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Punção Lombar 

Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em

Pediatria.

Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para

exames laboratoriais ou descompressão do sistema e para

infusão de medicamentos.

Informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor,

além de, por análises bioquímicas e outras, estabelecem,

geralmente a origem da agressão ou problema.

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 Anestesia

Hoje, é mandatório o estabelecimento de anestesia

locoregional (lidocaína 1%), além de em criançasmaiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação

sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração,

midazolam), caso a situação neurológica do pequeno

paciente permita.

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Tanto em crianças quanto em

adultos, o terceiro ou quarto

espaços lombares são os

preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN,

em função da ponta medular

encontrar-se em uma posição

inferior, a posição L4-L5 é

considerada uma alternativasegura, quando não consegue se

estabelecer-se a punção em L3-L4.

Ponto de Acesso

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O ponto exato de introduçãoda agulha encontra-se na

 junção de uma linha que passa

pela linha transversa que uneo ponto superior das cristasilíacas e a coluna espinhal;Essa linha estabelecerá oponto referente a Quarta

vértebra lombar, portanto,identificando a L3-L4.

Ponto de Referência

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Material Uma bandeja com material para punção deve conter, além do

material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8

ou 100 x 10 (crianças abaixo e acima de cinco anos,respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com

mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril, campos cirúrgicos

estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor, pinça

anatômica, soluções anti-sépticas e material de manometria.

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 Agulhas

Idade Espessura da Agulha Tamanho da Agulha

RN 21 a 23 1 1/2polegadas

Latente 20 a 21 1 1/2polegadas

Crianças 20 1 1/2-3 polegadas

 Adolescentes 20 3 polegadas

Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm

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Contra-Indicações Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame

neurológico pormenorizado, com fundo de olho  – papiledema)para que a realização do procedimento não cause herniação deamigdalas cerebelares. Essa condição é rara em criançaspequenas em função da complacência craniana (suturasabertas).

Infecções superficiais no local da punção.

Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana,indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.

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Técnica

Um ajudante deve estar apto em função daposição que deve ser adotada pelo paciente,

além do manuseio dos tubos para coleta dematerial e auxílio na manometria.

Posição de Realização

Duas posições são descritas e possíveis:

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Decúbito Lateral

anteflexão forçada da cabeça.

contenção dos membros inferiores

em flexão.

flexão forçada pode ser dispensada

em situações em que o quadro

geral se deteriorará.

essa posição favoreceria a abertura

dos espaços, que na criança temem média 6 mm.

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Sentada

anteflexão dacabeça; geralmenteacima de três anos.

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Técnica

Localizar L3

 –

L4 com a partir de umalinha que parte da crista ilíaca e marcar olocal, em linha média.

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 Antisepsia no local

Estabelecer como ponto de partida o

ponto de punção.

 Avançar em movimentos circulares.

Não retornar com a mesma gase emlocal previamente passado.

Esse procedimento deve ser estabelecido

após limpeza rigororsa das mãos.

Colocar as luvas estéreis e remover o

resíduo da solução iodada com álcool70% e aguardar 30 segundos para

secagem do local.

Técnica

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Técnica

Fazer um pequeno botão anestésico no local da

punção, independente da iadade.

Selecionar a agulha ideal para a punção.

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Técnica

 Após um a dois minutos, o operador, com o

dedo polegar assinala o ponto em linha média

e, com a outra mão, introduz a agulha de forma

perpendicular ao plano do corpo, no espaço

intervertebral, com uma leve inclinação no

sentido cefálico mas sempre em linha média.

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Usar os indicadores unidoscomo ponto de apoio na

pele, enquanto os polegaresunidos junto a extremidadedistal da agulha, empurra amesma até que haja aperfuração da duramater e

posteriormente o espaçosubaracnoídeo.

Técnica

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Técnica Remover o mandril freqüentemente para observação do fluxo pela agulha.

Se não houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar

avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm).

Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta de perda

de resistência.

Se a resistência é intensa analisar a possibilidade de punção do corpo

vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e reordenar a mesma,

sempre em linha média.

Estar atento na manutenção do bisel da agulha para cima.

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Técnica A agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o

mandril e passar a recolher o liquor.

Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma rotaçãosuave da agulha e/ou gerar uma aspiração comseringa.

Se não houver resposta, empurrar ou puxar a agulha

1 a 2 mm, na tentativa de alcançar o espaço liquórico.

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Manometria  A leitura da pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em

ambas as direções.

Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada.

Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.

Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de

15 a 18 cm H2O; pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as

acima de 20 cm H2O são consideradas anormais.

 A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas

predeterminadas.

Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão , onde o liquor flui com pressão,

devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.

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Técnica Após a coleta de liquor e o procedimento estando

terminado, o mandril é repassado na agulha e o

conjunto é removido em um movimento único. Umpressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no

sítio de punção para minimizar o risco de escape

liquórico. A colocação de uma fita adesiva no local da

punção é um procedimento habitual, porém de eficáciacontroversa.

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Complicações Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por

hipertensão liquórica.

Infecção em situações não estéreis. Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da

coagulação.

Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor.

Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com

conseqüente problema na interpretação.

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Complicações

 A principal e a mais temida das complicações é a

hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte

por compressão repentina dos centros bulbarescardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização

(tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de

olho e se a fontanela já estiver fechada uma

tomografia antes da realização do procedimento.