ASMA

Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

Definição

“Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.”

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Fisiopatologia

•Diversas células e seus produtos estão envolvidos. •Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos,

eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. •Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na

patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos.•Dos mediadores inflamatórios já identificados como

participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Reversível:• O estreitamento brônquico

intermitente , causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. • A hiper-responsividade

brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.

Irreversível:• A inflamação crônica da

asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.

Processo inflamatórioManifestações clínico-funcionais características da doença

História natural

• Risco de persistência até a idade adulta aumenta com:– Gravidade da doença– Atopia– Tabagismo– Gênero feminino

História natural

• Sibilância recorrente na infância e recorrência de asma na vida adulta se relacionam com:– Eczema nos três primeiros meses de vida– Pai ou mãe com asma– Sibilância sem resfriado– Eosinofilia > 3% (sem parasitose)

Diagnóstico• Sugerido por um ou mais sintomas

– dispnéia– tosse crônica– sibilância– opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras

horas da manhã– variabilidade dos sintomas, – o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como

fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos),

– piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma.

– a asma de início recente em adultos pode estar relacionada com exposições ocupacionais.

Diagnóstico

• Exame físico é inespecífico• Testes– Espirometria (antes e depois de usar

boncodilatadores)– Broncoprovocação– Medidas seriadas do pico do fluxo expiratório

(PFE)

Diagnóstico

• Espirometria: teste usado para medir a dilatação dos brônquios, medindo a quantidade de ar que uma pessoa consegue exalar após uma inspiração profunda, e além de medir qual a velocidade da expiração.

• Medidor do pico do fluxo expiratório ou peak flow. Um aparelho de peak flow mede de forma simples o pico de ar expirado. Inclusive pode ser usado em casa para melhorar o acompanhamento da asma, caso o médico recomende.

Volumes expiratórios forçados

• Utilizados clinicamente para avaliação e classificação das patologias ventilatórias pulmonares

• Capacidade Vital Forçada (CVF)• Volume de ar expirado forçado em 1 segundo

(VEF1)• Relação VEF1/CVF

http://www.osvaldo.med.br/medicina/fisioclin1/32_Espirometria.pdf

Espirometria

• Motivos– Estabelecer o diagnóstico– Documentar a intensidade da obstrução ao fluxo

aéreo– Monitorar o curso da doença e as modificações

decorrentes do tratamento

VEF1

Espirometria

VEF1

VEF1CVF

Vo Volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração vigorosa

Quantidade extra de ar que pode ser expirada forçadamente ao final da expiração do volume corrente

Volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal

Volume extra de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente

http://www.osvaldo.med.br/medicina/fisioclin1/32_Espirometria.pdf

Volumes expiratórios forçados

CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF):• É o volume de ar eliminado durante expiração

forçada, partindo-se de uma inspiração máxima

• Normal: igual ou maior que 80% do estimado para a pessoa

• Idade, sexo, altura

http://www.osvaldo.med.br/medicina/fisioclin1/32_Espirometria.pdf

Volumes expiratórios forçados

VOLUME DE AR EXPIRADO FORÇADO EM 1 SEG (VEF1):

• É o volume expirado no 1º segundo da CVF• Mede o fluxo das vias aéreas de grosso e

médio calibres• É o mais utilizado para avaliação do fluxo

expiratório em doenças obstrutivas

0 1 2 3 4 5 6 7

4

3

2

1

0

VEF1

VEF1/ CVF = 80%

CVF

Inspiraçãomáxima

NORMAL

A

0 1 2 3 4 5 6 7

4

3

2

1

0

VEF1

VEF1/ CVF = 47%

CVF

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREASB

Vo

lum

e p

ulm

on

ar d

e tr

oca

(li

tro

s)

Segundos

Adaptado de:http://www.osvaldo.med.br/medicina/fisioclin1/32_Espirometria.pdf

Relação VEF1/CVF

Relação VEF1/CVF = 0,8 (valor ideal)• Índice que permite relacionar o valor do VEF1

e a CVF.– Normal em valores iguais ou maiores que 0,8– Em pessoas idosas pode diminuir para valores de

0,7– Um índice de 0,8 significa que 80% do ar da

capacidade vital forçada pode ser expirado no primeiro segundo

PFE

FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO MÁXIMO (FEFMÁX):

• Representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de fluxo expiratório (PFE).

Espirometria

• Diagnóstico de asma– Redução da relação VEF1/ CVF– Demonstração de reversibilidade, parcial ou

completa, após a inalação de um broncodilatador de curta ação. VEF1 aumenta pelo menos:

200mL e 12% do seu valor prebroncodilatadorou

200 mL de seu valor prebroncodilatador e 7% acima do valor previsto (*)

(VEF1 pós-Bd – VEF1 pré-Bd) x 100VEF1 previsto

(*)

Espirometria

• Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma

• Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve ser considerado como tendo asma e, quando necessário, deve ser tratado

• Nos casos de dúvida persistente, encaminhar para o especialista

Hiperresponsividade as vias aéreas

• No caso de suspeitos com espirometria normal, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração da hiperresponsividade das vias aéreas– Inalação de broncoconstritores (metacolina,

carbacol e histamina)– Broncoprovocação com exercício

Hiperresponsividade as vias aéreas

• Um teste de broncoprovocação química negativo, em sintomáticos, exclui o diagnóstico de asma como causa destes sintomas

• A hiperresponsividade das vias aéreas não é exclusiva de asma

Medidas seriadas de PFE

• Mede a variação diurna exagerada do PFE• Mais simples, porém menos acurada que a

verificação de hiperresponsividade na avaliação da limitação do fluxo aéreo

• Durante duas semanas, medir o PFE pela manhã e à tarde. A diferença das medidas matinais e vespertinas é dividida pelo maior valor e é expressa em percentual

• Variações maiores que 20% são consideradas positivas

Medida do PFE

• Avalia grandes vias aéreas, é esforçodependente, produz medidas de má qualidade e os valores variam entre diversos aparelhos.

Diagnóstico em menores de 5 anos

• São essencialmente clínicos:– Episódios frequentes de sibilância (mais de um por mês)– Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo, pela

manhã, provocados por riso ou choro intenso, ou exercício físico

– Tosse sem relação com viroses– Atopia, principalmente rinite alérgica ou dermatite

atópica– História familiar de asma ou atopia– Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios,

associados ou não a corticóides orais ou inalatórios

Diagnósticos diferenciais de asma

Crianças menores de cinco de idade• Rinossinusite• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações

congênitas• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-

infecciosa e discinesia ciliar• Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de

deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho)• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe

(estenose e hemangioma) e anel vascular• Tuberculose• Cardiopatias• Imunodeficiências

Diagnósticos diferenciais de asma

Crianças acima de cinco anos e adultos• Rinossinusite• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico• Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de

corpo estranho)• Disfunção das cordas vocais• DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores

(bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística)• Doenças difusas do parênquima pulmonar• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica• Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)

Sistematização do atendimento à criança com tosse e/ou dificuldade respiratória

- Valorizar a queixa de tosse ou dificuldade respiratória.- Observar se existem sinais ou sintomas de alerta.- Identificar crianças em situações de risco.- Perguntar sobre febre e medir temperatura axilar. Se > 37,8º, medicar com dipirona antes de encaminhar à consulta médica.- Perguntar sobre a história pregressa de asma ou “bronquite” ou uso freqüente de broncodilatadores.- Contar a freqüência respiratória durante um minuto com a criança no colo da mãe, sem chorar e afebril.- Valorizar a taquipnéia como indicador de pneumonia.

SESMG, 2005

Condições de alerta na crise aguda de asma

SESMG, 2005

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

SESMG, 2005

Taquipinéia na infância

SESMG, 2005

Classificação da crise aguda de asma

Pletismografia

• A Pletismografia ou Prova de Função Pulmonar Completa é um tipo de exame mais abrangente que avalia a função pulmonar do paciente, por meio de variações da pressão dentro da cabine na qual o paciente permanece durante a realização do exame.

• Diferentemente da Prova de Função Pulmonar Simples ou Espirometria, que é usada de forma preventiva durante a realização de um check-up ou em problemas pulmonares mais leves como a asma, a Pletismografia é destinada à detecção de doenças intersticiais do pulmão, avaliações pré-operatórias e no seguimento de pacientes com problemas respiratórios. http://www.hospitalsiriolibanes.org.br