Psicofarmacologia
• Distúrbios psiquiátricos maiores:– Esquizofrenia – tratado com
neuropléticos (antipsicóticas)– Distúrbios afetivos (depressão,
mania) – tratados com agentes antidepressivos e sais de Lítio
• Distúrbios psiquiátricos menores:– Ansiedade – tratado com ansiolíticos
Depressão
“Os sentimentos e as emoções são partes essenciais da existência humana”
GARDNER
• Depressão: sentimentos deordenados
“É a segunda doença crônica mais comum encontrada na prática médica, após a hipertensão” (Wells, 1996)
Transtornos afetivos maiores
• Depressão unipolar• Depressão bipolar
A pessoa com depressão A pessoa com depressão apresenta:apresenta:
Perda de energia ou interesse Perda de energia ou interesse Humor deprimido Humor deprimido Dificuldade de concentração Dificuldade de concentração Alterações do apetite e do sono Alterações do apetite e do sono Lentificação das atividades Lentificação das atividades
físicas e mentais físicas e mentais Sentimento de pesar ou fracassoSentimento de pesar ou fracasso OutrosOutros
A identificação da depressãoA identificação da depressão
Para considerarmos que o paciente está Para considerarmos que o paciente está deprimido temos que afirmar que:deprimido temos que afirmar que:– ele sente-se triste a maior parte do dia quase ele sente-se triste a maior parte do dia quase
todos os dias todos os dias – não tem tanto prazer ou interesse pelas não tem tanto prazer ou interesse pelas
atividades que apreciava atividades que apreciava – não consegue ficar parado e pelo contrário não consegue ficar parado e pelo contrário
movimenta-se mais lentamente que o habitual movimenta-se mais lentamente que o habitual – sentimentos inapropriados de desesperança sentimentos inapropriados de desesperança – Tendências suicidas*Tendências suicidas*
Chen e Dilsaver (1996): 15,9% dos indivíduos com depressão unipolar e 29,2% de indivíduos com depressão bipolar tentam cometer suicídio
Episódios de ManiaEpisódios de Mania
Sensação de euforia não justificávelSensação de euforia não justificável Grande atividade motoraGrande atividade motora Não param de falar Não param de falar É comum passarem grandes períodos É comum passarem grandes períodos
sem dormir (Handel escreveu sem dormir (Handel escreveu MessiahMessiah durante um dos seus durante um dos seus períodos de mania)períodos de mania)
Depressão - Classificação
Depressão maior leve Depressão maior moderada e distimia Depressão maior severa (com ou sem
sintomas psicóticos)
• Hereditariedade
• Anormalidades Cerebrais
• Multifatorial
• Hereditariedade– Gershon (1976): gêmeos monozigóticos – se
um dos membros estava sofrendo de depressão, a probabilidade de que o outro fosse afetado similarmente era de 69%; porém a taxa para dizigóticos era de 13%
– “gene bipolar” pode estar no cromossomo 4, 18 ou 21, ou no cromossomo X (Mac Kinnin, 1997)
• Anormalidade cerebrais– Evidencias ainda não
conclusivas– Anormalidades anatômicas e
metabólicas no córtex pré-frontal
– Infartos cerebrais silenciosos
Depressão - etiologia
• Hipótese das monoaminas– Falta de disponibilidade de algumas
monoaminas, em particular a noradrenalina e serotonina (5-HT)
Hipótese das monoaminas
evidências farmacológicas indiretas Pacientes depressivos apresentavam baixos índices
de 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético); metabólito da serotonina, no LCR
Delgado (1990): Depleção de triptofano (precursor de serotonina)
• Eletroconvulsoterapia (TEC)
• Estimulação magnética transcraniana (EMT)
• Privação do sono
• Drogas
• inibidores da MAO
• inibidores seletivos da recapatção de serotonina
• Antidepressivos tricíclicos
• Antidepressivos atípicos
•Sais de Lítio
EletroconvulsoterapiaEletroconvulsoterapia Von Meduna (início do séc Von Meduna (início do séc
XX): pacientes psicóticos após XX): pacientes psicóticos após crise epiléticas apresentavam crise epiléticas apresentavam melhorasmelhoras
Ugo Cerletti (1937): Ugo Cerletti (1937): eletroconvulsoterapia eletroconvulsoterapia propriamente ditapropriamente dita
Weiner e Krystal (1994): Weiner e Krystal (1994): estudos comparativos com estudos comparativos com placeboplacebo
Estimulação elétrica transcraniana (EMT)Estimulação elétrica transcraniana (EMT) Aplicação de um forte campo magnético Aplicação de um forte campo magnético
localizado, passando uma corrente elétrica localizado, passando uma corrente elétrica através de um fio espiral localizado no couro através de um fio espiral localizado no couro cabeludocabeludo
O campo magnético induz uma corrente O campo magnético induz uma corrente elétrica fraca no cérebroelétrica fraca no cérebro
Estudos comprovam que o EMT aplicada no Estudos comprovam que o EMT aplicada no córtex pré-frontal reduz sintomas da córtex pré-frontal reduz sintomas da depressãodepressão
FarmacoterapiaFarmacoterapia inibidores da MAOinibidores da MAO inibidores seletivos da recapatção de inibidores seletivos da recapatção de
serotoninaserotonina Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos Antidepressivos atípicosAntidepressivos atípicos Sais de LítioSais de Lítio
Antidepressivos
IMAODrogas inibidoras de recaptação de aminas
Inibidor seletivo recaptação serotonina
Não seletivo
Tricíclicos Segunda geração
MAO enzima envolvida no metabolismo da serotonina, noradrenalina e dopamina
Aumento das reservas citosólicas de Noradrenalina, Dopamina e 5-HT
• De modo geral, foram superados pelos TCA• Interações• Efeito do Queijo
– Alguns alimentos contêm aminas pressóricas (metabolizadas pela MAO)
Derivado não hidrazínico, análogo da anfetamina
Inibidor não seletivo da MAO, irreversível
Bem abs no TGI; rápido metabolismo hepático
Tratamento de depressão maior sem melancolia (que não respondem a outros)
Dose máxima: 30mg/dia
Anfetamina
Reações adversas: enjôos, visão turva, constipação, micção dificultosa, cansaço , sonolência, erupção cutânea, edemas de membros inferiores Evitar álcool e cafeína
Potencializa hipoglicemiantes orais e insulina
Contra-indicado: feocromocitoma, disfunção renal, asma, arritmias, Mal de Parkinson, diabetes
PARNATE®, STELAPAR®
Inibição reversível da MAO-A (↑ NOR e 5HT)
Alivia: disforia, exaustão, falta de iniciativa, falta de concentração (ñ afeta capacidade de atenção)
Rapidamente absorvidos pelo TGI
[ ]s plasm ↑ na 1ª semana, normalizam depois
Apenas 1% é eliminado inalterado
Tratamento síndromes depressivas (ambulatorial)
Distúrbios do sono, cefaléia, vertigem, náuseas
Tremor, frio, sonolência, cansaço membros inferiores
Aumento sintomas esquizofrênicos (c/ a psicose)
Mínima interação com tiramina (pode combinar com alimentos ricos em tiramina)
Potencializa efeitos do ibuprofeno e opiáceos
Metabolismo prolongado com cimetidina (dose deve ser reduzida à metade)
Não interage com álcool
Pode potencializar efeito drogas simpatomiméticas
AURORIX®
• Ação semelhante aos TCA• Efeitos colaterais: insônia, náusea e disfunção
sexual• “Reação da serotonina” – hipertermia, rigidez
muscular, colapso cardiovascular – se administrados com IMAO
• Antidepressivos mais descritosPrescribing of Antidepressants in England (April - June 2001) Chart 3
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Nefazodona
Sertalina
Inibe seletivamente recaptação de serotonina
Utilizados em pacientes alcoólatras, pois diminui o consumo deste
Tratamento da depressão e abuso de álcool
Depressão: até 60mg/dia; Álcool: 40mg/dia
Sudorese, boca seca, ansiedade, rash cutâneo, nervosismo, cefaléia
Não usar junto com: cimetidina, IMAOs, anticoagulantes orais
CIPRAMIL®
Primeiro representante desta classe
Metabólito ativo: Norfluoxetina (eliminação mais lenta)
Menos efeitos colaterais comparados aos ADT
Responsável por alguns casos de acatisia
Inibe recaptação no córtex cerebral, plaquetas e neurônios serotoninérgicos
Não inibe de outros neurotransmissores
T1/2 longa permite dose única diária (até 40mg/dia)
Transtorno depressivo, transtorno obsessivo- compulsivo (TOC)
Contra-indicado em gravidez e lactação
Com IMAOs,triptofano ou lítio síndrome serotoninérgica (5 semanas ao menos)
Efeitos colaterais: Ansiedade, nervosismo, insônia, sonolência, fadiga, tremor, problemas gastrintestinais (incluindo anorexia, náuseas e diarréia)Parece não desenvolver tolerância nem dependência, mas é contra-indicado para pacientes com história de abuso de drogas
Diazepam prolonga meia-vida dessa droga
FLUXENE®, VEROTINA®, PROZAC®,DEPRAX®
Altamente seletivo para serotonina
Completamente abs V.O
Metabólitos polares (rápida eliminação)
Síndromes depressivas, TOC, depressão maior ou severa, transtornos de conduta alimentar, dor de cabeça tensional crônica
Dose: 20mg/dia inicial até 50mg/dia (máx)
Náuseas, vômitos, sonolência (superdose)
Dor de cabeça e abdominal,palpitação, vasodilatação, ansiedade, boca seca, tremores, alteração na ejaculação
Paciente não deve fazer atividades de atenção
Uso posterior de IMAOs rigidez, hipertermia, agitação
Cimetidina inibe seu metabolismo
Impróprio com álcool
Digoxina tem sua biodisponibilidade diminuída
Contra-indicado IMAO, criança, gravidez, insuficiência renal, hipoersensíveis
PONDERA®, CEBRILIN®
Antidepressivos Tricíclicos
Mecanismo de ação: bloqueio da captação de aminas através da competição pelo sítio de ligação da proteína transportadora
Local de ação Sistema límbico aumentando NOR e Serotonina na fenda sináptica
Inibe recaptação destesCom uso prolongado
Diminuição receptores alfa-2
Metabolização hepática
Oxidação e hidroxilação Dimetilação (metabólitos ativos)2 vias
Resultados obtidos após 15 –30 dias após inicio tratamento
Potentes anticolinérgicos efeitos colaterais pronunciados logo no início (dificulta adesão do paciente)
Oftalmológicos midríase; dificuldade de acomodação visual
Gastrintestinais Xerostomia e constipação intestinal
Cardiocirculatórios leve taquicardia (início); hipotensão postural (bloqueio de alfa adrenérgicos)
Geniturinário retenção urinária (homens c/ adenoma de próstata); diminuição da libido (até anorgasmia)
Tremores, sudorese excessiva, ganho de peso
Sedação (bloqueio de H1)
Amitriptilina TRYPTANOL®
Clomipramina ANAFRANIL®
Imipramina TOFRANIL®
Maprotilina LUDIOMIL®
Nortriptilina PAMELOR®
Parece ser mais potente no bloqueio mais da 5-HT do que NOR e dessensibilização dos receptores
Rápida abs V.O; metabolismo hepático (nortriptilina- metabólito ativo)
T1/2 10- 50hs; grande efeito sedativo
Síndrome depressiva maior, doença maníaco depressiva, ansiedade associada a depressão, dor crônica grave (câncer, dores reumáticas)
Resposta terapêutica: 1- 6 semanas
Dose ajustada à idade (máx 300mg/dia)
Visão turva, confusão mental, delírio, alucinação, agitação, rigidez muscular, náuseas, vômitos
Idosos: reduz-se dose (metabolismo excreção diminuídos)
Efeitos antimuscarínicos são potencializados com uso concomitante de antihistamínicos ou antimuscarínicos
Aumenta ação de anticoagulantes
Cimetidina inibe seu metabolismo
Com simpatomiméticos: arritmias, hipertensão
TRYPTANOL®
Inibe recaptação de 5HTe NOR
Resultado terapêutico: 2 semanas
Eliminação: 2/3 urina, 1/3 fezes
Depressão associada à esquizofrenia, distúrbios de personalidade, síndrome obsessiva compulsiva, fobias e ataques de pânico
Dose e via de administração feita de forma individual para cada paciente máximo 75mg/dia
IM e VO completamente absorvida (T1/2elim 25hs)
Secura na boca, aumento de apetite, sonolência, fadiga, alucinação, náuseas, vômitos, diarréia
Cuidado em pacientes com distúrbios cardiocirculatórios (diminui pressão)
Distúrbio afetivo bipolar: se da depressão passar para mania, suspender tratamento
Reduz efeito antihipertensivo de: clonidina, guanetidina, reserpina e metildopa
Estrogênios diminuem seu metabolismo (diminuir dose)
ANAFRANIL®
Indicado para todas as formas de depressão, pânico, dor crônica
Inibe recaptação de NOR e 5HT na mesma proporção
Rápida abs VO; metabolismo hepático desmetilimipramina (metabólito ativo)
Resposta terapêutica 2- 4 semanas
Eliminação principalmente renal
Provoca: tontura, sonolência, cansaço, aumento de peso, diarréia, sudorese, visão turva
Ingerir com alimentos p/ diminuir irritação gastrintestinal
Evitar uso de álcool
Corticóides, antihistamínicos, antimuscarínicos intensificam alucinação, confusão e pesadelos
Cimetidina inibe seu metabolismo
Estrogênios aumentam sua biodisponibilidade
Não usar com IMAOs (efeito hiperpirético, convulsões e hipertensão)
TOFRANIL®
Aumentam transmissão noradrenérgica (antag receptores alfa-2) e modulam função central da serotonina (interagem c/ receptores 5HT2 e 5HT3)
Inibem recaptação de 5HT, NOR e Dopamina
Também chamados ATÍPICOS
Não se caracterizam como ADTs, ISRSs e IMAOs
Diversos mecanismos de ação
Amineptina
Fluvoxamina
Mirtarazapina
Reboxetina
Tianeptina
Venlafaxina
Trazodona
Mianserina
Milnaciprano
Survector®
Luvox®
Remeron®
Prolift®
Stablon®
Efexor®
Donarem®
Tolvon®
Ixel®
Novo antidepressivo, c/ estrutura diferente dos outros antidepressivos
Inibe recaptação NOR, 5HT e DA (s/ efeitos em hist, musc e alfa-adrenérgico)
Sem efeitos significativos
autônomo, cardiovascular,
sedativo ou anticolinérgico
No trato digestivo é absorvido 92%
Metabolismo hepático intenso O-desmetilvenlafaxina (ativo)
Excreção renal (principal- 87%)
Síndromes depressivas de grau variado e transtorno obsessivo- compulsivo
Dose máx: 225mg/dia (casos severos)
Provocam náuseas, diarréia, erupções cutâneas, anorexia, ansiedade, insônia, confusão, cefaléia...
Interações lítio, diazepam e cimetidina podem reduzir seu metabolismo
Não possui atividade anticolinérgica
Não produz efeitos cardiovasculares
Eficácia antidepressiva comparável a dos outros antidepressivos
Rápida abs gastrintestinal; metabolismo hepático; excretado por urina e fezes
Tratamento de estados depressivos leves a moderados
Contra-indicado fase maníaca (bipolar) e psicose esquizofrênica
Possui atividade sedativa pronunciada (compromete atividades psicomotoras)
Pode desenvolver febre, irritação da garganta, estomatite ou outros sinais de infecçãoPode potencializar efeito de álcool
Não administrar com IMAOs
Reações possíveis tontura, convulsão, ginecomastia, hipotensão, visão turva, constipação
Dose máx: 90mg/dia
TOLVON®
Descobertas recentesDescobertas recentes Neurotransmissor Neurotransmissor Substância PSubstância P, que atua , que atua
nos receptores NKnos receptores NK11 (que é encontrado em (que é encontrado em regiões cerebrais que têm participação no regiões cerebrais que têm participação no comportamento e em resposta ao estresse)comportamento e em resposta ao estresse)
Administração prolongada de Administração prolongada de antidepressivos causa uma redução de antidepressivos causa uma redução de substância P no cérebro (Shirayama, 1996)substância P no cérebro (Shirayama, 1996)
Kramer (1998): estudo duplo cego com Kramer (1998): estudo duplo cego com MK-869 MK-869 (antagonista de substância P) , (antagonista de substância P) , que não afeta neurônios serotoninérgicos que não afeta neurônios serotoninérgicos ou noradrenérgicos.ou noradrenérgicos.
São as drogas mais importantes para supressão da mania
Neidle, 4ed. 2000
Diferente dos demais agentes antidepressivos quanto a seus efeitos
Eficaz na fase maníaca da doença maníaco depressiva
(bipolar)
Usado de modo profilático na depressão bipolar, impede oscilações de humor
Administrado em episódio agudo,
eficaz apenas para fase maníaca
Outros agentes são igualmente eficazes no
tratamento da mania aguda
Antipsicóticos (atuam mais rapidamente e são mais seguros)
Uso clínico do lítio, limita-se ao controle profilático da doença maníaco depressiva
Efeito descoberto em 1949, por Cade
Janela terapêutica estreita clinicamente eficaz 0,5 a 1,0mmol/L;
tóxico acima de 1,5mmol/L ([ ] plasmática
Cátion monovalente, que pode imitar o papel do Na nos tecidos excitáveis, capaz de atravessar os canais rápidos sensíveis a voltagem que irão desencadear um potencial de ação
Não é bombeado pela Na/K-ATPase
Acumula-se no interior
Promovendo perda parcial do K intracelular e despolarização
• Ainda não muito bem esclarecido– Inibição da formação de IP3 (inosil trifosfato)– Alterações na formação do cAMP
• Efeitos numerosos e complexos
Mecanismo de ação
Não se une às proteínas plasmáticas; elimina-se 95% inalterado na urina
Dose: fase maníaca aguda (600mg V.O. 3x ao dia)
Efeitos colaterais aumento freqüência de micção e sede, náuseas, taquicardia, pulso irregular, sonolência, confusão
Potencializa efeitos dos fármacos antitireóideos e AINEs
Contra-indicado: gravidez, lactação, disfunção renal e cardíaca
CARBOLITIUM®
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