8/8/2019 Procedimento para Anlise de Acidentes e Incidentes
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1.Objetivo
Descrever a sistemtica a ser adotada para apurar, investigar, relatar e tratar,os
acidentes e incidentes, bem como acompanhar as aes para minimizar riscos e evitar
ocorrncia similar ou da mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas,
e da correta divulgao das causas e conseqncias, incorporando as lies apreendidas
nos treinamentos futuros.
2.Aplicao
Este documento aplica-se a todos os servios de Construo e Montagem desenvolvidos
pela empresa para todos os clientes.
3.Esclarecimentos / Definies
Ao Corretiva: Ao para eliminar a causa de uma noconformidade (anomalia)
identificada ou outra situao indesejvel.
Ao Preventiva Ao para eliminar a causa de um potencial no-conformidade
(anomalia) identificada ou outra situao potencialmente indesejvel.
Acidente Evento indesejvel, decorrente de atividade da empresa, que resulte ou que
possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve
acidente com leso e ocorrncia anormal.
Acidente de Trajeto o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residncia
par o trabalho ou deste para aquela.
Acidente de Transito Acidente que resulte dano em veculo ou na sua carga ou leses
em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes est em movimento nas vias
pblicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veculos parcialmente na via pblica.
Acidente do Trabalho Evento indesejvel, decorrente de atividade da empresa, que
resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio
ambiente. Envolve acidente com leso e ocorrncia anormal.
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Acidente Grave Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano
material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior.
Acidente Tpico todo aquele ocorrido com o colaborador da empresa ou
subcontratado em rea ou instalao sob sua responsabilidade ou sob sua gesto de SMS,
ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a servio,
durante o seu horrio de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho
da empresa, tambm considerado acidente tpico.
Acidente Tpico com Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador: Fique
temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao
acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer.
Acidente Tpico sem Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador
retorna ao trabalho aps o atendimento mdico ou que no dia seguinte, est apto a
executar tarefas, com segurana, sem comprometimento de sua integridade fsica.
BA Boletim de Acidentado.
CAT Comunicao Acidentes do Trabalho.
Causa Fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento (nos casos de
acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos casos dos desvios).
Causa Bsica Falha ou sucesso de falhas no sistema de gesto que permitiu a
ocorrncia da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio.
Causa Imediata Causa que levou diretamente ocorrncia do acidente, incidente ou
existncia do desvio.
Desvio Qualquer ao ou condio, que tem potencial para conduzir, direta ou
indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de terceiros), ou impacto ao
meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos,
requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto ou boas prticas.
Desvio Crtico Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou
acidente grave.
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Desvio Sistmico Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma
repetitiva e freqente.
Doena do Trabalho a doena no degenerativa nem inerente a grupos etrios,
resultante das condies especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado,
desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause reduo da
capacidade para o trabalho que justifique a concesso do benefcio por incapacidade
previsto em lei (lei 5316,art. 2, 1, b. com reduo de acordo com o Decreto Lei 893).
Doena Ocupacional o conjunto de Doenas Profissionais e do Trabalho.
Doena Profissional a doena produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho
peculiar a determinada atividade, constante da relao de que trata o anexo II do Decreto
3048/99.
DRT Delegacia Regional do Trabalho.
Evento no-Planejado Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado.Homens-Hora de Exposio ao Risco (HHER) So as horas efetivamente
trabalhadas por todos os colaboradores prprios ou de empresas contratadas, no perodo
considerado, no devendo ser computados as horas devidas s faltas, licenas ou frias,
bem como as horas de descanso a servio da Companhia.
Incidente Evento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultado em dano pessoa,
ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.
Incidente com Alto Potencial Incidente que poderia ter causado morte incapacidade
permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente
classificado como maior.
Incidente Sistmico Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de
forma repetitiva e freqente.
No-Conformidade Anomalia caracterizada pelo no atendimento a um requisito
definido em normas, procedimentos, legislao, polticas, documentos internos, dentre
outros.
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Ocorrncia Anormal Todo e qualquer acidente que no seja acidente com leso.
PCMSO Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional
Perda Conseqncia de um acidente.
Primeiros Socorros Casos de leso em que o atendimento de sade nico, ou seja,
no requer tratamento mdico continuado, aps o qual o acidentado est apto a retornar
imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrio.
Restrio ao Trabalho Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a
pessoa no esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir
do dia seguinte ocorrncia.
SMS Segurana, Meio Ambiente e Sade.
Tempo Computado o somatrio dos dias de afastamento dos acidentados,
temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos
acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no perodo conformetabelas constantes da NBR 14280, ou o somatrio dos dias que o colaborador permanecer
incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de
retorno com restrio.
Tratamento Mdico Casos de leso em que aps o atendimento de sade o acidentado
est apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrio, porm
requer reavaliao procedimento mdico posterior
4.Responsabilidades
4.1.Gerncia de SMS da Construo e Montagem
Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando
registros de treinamento;
Investigar acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e
Relatrio de Investigao de Acidente, Doena ocupacional, Incidente com Alto Potencial e
Desvio Crtico conforme anexos I e IV deste procedimento;
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Investigar as ocorrncias anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo
I deste procedimento;
Garantir que o plano de ao enviado a cliente, proposto na RENP seja cumprido.
4.2.Coordenao de Segurana
Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrncia de qualquer acidente ou incidente
relevante ocorrido no empreendimento;
Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislao e enviar cpia ao cliente em 48
horas;
Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra
Revisar os relatrios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo
mximo de 1 (um) dia til.
4.3.Mdico do Trabalho
Examinar e diagnosticar as ocorrncias mdicas na obra;
Providenciar emisso de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de
restrio e afastamentos;
Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra;
Emitir o Boletim do Acidentado BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste
procedimento..
4.4.Coordenao de Meio Ambiente
Treinar os colaboradores nas possveis ocorrncias anormais ambientais que possam vir
a acontecer. As aes de controle/mitigao dessas principais ocorrncias devem estar
amparadas em procedimento especfico Plano de Emergncia Ambiental;
Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrncia anormal ambiental ocorrida;
Apoiar a investigao as ocorrncias anormais ambientais na obra e emitir RENP
conforme anexo I;
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Revisar os relatrios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo
mximo de 1 (um) dia til;.
5.Descrio
5.1 Providncias Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurana do
Trabalho
Atender a vtima;
Comunicar imediatamente a Fiscalizao conforme item 6.3 deste procedimento;
O colaborador dever ser imediatamente encaminhado ao hospital ou unidade de sade
mais prxima, cadastrada e especfica ao tipo de acidente, dando-se cincia ao cliente,
para controle;
Enviar tcnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenrio e assim
dar incio investigao;
Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc); Registrar dados e coletar evidncias, desde que esta ao no modifique o cenrio;
Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a
poder localiz-la mais tarde (nome, identidade, endereo, telefone);
Aps a caracterizao do acidente como tpico ou no, a CAT deve ser emitida.
Nota: Para caso de Acidente Fatal ser seguido o procedimento Acidente Fatal
Comunicao, Investigao e Divulgao
5.2 Incidentes/Ocorrncias Anormais Ambientais
Comunicar imediatamente a Fiscalizao de QSMS da empresa, a qual far a devida
divulgao a todos os rgos envolvidos;
Enviar tcnicos imediatamente ao local para efetuar a investigao;
Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc);
Registrar dados e coletar evidncias (fotos, por exemplo)
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5.3 Comunicao ao cliente
Comunicar ao cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou
incidente/ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido
no empreendimento atravs de telefones ou em visita ao escritrio do mesmo,
repassando as primeiras informaes aos profissionais representantes do cliente para esse
fim.
Os dados a serem fornecidos no primeiro contato so:
a) Nome da vtima;
b) Funo;
c) Empresa;
d) Telefone;
e) Tempo de funo;
f) Tempo de Empresa;
g) Idade;
h) Leso;
i) Regio lesionada;
j) Hora e local da ocorrncia;
k) Descrio do evento
Nota: No caso do Evento No Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser
fornecidas as seguintes informaes:
Tipo de ocorrncia;
rea atingida;
Mitigao recursos j mobilizados
5.4 Comunicao Interna empresa
Comunicar aos rgos internos da empresa, imediatamente (10 minutos), qualquer
acidente ou incidente/ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do
Trabalho ocorrido no empreendimento conforme estabelecido no procedimento -
Comunicao de SMS
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5.5 Emisso de CAT Comunicado de Acidente do Trabalho
Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudana/restrio de atividade,
dever ser emitida a CAT. Esta dever ser preenchida e registrada junto ao INSS.
Uma cpia da CAT dever ser encaminhada a Fiscalizao do cliente.
A CAT dever ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatrios so:
1 via ao INSS2 via ao Consrcio QI
3 via ao segurado ou dependente
4 via ao sindicato de classe do trabalhador
5 via ao Sistema nico de Sade SUS
6 via a Delegacia Regional do Trabalho
5.6 Emisso de RENP Relatrio de Evento No Planejado
Enviar a Fiscalizao, at o 2 (segundo) dia til aps a ocorrncia, RENP preliminarpreenchido at o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29.
Aprofundar a investigao do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os
resultados devero ser registrados no Relatrio de Evento No-Planejado Definitivo. O
mesmo dever ser entregue at o 7 dia til aps a ocorrncia, em duas vias e mediante
Guia de Remessa de Documentos Tcnicos (GRDT). Aps aprovao do documento e
verificao da execuo do plano de ao, o gestor de QSMS da empresa dever solicitar
ao cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas.
O modelo deste documento encontra-se no anexo I RENP (Relatrio de Evento No
Planejado)
Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento so obrigatrias, independente do
tipo de ocorrncia. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade ser apenas em caso de
acidente com restrio de atividade e afastamento.
5.7 Investigao e emisso de relatrio de investigao de acidente, doena
ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crtico
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5.7.1 Comisso de Investigao
recomendvel que a Comisso de Investigao seja formada em at 48 horas aps o
evento ou ocorrncia.
A responsabilidade pela Formao da Comisso de Investigao do Gerente de QSMS.
O Gerente de QSMS dever emitir documento criando a Comisso de Investigao,
garantindo a sua autonomia e autoridade na conduo da investigao e estabelecendo o
prazo para entrega do relatrio. A cpia desse documento deve ser enviada fiscalizao
do cliente.
O prazo para investigao no poder ser superior a 15 dias, exceto quando a
investigao depender de anlise, avaliao ou informao que no possam ser obtidas
dentro deste perodo. Neste caso, uma nova data de entrega dever ser estabelecida de
comum acordo entre a Fiscalizao do cliente e a empresa.
No caso de acidente com afastamento ou com restrio a empresa deve solicitar ao clientea indicao de 1 membro para participar da investigao e anlise.
5.7.2 Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente
O Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente adotado pela empresa segue o modelo
estabelecido no Anexo V. Este formulrio dever ser preenchido e arquivado.
Dever ser encaminhada cpia do Relatrio de Investigao para o cliente.
5.8 Boletim do Acidentado - BA
O boletim de Acidentado BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas)
vias at s 16hs:00min do dia vigente. Em caso de acidente com restrio, o BA deve ser
dirio. Em caso de afastamento, a emisso do BA deve ser entregue at o 15 dia til e
esse dever ser diria;
Aps o 16 dia til, enviar o BA semanalmente;
O BA de final de semana e feriado dever ser acumulado e entregue no 1 dia til
subseqente. O BA dever ser emitido pelo Mdico do Trabalho ou Profissional da rea deSade.
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5.9 Emisso de FPRAT Formulrio de Restrio de Atividades no Trabalho
Este documento (ver modelo no Anexo III) dever ser emitido em 2 dias teis aps o
acidente para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrio de Atividades.
No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrio de Atividade no
Trabalho.
5.10
Emisso de Documentos
5.11 Classificao dos Acidentes de Trabalho
Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenas ocupacionais, os incidentes e os
desvios esto divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades:
Classe 1:
Desvios Sistmicos;
Incidentes Sistmicos.
Classe 2:
Acidentes com Leso sem Afastamento;
Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade sem Internao Hospitalar;
Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis;
Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimnio;
Desvios Crticos;
Incidentes com Alto Potencial.
Classe 3:
Acidentes com Leso com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou
Morte, ou com Mltiplas Vtimas com Leso sem Afastamento;
Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade com Internao Hospitalar ou
Mltiplos Acidentados sem Internao Hospitalar;
Doenas Ocupacionais Graves e/ou Irreversveis ou mltiplos casos de Doenas
Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis;
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Acidentes com Impacto Mdio ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Mdio Porte ao Patrimnio;
Classe 4:
Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da
Comunidade;
Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade;
Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimnio
5.12 Critrios para Investigao de Acidentes/Incidentes
Dever ser utilizada uma metodologia de investigao reconhecida como eficaz para obter
um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento no-
planejado. Como exemplo, pode-se citar: rvore de causas (ver anexo VI)
Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
Arvore dos porqus (mtodo dos porqus)
5.13 Consideraes Finais
recomendada a participao de membro da CIPA (representante dos empregados)
na investigao dos eventos no-planejados
A Gerncia de QSMS definir mensalmente quais eventos sero apresentados na
reunio mensal com as empresas contratadas.
O PCMSO dever conter a indicao da entidade de sade que dar continuidade ao
atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser
utilizado.
6. Controle Operacional
O controle operacional se dar atravs do lanamento de todos os dados e informaes
em formulrio especfico do tipo planilha de dados, mantido atualizado. Nessa planilha
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dever ser inserida coluna com os planos de ao estabelecidos e se esses se mostraram
eficazes, para inibir novas ocorrncias.
7.Registros
RENP (Relatrio de Evento No Planejado)
BA (Boletim do Acidentado)
PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho)
Relatrio de investigao de acidente, doena ocupacional, incidente com alto potencial e
desvio crtico
8.Referncias
PSGSMS - Plano do Sistema de Gesto Integrada de Segurana, Meio Ambiente e Sade;
NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gesto Ambiental Requisitos com orientaes para
uso;
OHSAS 18001:99 Occupational Health and Safety Management Systems Specification;Instruo Normativa INSS/DC n 118, de 14 de Abril de 2005;
NBR 14280:2001 Cadastro de Acidente do Trabalho Procedimento e classificao;
gerenciadas pela IERC;
Acidentes Fatais Comunicao, investigao e divulgao;
Classificao, investigao, anlise, documentao e divulgao de acidentes, doenas
ocupacionais, incidente com alto potencial ou sistmicos e desvios descrito ou sistmicos.
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Anexo I Modelo de Relatrio de Evento No Planejado (RENP)
RELATRIO DE EVENTO NO-PLANEJADO
No do Contrato:
Subcontratada:
No _____ / _____
Data de Emisso do Relatrio:_____ / _____ / _____
1. OBRA: 2. DATA: 3. HORA:
CARACTERIZAO DO EVENTO NO-PLANEJADO
4. Acidente Trajeto 5. Acidente Sem afastamento 6. Acidentecom
Afastamento
7.AcidenteFatal
8. Ocorrncia Anormal9. IncidentePotencialGravidade
Sem
Afastamento
Com
Afastamento
PrimeirosSocorros
Tratamento
Mdico
Restrio deAtividades
Patrimonial
Ambiental
Alta Mdia
Baixa
PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL10. Acidente Pessoal : 11. Cargo/ Funo: 12. Tempo na Funo::
13. Tempo de empresa: 14. Local do Evento: 15. Nome:
16. Idade: 17. Parte do corpo lesionado: 18. Fonte da leso (Objeto; Equipamento; Substncia): 19. Natureza da leso:
DESCRIO20. DESCREVA O OCORRIDO:
CAUSAS21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contriburam para ocorrncia do evento (Aes ou Condies fora dos padres):
22. RELACIONE AS CAUSAS BSICAS geradoras das causas imediatas (Fatores Especficos Pessoais ou de Trabalho):
PLANO DE AO23. AES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado paraevitar nova ocorrncia de acidente do trabalho)
24.
RESPONSVELPELA AO
25.
PREVISO PARAREALIZAO
26.
DATA DAREALIZAO
27.
VERIFICADORDA IERC/QSMS
ASSINATURAS DOS AVALIADORES
28. SUPERVISOR29.S E S M T 30. CIPA
31. PARTICIPANTES IERC/QSMSSEGURANA /MEIO AMBIENTE SADE Empregado Empregador
EMISSO
32. GERENTE DA CONTRATADA33.S E S M T
34. RECEBIMENTO IERC/QSMSSEGURANA/MEIO AMBIENTE SADE
DATA:______/______/_______Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatrio so obrigatrias, independente do tipo de ocorrncia, exceto no Campo 31, a
obrigatoriedade ser apenas em casos de acidente com restrio de atividades e afastamento.
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Anexo I - Modelo Relatrio De Evento No-Planejado (RENP)
LISTAGEM DE CDIGOS
10. ACIDENTE PESSOAL (exemplos)
1. IMPACTO CONTRA 6. ATRITO OU ABRASO 11.TRANSPORTE 14. TEMPERATURA EXTREMA2. IMPACTO SOFRIDO 7. SOBRE ESFORO 12. RUDO 15.QUMICO CAUSTICO3. QUEDA C/ DIFERENA DE NVEL 8. SOBRE TENSO 16. QUMICO TXICO4. QUEDA EM MESMO NVEL 9. AFOGAMENTO CONTATO COM: 17. PRESSO ELEVADA5. APRISIONAMENTO OU PRENSAGEM 10. SOTERRAMENTO 13. ELETRICIDADE
17. PARTE DO CORPO LESIONADA (exemplos)
1. APARELHO DIGESTIVO 6. DEDO(S) DA MO 11. OLHO2. APARELHO RESPIRATRIO 7. DEDO(S) DO P 12. OUVIDO3. ANTEBRAO 8. JOELHO 13. PERNA4. BRAO 9. MO(S) 14. P5. CABEA (EXCETO OLHO E OUVIDO) 10.MLTIPLAS PARTES 15.TRONCO
19. NATUREZA DA LESO (exemplos)
1. AMPUTAO 11. IRRITAO NOS OLHOS2. CORTE (ferida aberta) 12. INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL3. CONTUSO (superfcie cutnea intacta) 13. LESES MLTIPLAS4. CHOQUE ELTRICO 14. LUXAO5. DISTENSO 15. LACERAO (rasgar, dilacerar)
6. ESCORIAO (ferimento superficial) 16. MORTE7. ENTORSE 17. PUNCTURA (picada ou ferimento feito com puno ou semelhante)8. FRATURA 18. PERDA OU DIMINUIO DO SENTIDO (audio; olfato; viso; paladar)9. HRNIA /RUPTURA 19. PERTUBAO FUNCIONAL
10. HEMATOMA 20. QUEIMADURA
21. CAUSA IMEDIATA (exemplos)
AES FORA DE PADRO CONDIES FORA DE PADRO1. OPERAR SEM AUTORIZAO 1. FERRAMENTAS, EQUIP. OU MATERIAIS DEFEITUOSOS2. NO SINALIZAR OU ADVERTIR 2. SISTEMAS DE ADVERTNCIA INADEQUADOS3. VELOCIDADE INADEQUADA 3. PROTEO E BARREIRAS INADEQUADAS4. USAR EQUIPAMENTO DEFEITUOSO 4. EPI INADEQUADOS OU INSUFICIENTES5. ARMAZENAR DE MANEIRA INCORRETA 5. PERIGOS DE EXPLOSO E INCNDIO6. FAZER BRINCADEIRAS 6. CONDIES AMBIENTAIS PERIGOSAS7. POSIO INADEQUADA PARA O TRABALHO 7. ORDEM E LIMPEZA DEFICIENTES8. EMPREGAR DE FORMA INADEQUADA O EPI 8. TEMPERATURAS ALTAS OU BAIXAS
9. INSTALAR CARGA DE MANEIRA INCORRETA 9. EXPOSIES A RADIAES10 REMOVER DISPOSITIVOS DE SEGURANA 10 VENTILAO INADEQUADA11.TORNAR DISPOSITIVOS DE SEGURANA INOPERVEIS 11 EXPOSIES A RUDO12. USAR EQUIPAMENTO DE MANEIRA INCORRETA 12 ESPAO RESTRITO13. LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRETA14. MANUTENO DE EQUIPAMENTOS EM OPERAO15. ESTAR SOB A INFLUNCIA DE LCOOL OU DROGAS.
22. CAUSAS BSICAS (exemplos)FATORES PESSOAIS FATORES DE TRABALHO
1.CAPACIDADE INADEQUADAFSICA/FISIOLGICA OU MENTAL/ PSICOLGICA
1. LIDERANA E/OU SUPERVISO INADEQUADA2. PROJETO INADEQUADO
2. FALTA DE CONHECIMENTO 3. FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E MAT. INADEQUADOS3. FALTA DE HABILIDADE 4. PADRES DE TRABALHO INADEQUADOS4. TENSO (ESTRESSE)
FSICA / FISIOLGICA OU MENTAL / PSICOLGICA5. MANUTENO INADEQUADA6. USO E DESGASTE
5. MOTIVAO INADEQUADA 7. ABUSO OU MAU USO
Obs.: Dever ser seguido a NBR 14280 Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificao.
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Anexo I - Modelo Relatrio de Evento no-Planejado (RENP)
MODELO RELATRIO FOTOGRFICO
DESCRIO:.
FOTO
DATA
DESCRIO:
.
FOTO
DATA
REGISTRO FOTOGRFICOFOLHA
DATA
LOCAL CONTRATADA/SUBCONTRATADA RELATOR
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ANEXO II BA (Boletim do Acidentado)
/ /
OBRA:
NOME DO ACIDENTADO:
DESCRI O:
/ / 6. DATA DO RETORNO: / /
ASSINATURA:
5.
7.
Data de Emisso do Relatrio:
DESCREVA COMO SE ENCONTRA O ACIDENTADO E QUAIS AS AES DA EMPRESA:
1.
2.
3.
PREVISO DE RETORNO S SUAS FUNES ORIGINAIS:4.
NDO BENEFCIO DO INSS:
DATA DO ACIDENTE:
BOLETIM DE ACIDENTADO
NDO CONTRATO
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Anexo III Modelo de Formulrio PRAT (Procedimento de Restrio deAtividade no Trabalho)
/ /
Regime de trabalho da atividade compatvel:
Assinatura do empregado:
Assinatura do Gerente/Chefe/Supervisor/Encarregado do Setor:
Assinatura do representante dos empregados na CIPA:
Atividade compatvel definida:
Local para exerccio da atividade compatvel:
FORMULRIO DE RESTRIO DE ATIVIDADES DO TRABALHO - FPRAT
Restrio recomendada:
Contrato n:
Folha:
Nmero:
Regime de Trabalho:
Assinatura do representante do empregador na CIPA:
Assinatura do Engenheiro ou Tcnico de Segurana:
Assinatura da Assistente Social (onde houver):
Assinatura do Mdico:
Data:
Nome:
Matrcula:
Lotao:
Atividades atuais:
Cargo:
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Anexo IV - Fluxograma do Procedimento de Restrio de Atividade noTrabalho
EMPREGADO EM CONSULTA OUEXAME MDICO
AVALIAO MDICA
Definio do tipo e grauda limitao
Definio do prazo derestrio de atividade
Abertura de formulrio derestrio de atividade
Afastamento dotrabalho
Retorno aatividade
Reavaliao aofinal do prazo
Agendar reunio conjunta Empregado,Gerente/Chefe/Supervisor do Setor,
Engenheiro ou T cnico de Segurana,representante da CIPA e
Assistente Social (se houver)
H limitaopara exerccio da
atividade?
H po ssibilidade detrabalho em atividade
compatvel? (*)
A restrio deatividade temporria?
Incio da restrio deatividade
Restrio definitiva
Aptido aoretorno atividadeoriginal?
Retorno aatividade original
FIM
NO
NO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
NO
Para avaliao da po ss ibilidade de trabalho em at ividade co mpatvel devero s er analisadas pelo mdico, nomnimo, as seguintes questes:
1. Se a atividade compatvel piora a leso ou a doena;
2. Se a atividade compatvel d ificulta ou retarda a recuperao;
3. Se a atividade compatvel gera des conforto ergonmico;
4. Se a atividade compatvel gera risco para o coletivo;
5. Se a atividade compatvel gera constrangimento ou interferncia em hbito de higiene.
EMPREGADO EM CONSULTA OUEXAME MDICO
AVALIAO MDICA
Definio do tipo e grauda limitao
Definio do prazo derestrio de atividade
Abertura de formulrio derestrio de atividade
Afastamento dotrabalho
Retorno aatividade
Reavaliao aofinal do prazo
Agendar reunio conjunta Empregado,Gerente/Chefe/Supervisor do Setor,
Engenheiro ou T cnico de Segurana,representante da CIPA e
Assistente Social (se houver)
H limitaopara exerccio da
atividade?
H po ssibilidade detrabalho em atividade
compatvel? (*)
A restrio deatividade temporria?
Incio da restrio deatividade
Restrio definitiva
Aptido aoretorno atividadeoriginal?
Retorno aatividade original
FIM
NONO
NO
SIMSIM
SIMSIM
SIMSIM
SIM
SIMSIM
NONO
NONO
Para avaliao da po ss ibilidade de trabalho em at ividade co mpatvel devero s er analisadas pelo mdico, nomnimo, as seguintes questes:
1. Se a atividade compatvel piora a leso ou a doena;
2. Se a atividade compatvel d ificulta ou retarda a recuperao;
3. Se a atividade compatvel gera des conforto ergonmico;
4. Se a atividade compatvel gera risco para o coletivo;
5. Se a atividade compatvel gera constrangimento ou interferncia em hbito de higiene.
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Anexo V - Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidentecom Alto Potencial e Desvio Crtico
1. Evento: 1.1 Potencialidade do Evento:
Acidente com Leso Sem Afastasmento AltaAcidente com Leso Com Afastamento MdiaAcidente com Dano ao PatrimnioAcidente AmbientalDoena OcupacionalIncidente com Alto PotencialDesvio Crtico
2. Identificao do Local :
3. Data do Incio da Investigao:
4. Dados sobre o Acidentado:
Cargo e/ou Funo:
6. Nome do Empregador (Petrobras, Empresa Contratada/Subcontratada):
7. Localizao da Leso:
8. Fonte da Leso:
9. Natureza da Leso:
10. Agente do Acidente:
* Assinale a(s) alternativa(s) de classificao do evento
Habilitao:
ASO:
Tempo de Empresa:
Nome:
Idade:
Tempo de Funo:
Capacitao:
* Coisa, substncia, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a leso
RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE, DOENA OCUPACIONAL, INCIDENTE COMALTO POTENCIAL E DESVIO CRTICO
Contrato n: _______________
Nmero:
Folha:
* Indicao da sede da leso
* Expresso que identifica a leso, segundo suas caractersticas principais
* Coisa, substncia ou ambiente que, sendo inerente condio ambiente de insegurana, tenha provocado o acidente
* Descrio sucinte do local onde aconteceu o evento - identificao
* Potencial de fatalidade do evento
*colocar a data do ltimo ASO emitido (ou seja vigente no momento do evento) e a condio da emisso - apto, apto com restries,inapto
* Caso o evento seja com empresa subcontratada colocar toda a linha de subcontraao iniciando pela empresa que possui contrato com a IERC
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Anexo V Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidentecom Alto PotenciaL e Desvio Crtico (cont)
11. Nmero do Contrato:
12. Descrio do Evento:
13. Valor Estimado das Perdas:
14. Detalhes da Investigao:
15. Classificao do Tipo do Evento:
16. rvore dos Por Qus
17. Causas Imediatas:
* No caso de subcontrato o nmero do contrato da contratante com a IERC
* Neste campo identificar as causas pela aplicao de raciocnio imediato, ou seja, ater-se simplesmente a causas que levaram diretamente
ocorrncia do acidente.
* Estudo estruturado do acidente para a pesquisa de causas, circunstncias e consequncias.
* Deve ser sucinta, mas completa, deve descrever o que aconteceu (de maneira que uma pessoa que no conhea o assunto consiga entender) e em
que que circunstncias.
* Descrever detalhes relevantes utilizados para a investigao. Ex.: consulta a fabricantes de equipamentos, parecer tcnico de especialistas,
entrevistas com testemunhas, encarregados e acidentados, histrico da empresa em relao ao assunto, etc
* Valor do prejuzo material decorrente de acidentes, Pode-se utilizar como roteiro a NBR 14280 (ver 2.9.9) - Ficha para clculo de custos de acidente
(pg90). COlocar pelo menos os custos de Hh parado, de atendimento mdico (ex.: avaliaes externas, exames clnicos e laboratoriais), de perdas
materiais, de reparos e de retrabalhos.
* Seguir as classes descritas neste procedimento
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ANEXO V - Relatrio de Investigao DE Acidente, Doena Ocupacional,Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico (cont)
18. Causas Bsicas:
19. Aprendizado:
20. Documentos:
21. Elementos do Sistema de Gesto que Precisam ser Melhorados:* Utilizar o Anexo para o preenchimento destes campos.
D1 - Liderana e ResponsabilidadeD2 - Conformidade LegalD3 - Avaliao e Gesto de RiscosD4 - Novos EmpreendimentosD5 - Operao e Manuteno (Construo e Montagem)D6 - Gesto de MudanasD7 - Aquisio de Bens e Servios
D8 - Capacitao, Educao e ConscientizaoD9 - Gesto de InformaesD10 - ComunicaoD11 - ContingnciaD12 - Relacionamento com a ComunidadeD13 - Anlise de Acidentes e IncidentesD14 - Gesto de ProdutosD15 - Processos de Melhoria Contnua
22. Propostas de aes da Comisso de Investigao e AnliseAes Corretivas:
N12
23. Propostas de aes da Comisso de Investigao e AnliseAes Preventivas:
N12
24. Implementao das aes corretivas / aes preventivas:
N12
25. Verificao da eficcia:
N12
Ao Responsvel Prazo
Prazo
Ao Responsvel Prazo
PrazoResponsvelAo
* Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrncias semelhantes. PAra esta identificao imprescindvel a visualizao doprocesso em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigao adequada (ex.: rvore dos porqus).
Ao Responsvel
* Ex.: Documento da nomeao da comisso, fotos relevantes, APRs, documentos de liberao dos servios, procedimentos consultados, registros deinspeo do local, nmero da CAT emitida.
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Anexo V - Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional,Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico (cont)
26. Participantes da Anlise:
Convidados:Nome completo / Gerncia ou Empresa
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Nome completo / Gerncia ou Empresa
27. Comisso de Investigao e AnliseObs: Assinaturas dos membros da comisso
28. Visto dos Gerentes
Visto do Gerente do IERC
Nome completo
Nome completo
Entrevistados:
Especialista Externo:
Cidade, xx/xx/xxxx
Visto do Gerente Setorial
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Coordenador da Comisso
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Nome completo / Gerncia ou Empresa
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Anexo VI Guia para Determinao das Causas
1 ANLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BSICAS:
Os princpios da rvore dos Por Qus so teis para identificar reas para melhorias
(especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrncias de
acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza.
Estes princpios no foram desenvolvidos para identificar uma precisa relao de causa-efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrrio, eles foram desenvolvidos para ajudar os
investigadores em seus esforos para identificar as causas que provavelmente possam ter
contribudo para a ocorrncia do evento.
Os investigadores, ento, examinam essas causas para determinar o que pode ter
contribudo para a ocorrncia dessas causas, ou seja quais as causas dessas causas.
Este procedimento sistemtico vai, finalmente, levar identificao das causas que
possam ser as causas bsicas.
Como definido neste procedimento, a causa fator ou circunstncia que contribuiu para a
ocorrncia do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos
casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de
pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser
melhorados.
Exemplos de causas:
Um rolamento da bomba de gua de combate a incndio quebrou, causando aparalisao da bomba dgua durante o combate ao Incndio (imediata);
Os rolamentos das bombas no esto includos no programa de manuteno preventiva
ou preditiva da Unidade de Negcio (bsica).
Um padro de operao para tarefas no rotineiras no est includo no programa de
treinamento dos operadores (bsica).
Aps a ocorrncia do acidente, uma investigao deve ser iniciada o mais rapidamente
possvel para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de
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recomendaes, ou de aes a serem feitas. Quando essas recomendaes forem
implementadas, a possibilidade de ocorrncia de um evento similar ou de mesma
natureza grandemente reduzida.
2 ANLISE PASSO A PASSO, USANDO A RVORE DOS POR QUES:
2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstncias que possam ter causado ou
contribudo para sua ocorrncia (causas).
2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os
fatores/circunstncias que poderiam ter causado ou contribudo para que elas ocorressem,
por exemplo, perguntando por que isto ocorreu?.
2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situaes poderiam ter
causado ou contribudo para que essas primeiras causas ocorressem.
Em um certo ponto, a comisso de investigao deve perguntar: que sistemas de
gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) esto falhando ou poderiam ser passveisde melhoria?.
2.4 Continue procurando pela causa de cada possvel item identificado, at que um ponto
final seja alcanado: esta a causa mais inicial, a causa bsica. Normalmente o ponto
final representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de
Capacitao ou de Operao e Manuteno), que precisam ser melhorados. Essas
causas bsicas devem ser anotadas como tais no Relatrio.
2.5 Uma outra possibilidade para o ponto-final quando atingido um ponto em que oevento no pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as aes
posteriores devem envolver outros rgos da corporao e organizaes externas,
conforme apropriado. Em adio, a investigao deve procurar formas de reduzir os
efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido pea defeituosa fornecida
por um fornecedor no algo fora de controle da Unidade. Aes, como por exemplo, o
controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que
acidentes com essa causa venham a recorrer).
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2.6 Aps a identificao de todas as causas, as hipteses propostas para explicar o
ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comisso de
Investigao pode necessitar modificar suas concluses para ficarem de acordo com os
fatos.
2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendao para cada causa identificada.
3 EXEMPLOS DE ANLISE UTILIZANDO A RVORE DOS POR QUES:
3.1 Exemplo 1
Questo perguntada pela Comisso Resposta
- Por que o piso esta molhado? Vazou de uma tubulao.
- Por que a tubulao vazou? Corroso.
- Por que ela estava corroda? Material de construo errado.
- Quando o material errado foi
instalado?
Instalao original.
- Por que foi instalado um material
errado?
O padro do Controle de Qualidade no
era adequado. No havia requisito de
inspeo de qualidade por pessoal
qualificado.
A comisso ento recomendou modificar o padro de Controle de Qualidade para incluir o
requisito de inspeo e documentao da inspeo de todos os equipamentos novos e
modificados para assegurar que o material de construo esteja de acordo com as
especificaes do projeto.
Tambm o protocolo de auditorias do Sistema de Gesto de Aquisio de Bens e Servios
foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram
implementados.
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Anexo VII - Guia para Determinao dos Elementos de Gesto de SMS queprecisam ser melhorados
Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em:
Marque esteelemento noRelatrio de
Investigao doAcidente ouIncidente
exerccio da liderana pelo exemplo. conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) definio de atribuies e responsabilidades relacionadas ao
desempenho de SMS integrao dos valores de SMS ao processo de gesto de produo
Liderana eResponsabilidade
processo de identificao e cumprimento de requisitosestabelecidos na legislao ou na regulamentao.
ConformidadeLegal
incorporao de processo de avaliao de risco em todas as fasesdo processo, identificando os riscos e implementando aes paramitig-los.
avaliao peridica das Anlises de Risco de Processo ou quando
h mudana no processo. qualidade da conduo e/ou documentao da anlise de risco. controle do atendimento das recomendaes da anlise de risco.
Avaliao eGesto de Risco
adoo de prticas e tecnologias que assegurem padres deexcelncia em SMS aos novos empreendimentos.
implementao de mecanismos que assegurem a conformidadedos novos empreendimentos com as especificaes do projeto edas recomendaes da reviso de risco de processo.
conduo, aprofundamento e/ou documentao da Reviso deSegurana de Condicionamento/Pr-Operao
atendimento das recomendaes da Reviso de Segurana de
Condicionamento/Pr-Operao antes ou imediatamente aps apartida.
NovosEmpreendimentos
verificao e atualizao dos padres operacionais e demanuteno, incluindo tpicos de SMS.
execuo das atividades de inspeo, teste e manuteno deacordo com os programas e padres estabelecidos para assegurarconfiabilidade.
Operao eManuteno
gerenciamento de alocao de pessoal que deve assegurar quesomente pessoas capacitadas operem o processo.
formalizao e documentao do processo de mudana. identificao prvia de necessidades decorrentes das mudanas,
como capacitao da fora de trabalho, intensificao detreinamento e reviso de padres e planos de contingncia.
Gesto deMudanas
- Pessoal
- Tecnologia
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garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam sexigncias de SMS (inclui inspeo de materiais e equipamentosrecebidos)
desenvolvimento de padres que assegurem a fabricao,entrega, montagem e instalao de acordo com as especificaesde projeto.
avaliao e acompanhamento do desempenho de SMS decontratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado emacidente indica falha neste item)
Aquisio de Bense Servios
levantamento das necessidades e na implantao de programa decapacitao, educao e conscientizao em SMS. treinamento operacional e de manuteno da fora de trabalho
(inclui o treinamento inicial e de retorno operao) garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam
efetuar as operaes excelncia em Disciplina Operacional.
Capacitao,Educao e
Conscientizao
implementao de mecanismos que assegurem o registro,atualizao e recuperao de informaes de SMS, comenvolvimento da fora de trabalho.
Gesto deInformaes
assegurar que denncias, reclamaes e sugestes de SMS sejam
registradas, analisadas e esclarecidas. manuteno de canais permanentes de comunicao com a forade trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas parareduzi-los.
Comunicao
plano de contingncia (avaliao, reviso e atualizao) reduo do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou
instalaes. pronto controle da situao de emergncia. adequao do plano de contingncia a novos riscos identificados. adequao do atendimento prestado aos acidentados, inclusive
atendimento mdico.
adequao do atendimento prestado aos familiares da vtima(inclui comunicao do acidente e assistncia famlia).
Contingncia
avaliao dos eventuais impactos sobre a comunidade. manuteno de canais de comunicao com as comunidades de
modo a mant-las informadas sobre o plano de contingnciaconsiderando suas opinies e preocupaes.
Relacionamentocom a
Comunidade
detalhamento do estudo da investigao de um acidente prviosimilar.
identificao apropriada das causas e do desenvolvimento dasrecomendaes a partir das causas, em acidente prvio similar.
cumprimento no prazo de atendimento das recomendaes de
acidente prvio similar. Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas demodo a certificar sua efetividade.
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divulgao do Relatrio e aprendizados para pessoal quepotencialmente poderia ser afetado.
escolha dos materiais, produo, embalagem e distribuio dosprodutos.
divulgao das informaes adequadas e atualizadas dosprodutos.
Gesto de Produto
avaliao da gesto de SMS. Implementao de planos de ao de melhorias visando a
preveno e/ou correo de eventuais desvios.
Processo deMelhoria Contnua
IMPORTANTE: as causas acima so apenas exemplos, e no esgotam todos os itenspossveis de melhoria. O fato de um item no constar acima no significa que no devaser considerado.
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