pesquisa e
nenhum dado seu ou do seu bebê será mostrado para outras pessoas. Os riscos referentes à
participação na pesquisa podem se relacionar a possíveis desconfortos que você possa ter
quando estiver sendo realizada a filmagem ou que as câmeras possam vir atrapalhar o cuidado
ao seu bebê. Caso isso aconteça, pararemos imediatamente o que estivermos fazendo e
faremos o possível para auxiliá-la no que for necessário e atender a você e ao seu bebê. Sua
participação será completamente voluntária, não havendo custo para você e nem pagamento
pela sua participação. Você tem a liberdade de desistir a qualquer momento desta
participação. Caso em algum momento, você se sinta lesada por algo que possa acontecer
nesta pesquisa, você terá o direito de recorrer à indenização segundo as leis do país. Você terá
a garantia de receber respostas a qualquer pergunta sobre este trabalho, em qualquer
momento. Quando terminarmos esta pesquisa, os resultados finais serão divulgados em
revistas científicas e apresentados em eventos científicos. Os resultados deste estudo irão
contribuir para melhores condições de saúde dos bebês prematuros, pretendemos mostrar as
consequências da manipulação do RNPT, auxiliando na formulação de mudanças para
melhorar a assistência neonatal e conscientizar a equipe de profissionais que atuam na UTIN,
visando um cuidado mais humano. Esta pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da EERP/USP, que tem a finalidade de proteger eticamente o
participante da pesquisa para a sua realização. Após todos os esclarecimentos, caso você
concorde em participar, por favor, assine duas vias do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Uma via ficará com você e a outra com a pesquisadora. Em caso de dúvidas
sobre questões éticas desta pesquisa, poderá entrar em contato com o CEP-EERP/USP, na
Avenida Bandeirantes 3900, Bairro Monte Alegre - Campus Universitário, Ribeirão Preto –
SP, CEP 14040-902, telefone (16) 3315-9197, em dias úteis, nos horários entre 08:00 as
17:00.
Atenciosamente,
____________________________________
Ana Beatriz Ferreira Velozo
Pesquisadora coordenadora da pesquisa (16) 991591909.
E-mail: [email protected]
Av. Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP.
Apêndices 137
Eu, _________________________________________, tendo recebido as
informações acima e ciente do exposto, aceito participar da pesquisa de forma livre e
esclarecida, assinando este documento com a garantia de que meu nome será preservado.
Ribeirão Preto, _____ de ______________________ de _________.
__________________________________
Assinatura da participante
Apêndices 138
APÊNDICE 2
Autorização para uso de imagem e sons de voz
Meu nome é Ana Beatriz Ferreira Velozo, sou enfermeira (COREN: 281.536), Mestranda,
aluna da Pós-graduação pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo, orientada pela Profa. Dra. Adriana Moraes Leite, responsável pelo projeto de
pesquisa: “Reatividade do prematuro durante a manipulação em uma Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal”, cujo objetivo é avaliar a reatividade do recém-nascido prematuro
exposto à manipulação durante o cuidado nesta Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Para
atingir os objetivos, a coleta de dados será feita por meio de filmagem dos recém-nascidos
prematuros, internados nesta Unidade de Terapia Intensiva Neonatal durante 24 horas
consecutivas, através de quatro câmeras, onde serão analisados:
Dados Fisiológicos: Frequência cardíaca e saturação de oxigênio, que serão coletados
a partir do monitoramento dos recém-nascidos;
Comportamentos do recém-nascido: mímica facial, estado sono e vigília, movimentos
corporais
A filmagem possibilitará informações sobre a manipulação (monitoramento, terapêutica,
cuidado, paterno/materno) em 24 horas, sendo que os RN serão avaliados nos seguintes
períodos: 08:00 ás 10:00; 14:00 às 16:00 e 20:00 às 22:00.
Convido-o para participar deste estudo e para tal solicito sua autorização para uso de sua
imagem e sons de voz, ressaltando os seguintes pontos:
As informações obtidas nas filmagens serão mantidas em sigilo e sua identidade será preservada;
As imagens serão utilizadas somente para fins de estudo dos pesquisadores, avaliando
a reatividade do recém-nascido, não sendo divulgadas em outros meios;
Você será informado(a) no momento exato que se será iniciada a filmagem;
Você não poderá manipular as câmeras sem autorização da pesquisadora;
Você estará livre para desistir da participação do trabalho em qualquer momento.
Em caso de dúvidas sobre questões éticas desta pesquisa, poderá entrar em contato com o
CEP-EERP/USP, na Avenida Bandeirantes 3900, Bairro Monte Alegre - Campus
Universitário, Ribeirão Preto – SP, CEP 14040-902, telefone (16) 3315-9197, em dias úteis,
nos horários entre 08:00 as 17:00.
Atenciosamente,
____________________________________
Ana Beatriz Ferreira Velozo
Pesquisadora coordenadora da pesquisa
(16) 991591909. E-mail: [email protected]
Av. Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP.
Apêndices 139
Eu______________________________________________________________,
RG:_____________________, CPF:_________________, tendo recebido as informações
sobre a pesquisa, autorizo gravação da minha imagem por meio de filmagem, como parte da
coleta de dados do projeto “Reatividade do prematuro durante a manipulação em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal”, que tem como pesquisadora responsável Enfa. Ana
Beatriz Ferreira Velozo e equipe de pesquisa Profa. Dra. Adriana Moraes Leite.
Declaro ainda, que fui informado que as imagens serão utilizadas somente para fins de estudo
entre os pesquisadores envolvidos, não havendo divulgação em outros meios, garantindo a
preservação e o sigilo. Assino este documento com a garantia de que meu nome será
preservado e que estou livre para em qualquer momento desistir de colaborar com a pesquisa.
Declaro que recebi uma cópia dessa autorização.
Ribeirão Preto, _____ de ______________________ de _________.
__________________________________
Assinatura do participante
Apêndices 140
APÊNDICE 3
MÍMICA FACIAL - NFCS
"UPPER FACE" (fronte saliente, olhos apertados e sulco nasolabial)
Caso:
BASAL (20 segundos anteriores)
Hora na câmera:
Tempo
Anterior
Hora na
Câmera FS OA SNL Total
1-2”
3-4”
5-6”
7-8”
9-10”
11-12”
13-14”
15-16”
17-18”
19-20”
FS: Fronte saliente; OA: Olhos apertados; SNL: Sulco nasolabial
Apêndices 141
R1 - RECUPERAÇÃO 1 (primeiros 20”)
Hora na câmera:
Tempo Anterior Hora na Câmera FS OA SNL Total
1-2”
3-4”
5-6”
7-8”
9-10”
11-12”
13-14”
15-16”
17-18”
19-20”
R2 - RECUPERAÇÃO 2 (últimos 20”)
Hora na câmera:
Tempo Anterior Hora na Câmera FS OA SNL Total
1-2”
3-4”
5-6”
7-8”
9-10”
11-12”
13-14”
15-16”
17-18”
19-20”
FS: Fronte saliente; OA: Olhos apertados; SNL: Sulco nasolabial
Apêndices 142
APÊNDICE 4
ESTADO DE SONO E VIGÍLIA
Caso:
BASAL (5,5 minutos anteriores)
Hora na câmera:
Tempo anterior Hora na
câmera SP SA SO AO AA CH
0 a 0,5
0,5 a 1
1 a 1,5
1,5 a 2
2 a 2,5
2,5 a 3
3 a 3,5
3,5 a 4
4 a 4,5
4,5 a 5
5 a 5,5
Estado predominante:
MANIPULAÇÃO (manipulação ativa – 5,5 minutos, ou quanto durar)
Hora na câmera: Tempo
manipulação
Hora na
câmera SP SA SO AO AA CH
0 a 0,5
0,5 a 1
1 a 1,5
1,5 a 2
2 a 2,5
2,5 a 3
3 a 3,5
3,5 a 4
4 a 4,5
4,5 a 5
5 a 5,5
Estado predominante:
SP: sono profundo, SA: sono ativo, SO: sonolento, AQ: Alerta quieto, AA: Alerta ativo, CH: choro.
Apêndices 143
RECUPERAÇÃO (10,5 minutos posteriores)
Hora na câmera:
Tempo
posterior
Hora na
câmera
SP SA SO AQ AA CH Tempo
posterior
Hora na
câmera
SP SA SO AQ AA CH
0 a 0,5 5 a 5,5
0,5 a 1 5,5 a 6
1 a 1,5 6 a 6,5
1,5 a 2 6,5 a 7
2 a 2,5 7 a 7,5
2,5 a 3 7,5 a 8
3 a 3,5 8 a8,5
3,5 a 4 8,5 a 9
4 a 4,5 9 a 9,5
4,5 a 5 9,5 a 10
10 a 10,5
Estado predominante:
SP: sono profundo, SA: sono ativo, SO: sonolento, AQ: Alerta quieto, AA: Alerta ativo, CH: choro.
Apêndices 144
APÊNDICE 5
ATIVIDADE CORPORAL
Caso:
BASAL (5,5 minutos anteriores)
Hora na câmera:
Tempo anterior Hora na
câmera 0 1 2 3 4 5 6 7
0 a 0,5
0,5 a 1
1 a 1,5
1,5 a 2
2 a 2,5
2,5 a 3
3 a 3,5
3,5 a 4
4 a 4,5
4,5 a 5
5 a 5,5
Estado predominante:
0 - Nenhum ou muito pouco movimento, 1 - Movimentos regulares, pequenos e contínuos; relaxado,
2 - Tenso, irritado e não relaxado, 3 - Abrupto, intencional, forte, 4 - Movimentos realizados com
esforço, muito tenso, 5 - Movimentos frenéticos, 6 - Sem movimento, imóvel, flácido, 7 - Tremores
abruptos, descoordenados.
Apêndices 145
MANIPULAÇÃO (manipulação ativa – 5,5 minutos, ou quanto durar)
Hora na câmera:
Tempo anterior Hora na
câmera 0 1 2 3 4 5 6 7
0 a 0,5
0,5 a 1
1 a 1,5
1,5 a 2
2 a 2,5
2,5 a 3
3 a 3,5
3,5 a 4
4 a 4,5
4,5 a 5
5 a 5,5
Estado predominante:
RECUPERAÇÃO (10,5 minutos posteriores)
Hora na câmera:
Tempo
posterior
Hora na
câmera 0 1 2 3 4 5 6 7
Tempo
posterior
Hora na
câmera 0 1 2 3 4 5 6 7
0 a 0,5 5 a 5,5
0,5 a 1 5,5 a 6
1 a 1,5 6 a 6,5
1,5 a 2 6,5 a 7
2 a 2,5 7 a 7,5
2,5 a 3 7,5 a 8
3 a 3,5 8 a8,5
3,5 a 4 8,5 a 9
4 a 4,5 9 a 9,5
4,5 a 5 9,5 a 10
10 a 10,5
Estado predominante:
0 - Nenhum ou muito pouco movimento, 1 - Movimentos regulares, pequenos e contínuos; relaxado,
2 - Tenso, irritado e não relaxado, 3 - Abrupto, intencional, forte, 4 - Movimentos realizados com
esforço, muito tenso, 5 - Movimentos frenéticos, 6 - Sem movimento, imóvel, flácido, 7 - Tremores
abruptos, descoordenados.
146
Anexos
Anexos 147
ANEXO 1
Anexos 148
ANEXO 2
Anexos 149
Anexos 150
Anexos 151
Anexos 152
ANEXO 3
Anexos 153
Anexos 154
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