FINALIDADE: Promover a Prevenção da ocorrência de UPP e outras lesões da pele.
JUSTIFICATIVAS:
A- Longa permanência em hospitais -> consequência mais comum do aparecimento de alterações na pele; B- Fatores de risco e restrição no leito -> Aumento da Incidência;
Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão/2013
C- A ocorrência de UPP -> impacto para familiares,
pacientes e para o sistema de saúde;
D- UPP -> danos consideráveis (dificulta processo de
recuperação funcional, causa dor, infecções graves,
prolonga internações, sepse e mortalidade);
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E- Conhecimento e aplicação de medidas
relativamente simples - Manter a integridade da pele
em pacientes restritos ao leito;
F- Recomendações para avaliação da pele e as
medidas preventivas- UNIVERSAL.
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ABRANGÊNCIA:
Aplicado a todos os indivíduos vulneráveis em todos
os grupos etários;
Responsáveis pelas Intervenções - Todos os
profissionais de saúde envolvidos no cuidado de
pacientes em risco de UPP.
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DEFINIÇÃO
Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento; Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes;
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Estadiamento de UPP: classificação da UPP que
auxilia na descrição clínica da profundidade da
destruição tecidual;
Sistema de classificação de evidência Científicas
das Recomendações ( Apêndice II do Protocolo)
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INTERVENÇÕES PREVENCIONISTAS DAS UPP:
-Identificação dos Pacientes em risco;
-Implantação de Estratégias de Prevenção para todos
os pacientes identificados como de risco.
- Protocolo de Prevenção de UPP -> 06 etapas
essenciais:
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A- Avaliação de UPP na admissão
-Avaliação de risco de UPP;
-Avaliação da pele para detectar
a existência de UPP ou lesões de pele
já instaladas.
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ETAPA 1
B- Ferramenta para avaliação
-Confiabilidade e especificidade;
-Ferramenta validada;
-Permite a adoção imediata de medidas preventivas;
-Associada a avaliação clínica do enfermeiro;
-Escala de Braden e Escala de Braden Q ( pediatria).
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ETAPA 1
A- Reavaliação de risco de desenvolvimento de UPP de
todos os pacientes internados
Complexidade e a gravidade - Potencialização do
risco de desenvolver UPP;
Ajuste das estratégias de Prevenção;
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ETAPA 2
PROCEDIMENTO OPERACIONAL (ETAPAS 1 E 2)
Abordagem estruturada de avaliação de risco (Nível evidência C);
Avaliação de todos os pacientes na admissão (Escala de Braden + Avaliação clínica);
Avaliação e prescrição dos cuidados com a pele – Atribuição do Enfermeiro;
Importante a participação da Equipe multiprofissional.
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Inspeção diária da pele, utilizada em todos os pacientes classificados como de risco (Etapas 1 e 2).
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ETAPA 3
- Áreas corporais de maior risco;
- Diagnóstico diferencial;
2. Inspeção em intervalos pré- definidos;
3. Aumentar a frequência se piora do estado clínico do paciente (nível de Evidência B).
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Recomendações (PO):
1. Examinar a pele cuidadosamente identificando existência de UPP ( Nível de Evidência C);
- Regiões submetidas à pressão por dispositivos (cateteres)
d
ETAPA 3
Manejo da umidade - Manter o paciente seco e com a pele hidratada
Higienização e hidratação da pele - Pele seca é fator de risco;
Não deve ser recomendada como estratégia de prevenção de UPP (nível de evidência B);
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Massagem é contra indicada em presença de inflamação (nível de evidência B);
ETAPA 4
Uso de produtos de barreira- Proteção da pele; Determinar causas- controlando a umidade;
Uso de comadres ou papagaio nas mudanças de decúbito; Observar outras fontes de umidade (exsudato de feridas, drenos, suor e linfa).
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ETAPA 4
Manejo da umidade - Manter o paciente seco e com a pele hidratada
Notificar todos os indivíduos em risco nutricional para UPP ao nutricionista; Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe médica sobre desnutrição ou predisposição;
Avaliar junto ao nutricionista e a equipe médica a necessidade de suplementos nutricionais, ou mesmo necessidade de sondagem gástrica.
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ETAPA 5
Otimização da nutrição e hidratação
Reposicionamento a cada 2 horas; - Mudança de decúbito: reduz a pressão, mantêm o conforto, a dignidade e a capacitação funcional (Nível de evidência C);
Frequência das mudanças de decúbito devem ser individualizadas; Cuidado com sondas, drenos e proeminências ósseas com hiperemia;
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ETAPA 6
Minimizar pressão e/ou redistribuir a pressão
Cuidado com cisalhamento -Uso de forro móvel ou dispositivo mecânico nas mudanças de decúbito;
Elevar cabeceira 30º (salvo pacientes em VM);
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ETAPA 6
Minimizar pressão e/ou redistribuir a pressão
Colchões de água, ar ou espuma; Incentivar a movimentar na cama; Proteção de proeminências ósseas Observar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente;
Uso de superfícies de apoio para diminuir pressão nos calcâneos; - Manter calcâneos afastados da superfície da cama (Nível de evidência C);
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ETAPA 6
Minimizar pressão e/ou redistribuir a pressão
- Uso de almofadas ou travesseiros abaixo das pernas para elevar calcâneos (nível de evidência B);
Uso de assento de redistribuição – almofadas de ar e espuma.
A- Baixo risco (15 a 18 pontos na Escala de Braden) Cronograma de mudança de decúbito; Otimização da mobilização; Proteção do calcâneo; Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento; Uso de superfícies de redistribuição de pressão.
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Medidas preventivas para UPP conforme classificação de risco (Plano de Cuidados)
B- Risco moderado (13 a 14 pontos na Escala de Braden) Continuar as intervenções do risco baixo;
Mudança de decúbito com posicionamento a 30º
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Medidas preventivas para UPP conforme classificação de risco (Plano de Cuidados)
C- Risco alto (10 a 12 pontos na Escala de Braden) Continuar as intervenções do risco moderado;
Mudança de decúbito frequentemente;
Utilização de coxins de espuma para posicionamento.
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Medidas preventivas para UPP conforme classificação de risco (Plano de Cuidados)
D- Risco muito alto (≤ 9 pontos na Escala de Braden)
Continuar as intervenções do risco alto; Utilização de superfícies de apoio dinâmico (colchões de água e de ar); Manejo da dor
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Medidas preventivas para UPP conforme classificação de risco (Plano de Cuidados)
Indicadores de Processo: -Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco de UPP na admissão; -Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo; -percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de UPP Indicadores de Resultado: - Incidência de UPP
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Estratégias de monitoramento e indicadores
ESTÁGIO I Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea.
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ESTADIAMENTO DAS UPP
ESTÁGIO II
Perda parcial da espessura da pele (rasa) com leito vermelho-rosa sem esfacelo, ou flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso.
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ESTADIAMENTO DAS UPP
ESTÁGIO III
Perda total da espessura da pele.Tecido adiposo pode estar visível, não estão expostos ossos, tendões ou músculos. A profundidade depende da localização.
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ESTADIAMENTO DAS UPP
ESTÁGIO IV
Perda total da espessura dos tecidos, exposição de ossos, tendões ou músculos. Tecido desvitalizado e/ou tecido necrótico podem estar presente.
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ESTADIAMENTO DAS UPP
OUTROS ESTÁGIOS
Inclassificáveis/não graduáveis- Perda total da espessura da pele ou de tecidos, profundidade indeterminada (profundidade da úlcera bloqueada por tecido necrótico).
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ESTADIAMENTO DAS UPP
Suspeita de lesão de tecidos profundos: área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta, provocada por danos no tecido mole subjacente pela pressão e/ou forças de torção.
- Ministério da Saúde/ANVISA/Fiocruz- Protocolo para Prevenção de Úlcera pro Pressão- 2013
Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão/2013
Referência Bibliográfica
Obrigada!
Enfermeira Allessandra do Socorro Santana Coordenadora Estadual do Controle e Prevenção de Infecções Relacionados a Assistência em Saúde
Telefone: 3201- 3805
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