Paulo José Zimermann Paulo José Zimermann TeixeiraTeixeira
Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa CasaCasa
Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS eProfessor do PPG em Pneumologia – UFRGS edo Centro Universitário Feevaledo Centro Universitário Feevale
PNEUMONIA ASSOCIADA A PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA
Qual o papel da PCR e da PCT na Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? monitorização?
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
Resposta Inflamatória - SIRS x SepseResposta Inflamatória - SIRS x Sepse Proteína-C ReativaProteína-C Reativa
Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido.Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido.
Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitosepolissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose
1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 2. Yentis et al. 2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995 Intensive Care Med 1995
3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 20013. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001
ProcalcitoninaProcalcitonina Marcador específico de Marcador específico de infecção bacterianainfecção bacteriana e do estado inflamatório geral do e do estado inflamatório geral do
paciente.paciente. Peptídeo precursor do hormônio calcitoninaPeptídeo precursor do hormônio calcitonina Considerado uma hormocinaConsiderado uma hormocina
4. Assicot et al. Lancet 19934. Assicot et al. Lancet 19935. Meisner et al. Crit Care (Lond) 19995. Meisner et al. Crit Care (Lond) 19996. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 20036. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003
Evolução de Marcadores Inflamatórios Evolução de Marcadores Inflamatórios após uma infecção bacterianaapós uma infecção bacteriana
• Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta• Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml• Vida média (~ 24 h) independente da função renal• Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro
Meisner, J Lab Med, 1999
Procalcitonina e Proteína C ReativaProcalcitonina e Proteína C Reativa PROCALCITONINAPROCALCITONINA
Aumento precoce na Aumento precoce na infeccção.infeccção.
Melhor valor preditivo Melhor valor preditivo negativo.negativo.
Aumenta mesmo na Aumenta mesmo na presença de presença de imunossupressores.imunossupressores.
Melhor correlação com os Melhor correlação com os desfechos, especialmente desfechos, especialmente mortalidade.mortalidade.
PROTEÍNA C REATIVAPROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior Baixo custo e maior
disponibilidade.disponibilidade. Pico de elevação mais Pico de elevação mais
tardio.tardio. Baixa especificidade, Baixa especificidade,
especialmente em especialmente em pacientes com SRIS.pacientes com SRIS.
Menor elevação em Menor elevação em pacientes com corticóides pacientes com corticóides e imunossupressores.e imunossupressores.
Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.
106 pacientes: 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e
intestinalintestinal96 pacientes com suspeita clínica de PAV96 pacientes com suspeita clínica de PAV
Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mLProcalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL
Categorias de diagnóstico:Categorias de diagnóstico:PAV: clínica + LBAp ≥ 10PAV: clínica + LBAp ≥ 1033 UFC/mL UFC/mLNão PAVNão PAV
Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79
RESULTADOS:RESULTADOS:PAV: 44 pacientes PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano)(17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano)Não PAV: 52 pacientesNão PAV: 52 pacientes
PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mLPCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mLPCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mLPCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL
Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)
Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.
RESULTADOS:RESULTADOS:PAV: 44 pacientesPAV: 44 pacientes
Sobreviventes: 2,9 ng/mLSobreviventes: 2,9 ng/mLNão sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02)Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02)
PCT alveolar não demonstrou diferença entre PCT alveolar não demonstrou diferença entre gruposgrupos
Sequencial measurements of procalcitonin levels Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniain diagnosing ventilator-associated pneumonia
Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362
420 ptes. VM
44 incluídos
24 VAP não suspeita
11 VAP sem confirmação
9 VAP confirmada
PCR 3,9 (1,5- 6,4)
PCR 4,3 (1,2- 6,4)
PCR 3,1 (1,2- 7,7)
PCT 0,15 (0,10 – 0,73)
PCT 0,33 (0,17 – 1,90)
PCT 0,46 (0,22 – 1,17)
Sequencial measurements of procalcitonin levels Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniain diagnosing ventilator-associated pneumonia
Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362
Cut-offCut-off AUCAUC Sensib.Sensib. Especif.Especif. VPNVPN VPPVPP
PCRPCR 19,69mg/dl19,69mg/dl 0,7140,714 5656 9191 8989 62,562,5
PCTPCT 2,99ng.mL2,99ng.mL 0,8700,870 7878 9797 9494 87,587,5
CPISCPIS 66 0,8730,873 7878 8080 9393 5050
PCT+CPISPCT+CPIS 6767 100100 9292 100100
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPMarker of VAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53
63 pacientes com PAV63 pacientes com PAV38 com evolução desfavorável38 com evolução desfavorável
14 mortes14 mortes21 recorrências de PAV21 recorrências de PAV3 infecções extra-pulmonares3 infecções extra-pulmonares
25 com evolução favorável25 com evolução favorávelColeta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.
• Desfecho desfavorável • Desfecho favorável * p<0,05** p<0,001***p<0,0001
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPMarker of VAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPVAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53
Fator associado com desfecho Fator associado com desfecho desfavoráveldesfavorável
RC(95%IC)RC(95%IC) Valor pValor p
Dia 1Dia 1 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 215 mmHg < 215 mmHg
Procalcitonina > 1ng/mLProcalcitonina > 1ng/mL3,6 (1,1 – 1,2)3,6 (1,1 – 1,2)
12,3 (2,4 – 62,2)12,3 (2,4 – 62,2)0,040,04
0,0020,002
Dia 3Dia 3 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 210 mmHg < 210 mmHg
Procalcitonina > 1,5 ng/mLProcalcitonina > 1,5 ng/mL25,9 (3,9 – 173,2)25,9 (3,9 – 173,2)24,6 (4,6 – 122,3)24,6 (4,6 – 122,3)
0,00080,0008<0,0001<0,0001
Dia 7Dia 7 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 235 mmHg < 235 mmHg
Procalcitonina > 0,5 ng/mLProcalcitonina > 0,5 ng/mL6,4 (1,1 – 37,9)6,4 (1,1 – 37,9)
64,2 (11,1 – 375,5)64,2 (11,1 – 375,5)0,040,04
< 0,0001< 0,0001
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPare strong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada.reavaliada.
75 pacientes foram estudados75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativaColeta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA)PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring)PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4Coletas: D0, D3 e D4
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
PCT = PCTPCT = PCTD4D4 – PCT – PCTD0D0
PCR = PCRPCR = PCRD4 D4 – PCR– PCRD0D0
SOFA = SOFASOFA = SOFAD4 D4 – SOFA– SOFAD0D0
CPIS = CPISCPIS = CPISD3 D3 – CPIS– CPISD0D0
> 0 valores crescentes> 0 valores crescentes ≤ ≤ 0 valores decrescentes 0 valores decrescentes
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
UNIVARIÁVELUNIVARIÁVEL MULTIVARIÁVELMULTIVARIÁVEL
ParâmetroParâmetro RC (IC 95%) RC (IC 95%) aa pp RC (IC 95%) RC (IC 95%) aa pp
IdadeIdade 0,97 (0,84;1,01)0,97 (0,84;1,01) 0,100,10 0,96 (0,91;1,01)0,96 (0,91;1,01) 0,110,11
APACHE IIAPACHE II 0,92 (0,86;0,99)0,92 (0,86;0,99) 0,020,02 0,91 (0,81;1,02)0,91 (0,81;1,02) 0,090,09
∆ ∆ SOFA decrescenteSOFA decrescente 3,08 (1,02;9,26)3,08 (1,02;9,26) 0,050,05 2,25 (0,48;10,46)2,25 (0,48;10,46) 0,300,30
∆ ∆ PCR decrescentePCR decrescente 3,78 (1,24;11,50)3,78 (1,24;11,50) 0,020,02 7,40 (1,58;34,73)7,40 (1,58;34,73) 0,010,01
∆ ∆ PCT decrescentePCT decrescente 5,67 (1,78;18,03)5,67 (1,78;18,03) 0,0030,003 4,43 (1,08;18,18)4,43 (1,08;18,18) 0,040,04
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studystudy
Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612
Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognósticoObjetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes
morreram na UTI sob antibioticoterapia.morreram na UTI sob antibioticoterapia.18 sobreviveram18 sobreviveram11 morreram11 morreram
Coleta:diária a partir do diagnósticoColeta:diária a partir do diagnóstico
* ** *** ****
*p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studystudy
Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612
C-reactive protein correlates with bacterial load and C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP appropriate antibiotic therapy in suspected VAP
Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
68 pacientes com único patógenoTratamento inapropriado: 22(32,4%)Início recente: 21(30,9%)Mortalidade:16 (23,5%)
C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort
study. study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106
Paciente internado na UTI com SRIS
Avaliação clínica Medida PCT Microbiologia
Sem risco vida e não é imunossuprimido
Risco vida e alta suspeita de infecção bacteriana
Considere ATB empírico
Avaliação da PCT
<0,25μg/l 0,25-0,5μg/l >0,5-1μg/l >1 μg/l
PARE ATB. PARE ATB.INICIE/CONT
ATB.INICIE/CONT
ATB.
Diagnóstico não infeccioso
Não identificado Organismo identificado
Excluir contaminação
Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h
Melhorou
Piorou
Alta da UTI,reavaliar PCT 3,5,7 dias.
Trocar ATB,drenagensProcurar outro foco oudiagnóstico
Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13:578-585
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