Karol Bezerra Thé Médica especialista em Geriatria pela SBGG/AMB
Afiliada do Ambulatório de Dor da DIGG da EPM/UNIFESP Pós-Graduação em Dor pelo Hospital Israelita Albert Einstein
Pós-Graduação em Cuidados Paliativos pelo Pallium Latino America
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor -2015
Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP
DOR NO IDOSO
CASO CLINICO
A.C, feminino, 89 anos, chega acompanhado do filho que
conta que a mãe há 3 meses apresenta dor do lado
esquerdo do tórax, localizada da região infra mamária até a
linha axilar, que caracteriza como sendo em crises de
choques, às vezes em queimação e que não aguenta nem
tocar na pele. Já passou com vários médicos, entre
ortopedistas e neurologistas. Esse quadro foi precedido por
lesões de herpes zoster.
O filho conta: “Dra., já foram muitas medicações prescritas, sem
melhora, e o pior de tudo, muitas desses remédios a deixaram com a
mente atrapalhada, sem falar coisa com coisa e hoje ela precisa de
ajuda para ir ao banheiro, vestir a roupa e banho. Ela chora quando vem
as crises de dor que são muito frequentes de dia e de noite. O que
fazer?”
A.C, 89 anos
AP: HAS há 40 anos, dislipidemia, DM, 2 infecções urinária
no ultimo ano, incontinência urinária, 3 quedas nos últimos
3 meses. Sem internações previas.
Completamente independente e morava sozinha até a 3
meses atrás.
Medicações usadas desde o inicio: amitriptilina 25mg 2xdia,
gabapentina 300mg 3xdia, diclofenaco 8/8h,
codeína/paracetamol 8/8h, clonazepam 0,5mg à noite.
PROBLEMAS ?
A.C, 89 anos
1- neuralgia pós-herpética
2- incontinência urinária
3- DM
4- HAS
3- ITU de repetição
4- caidora crônica
5- polifarmácia
6- delirium prévio
7- síndrome demencial ?
A.C, 89 anos
Jan/15:
suspensas as medicações anteriores.
Iniciado pregabalina 75mg/noite
Fev/15:
melhora parcial da dor, mas mantinha crises frequentes , chorava muito
e mantinha deficit cognitivo, com predomínio de memória.
Solicitado Screening para demência. MEEM 19/30
Aumento da pregabalina para 75mg 2xdia.
Indiquei bloqueio peridural
Mar/15:
crises menos frequentes, mas ainda intensas. Mantinha queixas
cognitivas. Screening para demência com TC crânio com
microangiopatia.
Manteve dose de pregabalina em 150mg/dia e iniciado metadona
2,5mg/noite
A.C, 89 anos
Abril a maio/15:
Pregabalina 75mg 2xdia
Metadona 2,5mg 2xdia
Inicio de donepezila 5mg/dia
Quadro de delirium !!
ITU - tratada e delirium resolvido
Jun/15:
bloqueio
Mantem quadro estável com doses pregabalina e metadona estáveis,
memoria e humor melhor, MEEM 21/30 e
dor em crises 1-2x somente quando o tempo está mais frio que melhora
com dipirona 1g ate 6/6h
Panorama do Envelhecimento no Mundo
Envelhecimento populacional:
Fenômeno mundial
No mundo (OMS):
>60 anos é a que mais cresce
Em 2000: 400milhões de idosos
Em 2050: >1,5Bilhão
Panorama do Envelhecimento no Brasil
IBGE:
Na Década 60: 3 milhões
Em 2000: 14 milhões (9%)
Em 2050: 38milhões (18%)
Dor no Idoso Pós- Graduação em Dor Hospital Israelita Albert Einstein
Karol Bezerra Thé
Médica, especialista em Geriatria SBGG/AMB
Home Care Einstein
Pós- Graduação em Dor HIAE
2013
ENVELHECIMENTO
↓ Aumento da prevalência de problemas crônicos de
saúde
↓
Diversas patologias associadas a DOR
Envelhecimento x Dor
Prevalência:
25-50% em idosos na comunidade Ferrel, BA, JAGS 1991
Barkin RL, Rheum Dis Clin N Am. 2007
45-80% em institucionalizados Fox PL, Raina P, Jadad AR. Can Med Assoc J 1999
Bjoro K, Herr K. Clin Geriatr Med 2008rincipal sintoma relacionado ao câncer
Envelhecimento x Dor
Em oncologia:
É o principal sintoma relacionado ao câncer
Mais da metade dos casos de câncer são em
indivíduos > 60 anos
• Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes
• Prevalência de dor crônica 20,9%
• Intensidade moderada a intensa
• Nociceptiva (80,3%)
• Localização lombar (32,7%) e MMII (principalmente joelhos)
• Escalas de avaliação preferidas: EF e ENV
• Prevalência de deficiência de vitamina D nos idosos com dor crônica
foi 49,2%, porém não foi vista associação estatisticamente significante
(p = 0,284)
2006/2007 – ANO MUNDIAL
CONTRA A DOR NO IDOSO
“Se muitos problemas que
acompanham a idade são
incuráveis, como reumatismo,
desgastes articulares, dor na
coluna, entre outros, a dor
tem uma possibilidade de
alívio e, ao contrário do que
muitos pensam,
envelhecimento e dor não
são sinônimos”
Newton Barros 07/12/2006
CONSEQUÊNCIAS
Ansiedade
Distúrbios do sono
Isolamento social
Depressão
Prejuízo na capacidade funcional
Aumento no uso dos serviços médicos e custos
Piora do déficit cognitivo
Risco de delirium
Brummel-Smith K, et al. J Am Geriatr Soc 2002
American Geriatrics Society Panel on The Pharmacological Management of
Persistent Pain in Older Persons, 2009
O impacto multidimensional da dor nos idosos, os tornam
mais vulneráveis e com menor capacidade de responder a
estressores fisiológicos, o que pode contribuir para o
desenvolvimento de fragilidade.
Shega JW, Dale W, Andrews M, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(1): 113-7
CAUSAS:
Doenças osteoarticulares
Osteoporose
Fraturas
Doença vascular periférica
Neuropatia diabética
Neuralgia pós-herpética
Síndrome dolorosa pós-AVE
Polimialgia reumática
Câncer
Avaliação da Dor:
• Anamnese completa
• Identificação do tipo de dor
• Impacto da dor nas AVDs
• Avaliação da dimensão psicoafetiva
• Avaliar a influência nos aspectos sociais e familiares
“ganhos secundários”
Avaliação da Dor:
• Exame físico detalhado
• Exames complementares
• Instrumentos de avaliação
“O auto relato é o meio de avaliação gold standard”
Instrumentos de Avaliação de Dor em Idosos
O Brasil carece de escalas validadas exclusivas para o
idoso
São os mesmos utilizados nas demais populações
Escalas unidimensionais
Escalas Multidimensionais
Escalas multidimensionais
• Avalia diferentes dimensões da dor: sensorial, afetiva e
cognitiva
• Questionário de Dor de McGill
Um dos instrumentos mais referenciados no mundo
• Geriatric Pain Measure - GPM
Fácil aplicabilidade
Validação concluída Rev Dor. São Paulo, 2015 abr-jun; 16(2): 136-41
Guias para Manejo da Dor no Idoso:
American Geriatric Society
Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management
of persistent pain in older persons. 2002
Pharmacological Management of persistent pain in older
persons. 2009
British Geriatric Society
Guidance on the management of pain in older people. 2013
ATENÇÃO Dados revelam que um quarto dos idosos com dor não
recebem nenhum analgésico, e aqueles com mais de 85 anos
e com prejuízos cognitivos, muito provavelmente não recebem
qualquer tratamento analgésico.
Tosato M, Lukas A, Danese P, et al. Association of Pain with behavioral and
psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment:
Results from the Shelter study. Pain 2012
FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA
DOR NOS IDOSOS:
PACIENTE:
• A dor como um novo processo de doença ou piora de um processo
existente
• Medo de se tornar um peso para a familia
• Crenças culturais e religiosas
• Medo do vício de medicações
PROFISSIONAL DE SAUDE:
• Falta de conhecimento sobre avaliação e tratamento da dor
• Crença de que a dor faz parte do envelhecimento normal
• Dificuldade no manejo de opioides
• Medo do abuso/vício dos pacientes
• Medo da ocorrência de efeitos adversos relacionados a prescrição
de opioides, incluindo o risco de queda e delirium
Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015
• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA? • Dor que prejudica a funcionalidade • ATENÇÃO À: Quem é candidato a terapia farmacológica? Dor com prejuízo na funcionalidade Atenção à: Polifarmácia Iatrogenia
IMPORTANTE:
Estabelecer metas antes do início da terapia analgésica
Educar paciente/família
Reduzir a incapacidade relacionada a dor é mais
importante do que eliminar completamente a dor
Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor
Alterações fisiológicas no idoso aumenta a sensibilidade à alguns
analgésicos, resultando na necessidade de uso em baixas doses; Apesar da incidência de efeitos adversos ser maior, os
analgésicos são seguros quando as comorbidades e a polifarmácia for cuidadosamente avaliada;
Uma droga deve ser iniciada por vez, com baixa dose, sendo
titulada gradativamente;
British Geriatric Society, 2013
Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor
O tratamento deve ser monitorado regularmente e ajustado de
acordo com a necessidade e ausencia de efeitos adversos;
Estratégias não-farmacológicas, como fisioterapia, abordagens cognitivas-comportamentais e acupuntura, devem ser consideradas;
British Geriatric Society, 2013
Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor
“Polifarmácia racional” : A terapia combinada usando drogas com mecanismos de ação
complementares é mais efetiva e com menos efeito adverso que doses elevadas de uma única droga;
American Geriatric Society, 2009 British Geriatric Society, 2013
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
PARACETAMOL
• Efetivo na dor musculoesquelética, incluindo osteoartrite e lombagia;
• Recomendado como 1a escolha analgésica em diversos consensos. American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
• Efeitos adversos raros associados ao TGI, SNC e SCV
• Não deve exceder a dose maxima diaria de 4g/dia pelo risco de
toxicidade hepatica.
• Individuos com < 50Kg é recomendado - dose maxima de 2g/24h.
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
AINHs • Medicamentos mais prescritos após os 65 anos
• Reações adversas no TGI, SCV e Renal são comuns
• HDA é 7x mais prevalente no idoso e 10% são casos fatais
• Tem sido causa de até ¼ das admissoes hospitalares
devido a reação adversa em idosos.
Pharmacological Management of Persistent Pain in older Persons. AGS. 2009
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
AD • ADT com estreita margem de segurança (dose tóxica próxima a
dose terapêutica) • Hipotensão postural é o efeito adverso cardiovascular mais
comum • Piorar instabilidade postural, risco de quedas.
• AD de ação dual (duloxetina e venlafaxina) são seguros
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES • Dor moderada a forte deve ser considerada para início de
terapia com opioide, particularmente se a dor causa
prejuízo funcional
• Iniciar com 25% a 50% da dose recomendada para adultos
• Considerar a experiência profissional do prescritor
• A meta terapêutica envolve uma titulação gradativa
avaliando a dose terapêutica eficaz/efeitos adversos
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES
Efeitos adversos, como sedação, náusea e vômito pode ser
comum no início e no incremento de dose, porém deve se
resolver após 2 ou 3 dias;
Efeitos adversos centrais incluem tontura e sonolência,
como aumento na incidência de quedas e fraturas. Vestergaard P, et al. 2006
A função cognitiva é relativamente preservada em paciente
com dose estável, mas pode haver certo prejuízo até 7 dias
após aumento de dose.
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES:
Fatores que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica
dos opioides:
• Relacionados ao envelhecimento normal
• Comorbidades
• Boa comunicação com o paciente juntamente com
gerenciamento ativo dos efeitos adversos são a estratégia-
chave para redução das complicações e aumentar a
aderência da terapia com opioides.
Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
ANTICONVULSIVANTES
idosos com dor neuropática.
Gabapentina e pregabalina, usados amplamente usados
em dor neuropática com baixo perfil de efeitos adversos
Têm depuração dependente da função renal – necessidade
de ajuste de doses na IR.
Início com baixa dose e titulação gradativa
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
TERAPIA TÓPICA
Lidocaina
Capsaicina
buprenorfina
NSAIDs Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400
No mundo:
35milhões de pessoas têm demência
2050 – 115milhões
No Brasil:
Prevalência de 5% a 19% nos > 60anos
Fagundes SD, et al. 2011
Alta prevalência de dor em idosos com demência.
Os idosos com demência avançada são em geral incapazes de
comunicar suas experiências dolorosas.
O prejuízo na comunicação representa o maior barreira para a
avaliação da dor.
A percepção sensorial da dor é normalmente preservada nos
idosos, porém a habilidade para expressar a dor, pode estar
alterada, especialmente naqueles com prejuízo cognitivo ou
delirium.
Moselle M, Inelmen EM, Toffanello ED, et al. Dement Geriatric Cogn Disord
2012;34:38-43.
Outros estudos sugerem que pacientes com demência não
são menos sensíveis a dor, mas, sim, menos capazes de
interpretar determinadas sensações como sendo dolorosas.
Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DFLancet Neurol 2003;2:677-86.
Karp Jf, Shega JW, Morone NE, et al. British J Anaest 2008;101(1):111-20.
DOR E DEMÊNCIA Pacientes com doença de Alzheimer recebem menos
analgésicos que aqueles com demência vascular.
Possivelmente, por terem mais prejuízo na linguagem e mais
dificuldade em expressar seus sentimentos. J Am Geriatrics Society, 1993
Menos analgésicos são prescritos e administrados para
idosos demenciados residentes em casas de repouso, mesmo
quando apresentam o mesmo número de diagnósticos
dolorosos que aqueles residentes sem déficit cognitivo. Nurs Res, 1998
DOR E DEMÊNCIA
Idosos demenciados com fratura de femur recebiam menos
analgésicos que aqueles cognitivamente intactos.
Diversos apontam como fator predisponente independente,
a gravidade da demência
MORRISON et SIU: A Comparision of Pain and its Treatment in Advanced Dementia
and Cognitively Intact Patients with a Hip Fracture. J Pain Symptom Manage, 2000.
DOR E DEMÊNCIA CAUSAS:
Osteoartrites
Fratura de quadril prévia
Osteoporose
Úlceras de pressão
Depressão
História recente de queda
PROCTOR WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001;6:119-25
CONSEQUÊNCIAS:
Prejuizo na funcionalidade
Distúrbios do sono
Depressão e estresse emocional
Piora cognitiva e delirium
Aumento de custos relacionados ao estresse do cuidador
Piora na qualidade de vida
American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of
Persistent Pain in Older Persons, 2009
AVALIAÇÃO – Cinco princípios
The American Society for Pain Management:
1- Obter o auto relato de dor sempre que possível
2- Investigar condições clínicas que possam estar causando
dor
3- Relato da família/cuidador
4- Observar comportamentos que podem sugerir presença de
dor
5- Usar analgésicos para avaliar resposta frente a suspeita de
um quadro doloroso
RELATO DE FAMILIAR/CUIDADOR
• Informações obtidas de familiares ou cuidadores
podem auxiliar de forma significativa a avaliação
da dor.
• Estudos mostram que podem reconhecer a
presença de dor e não a intensidade. SHEGA, JW, et al. Pain in community-dwelling persons with dementia: frequency, intensity, and
congruence between patient and caregiver report.J Pain Symptom Manage 2004;28:585-92.
TERAPIA EMPÍRICA
Os “ensaios analgésicos empíricos” são atualmente preconizados em caso
de dúvida de dor, e também, podem ser utilizados para a confirmação de
uma suspeita diagnóstica.
• Acetaminophen trials show impact (Buffum et al, 2004; Chibnall et
al., 2005)
• Opioid trials impacted by low dose (Manfredi et al., 2003)
• Serial Trial intervention inclusive approach (Kovach et al., 2006)
Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo
EXPRESSÃO FACIAL Tristeza, fácies de raiva, Assustado, caretas Piscadas rápidas VERBALIZAÇÃO/VOCALIZAÇÃO Gemidos, gritos Suspiros, respiração nasal Pedidos de socorro MOVIMENTOS CORPORAIS Rigidez , tensão osteomuscular a movimentação Perambulação, inquietude Mudanças na mobilidade e marcha
(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of
persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)
Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo
MUDANÇAS NAS INTERAÇÕES INTERPESSOAIS Agressividade, Apatia Isolamento social MUDANÇAS NAS ATIVIDADES ROTINEIRAS Alteração de apetite, Recusa alimentar Sonolência, perambulação MUDANÇAS NO ESTADO MENTAL Confusão mental Choros Irritabilidade, agitação
(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of
persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM IDOSOS NÃO-COMUNICANTES
• Numerosas escalas têm sido desenvolvidas
• Objetivo de oferecer mais confiabilidade na avaliação
• Foco na observação do comportamento do paciente
1- Abbey (Abbey Pain Scale) 2- CPAT (Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool) 3- NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain Assessment Instrument) 4- CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators) 5- PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly) 6- MOBID e MOBID 2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale) 7- PAINE (Pain Assesment in Non communicative Elderly Persons) 8- DOLOPLUS 2 9- PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) 10- PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) 11- MPS (Mahoney Pain Scale) 12- ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)
• Resultados de estudos indicam que embora as escalas
demonstrem potencial, apresentam fragilidade de validade, confiabilidade e utilidade clinica
• PAINAD, DOLOPLUS-2 e PACSLAC mostraram qualidades
promissoras Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Berger MP. The psychometric quality and clinical
usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain
2006; 126(1-3):210-20.
• 66 indivíduos maiores de 18 anos • Internados em unidade de neurologia, geriatria e de doenças
crônicas
PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors With
Limited Ability to Comunicate)
• foi desenvolvido especialmente para a avaliação de dor em
idosos com incapacidade de comunicação
• composto por 60 itens observacionais divididos em quatro
sub escalas: expressões faciais, movimentos corporais,
vocalizações e outros.
• Validado na língua inglesa, na França e Holanda.
• Na Holanda é o mais utilizado por enfermeiros, sendo
considerado o mais promissor entre os instrumentos já
propostos para a abordagem da dor na demência.
Hadjistavropoulos T, Fuchs- Lacell S. Pain Manag Nurs 2004
Cheung G, Choi P. N Z Med J 2008
Aubin M, Verreault R, Savoie M, et al. Can J Aging 2008
PACSLAC
• Enfermeiras que, rotineiramente, utilizaram o PACSLAC
também demonstraram um menor nível de estresse e
burnout que outras que apenas preencheram checklists
irrelevantes.
Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T, Lix L. Clin J Pain 2008
• No Brasil, o PACSLAC já teve a sua versão traduzida e
adaptada transculturalmente
Lorenzet IC, Santos FC, Souza PMR, et al. RBM 2011
• Validação concluída 2015 – aguarda publicação
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENCIADO
• A terapêutica como ferramenta de avaliação
• O uso apropriado de analgésicos reduziu significativamente sintomas de agitação, agressividade e o uso de antipsicóticos em casas de repouso.
Husebo BS, et al. 2011
ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENCIADO
• Outros trabalhos não evidenciaram mudanças de
comportamento com o tratamento empírico da dor, mas sim, permitiram interação social maior entre o grupo tratado.
Chibnall, JT, et al.2005
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