National Comprehensive Cancer Network®March 2007
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Protocolo de Câncer GástricoServiço de Cirurgia Geral – HC/UFPR
INTRODUÇÃO
• Tumores de TGI alto ~ saúde mundial
• 2006(EUA)– 36830 novos casos– 25200 óbitos
• Localização (Ocidente)– Pequena curvatura– Cárdia– JEG
EPIDEMIOLOGIA
• CA Gástrico– Muito frequente em vários países– Algumas estatísticas ~ 2ª neoplasia maligna mais
comum no mundo– Queda na incidência globalmente– América do Norte ~ menos comum– Entre as 8 causas de morte nos EUA– Japão ~ tipo mais comum no homem– Ocidente: ↑ tu proximais– Oriente: permanece tu distais
EPIDEMIOLOGIA• Dx estadio avançado (exceto Japão)
• Fatores de risco:– H. pylori– Tabagismo– Dieta rica em sódio– Mutações:
• E- caderina– 25% das familias com autossômico dominante
• CDH1– Gastrectomia profilática em pctes jovens
EPIDEMIOLOGIA
• Manifestações clínicas:– Assintomático
• Dispepsia hipostênica – “empanturramento”• Plenitude pós-prandial• Disfagia (cárdia ou esôfago distal) ~ “ pseudoacalásia”• Desconforto epigástrico persistente• Vômitos
– Perda ponderal 62%– Dor abdominal 52%– Anorexia 32%– Disfagia 26%– Melena 20%– Saciedade precoce 17%– Dor semelhante a úlcera péptica 17%
EPIDEMIOLOGIA
• Sinais e sintomas metastáticos:– Virchow– LN irmã Maria José– Prateleira de Blummer– TU Krukenberg– Massa abdominal
palpável 50%
EPIDEMIOLOGIA
• Sd. Paraneoplásicas– Tromboflebite recorrente( Sd. De Trouseau)– Acantose nigrans– Dermatomiosite– Neuromiopatia– Poliarterite nodosa– Sd. nefrótica
INVESTIGAÇÃOPacientes suspeitos ou recentemente Dx:• Anamnese completa• Exame físico• Raios-X tórax • EDA• Labroratório
– Hemograma– Bioquímica– Coagulograma– TAC abdominal – Mulheres: TAC pelve e US
• Dois grupos:– (1) carcinoma loco-regional (estadio 1 a 3 ou M0)
• I) BEG ~ toleram grandes cirurgias e TU potencialmente ressecável• II) BEG ~ porém TU irressecável• III) Sem condições clínicas para tto cirúrgico
– (2) metástases claras (estadio 4 ou M1)
INVESTIGAÇÃO
Avaliação adicional:• I e II) laparoscopia antes do tto definitivo ou
QT/RT combinada• Estadiamento laparoscópico (categoria 2B)
– Se ressecção paliativa está planejada a laparoscopia está contra indicada
• Pós laparoscopia– 1) BEG– 2) sem condições clinicas e com TU ressecável
INVESTIGAÇÃO
TRATAMENTO PRIMÁRIO• BEG e potencial de ressecabilidade (1 a 3)• BEG c/ M1 após VLP ~tratamento curativo• Cirurgia curativa R0• Linfadenectomia D0 ~ “inaceitável”• Mínimo de 15 LN removidos e examinados• Distal ( corpo e antro)
– Gastrectomia subtotal é recomendada• Proximais (cárdia)
– Gastrectomia total é recomendada, podendo ser realizada gastrectomia apenas proximal
• Esplenectomia deve ser evitada• Jejunostomia pode ser considerada
INVESTIGAÇÃO
CARCINOMAS IRRESSECÁVEIS
• Envolvolvimento peritoneal, metástases à distância ou envolvimento de grandes vasos
• Doença loco-regional– RT e 5-FU/ leucovorin (categoria 1)
ESTADIAMENTO
• TNM• Prognóstico
– Laparoscopias– US endoscópica
• 70-80%– Metástase em linfonodos regionais– Dx ~ câncer gástrico avançado
• Fatores negativos– Metástases hepática, peritoneal e FA ↑100U/ml
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO• Principal tto (2/3 doença avançada no Dx)• CA gástrico distal
– Gastrectomia subtotal• Resultados equivalentes e menos complicações• Margem supeior ~ 5 a 6 cm da lesão macroscópica• Margem inferior ~ 3 a 5 cm abaixo piloro• Billroth II
• CA gástrico proximal– Controverso– Ambos procedimentos ~ distúrbios nutricionais– Maioria dos autores ~ gastrectomia total– Terço médio : invarivelmente necessitam de gastrectctomia total acompanhada de
esplectomia e e pancreatectomia distal ~ Y – de Roux– Fundo e cardia : gasterctomia total acompanhada de esofagectomia distal ~ esôfago-
jejunostomia • Linfadenectomia ~ ainda mais controverso
– D1: LN perigástricos– D2: D1+ LN de grandes artérias do estômago– D3: D2+ LN ligamento hepatoduodenal, cabrça do pâncreas e raíz do mesentério do
delgado– D4: D3+ LN paraaórticos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Localização ~ extensão da ressecção
RESSECÇÃO CIRÚRGICA
RO AUSÊNCIA DE TU (margens livres)
R1 Câncer residual microsocópico (margens positivas)
R2 Câncer residual macroscópico (margens positivas), mas doença à distância
TRATAMENTO ADJUVANTE
Localmente irressecáveis:• Monoterapia(RT) ~ tem pouco valor e não aumenta a
sobrevida• 5-FU + 35 a 40Gy ~ aumentam a sobrevida(6x maior)• QT adjuvante e neoadjuvante
– QT pré e QT+RT pós ~ aumento de sobrevida– NCCN
• QT pré ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ cisplatina (categoria 3)
• QT pós ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ texane (categoria 3)
TRATAMENTO ADJUVANTETumores avançados• Incuráveis• QT ~ efeitos paliativos em sintomáticos• Terapia combinada
– Melhor qualidade de vida– Aumentam a sobrevida– Recomendado ~ RT + cisplatina ou 5-FU– NCCN
• 5-FU/ leucovorin (categoria 1)• Cisplatina, oxaplatin, taxane, irinotecan (categoria 3)• MEG e M1 pela VLP ~ terapia de resgate
– Terapia de resgate• tto suportivo ou quimioterápico• Obstrução luminal ~ stents ou próteses, RT ou cirurgias paliativas ou a combinação
dos mesmos• Dor ~ RT associada a analgésicos• Nutrição ~ gastrostomia endoscópica percutânea e aconselhamento nutricional• Sangramento ~ cirurgia, terapia endoscópica ou RT
SEGUIMENTO
• Todos os pacientes
• Inclui:– Anamnese e exame físico 4 a 6 meses por 3
anos e anualmente após– Hemograma completo– EDA ou outros exames radiológicos
• Conforme indicação clínica
– Dosagem de vitamina D ~ gastrectomia proximal ou total
FLUXOGRAMALOCO-REGIONAL
(M0)
BEG/RESSECÁVEL BEG/IRRESSECÁVEL MEG
LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA
M0 M1
CIRURGIA TERAPIA DE RESGATE
GRAU DE RESSECÇÃO
MO M1TERAPIA DE
RESGATE
TRATAMENTO ADJUVANTE
ESTADIO 4 (M1)
TU RESIDUAL
LOCOREGIONAL
METÁSTASE
RESPOSTA COMPLETA
TU RESSECÁVEL
SEGUIMENTO
CIRURGIA
RESULTADO CIRÚRGICO
M1R0 R1 R2
RESSECÇÃO
T1,N0
T2,N0T3,T4 OU
Qualquer T, N+
acompanhamento
OBSERVAR OU
QT/RT (pctes selecionados)
QT/RT QT/RT
QT/RT
ou
QT
Ou
TTO SUPORTIVO
TERAPIA DE RESGATE
CONCLUSÃO
• CA gástrico ~ muito comum em vários países• Hemisfério ocidental
– Declínio nos últimos 40 anos– Localização tem migrado proximalmente nos últimos 15 anos
• Estadiamento– TAC– VLP– US
• TNM: – Mínimo 15 infonodos– D0 é inaceitável
• Combinação de QT/RT consiste no padrão ouro nos EUA
Obrigado!
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