PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH)
Mortalidade
Internação Prolongada - 4/13 dias
Aumento de Custos - $ 3/6.000,00
Mortalidade - 30%
É maior causa de:
em pacientes hospitalizados
O DIAGNÓSTICO É CONTROVERSO E O TRATAMENTO É SOFRÍVEL
PREVENÇÃO
Med. Clin. North America 75(5) 1185.1994
Freqüência dos Microorganismos Isolados
CTI – 170 isoladosSegundo Semestre
Proteus; 7; 4%
Pseudomonas; 39; 23%
Enterococcus; 5; 3%
Acinetobacter; 42; 25%
Bgnf ; 1; 1%
Enterobacter; 4; 2%
Klebsiella; 12; 7%
Stenotrophomanas; 3; 2%
S.aureus; 28; 16%
S.coag.neg; 18; 11%
Enterobacterias; 7; 4%
Freqüência dos Microorganismos Isolados no Trato Respiratório - CTI - (n=27)
Klebsiella; 3; 11%
Proteus; 3; 11%
Acinetobacter; 2; 7%E.coli; 1; 4%
Enterobacter; 1; 4%
Stenotrophomonas; 1; 4%
Serratia; 1; 4%
S.coag.neg; 2; 7%
S.aureus; 4; 15%
Pseudomonas; 9; 33%
Freq micro
Freqüência dos Microorganismos Isolados Trato Respiratório - CTI – 51 isolados
Segundo semestre
Proteus; 3; 6%
Outras enterobactérias; 2;
4%
Acinetobacter; 20; 39%
Citrobacter; 2; 4%
Enterococcus; 1; 2%
Serratia; 2; 4%
S.aureus; 8; 16%
Pseudomonas; 13; 25%
100
100
100
100
89
53
37
26
21
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Linezolida
Vancomicina
Quino/dalfo
Nitrofurantoína
Rifampicina
Gentamicina
Clindamicina
Oxacilina
Cipro
Penicilina
Sensibilidade ( % )
Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 19 amostras
Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 28 amostras
Segundo semestre
100
100
98
80
75
43
43
43
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Linezolida
Vancomicina
Rifampicina
SMX
Gentamicina
Cipro
Oxacilina
Clindamicina
90
89
60
53
53
53
53
50
47
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Polimixina B
Amicacina
Pipe/tazo
Ciprofloxacina
Cefepima
Imipenem
Gentamicina
Meropenem
Ceftazidima
Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 17 isolados
10 amostras testadas para Polimexina B
Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 38 isolados
Segundo Semestre
100
95
82
77
77
72
65
50
50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Polimixina B
Pipe/tazo
Ceftazidima
Meropenem
Amicacina
Cefepima
Imipenem
Gentamicina
Ciprofloxacina
Perfil de Sensibilidade - CTIAcinetobacter – 39 isolados
Segundo Semestre
100
50
50
42
40
29
25
25
18
14
Polimixina B
Amicacina
Gentamicina
Meropenem
Imipenem
Ampi/ sulbactam
Pipe/tazo
Ciprofloxacina
Cefepima
Ceftazidima
PAH – PACIENTE C/ BAIXORISCO PARA PNEUMONIAHOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES
• Pneumonia Hospitalar Precoce (até 5º dia)
• Sem uso de ATB por mais de 24h últimos 15 dias
• Sem fatores evidentes para colonização da orofaringe
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus
sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.; Serratia marscenses).
A elaboração do esquema empírico para esta situação
pode incluir um betalactâmico + inibidor de
betalactamases sem ação contra Pseudomonas sp.
(amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-clavulanato) ou uma fluoroquinolona
( Levofloxacino ou Moxifloxacino).
PAH – PACIENTE C/ BAIXORISCO PARA PNEUMONIAHOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES
TRATAMENTO
PAH – PACIENTES COMALTO RISCO P/ PAH COMMICROBIÓTAS RESISTENTES
• > 5 dias de internação (pneumonia tardia)
• Uso prévio de ATB nos últimos 15 dias
• Fatores de risco: Neurocirurgia, TCE, SARA, uso de imunosupressor ( corticoide etc) ventilação mecânica
• S. Aureus Oxa-r ( oxacilina resistente) e P. aeruginosa são as mais frequentes
Considerar: Acinetobacter sp., Enterobacterias, Stenotrophomonas maltophilia
• ESQUEMA DE TRATAMENTO DEVE INCLUIR ATB ANTI-PSEUDOMONA E ASSOCIAR AGENTE ANTI ESTAFILOCÓCCICO NA DEPENDÊNCIA DO CONTEXTO CLÍNICO
• GLICOPEPTÍDIO ( VANCOMICINA/TEICOPLAMINA)
PAH – PACIENTES COMALTO RISCO P/ PAH COMMICROBIÓTAS RESISTENTES
TRATAMENTO
PAH - TEMPO DE TRATAMENTO
• 2 a 3 semanas (?)
• PAH Precoce: ideal, 8 dias evitando efeitos adversos e custo desnecessário
• Avaliar a gravidade e a resposta clínica
• PAH tardia: P. aeruginosa e outros resistentes prolongar por 15 dias
Jama 2003; 290 (19) 2588-98
MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA
• Não há evidência de superioridade da terapia combinada nas PAH precoces, ou p/ S. aureus
• Betalactamicos associados a inibidores de Betalactamases
• Quinolonas – cefalosporina de 4º carbapenêmicos ( em doses máximas)
A
A
C
PAHMONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADAEM PNEUMONIAS TARDIAS (ALTO RISCO)
• A associação possibilita maior acerto empírico
• Caso haja diagnóstico etiologico – passar a monoterapia*
*EXCETO P. AERUGINOSA e ENTEROBACTERIAS (RESISTÊNCIA)
PAH – PARÂMETROS DE MELHORA NA PAVM EM 72h
• PAO2/FiO2 é o mais precoce e confiável
• Radiologia tem resolução demorada (DPOC)
• Clínicos - (?) febre/secreção
Ausência de resposta 72h após tratamento para PAVM
Reavaliar tratamento antibiótico (dosagem e espectro)
Ajustar de acordo com resultados bacteriológicos iniciais
Persistência de febreCausas não infecciosas de infiltrados pulmonares
Microorganismos não cobertos
-Verificar/Trocar acessos profundos
- Ultrasom/TC scan
Prosseguir investigação
-Broncoscopia
-Ecocardiograma/ Swan-Ganz
-TC toráx
-Antigo TC tórax
-Broncoscopia – LBA
-Detecção antigênica (Aspergillus, citomegalovírus, Legionella)
-Considerar candidose
Inadequado
adequado
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica
Tratamento
Conclusão
Apesar da introdução dos métodos de identificação do microorganismo inclusive LBA não ocorreu um impacto sensível c/ decréscimo da mortalidade independente da faixa etária ( 70%).
Há evidências que culturas quantitativas seriadas e a utilização precoce e criteriosa de antibióticos possam interferir na mortalidade *
* 70% de óbitos ocorreram até 48 horas após a decisão da primeira coleta p/ broncoscopia.
Chest 111:676-85,1997
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica
Tratamento
Imunização c/ anticorpos anti-lipopolissacarídeos e
anti-citosinas
Futuro
A-1- Uso racional de ATB em todo Hospital.
A-2- Educação permanente pessoal saúde.
B-3- Controlar Tempo de ATB
B-4- Uso rotatório de ATB empírico e precoce
A-5- Busca ativa / Isolamento – CCIH
C-6 -Isolamento/ descontaminação de paciente – da comunidade
B-7 -Ventilação não invasiva
C-8-Balonetes – 15/30 mmHg
B-9- Controle do condensado no circuito x troca
A-10- Aspiração fechada ou aberta
C-11- Filtro x umidificadores
B-12- Higiene oral com Clorexide 0,2% / c. cardíaca
A-13 Frasco de colheita de aspirado separado
A-14- Higiene das mãos
B-15- Aspiração contínua de orofaringe
A-16- Uso de sucralfato + antagonista H2
A-17- Cabeceira 30/45º
A-18- Relação paciente/ Funcionário.
O que fazer: prevenção
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