CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Tese apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Satildeo Paulo
2010
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria
Coordenador Profa Dra Olga Maria Silverio Amacircncio
Orientador Prof Dr Dirceu Soleacute
Co-orientador Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza
Satildeo Paulo
2010
Oliveira Cilmery Marly Gabriel de
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e
adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo
2010 VI 62f
Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria
Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and
adolescents with asthma
1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente
3
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gustavo F Wandalsen
Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti
Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge
Presidente da banca
Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen
Aprovado em
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida
Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade
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AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
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SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
Referecircncias
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria
Coordenador Profa Dra Olga Maria Silverio Amacircncio
Orientador Prof Dr Dirceu Soleacute
Co-orientador Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza
Satildeo Paulo
2010
Oliveira Cilmery Marly Gabriel de
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e
adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo
2010 VI 62f
Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria
Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and
adolescents with asthma
1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente
3
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gustavo F Wandalsen
Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti
Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge
Presidente da banca
Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen
Aprovado em
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida
Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade
5
AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
7
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
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tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
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capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
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Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
Oliveira Cilmery Marly Gabriel de
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e
adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo
2010 VI 62f
Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria
Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and
adolescents with asthma
1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente
3
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gustavo F Wandalsen
Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti
Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge
Presidente da banca
Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen
Aprovado em
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida
Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade
5
AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
7
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
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World Health Organization ndash WHO Child Growth Standards Lengthheight-for-age weight-for-age weight-for-height and body mass index-for-age Methods and development WHO (nonserial publication) Geneva Switzerland WHO 2006
Zin W A Rocco P R M Mecacircnica respiratoacuteria normal In Assistecircncia ventilatoacuteria
mecacircnica Satildeo Paulo Atheneu 1995 p 3-24
30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
3
CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA
PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gustavo F Wandalsen
Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti
Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge
Presidente da banca
Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen
Aprovado em
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida
Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade
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AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
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Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
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SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
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capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida
Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade
5
AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
7
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
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AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos
Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo
Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus
Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem
Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido
Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante
Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
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SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
6
Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa
Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental
Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento
Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho
Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador
Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas
A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA
7
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
REFEREcircNCIAS
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
7
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8
INTRODUCcedilAtildeO 9
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16
3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20
41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22
43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25
REFEREcircNCIAS 26
RESUMO 31
Introduccedilatildeo 32
Casuiacutestica e Meacutetodos 33
Casuiacutestica 34 Antropometria 34
Espirometria 35 Manovacuometria 35
Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36
Resultados 37
Discussatildeo 44
Conclusatildeo 48
Referecircncias 49
ANEXOS 52
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54
ABSTRACT 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
8
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS
Por cento
ge Maior que
reg Marca registrada
ATS American Thoracic Society
cm Centiacutemetro
CVF Capacidade vital forccedilada
et al E colaboradores (do latim et alli)
ERS European Respiratory Society
F Feminino
g Grama
GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos
GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis
GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas
GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis
http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
kg Quilograma
kgm2 Quilograma por metro quadrado
Lmin Litros por minuto
m Metro
M Masculino
mm Miliacutemetro
MMRR Muacutesculos respiratoacuterios
ml Mililitro
MIE Muacutesculos intercostais externos
MII Muacutesculos intercostais internos
n Nuacutemero
Nordm Nuacutemero
PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)
PEEP-i PEEP intriacutenseca
Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
SBP Sociedad Brasileira de Pediatria
UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas
UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
WHO World Health Organization
www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
9
INTRODUCcedilAtildeO
A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999
Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila
o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de
hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de
qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao
longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser
tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al
2006 Casagrande et al 2008)
A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas
tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel
do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por
tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as
vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da
funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a
hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia
e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente
persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma 2006)
Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente
apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga
mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios
ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes
muacutesculos (Koulouris 1988)
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
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Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
10
1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma
Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios
satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do
tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os
MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo
elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de
retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas
pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia
de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu
2002)
Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto
que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte
do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria
causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de
estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico
no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna
possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma
os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)
O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute
capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-
caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para
baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
11
face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais
inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)
Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo
Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr
O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham
o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao
nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas
fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam
o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a
comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho
muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a
12
tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
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Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia IV Diretrizes brasileira para o manejo da asma J Bras Pneumol 2006 32(Supl 7)S 447-S 474 Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
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tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e
aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I
Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento
aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos
deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o
muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido
(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga
incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos
sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente
estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica
(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)
Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de
fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo
chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a
inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo
especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII
deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas
fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como
muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo
respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)
Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em
indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi
demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de
contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade
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capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
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peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
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ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
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A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
13
capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo
poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da
expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico
celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)
Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos
intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I
e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o
movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o
abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo
mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros
muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)
Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como
MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e
sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da
ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o
pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico
acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem
que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento
muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro
e Lianza 2005 Lopes et al 2007)
Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo
pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de
hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente
estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
14
peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas
durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do
grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras
superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa
toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques
2005)
Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave
distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente
armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas
distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo
tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que
exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e
graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)
Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos
abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo
move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o
conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo
o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma
diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo
portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos
tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques
2005)
A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia
coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
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54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
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Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
15
ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias
aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais
entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em
que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de
contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva
Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o
indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e
accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se
caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio
Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que
temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de
hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo
prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os
acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel
agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)
A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo
da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo
o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com
elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os
ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do
volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio
toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus
aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo
de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto
1995)
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
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54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
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Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
16
Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a
apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A
asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta
adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e
com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e
Nava 2001)
Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados
e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises
constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam
adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais
Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular
involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)
2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras
estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo
das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um
manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o
resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do
pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a
medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo
expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos
expiratoacuterios (Azeredo 2002)
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
17
A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que
reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo
isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute
obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior
comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio
inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria
diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento
do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu
2002)
O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode
ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento
maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila
de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o
que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das
forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total
devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila
pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das
doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que
a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios
em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os
efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos
saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas
pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
18
Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente
aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos
muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)
demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo
excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade
de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos
Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva
expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios
visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo
respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a
PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)
A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo
eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na
forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al
(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os
asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de
broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser
decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os
grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de
minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o
comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia IV Diretrizes brasileira para o manejo da asma J Bras Pneumol 2006 32(Supl 7)S 447-S 474 Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6
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Weiner P Azgad Y Ganam R Weiner M Inspiratory muscle training in patients with bronchical asthma Chest 1992 Nov 102(5)1357-61
Wikipedia A enciclopeacutedia livre lsaquohttpptwikipediaorgrsaquo Acesso em 10 outubro 2010
29
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World Health Organization ndash WHO Child Growth Standards Lengthheight-for-age weight-for-age weight-for-height and body mass index-for-age Methods and development WHO (nonserial publication) Geneva Switzerland WHO 2006
Zin W A Rocco P R M Mecacircnica respiratoacuteria normal In Assistecircncia ventilatoacuteria
mecacircnica Satildeo Paulo Atheneu 1995 p 3-24
30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
19
diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)
Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar
a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute
realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo
das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios
muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes
eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002
Wandalsen 2008)
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis
a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle
de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e
dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante
na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das
disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de
desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo
vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
20
Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices
epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das
alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos
Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam
como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e
adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na
vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento
adequado
4 Casuiacutestica e Meacutetodo
41 Casuiacutestica
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as
crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do
estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos
receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da
realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)
Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com
idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma
haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma
(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o
grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa
etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
21
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo
Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa
de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas
histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que
antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar
espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira
2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios
nutricionais (WHO1995)
411 Caacutelculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado
na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle
(saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a
pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As
variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume
expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado
iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
22
42 Exames realizados
Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-
se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios
421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea
O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com
capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves
crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador
digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A
medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais
A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca
Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em
centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de
uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm
em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo
num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua
com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo
maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da
cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais
O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de
um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado
da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
23
peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240
kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave
obesidade (WHO2006)
422 Periacutemetro braquial
O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas
pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade
Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das
crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax
formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o
acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo
do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica
milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada
evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)
423 Espirometria
As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com
recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo
e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de
distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o
diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
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Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
24
de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital
Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de
fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos
apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400
mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de
aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a
variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em
uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que
antecederam a prova (Pereira 2002)
424 Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo
maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras
foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas
(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em
um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores
picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo
Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem
disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as
proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983
Landau1984 Neder1999)
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
25
43 Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se
alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos
receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo
durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo
pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia
respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios
44 Anaacutelise estatiacutestica
Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o
criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles
que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade
entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero
A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila
de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado
para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de
variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para
amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis
quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980
Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)
26
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
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Zin W A Rocco P R M Mecacircnica respiratoacuteria normal In Assistecircncia ventilatoacuteria
mecacircnica Satildeo Paulo Atheneu 1995 p 3-24
30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
28
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30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
29
World Health Organization de Onis M Onyango A W Borghi E Siyam A Nishida C Siekmann J Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents Bulletin of the World Herth Organization 2007 85660-667
World Health Organization ndash WHO Child Growth Standards Lengthheight-for-age weight-for-age weight-for-height and body mass index-for-age Methods and development WHO (nonserial publication) Geneva Switzerland WHO 2006
Zin W A Rocco P R M Mecacircnica respiratoacuteria normal In Assistecircncia ventilatoacuteria
mecacircnica Satildeo Paulo Atheneu 1995 p 3-24
30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
30
Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma
Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents
Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma
Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL
Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina
Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2
Dirceu Soleacutesup3
1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM
Autor correspondente
Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
31
RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas
Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas
antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo
Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos
Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas crianccedila adolescente
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
32
Introduccedilatildeo
A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e
sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes
do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se
caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento
aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores
determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em
padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente
prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no
consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais
susceptiacutevel agrave fadiga5
O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e
elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os
muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em
situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos
volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique
direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da
expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao
fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores
como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e
desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89
Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se
encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado
fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande
esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem
apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se
expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel
incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga
causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas
moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior
densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos
intercostais1213
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
33
A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida
das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do
indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em
fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a
resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila
de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e
da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila
de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima
(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para
avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com
doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax
reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a
aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma
apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em
decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas
jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com
pneumopatias21
O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos
muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela
mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca
comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas
antropomeacutetricas
Casuiacutestica e Meacutetodos
Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes
asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas
tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e
esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
34
Casuiacutestica
Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados
no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda
Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis
pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede
Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para
imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento
ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas
superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes
realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo
conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e
reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com
distuacuterbios nutricionais23
O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista
responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de
funccedilatildeo pulmonar
Antropometria
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de
adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para
idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo
de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi
medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e
com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com
campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de
aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o
iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =
peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram
classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido
ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com
aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
35
estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os
percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524
Espirometria
Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-
2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se
seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado
por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume
Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio
(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade
segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os
asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-
2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos
foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao
broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF
ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor
previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a
suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22
Manovacuometria
Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o
manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A
medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total
(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)
As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas
idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a
imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre
as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um
periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de
plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao
paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos
faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
36
bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees
respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O
(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)
Protocolo
Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno
vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave
antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios
Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos
os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve
compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo
30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram
orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas
cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam
as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a
sua realizaccedilatildeo
Anaacutelise estatiacutestica
O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de
confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi
baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do
grupo controle (saudaacuteveis)
As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)
e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e
controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade
da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao
broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial
(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de
confianccedila de 95 para cada ponto estimado
A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis
categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
37
quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois
grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para
associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo
de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de
5 (p-valor lt005) 29-31
Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram
considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e
os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=
adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram
subdivididos pelo gecircnero
Resultados
Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade
de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram
incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo
menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o
grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados
para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes
(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos
avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes
Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)
Variaacutevel
Asmaacuteticos n=75
Controles n= 90
Meacutedia DP Meacutedia DP p
Idade (em anos) 100 26 100 27 0927
Peso (Kg) 378 153 352 139 0215
Estatura(m) 14 02 18 01 0493
IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205
PB(cm) 218 46 212 39 0571
Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
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preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
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submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
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Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
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54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
38
Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados
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A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
39
A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo
com a gravidade da doenccedila
Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria
Gravidade
Masculino Feminino
n n
De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417
Moderada 13 542 6 500
Grave 6 250 1 83
De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227
Moderada 8 471 11 500
Grave 4 235 6 273
n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de
Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo
com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e
7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino
(p=0004) (Figuras 8 e 9)
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
40
Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis
Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero
FemininoMasculino
000
-5000
-10000
-15000
-20000
Pim
ax as
maacutet
icos
45
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
41
Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
pgt005
Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero
p=0004
Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os
asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)
Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta
variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)
nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre
VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)
FemininoMasculino
-5000
-10000
-15000
-20000
-25000
Pim
ax s
audaacute
veis
FemininoMasculino
14000
12000
10000
8000
6000
4000
Pem
ax s
audaacute
veis
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
42
Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade
Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)
Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p
Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009
F 783 1014 0036 783 977 0010
Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043
Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005
Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino
apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo
houve diferenccedila significativa (Tabela 4)
Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador
Gecircnero
Idade
Pimaacutex
(- cmH2O)
Pimaacutex-
PB
(- cmH2O)
p
Pemaacutex
(+ cmH2O)
Pemaacutex-
PB
(+ cmH2O)
p
Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124
10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069
Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305
10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos
A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e
Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos
Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre
valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os
valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
43
gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e
3
Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino
Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram
comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
44
adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em
relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)
nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade
(Tabela 8)
Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade
Eutrofia Magreza
Sobrepeso
Obesidade p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814
Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374
Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822
(+ cmH2O)
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O)
775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246
Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777
(+ cmH2O)
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O)
930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O)
970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005
Discussatildeo
As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos
respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil
entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza
destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de
doenccedilas pulmonares crocircnicas32
Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society
(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society
(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
45
dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria
maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo
cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento
foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como
referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e
adolescentes33
Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade
Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo
Risco por excesso de peso p
Sexo Idade
M 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822
F 6 - 9 Pimaacutex
(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246
Pemaacutex
(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777
10 - 16 Pimaacutex
(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526
Pemaacutex
(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418
Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino
Teste de Kruskal-Wallis p= 005
Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas
documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando
comparadas a de indiviacuteduos controles
Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias
maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que
estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero
masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que
ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes
saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
46
preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal
que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave
maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas
etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes
destas pressotildees
As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas
por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da
forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois
esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo
eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e
11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos
diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a
Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se
relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando
com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes
da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de
crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o
VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo
com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo
de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo
de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo
apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a
natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria
Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas
pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas
com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos
achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia
dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila
significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do
braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis
Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios
foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
47
submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de
obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a
Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que
nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila
Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo
dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos
observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam
diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos
controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador
houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado
agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da
forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de
broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda
os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo
de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees
Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes
asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo
houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex
apoacutes o uso de broncodilatador
A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu
estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees
fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado
mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na
infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute
recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O
periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos
oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o
diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados
antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes
avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees
respiratoacuterias maacuteximas
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
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Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5
Miller M R Hankinson J Brusasco V Burgos f Casaburi R Coates A Crapo R Enright P Van der Grinten C O M Gustafsson P Jensen R Johnson D C Macintyre N Mckay R Navaias D Pedersen O F Pellegrino R Vieg G ando Wanger J Standardison of spirometry - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26319-338
Polgar C Promadhat V Pulmonary function testing in children techniques and standards Philadelphia WB Saunders 1971
Gaultier c Zinman R Maximal static pressure in healthy children
Respiration Physiology 1983 51 45-61
51
Neder J A Andreoni S Lerario M C Nery L E Reference values for lung function testesII Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol 1999 Res 32(6)
Magalhatildees M N Lima A C P Noccedilotildees de Probabilidade e Estatiacutestica Satildeo Paulo IME-USP 2ordf ed 2000
Siegel S Castellan N J Nonparametric Statistics New York McGraw-Hill 2ed 1988
Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980
Wilson S H Cooke N T Edwards R H T Spiro S G Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children
Thorax 1984 39535-538
Pellegrino R Viegi G Brusasco V Crapo R O Burgos F Casaburi R Coates A Van der Griten C O M Gustafsson P Hankinson J Jensen R Johnson A MacIntyre N McKay R Miller M R Navajas D Pedersen O F and Wanger J Interpretative strategies for lung function tests - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26948-
968
MacKenzie D K Gandevia S C Strength and endurance of inspiratory expiratory and limb muscles in asthma Am Rev Respir Dis 1986 134999-1004
Weiner P Suo J Fernandez E Cherniack R M The effect of hyperinflation on respiratory muscle strength and efficiency in healthy subjects and patients with asthma Am Rev Respir Dis 1990 Jun141(6)1501-5
Perez T Becquart L A Stach B Wallaert B Tonnel A B Inspiratory muscle strength and endurance in steroid-dependent asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 Feb 153(2)610-5
Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
48
Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em
adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores
observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da
prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e
gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado
nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os
compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo
foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas
natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados
Conclusatildeo
A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos
muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero
Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da
forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente
pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo
frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero
masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais
frequente nos garotos
49
Referecircncias
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Siegel S Castellan N J Nonparametric Statistics New York McGraw-Hill 2ed 1988
Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980
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Thorax 1984 39535-538
Pellegrino R Viegi G Brusasco V Crapo R O Burgos F Casaburi R Coates A Van der Griten C O M Gustafsson P Hankinson J Jensen R Johnson A MacIntyre N McKay R Miller M R Navajas D Pedersen O F and Wanger J Interpretative strategies for lung function tests - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26948-
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MacKenzie D K Gandevia S C Strength and endurance of inspiratory expiratory and limb muscles in asthma Am Rev Respir Dis 1986 134999-1004
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Perez T Becquart L A Stach B Wallaert B Tonnel A B Inspiratory muscle strength and endurance in steroid-dependent asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 Feb 153(2)610-5
Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
49
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ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
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Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
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Gaultier c Zinman R Maximal static pressure in healthy children
Respiration Physiology 1983 51 45-61
51
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Magalhatildees M N Lima A C P Noccedilotildees de Probabilidade e Estatiacutestica Satildeo Paulo IME-USP 2ordf ed 2000
Siegel S Castellan N J Nonparametric Statistics New York McGraw-Hill 2ed 1988
Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980
Wilson S H Cooke N T Edwards R H T Spiro S G Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children
Thorax 1984 39535-538
Pellegrino R Viegi G Brusasco V Crapo R O Burgos F Casaburi R Coates A Van der Griten C O M Gustafsson P Hankinson J Jensen R Johnson A MacIntyre N McKay R Miller M R Navajas D Pedersen O F and Wanger J Interpretative strategies for lung function tests - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26948-
968
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Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
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Neder J A Andreoni S Lerario M C Nery L E Reference values for lung function testesII Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol 1999 Res 32(6)
Magalhatildees M N Lima A C P Noccedilotildees de Probabilidade e Estatiacutestica Satildeo Paulo IME-USP 2ordf ed 2000
Siegel S Castellan N J Nonparametric Statistics New York McGraw-Hill 2ed 1988
Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980
Wilson S H Cooke N T Edwards R H T Spiro S G Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children
Thorax 1984 39535-538
Pellegrino R Viegi G Brusasco V Crapo R O Burgos F Casaburi R Coates A Van der Griten C O M Gustafsson P Hankinson J Jensen R Johnson A MacIntyre N McKay R Miller M R Navajas D Pedersen O F and Wanger J Interpretative strategies for lung function tests - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26948-
968
MacKenzie D K Gandevia S C Strength and endurance of inspiratory expiratory and limb muscles in asthma Am Rev Respir Dis 1986 134999-1004
Weiner P Suo J Fernandez E Cherniack R M The effect of hyperinflation on respiratory muscle strength and efficiency in healthy subjects and patients with asthma Am Rev Respir Dis 1990 Jun141(6)1501-5
Perez T Becquart L A Stach B Wallaert B Tonnel A B Inspiratory muscle strength and endurance in steroid-dependent asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 Feb 153(2)610-5
Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048
Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81
Nordm4
Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
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10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
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Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
53
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
54
Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 ndash Tiacutetulo do estudo
Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
2 ndash Objetivo do estudo
Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila
3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos
As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas
4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados
Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel
Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima
Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado
Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente
Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso
Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
55
5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos
Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos
Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio
6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios
Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes
7 ndash Garantia de acesso
Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN
Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1
o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash
AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772
8 ndash Retirada do consentimento
Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo
[Use este quadro apenas se necessaacuterio]
Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data
Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________
9 ndash Direito de confidencialidade
As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
56
10 ndash Garantia de acesso aos dados
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
11 ndash Despesas e compensaccedilotildees
Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
13 ndash Princiacutepio de especificidade
O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
Informaccedilotildees do participante
Nome
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas
___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
57
Contato em caso de urgecircncia
Nome
Parentesco
Endereccedilo
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Telefone Coacutedigo Nuacutemero
Ponto de referecircncia
(Somente para o responsaacutevel do estudo)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)
Data
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
58
ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures
(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and
90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated
Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations
in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys
Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents
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