Prise en charge du risque d’infection néonatale bactérienne précoceRecommandations HAS 2017

Dr Isabelle Jordan

Pédiatre coordinatrice réseau Aurore/Eclaur

Pédiatre réanimation néonatale , HCL , Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

CpiasJournée de prévention du risque infectieux chez le nouveau né

18 octobre 2018

Définitions

• IMF « Infection materno-fœtale »

= INBP « Infection néonatale bactérienne précoce »

= EONI « Early Onset Neonatal infection »

Précoce = < 72 h ( parfois < 7 jours)

IMF : objectifs pour le clinicien

• Ne pas manquer un cas d’infection bactérienne• Risque de retard diagnostique et thérapeutique

• Réserver : • antibiotiques / bilans / hospitalisation aux seuls enfants qui vont en

bénéficier

Epidémiologie des infections bactériennes précoces

• Incidence globale des INBP (infections néonatales bactériennes précoces) aux USA 2005-2008 • 0,8/ 1000 naissances vivantes

• mais 3/1000 naissances vivantes chez les NN prématurés (concerne les « grands » prématurés mais également les prémas de 34-36 SA qui ont un risque 2 à 3 x pus élevé d’INBP que ceux nés à terme)

• 0,5 / 1000 naissances vivantes chez les NN > 37SA

• Ecologie : 37,8% = strepto B / 24,2 % = E coli

• En France : 0,2 pour 1000 naissances vivantes

Puopulo et al, Pediatrics 2011Recos SFN/HAS 2017

Epidémiologie des INBP

USA : incidence INBP à strepto B1990 : 1,7 pour 1000 naissances2008: 0,34 à 0,37 pour 1000 naiss.2012 /2014 : 0,25 pour 1000 naiss.

MMWR Recommendations and reports CDC 2010Weston PIJD 2011

Epidémiologie des INBP à Strepto B en France

France : incidence des INBP à strepto B1997 : 0,69 pour 1000 naissances vivantes2002: 0,47 pour 1000 naiss.2006: 0,23 pour 1000 naiss.2011 : < 0,20 pour 1000 naiss. v.

Incidence des INB tardivesstable

Jourdan-Da Silva Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2008Réseau EPIBAC INVS 2014P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017

CNGOF Dépistage syst du portage du strepto B

précoce = < 7 jours

Epidémiologie des INBP selon le terme

• A terme : • 40 à 50 % des INBP sont

dues au Strepto B• 10 à 15 % sont dues à E Coli• 30 à 40 % à des bactéries

diverses

• Prématuré :• E Coli le + fréquent ( 1,8

pour 1000 naissances) , avec mortalité la plus élevée (+-30 à 40 %)

Puopulo et al, Pediatrics 2011Weston, Pediatr Infect Dis J 2011

Epidémiologie des INBP selon le terme

Schrag S et al Pediatrics 2016

1484 INBP identifiées sur 10 ans ( 4 Etats des USA 2005 - 2014)

532 à Strepto B

368 à E Coli

INBP : Etat des lieux en France

• Actuellement, la majorité ( 65% - 80 % !!!!!) des INBP à Strepto B surviennent en l’absence de colonisation maternelle à strepto B identifiée • Van Dijck et Al NEJM 2009 : NN infectés : mères 61% PV nég et 13% non fait

• Pulver et al J Perinatol 2008 : 74 % PV négtifs

• Puopulo et al Pediatrics 2005 : 82 % PV négatifs

• Les nouveau nés infectés sont symptomatiques dans 75% à 100% des cas avant 24 heures de vie.

P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017Van Dijck et Al NEJM 2009Pulver et al J Perinatol 2008Puopulo et al Pediatrics 2005

INBP : Etat des lieux en France

• Portage intermittent : (Lin Pediatr Infec Dis J 2011)

• 8% des femmes PV – à 35-37 SA sont PV + à l’accouchement !!

• Etude française 2015 Plainvert et al.: 573 parturientes PV+ à 35-37 SA, PCR (x2) et culture à l’accouchement :

55,8 % des femmes PV+ à 35-37 SA étaient PV+ à l’accouchement

Lin Pediatr Infec Dis J 2011Plainvert et al 2015P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017

INBP : efficacité de l’antibio prophylaxie

• Absence d’Abprophylaxie chez une femme porteuse de strepto B : • Augmentation du risque d’infection x 25 !!!! (*)

• AB prophylaxie bien conduite :• Diminue le risque d’infection de 85-90% !!! ( **)

*CDC 2010** Shrag NEJP 2002 ; Lin Am Journ Obstet Gynecol 2001

INBP Etat des lieux en France

En France depuis ANAES 2002 :

• 4 % des NN > 35 SA reçoivent une antibiothérapie à la naissance

• Parmi ceux-ci 25 à 65 % reçoivent une C3G

• 1 NN sur 4 a un prélèvement sanguin pour suspicion d’INBP

• > 50% des NN ont des prélèvements bactériologiques à la naissance (LG , périphériques) • 20 % de colonisations identifiées ….

P Boileau Ateliers SFN INBP 2017Alexandre-Treilles et al Arch Pediatr 2006Labenne M et al Pediatr infect Dis J 2007Sikias P et al Arch Pediatr 2015

INBP à strepto B : incidence faible mais sévérité ++:

• Mortalité des INBP = 12% (*) - 16 %(**)(*) méta analyse 74 études s/infections MF Strepto B < 3 mois

• Mortalité selon AG :• 2 à 3 % chez le NN à terme• > 20 % chez le NN prématuré (**)

• Mortalité accrue en cas de méningite :• 10% chez le NN à terme• 26 % chez le NN prématuré (***)

• Mortalité 2 x plus importante pour les INB PRECOCES à strepto B par rapport aux infections TARDIVES (*)

(*) Edmond , Lancet 2012(**) Stoll et al Pediatrics 2011(***) Gaschignard et al Pediatr Infect Dis J 2011

INBP : identifier les facteurs de risque

• Portage de strepto B

• Terme

• Durée de rupture

• Hyperthermie maternelle

Facteurs de risque d’INBP : Portage du strepto B

• Portage du strepto B :

• Portage vaginal 10 à 30 % de la population ( CDC 2010)

• AB prophylaxie diminue de 85% le risque d’INBP en cas de portage de streptoB ( CDC 2010)

• AB prophylaxie diminue de 80% le risque d’INBP en cas de chorioamniotite (Bénitz Pediatrics 1999)

Facteurs de risque d’INBP : hyperthermie maternelle

Puopulo et al, Pediatrics 2011

Le risque d’INBP existe dès T° > 38 °C et augmente à mesure que la fièvre augmente

Pour une Température > 38,5°C le risque d’INBP augmente de 20 X

Facteurs de risque d’INBP : chorioamniotite

• Définition:

• Hyperthermie maternelle >38°C + au moins 2 critères :

• Hyperleucocytose/ Tachycardie maternelle/tachycardie fœtale/Utérus sensible/Odeur fétide LA

• Incidence INBP : ( *)

• Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3%

• Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 %

• Etude mono-centrique 101 170 NN : taux chorioamniotite = 4%

1,3 % des NN exposés à une chorio ont développé une INBP malgré Abth per partum

>< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite ( **)

*Avila et Al Am j Perinatol 2015

**Alexander Obstet Gynecol 1999

Facteurs de risque d’INBP : durée de la rupture des membranes

Puopulo et al, Pediatrics 2011

Risque augmenté dès une rupture de 12 h : Risque d’INBP x 2 ( > 34 SA)

Risque X 4 pour une rupture de 18 h

Facteurs de risque d’INBP: Recommandations (grade A)

• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB

• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse

• Durée de rupture des membranes > 12 h

• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA

• Fièvre maternelle en perpartum > 38°C ( jusque 2 h suivant l’accouchement)

Tout NN doit être considéré comme à risque d’INBP dès lors qu’une antibioprophylaxie per partum était indiquée

Facteurs de risque d’INBP : Indications d’AB per partum

• Fièvre maternelle > 38°C isolée ou non en per partum qq soit le PV (grade A)

• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours (Grade A)

• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB

• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse (Grade A)

• SI PV inconnu : (Grade B)

• Durée de rupture des membranes > 12 h

• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA

Critères d’une AB prophylaxie per partum adéquate (Grade B)

• Administration par voie parentérale

• Au moins 4 h avant la naissance

• PéniG ou Ampi ou amoxicilline ou céfazoline

• Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d’administration et délai

inférieur à 4 heures avant la naissance) sera considéré comme inadéquat

Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques

Recos SFN/HAS 2017

Facteurs de risque prénatals- Colonisation maternelle à SGB pendant grossesse

actuelle (PV culture, PCR, bactériurie)- ATCD infection materno fœtale à SGB- Considérer PV strepto B inconnu comme Strepto B +- RPM > 12h- Prématurité inopinée, non consentie < 37SA

Pas de facteurs de risque prénatals

Sans fièvre maternelle Avec hyperthermie maternelle> 38° perpartum ou dans les 2h suivant l’accouchement[Contrôlée à 38° ou plus à 1 h d’intervalle si isolée, dès le 1er pic si associée (frissons, liquide fétide, tachycardie fœtale…)]

Antibiothérapie inadéquate

Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance,

ou autre AB (Clindamycine, Vancomycine)

Antibiothérapie adéquate

IV, au moins 4 h avant la naissance,

EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE

ou AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE

Antibiothérapie inadéquate

Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance, ou autre AB

(Clindamycine, Vancomycine)

Groupe A

ʺBas Risqueʺ

Surveillance clinique

en maternité

48 h minimum

Groupe B

ʺRisque intermédiaireʺSurveillance en maternité

72 h au minimum. Surveillance

standardisée /4h puis /6h

pendant 48 h (grille en annexe)

Appel du pédiatre

si score ≥ à 1

Groupe C ʺRisque élevéʺPREVENIR LE PEDIATRE.

Examen clinique par pédiatre ou SF

en salle de naissance. Examen par

le pédiatre entre H6 et H18

Surveillance en maternité

72 h au minimum.

Surveillance standardisée /4h puis

/6h pendant 48h (grille)

Antibiothérapie adéquate

IV, au moins 4 h avant la naissance, EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE ou

AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE

Prise en charge du NOUVEAU-NÉ ASYMPTOMATIQUE

Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques

Pas de recommandation pour des prélèvements systématiques chez des nouveau-nés asymptomatiques ( pas d’hémoculture, LG, ni CRP nin NFP….)

PCT au cordon : pas de recommandation de prélèvement systématique pour l’instant. Intérêt en cours d’évaluation par un PHRC pour le diagnostic d’infection materno-fœtale de

début anténatal (> 4 h anténatal). Ne permet pas d’exclure une infection de survenue postnatale.

Ensuite pas de PCT interprétable avant J8

HAS : Le résultat de la PCT au cordon chez un NN à risque d’INBP n’intervient pas dans l’indicationd’une Abthérapie postnatale. En attente résultats de l’étude DIACCORD

Surveillance clinique des NN asymptomatiques

Surveillance clinique des NN asymptomatiques

Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce

• Signes généraux : fièvre ( > 38°C) ou hypothermie (< 36°C)

• Signes respiratoires : détresse respiratoire ( geignements, battement des ailes du nez, signes de rétraction, tachypnée ( FR > 60 / min) et apnée

• Signes hémodynamiques : tachycardie ( > 160/min) ou braducardie ( < 80/min), signes de choc ( TRC, pâleur, hypoTA, oligurie..)

• Signes neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions

• Signes digestifs : refus de boire, vomissements

Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce

• Signes de gravité :

• Troubles hémodynamiques nécessitant un remplissage vasculaire ou l’administration de drogues vaso actives

• Signes cliniques neurologiques ( troubles de la conscience ou convulsions).

Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce

• Signes cliniques évocateurs d’INBP

- Température > 38,0°C ou < 36°C

- Fréquence cardiaque > 160 /Min (au calme) ou < 80/min

- Fréquence respiratoire > 60/ min

- Présence d’un tirage, geignement ou apnée

- Teint cutané anormal : pâleur, cyanose, marbrures ou teint

gris

- Signes digestifs, refus de boire, vomissements

- Toute clinique ou changement d’état qui inquiète l’équipe

soignante.

•

Signes cliniques de gravité

- Troubles hémodynamiques : Tachycardie, TRC > 3 sec,

HypoTA (nécessité de remplissage, drogues vaso actives)

- Signes cliniques neurologiques (irritabilité, somnolence,

hypotonie, convulsions .. )

MUTATION SYSTÉMATIQUE

en service de néonatologie

(Type 2b ou 3 selon signes de

gravité)

par SAMU

PRÉLÈVEMENTS

- Hémoculture SYSTEMATIQUE avant instauration

d’une antibiothérapie

2ml, minimum 1 ml /flacon pédiatrique /incubation

immédiate

- PONCTION LOMBAIRE

Si l’état clinique le permet

Si hémoculture +, ou AEG, ou signes

cliniques neurologiques

Analyse dans les 2 heures

Ne doit pas retarder l’antibiothérapie, la PL

peut être réalisée à posteriori

- CRP : dosage initial si antibiothérapie débutée

après H12. Contrôle 24-48 h après le début de

l’antibiothérapie

- Placentoculture/frottis placentaire : si

hyperthermie maternelle laissant suspecter une

chorioamniotite

ou si liquide fétide

Prise en charge du NN symptomatiqueTout NN présentant une symptomatologie clinique évoquant une INBP :

Doit bénéficier rapidement d’un examen clinique completDoit recevoir une antibiothérapie probabiliste après prélèvement d’une hémoculture

Prise en charge du NN symptomatique

Prise en charge du NN symptomatique

ANTIBIOTHÉRAPIE

- En première intention : PENICILLINE G 200 000 UI/ Kg/j en 2 fois OU

AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 2 fois

+ AMINOSIDE : AMIKACINE 15 mg/kg en 1 fois

ou GENTAMYCINE 5 mg/kg en 1 fois (6 mg/kg si < 37 SA)

- Méningite ou signes de gravité :

Remplacer Amoxi/PéniG par C3G (céfotaxime 200 mg/kg/j en 2 fois)

+ Aminoside

ECBU ou hémoculture maternelle + à E Coli sensible :

Remplacer Amoxi/Péni G par C3G (céfotaxime 100 mg/kg/j en 2 fois) +

Aminoside

- Suspicion de LISTERIOSE : Ajouter Amoxicilline à la C3G +

Aminoside

- !!! PAS de CEFTRIAXONE chez le nouveau-né

Durée d’antibiothérapie :

- ARRET des AMINOSIDES après 2 DOSES

(sauf méningites)

- ARRET des AB après 48 h si hémoculture / LCR stériles.

SAUF si signes de gravités initiaux et prélèvements

stériles : poursuite de l’AB thérapie selon appréciation par

le pédiatre.

- Septicémie 7 jours

- Méningite Strepto B 14 jours + aminosides 2 à 5j

- Méningite à E Coli 21 j + aminosides 2 à 5 j

- Surveillance clinique 48 h après arrêt des AB

Prise en charge du NN à risque d’INBP: cas particuliers

• Nouveau nés < 36 SA asymptomatiques avec facteurs de risque : • Surveillance en maternité, unité Kangourou ou néonat selon possibilités locales. • En cas de risque du groupe C, hospitalisation en néonatologie/UK recommandée.

• Le jumeau asymptomatique : • Pas d’antibiothérapie systématique• Surveillance clinique standardisée

• Naissance à domicile : surveillance de type ʺgroupe Bʺ (Risque intermédiaire)

• Césarienne à membranes intactes avec portage Strepto B + : • NN éligible à une surveillance de type ʺGroupe Aʺ (bas risque) car risque de transmission

faible même si pas d’antibiothérapie.

• La présence d’un liquide méconial n’est pas isolément un facteur de risque d’infection materno-fœtale.

Prise en charge du NN à risque d’INBP : Le « Groupe C »

• Incidence INBP : Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3% / Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 % (*)

• Etude monocentrique 101 170 NN taux chorioamniotite = 4% : (**) 1,3 % des NN exposés à une chorioamniotite ont développé une INBP malgré Abth per partum >< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite)

• Quelles sont les recommandations internationales ?

*CDC 2010 : recommande hémoc + NFS + AB Ampi +genta . Durée AB « prolongée » si résultats biologiques anormaux, même si enfant asymptômatique. Pas plus de 48/72 h si asymptomatique et hémoc négative.

recos suivies en Espagne 2012 et Belgique 2014

*Royaume Uni : pas de dépistage syst du SB. Chorioamniotite n’est pas un critère suffisant à lui seul pour débuter une Abthérapie chez le NN ( NICE 2012)

* Canada : NFS chez enfant asymptomatiques et Abthérapie en cas de biologie anormale ou signes cliniques

* Suisse : pas d’AB syst chez les NN asymptomatiques , surv clinique 48h. Idem Nouvelle Zélande et Australie.

*Benitz ( 2015) analyse arguments pour recommander ABthérapie empirique : associé à AG

> 35 SA incidence IBNP prouvée 0,47 % / 0,72 % ou 1,24 % selon études pas d’Abth syst ( traiter 80 à 210 NN pour prévenir 1 INBP)

< 35SA : incidence varie entre 4,8 % et 16,% Nbre enfants à traiter est de 6 à 21 pour éviter une INBP

AB systématique peut être justifié.

* Avila et Al Am j Perinatol 2015

**Alexander Obstet Gynecol 1999

Merci de votre attention

Algorithme intégrant la PCT au cordon ( Nantes)

Algorithme intégrant la PCT au cordon

• HFME : intégration PCT au cordon

• Si PCT < 0.6 ng/ml Pas de bilan complémentaire

• Si PCT ≥ 0.6 ng/ml PREVENIR LE PEDIATRE et Bilan H12 CRP et Hémoculture

Prélèvements « systématiques »

• Liquide gastrique: • Performances diagnostiques modestes : Sensibilité 50-89%, Spécificité 40-

90%, VVP 4-50%, VVN 91-99%

• Utilisation initialement préconisée: • Adaptation secondaire ATB probabiliste, Arreter ATB H48 si hémoc et CRP négative

(VPN)

• En pratique: à l’origine de très nombreux bilans et antibiothérapies chez des Nnés asymptomatiques (ANAES 2002, Wortham et al, 2016, Sikias et al, 2015 )

C Gras Le Guen Ateliers SFN INBP 2017

?Epidémiologie des INBP à Strepto B aux Pays Bas

A CHERCHERBekker et al. Lancet 2014