REFERÊNCIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR ENCAMINHAMENTO PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA
VASECTOMIA OU LAQUEADURA
DE UNIDADE DE SAÚDE:
Nº CARTÃO SUS:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS DE INTERESSSE:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
PACIENTE SUBMETIDO(A):
INTERCORRÊNCIAS:
ORIENTAÇÕES:
FO1312/OUT/17 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 x 297mm)
AMBULATÓRIO:DE HOSPITAL:
CONTRA - REFERÊNCIA
RESULTADOS DE EXAMES (COM RESPECTIVAS DATAS) / TRATAMENTO REALIZADO:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
NOME DO PACIENTE:
FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA DE GESTÃO E CONTROLE - R.: 0845 / 0446
Nº DO PRONTUÁRIO DO SERVIÇO:
NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO:
NOME DA MÃE: TELEFONES DE CONTATO:
PARA HOSPITAL:
PACIENTE PARTICIPOU DE ‘‘GRUPO EDUCATIVO EM PLANEJAMENTO FAMILIAR’’ EM:
RECEBEU PARECER FAVORÁVEL PARA:
ESPECIALIDADE: CONSULTA MARCADA PARA O DIA:
ENDEREÇO:
HORA:
SE NECESSÁRIO, USAR O VERSO PARA COMPLEMENTAR AS INFORMAÇÕES
Nº CARTÃO SUS:
VASECTOMIA
NÃO
LAQUEADURA TUBÁRIA
SIM
QUAL?
VASECTOMIA LAQUEADURA TUBÁRIA
Nº DO PRONTUÁRIO DA UNIDADE SOLICITANTE:
EM:
DATA DE NASCIMENTO:
PARA UNIDADE SOLICITANTE:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DATA
DATA
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
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