Programas de Acreditação
Hospitalar ajudam ou
atrapalham o SCIH ?
Dra. Cláudia Mangini Hospital Municipal de SJC
Hospital viValle
Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
Papel do SCIH no processo de acreditação;
Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;
Pioneiros Principais medidas Mortalidade
Simpson Cirurgias domiciliares Hospitalares: 41,0% Domiciliares: 11,0%
Semmelweis Lavagem das mãos Investigação epidemiológica
Abril / 1847: 18,27% Julho / 1847: 1,20%
Lister Anti-sepsia cirúrgica Antes: 35,0% Depois: 15,0%
Nightingale Humanização Higiene hospitalar Enfermagem
Antes: 42,0% Depois: 2,2%
Controle de Infecção e Qualidade
Interação Histórica
1- Proteção do paciente;
2- Proteção do profissional de saúde;
3- Atingir os dois objetivos anteriores da
maneira mais custo - efetiva quanto
possível.
Política
Programa de Prevenção de Infecção
Relacionada a Assistência a Saúde
Departamento de Informação
- Internações
- Altas e óbitos
- Mapa cirúrgico
Farmácia
- Padronização de ATB
- Racionalização de consumo de
ATB
Serviço de Higiene Hospitalar
- Limpeza de ambientes
- Gerenciamento de resíduos
Setor de Suprimentos
- Padronização e distribuição
de materiais e medicamentos
Administração
- Planejamento estratégico da
CCIH alinhado com o da
Instituição
Laboratório de Microbiologia
- Padronização de Antibiogramas
- Perfil de sensibilidade dos
agentes isolados
SND
- Controle de qualidade de dietas
- Orientação sobre boas práticas
Engenharia e Manutenção
- Adequação da estrutura física
- Prevenção do “edifício doente”
CME
- Normas de desinfecção e
esterilização e controle de
qualidade desses processos
Educação Continuada
- Disseminação da informação
técnica produzida pela CCIH
- Medidas de adesão
CCIH
Medicina do Trabalho
-Adequação dos EPIs
-Prevenção de Acidente
biológico Corpo Clínico
Programa de Prevenção de Infecção Relacionada
a Assistência a Saúde
Coleta de Dados
Tabulação, Consolidação
Análise dos Dados
Divulgação dos Dados
Planejamento
Recomendações Técnicas
Treinamento
e Reciclagem
Medidas de Adesão
Controle de Qualidade
Participação na adequação
da estrutura física, respeitando
os preceitos da Vigilância Sanitária
Programa de Controle de IRAS
Indicadores
Considerado um pilar do bom funcionamento da CCIH
- quantificação é necessária para detectar as oportunidades de melhoria
- um indicador precisa mostrar se o serviço esta se movendo na direção certa;
Programa de Controle de
Infecção
Indicadores de Resultados
Vigilância Epidemiológica
Indicadores de Estrutura
Recursos materiais e humanos
Indicadores de Processos
Medir esforço educacional
Análise de custo-efetividade
Análise de adesão
Alguns conceitos de qualidade
Nível de satisfação alcançado por um determinado produto ou serviço, atendendo as expectativas do cliente
Conformidade com os requisitos:
é o cumprimento integral dos requisitos estabelecidos de comum acordo com seu cliente;
a rotina do sistema de qualidade é a prevenção;
zero defeitos é a única referência;
não existem problemas com a qualidade e sim problemas com a falta de qualidade.
Antecipar, atender e até exceder as expectativas do cliente
Qualidade em Saúde Obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos
para o paciente
Avaliação qualitativa da atenção em saúde
a estrutura corresponde aos recursos utilizados (físicos, humanos,
materiais, administrativos e de financiamento)
o processo compara os procedimentos empregados com os
estabelecidos como normas pelos próprios profissionais de saúde
os resultados correspondem ao estado de saúde da população ou
indivíduos, em conseqüência da interação ou não destes com os
serviços de saúde
Gerenciamento pela qualidade X
Administração Tradicional
Gerenciamento de qualidade Administração tradicional
Qualidade conquistável intangível
Orientação cliente (holístico) departamento (setor)
Foco processo produto
Sistema preventivo reativo
Cliente prioridade freguês
Trabalho equipe individual
Fornecedor integrado pode ocorrer antagonismo
Erro oportunidade de melhoria falha
Administração fatos intuição
Organização total departamental
Evolução melhoria contínua conservadora
Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
Papel do SCIH no processo de acreditação;
Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;
2002 – 55ª Assembléia Mundial da Saúde – Resolução 55.18
recomendou à OMS atenção ao problema da Segurança do Paciente
2004 – OMS – Aliança Mundial para Segurança do Paciente
Lançamento de Desafios Globais
1º Desafio Global : Prevenção de Infecção relacionada à Saúde
- Higienização das Mãos
- Procedimentos Clínicos e Cirúrgicos Seguros
- Segurança do Sangue e Hemoderivados
- Administração Segura de Injetáveis e Imunobiológicos
- Segurança da Água, Saneamento básico e Manejo de Resíduos
2º Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas - Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico
- Anestesia Segura
- Equipes Cirúrgicas Seguras
- Indicadores de Assistência Cirúrgica
3º Desafio Global: Controle da Resistência Microbiana
Programas
- Prevenção de Eventos Adversos
- Melhorando a transição do cuidado ( rehospitalização)
- Prevenção de Problemas relacionados mobilidade
- Ulcera de Pressão
- Eventos adversos obstétricos
- Tromboembolismo Venoso
- Infecção do Sítio cirúrgico
- Infecção de Corrente Sanguínea rel. CVC
- Infecção de Trato Urinário rel. SVD
- Pneumonia rel. Ventilação Mecânica
IHI (Institute for Healthcare Improvement)
Sistemas de Acreditação
Acreditação é um programa voluntário, no qual
revisores externos treinados avaliam a Instituição de
Saúde em relação à sua performance de acordo com
padrões pré-estabelecidos;
ONA – Organização Nacional de Acreditação
Capitulo específico para o Controle de Infecção
Hospitalar
ÁREA ROP
Comunicação Identificação do Paciente
Transferências internas
Transferência de Informações
Reconciliação Medicamentosa
Práticas de Segurança no procedimento Cirúrgico
Uso de Medicamentos Controle de Eletrólitos Concentrados
Controle de Uso de Narcóticos
Padronização de Medicamentos
Prevenção e Controle de Infecção Higiene de Mãos
Práticas de Segurança na Utilização de Medicamentos
Administração oportuna de antibióticos profiláticos
Cultura de Segurança Análise Prospectiva relacionada á Segurança do Paciente
Notificação de Eventos
Ambiente de Trabalho Treinamento em Segurança do Paciente
Papeis e Responsabilidades para a segurança do Paciente
Acreditation Canadá
Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
Papel do SCIH no processo de acreditação;
Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;
2 Cenários
Hospital A Público Terciário
Residência Médica
320 leitos
3 UTI adulto:
18 leitos/ 6 leitos / 12 leitos
Administração – OSS
Atendimento exclusivo – SUS
Gerenciamento de Risco e
Escritório da Qualidade
embrionários
Hospital B Privado
Predominantemente Cirúrgico
90 leitos
2 UTI adulto : 8 leitos / 8 leitos
Atendimento de
Convênios de alto padrão
Acreditado Pleno - ONA 3
Em busca da 1ª Certificação
Internacional, pela Acreditation Canadá
– Q Mentum
CVE 2010: 6,07 – NHSN 2010: 0,0
Ações: Alteramos o KIT
de Sondagem Vesical
Treinamento de
fixação
PDCA
Hospital A
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
Reunião
- Dados são apresentados na reunião da CCIH
pela enfermeira do SCIH
- Dados são apresentados na Reunião de
Indicadores e analisados no sistema pela Enf.
da UTI
Utilização as ferramentas da qualidade;
- Erro na montagem do Kit de sondagem vesical
- Fixação da sonda – inadequada
- Campanha de retirada precoce
- Falta de Cálices
Hospital A
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
UTI : Médico
Responsável
UTI : Enfermeira
Supervisora
Educação
Permanente
Central de
Abastecimento
SCIH
Adequação
do Kit
de sondagem
Vesical
Entrar em contato com
o fornecedor do flexi-trak
Campanha de
retirada precoce
Compra dos Cálices
Faz a Notificação de desvio
de qualidade
Feedback de Indicadores
para os
colaboradores
Treinamento Treinamento
Observar os prazos
Feedback dos indicadores
-5
0
5
10
15
20
25
JanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDez
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Densidade de Incidência de ITU por SVD UTI's Adulto Acumuladas
HM - ITU por SVD P. 50 NHSN - Norte Americano P. 50 CVE - SP Linear (HM - ITU por SVD)
1ª
Avaliação
Lançamento
do manual do
SCIH
2ª
Avaliação
Controle de
Dispostivos
Troca da bolsa
coletora
Troca da bolsa
coletora
Troca da bolsa
coletora
Treinamentos anuais
sobre o Tema
Hospital B
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
Reunião
Dados são enviados para as Unidades e
apresentados na Reunião da CCIH pela
Enfermeira do SCIH
Análise é realizada pelo SCIH
- Retorno do Sistema Coletor de Má Qualidade
Hospital B
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
UTI : Enfermeira
Supervisora
Educação
Permanente
SCIH
Leva o problema para a Diretoria Administrativa
Leva o problema para a Gerencia de Enfermagem
Faz a notificação de desvio de qualidade (5 X)
Cota sistemas coletores alternativos
Análise de custo das ITU x Investimento na
troca do coletor
Treinamento de Inserção e Manutenção de SVD
Monitora a chegada do novo coletor
Retira o coletor antigo das Unidades
Avalia o cronograma para
Inserção do Treinamento
do SCIH
Observar os prazos
Elaboração do Protocolo (com participação e
aprovação das equipes);
Negociação para a distribuição do ATB no Kit
anestésico;
Responsabilização do Anestesista na aplicação da
Profilaxia
Divulgação e disponibilização de lâminas no CC;
Inclusão do Tema no Curso anual de Introdução ao
CIH para novos residentes;
Hospital B
Profilaxia Cirúrgica
Mensuração
Hospital B
Profilaxia Cirúrgica
68 74
0
92 87 84 95 95 97
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2010 2011 2012 dez.08 jan.09 fev.09 mar.09 abr.09 mai.09
% deadesão
Momento de infusão do ATB
Cerca de 60% das cirurgias avaliadas
Escolha da Droga e Duração
Em 5 anos 1 amostragem de adesão realizada pelo SCIH com revisão
de prontuários quanto a escolha da droga e duração – 64% em 2009
2013 : Coorte – 1 semana a cada 2 meses
foram realizadas 2 coletas (58% e 61% de adequação)
75
54
69 74 74
55
63
69
71
73
79
79
89
83
90 84 86 88
91 85 86
94 91
87 83
92 95
90 91 85
94
71
79 81 82
71 75
72 76
88 91
81 85 83 81
85 82 86
79 85 85
92
82
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
jan
/09
mar
/09
mai
/09
jul/
09
set/
09
no
v/0
9
jan
/10
mar
/10
mai
/10
jul/
10
set/
10
no
v/1
0
jan
/11
mar
/11
mai
/11
jul/
11
set/
11
no
v/1
1
jan
/12
mar
/12
mai
/12
jul/
12
set/
12
no
v/1
2
jan
/13
mar
/13
mai
/13
Adequação Completa ao Protocolo de Profilaxia Cirurgica (%) Fórmula : no de pacientes que receberam profilaxia adequada/
no de pacientes operados
Elaboração do
protocolo de
profilaxia Distribuiçã
o do
Protocolo
Inicio da
distribuição
por Kits de
ATB
Protocolo anexado no carrinho da anestesia
Revisão do
Protocolo
Apresentaç
ão na
reunião
clínica
Mudança da metodologia com mensuração de inicio/droga e duração, como parte do Projeto de Cirurgia Segura
Profilaxia sob
responsabilidade
da Anestesia
58% dos casos de
não adequação – 7
profissionais
28,6% - 1
profissional
PDCA
Intervenção da
Farmacêutica
Criação de um Manual de orientação para os Cirurgiões
Hospital A
Profilaxia Cirúrgica
78,6 84,8 85,4
92,4
82,3 88,8 89,2
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Adequação Completa á Profilaxia Cirúrgica (%)
HV: 2012 : 81,8%
Fórmula : no de pacientes que receberam profilaxia adequada/
no de pacientes operados
Hospital A
Profilaxia cirúrgica
97,2
93,0 94,4 99,2 98,5 99,6 98,5
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
Adequação Quanto ao Momento do Inicio do ATB Profilático (%)
HV: 2012 : 94,3%
96,8 98,7 99,4 98,7 98,9 98,0 99,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
Adequação Quanto a Escolha do Antibiótico Profilático (%)
HV: 2012 : 98,5%
80,8 86,4 85,8 91,2
82,1 89,1 91,8
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
Adequação Quanto a Duração do Antibiótico Profilático (%)
HV: 2012 : 85,3%
Infection Control Certification May
Lower MRSA rates Abril/2012 – Hospitais da California : ICS MRSA
Estudar o efeito do reporte obrigatório da estrutura e processo oferecido
para prevenção das infecções hospitalares;
- Swab de vigilância para VRE, MRSA e Clostridium difficile, assim como os
indicadores de ICS;
- Questões sobre os profissionais : Certification Board of Infection Control an
Epidemiology (CBIC) e se eram membros do SHEA ou APIC e se a Instituição
era participante do IHI;
Hospitais com profissionais certificados - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,32 e p=0,02)
Hospitais participantes do IHI campaign - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,30 e p=0,01)
Hospitais com screening para MRSA - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,03 e p=0,01)
As diferenças podem ser resultado da adoção das práticas baseadas em evidência
Am J Infect Control. 2012;40:96-101
Problemas Potenciais
1) SCIH assumir o Escritório de Qualidade sem o investimento necessário
em recursos humanos e materiais;
Problemas Potenciais 2) Criação de indicadores obrigatórios ou modificação nos denominadores,
por parte das Agencias Acreditadoras;
Problemas Potenciais Quem controla o controlador?
Ministério Público Federal : Quem controle o controlador?
MP, essencial à Justiça e à Sociedade, tanto quanto as Polícias, tem o poder de
requisitar diligências a estas e, assim, corrigir eventuais mudanças de rumo em
quaisquer investigações, visando a adequá-las ao objeto e/ou a garantir o respeito
aos direitos constitucionais dos envolvidos.
- Mas... Quem inspeciona, supervisiona, tem acesso a investigações realizadas pelo
MP e/ou processos administrativos disciplinares instaurados para apurar
a conduta de seus membros?
Problemas Potenciais
Acreditação é um programa voluntário, no qual
revisores externos treinados avaliam a Instituição de
Saúde em relação à sua performance de acordo com
padrões pré-estabelecidos;
3) Quem acredita o acreditador?
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