PSICOSES NO PUERPÉRIO E DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Preceptora da residência em psiquiatria HMIPV_UFCSPA
A gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher que precisam ser avaliados com especial atenção , pois envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social.
Tem-se dado importância cada vez maior ao tema e estudos atuais tem visado delinear os fatores de risco
• Apesar da maior pesquisa sobre o tema, ainda não há especificação para essas patologias no CID-10, a não ser como diagnóstico de exclusão
• A dificuldade na classificação destes transtornos se deve a controvérsia ainda existente em relação á sua gênese
• Alguns pesquisadores defendem a existência de uma entidade nosológica própria
• Um número cada vez maior de estudiosos aproxima as psicoses puerperais daquelas que ocorrem em qualquer outro período da vida , apontando para a sua não especificidade
Villar ,M ;Rev.Esc.Enf.,1998
Ao contrário do que se pensava , o período perinatal não protege a
mulher dos transtornos psiquiátricos
A prevalência de depressão é de 7,4% no primeiro trimestre da gestação , 12,8% do segundo e 18% no terceiro e no pós parto
Nas adolescentes , a prevalência duplica devido á imaturidade e instabilidade nos
relacionamentos
Camacho, RS Rev.Psiq.Clin,2006
Estudos observaram que 33% das pacientes
com transtorno de pânico apresentam piora na gestação
As pacientes com transtorno obsessivo
compulsivo apresentam uma taxa de piora em
torno de 46%
A psicose puerperal é mais rara com
incidência entre 1 a 4 casos por 1000
nascimentos
Etiologia• Predisposição geneticamente
determinada , causando uma hipersensibilidade individual á variações nos hormônios gonadais e esteróides.
• Esta hipersensibilidade também pode provocar sintomas psiquiátricos em outros períodos de instabilidade hormonal do ciclo reprodutivo , como a fase lútea tardia , o uso de contraceptivos bifásicos e trifásicos e climatério
Journal of affective disorders 88(2005)
FATORES DE RISCO• BIOLÓGICOS:• História de transtornos
psiquiátricos prévios• Doença psiquiátrica na família• História de transtorno disfórico
pré-menstrual• Mulheres com transtorno bipolar
prévio ( risco > 260/1000)• Abuso de substâncias/tabagismo
Journal of affective disorders,88(2005) 9-18.
Fatores de risco• PSICOSSOCIAIS:• Idade inferior a 16 anos• Eventos estressantes nos últimos
12 meses• Personalidade vulnerável• Pouco suporte social• Ser solteira ou divorciada• Violência doméstica ou conflitos
no lar• Baixo nível de escolaridade
GESTAÇÃO E USO DE DROGAS
• Atualmente tem sido motivo de alerta mundial a exposição de gestantes á drogas de abuso
• Pesquisas tem indicado elevação progressiva e alarmante no consumo de álcool , maconha e outras drogas durante a gravidez
• Estima-se que 10 a 15% das mulheres Norte Americanas tenham usado cocaína durante a gestação
• O uso de maconha na gestação tem uma prevalência variando entre 10 e 27%
• No Brasil, em um estudo realizado com 450 gestantes usuárias do SUS foi encontrada uma prevalência de 6% de uso nocivo de álcool e 3,1% de dependência ao álcool
Rev. Saúde pública2005:39(4):593(8)
• O uso de álcool , maconha e cocaína na gestação aumentam significativamente a probabilidade de aparecimento de sintomas ansiosos , depressivos , ideação paranoíde , hostilidade , psicotismo e hipersensibilidade interpessoal
Journal of substance abuse, 7(2), 165-174 (1995)
• Apesar da gravidade não existe um consenso de como este problema deve ser abordado
• Nos EUA , em muitos estados , a legislação tem requerido o tratamento compulsório de gestantes abusadoras ou dependentes de álcool e drogas
The gullmacher report on public healthy, 2000
• No Brasil , não existem leis específicas de proteção ao feto , porém a maioria dos médicos , assim como o ministério público entendem que a gestante tem a responsabilidade legal de não criar um risco substancial ao neonato , como conseqüência do uso de drogas ilícitas na gestação
• Na prática , também se observa a intervenção freqüente do ministério público no sentido de determinar tratamentos compulsórios para gestantes usuárias de álcool e drogas
Como abordar a drogadição na gravidez?
Apesar dos potenciais riscos da drogadição para a mãe e o feto , este mesmo fator pode fazer da gestação uma janela de oportunidades para prover psicoeducação, motivação para o tratamento, suporte psicossocial e mudanças no estilo de vida.
• Certas doenças infecciosas como HIV , HCV , e DSTs são mais comuns entre usuárias de drogas ilícitas
• A sua detecção precoce e tratamento é essencial para prevenir a transmissão vertical
• Questões relacionadas á gestantes usuárias de drogas incluem violência doméstica e situação de rua.
• Na Europa, 10% das gestantes que ingressam para tratamento de drogadição estão em situação de rua
Eurosurveillance. V ol14. March 2009
Estas pacientes tem um risco aumentado de
distúrbios perinatais e obstétricos devido aos precários cuidados desaúde e ausência de
pré natal Elas também são maispropensas á recaída
• Para a abordagem desse problema é necessário o envolvimento da assistência social e dos serviços de proteção á criança de modo á estimular a aderência ao tratamento , a reabilitação e uma maternagem adequada á criança
Abordagens psicossociais
• Psicoeducação• Suporte sociofamiliar• TCC • Terapia motivacional• Abordagem dos 12 passos• Psicoterapia individual• Grupos de apoio
Farmacoterapia?• O tratamento de
gestantes usuárias de drogas com comorbidades psiquiátricas ainda representa um desafio ao sistema de saúde
• Mais estudos necessitam ser feitos no sentido de desenvolver tratamentos mais efetivos e baseados em evidências
• Atualmente , não existe nenhuma droga aprovada pelo FDA para o tratamento de desintoxicação e manutenção da dependência á estimulantes , alucinógenos , inalantes e canabinoídes
• Fármacos devem ser prescritos após a análise dos benefícios X potenciais riscos
• A preferência deve ser dada ás drogas com risco A e B, e as de risco C , somente se o benefício for muito superior ao potencial risco
• Para a dependência ao álcool existe tratamento estabelecido: Benzodiazepínicos e CBZ
• Estimulantes: A maior parte das drogas utilizadas visam a redução do craving e sintomas alvo : BZP de curta ação , ISRS antipsicóticos, lítio , agonistas dopaminérgicos ?, tricíclicos?
• Inalantes e canabinoídes: ???
American journal of obstetrics and gynecology (2002).
• Alguns fármacos , aprovados pelo FDA para outros usos, tem se mostrados promissores na redução do “craving” : dissulfiram, modafinil, propanolol e topiramato
• Todas estas são designadas como categoria C, para uso na gestação
Journal of clinic psychiatry, 2008. 10 (1)
O diagnóstico e tratamento precoce da drogadição e transtornos psiquiátricos perinatais são muito
importantes
• Mulheres com diagnóstico de transtornos psiquiátricos perinatais e/ou drogadição apresentam elevado risco para complicações obstétricas e neonatais , tais como, contrações uterinas prematuras, problemas placentários , sofrimento fetal e baixo peso ao nascer
• Por outro lado , complicações no parto podem causar uma resposta aumentada ao stress ,com elevação dos níveis de cortisol e piora significativa dos quadros psiquiátricos
• Uma boa interação Psiquiatria-obstetrícia são fundamentais na prevenção da morbidade obstétrica neonatal
British journal of psychiatry (1994)144 32-35
• São recomendadas ultrasonografias seriadas , com uma frequência mensal para verificar o bem estar e crescimento fetal e a integridade placentária
• Os exames de rastreamento de DST devem ser repetidos na 36ª semana
Eurosurveillance(14)issue 9, march 2009
• Do ponto de vista Psiquiátrico, o tratamento precoce diminui a gravidade do quadro, a resistência ao tratamento , dificuldades no vínculo mãe-bebê e no desenvolvimento do neonato.
E quando apesar de todos os cuidados , a paciente evoluir para um
quadro de psicose no puerpério? Como Identificar?
Quais são os sinais e sintomas?
QUADRO CLINICO
• Delírios , alucinações e estado confusional
• Sintomas depressivos , maníacos ou mistos associados
• O comportamento costuma ser desorganizado e os delírios costumam envolver seus filhos
• Risco de suicídio e infanticídio• O quadro deve iniciar dentro do
primeiro mês do puerpério
Frente a esses quadros, como tratar?
O tratamento baseia-se em:PsicofarmacosPsicoterapiasSuporte psicossocialECT
• O tratamento farmacológico segue as mesmas diretrizes dos transtornos psiquiátricos não puerperais
• A ECT deve ser considerada em casos graves e/ou com riscos de suicídio e infanticídio
• As desordens psiquiátricas da gestação e pós parto são comuns e subdiagnosticadas e afetam muitas mulheres em uma época de suas vidas por muito tempo antecipada como a mais feliz
• É imperativo que todos os profissionais de saúde envolvidos com a gestação e o puerpério estejam atentos a essas condições para que possam ser tratadas precocemente , devolvendo a essas mães e seus bebes a alegria desse momento único
FIM
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