Protocolo Hemocromatose do
HIAE
Araci M Sakashita
Simpósio Hematologia e Hemoterapia HIAESão Paulo – Abril/09
Hemocromatose Hereditária
Swinkels DW et al. Clin Chem, 2006;52:950-68
Sobrecarga de Ferro
• Hemocromatose Hereditária– Clássica = HFE (tipo 1)
• Homozigose C282Y
• Heterozigose composta C282Y/H63D
– Não HFE• HJV (tipo 2A)
• Hepcidina (tipo 2B)
• Receptor transferrina (tipo 3)
• Ferroportina (tipo 4)
– Outras alterações genéticas
• Sobrecarga secundária– Anemias
– Transfusão
• Outras– Hepatopatias
Swinkels DW et al. Clin Chem, 2006;52:950-68
Hemocromatose HereditáriaHFE
• Alteração genética mais comum na população caucasiana
• Erro inato metabolismo: – Autossômico recessivo
– ↑ absorção intestinal Ferro• Acúmulo progressivo – lesão
parenquimatosa
• Prevalência estimada– 1:200 a 250 população geral
– 1.6 a 5.9:1.000 indivíduos entre 18 e 70 anos
– Norte Europa• 1:8 indivíduos apresenta 01 cópia da
mutação C282Y– Homozigoze – 5 a 8:1.000
– HH com expressão fenotípica – 3 a 4:1.000
Fowler C. Crit Care Nurs Clin N Am, 2008; 20:191-201
HemocromatoseHereditária
Pietrangelo A. New Engl J Med, 2004;350:2383-97
HemocromatoseHereditária
Brissot P et al. Blood Rev, 2008;22:195-210Fowler C Crit Care Nurs Clin N Am, 2008;20:191-201
>20 g>40 aDano parenquima
10-20 g20-40 aSem doença
0-5 g0-20 aSem doença
Ferro acumulado
IdadeEstágio sobrecarga Fe
HemocromatoseHereditária
• Fadiga crônica, fraqueza, letargia• Artralgia, artrite• Perda libido, impotência, esterilidade,
amenorréia, menopausa precoce• Perda capilar• Alteração pigmentação cutânea• Dor abdominal• Perda peso• Alteração função hepática, cirrose,
hepatocarcinoma• Diabetes mellitus• Arritmia cardíaca, alteração ECG,
insuficiência cardíaca• Hipotiroidismo
Protocolo HemocromatoseHereditária (HH)
• Objetivos– Diagnóstico precoce portador
assintomático• Evitar disfunção e dano tecidual
causado pelo excesso de ferro
• Reduzir mortalidade
– Diagnóstico dos portadores de HH sintomáticos
• Minimizar progressão e complicações da doença
– Tratamento adequado• Remoção rápida, segura e eficiente do
excesso de ferro
• Manutenção e monitoramento de todos os portadores HH
Protocolo HH –População alvo
• Paciente sintomático– Manifestações doença hepática sem
causa definida
– DM tipo 2 + hepatomegalia, alteração enzimas hepáticas
– Doença cardíaca atípica
– Disfunção sexual precoce
– Artropatia atípica
• População assintomática– Parentes 10 grau de portadores HH,
principalmente se >20 anos
– Alteração perfil Ferro em teste rotina
– Alteração enzimas hepáticas, hepatomegalia sem etiologia
HH – DiagnósticoSaturação de transferrina e ferritina
S/ alterações
Provável Hemocromatose
Mutações patológicas
* Heterozigose: C282Y/wt; H63D/wt, S65C/wt; nl: wt/ wt** Homozigose: C282Y/C282Y;
Heterozigose composta: C282Y/H63D;
Heterozigose ou genótipo nl*
nl
Teste gen não HFE (TfR2, HAMP, HJV)
se disponível
Sat <45% eferritina normal
Sem investigação adicional
RNMSobrecarga Fe
Ferritina >limite nl2x c/ intervalo 3 meses
Alterada
HemocromatoseHereditária
RNMsobrecarga Fe
se não realizado
Homozigose ou heterozigose composta**
Sat >45% e ferritinaacima limite nl
Teste genético 1ª linha (C282Y, H63D, S65C)
Investigar outras causas
Sat>45% ouferritina acima limite nl
Se (-)
Ferritinaanual
Ferritina nl
Causas de alteração no perfil de ferro
• Dieta e hábitos– Suplementação Ferro – Altas doses vit C– Uso de estrógenos
• Suspender 24 h antes de colher perfil Fe
– Consumo excessivo álcool• Perfil de Ferro após 03 meses de abstinência
• Hepatopatias– Sorologia hepatites B e C– BTF e enzimas hepáticas– Colesterol total e frações– Ultrassom abdome
• Síndrome metabólica– IMC– Glicemia jejum– Ácido úrico– Triglicérides
• Inflamações crônicas– Proteina C reativa– VHS
• Anemias com sobrecarga Ferro– Hemograma c/ reticulócitos– Eletroforese Hb– DHL, haptoglobina, BTF– TAD
Avaliação clínico-laboratorial inicial
• Sintomas gerais: fraqueza, fadiga, indisposição– Hemograma completo– Glicemia de jejum– ECG– Enzimas hepáticas, BTF
• Hepatomegalia ou dor HCD– Sorologia hepatites B e C– BTF e enzimas hepáticas– Alfa-feto-proteína– Ultrassom abdome
• Altralgias ou artropatias– RX articulações afetadas– Artropatias não associadas a hemocromatose:
• Ácido úrico• ARe
• Inflamações crônicas– Proteina C reativa– VHS
• Anemias com sobrecarga Ferro– Hemograma c/ reticulócitos– Eletroforese Hb– DHL, haptoglobina, BTF– TAD
Hemocromatose Hereditária (HH)ou provável HH
Avaliação laboratorial 6 e12 meses pós última sangria
Sangria 1-4x/anoManter ferritina <20 (AHS); <50 ug/L
e Saturação <50%
Dosar Ferritinaa cada 6 sangrias
Ciclos 6 procedimentoscom 500 mL/sem;
Manter Hb ≥≥≥≥ 11g/dL
Ferritina <50 ug/L
Ferritina >50 ug/L
Sangria 500 mL/semManter Hb ≥≥≥≥ 11g/dL
Conduta e seguimento
Expectante; repetir exames e RNM
a cada 12 meses
Ferritina <500 e enzhepáticas e RNM nls
Enz hepáticas e/ou RNM anls
Sangria
Ferritina >1000
RNM
Ferritina >500 e <1000
Enz hepáticas e RNM nls
Gastro intestinal: verificar sinais e sintomas doenç a hepática em cada retorno; dosar enzimas hepáticas, BTF e alfa-f eto proteína de 6/6 meses; US abdome de 12/12 mBiópsia hepática: quantificar fibrose ou patologia associada
Cardíaca: Verificar condição cardíaca em cada retor no; ECG de 12/12 meses; ecocardiograma se ECG anormal ou sinto mas de Cardiopatia, teste esforço 12/12 meses
Endócrina: Verificar evidências de hipogonadismo, h ipotiroidismo, diabetes a cada retorno;Glicemia jejum de 6/6 mesesFunção tireoidiana (T4 livre e TSH) de 6/6 mesesHomens: testosterona livre; Mulheres: FSH/LH; estra diol 6/6 mesesDensitometria óssea se hipogonadismo
Reumatológica: RX simples articulações doloridas; t estes laboratoriais de acordo c/ sintomas. Descartar outras artropatias (Are, gota)
Orientações:Evitar:
- suplementos contendo Ferro- complexos polivitamínicos ricos em vitamina C- consumo vitamina C. Se imprescindível, maximo 500 m g/d
Evitar ingestão de frutos do mar crus ricos em bact érias facultativasDieta balanceada sem excesso de carne vermelhaMinimizar consumo de álcool
Perfil Ferro: Ferritina, saturação transferrina 6 e 12 meses após esquema intensivo de sangria, após cada sangria de manutenção; 6/6 meses se fora de manutenção
Avaliação clínico-laboratorial e orientações
Protocolo HH
• Ferritina >500 e 1000– Homozigose C282Y
– Heterozigose composta
– Heterozigose
• Frequência sangria
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