ALEXANDRE DA ROCHA SERRA
O EXAME NO COMA
SABE-SE QUE O COMPORTAMENTO CONSCIENTE NORMAL DEPENDE DA FUNÇÃO DO ENCÉFALO
INTACTO E DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA SÃO SINAIS DE INSUFICIÊNCIA ENCEFÁLICA
DEFINIÇÕES
CONSCIÊNCIA
ESTADO CONSCIO DE SI MESMO E DO AMBIENTE
CONSCIÊNCIACONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA
CAPACIDADE DE DESPERTAR
HEMISFÉRIOS CEREBRAIS
TRONCO ENCEFÁLICO E DIENCÉFALO
ESTADOS DEPRESSIVOS – PARALISIA MOTORA QUE BLOQUEIA OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS
DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA
AFASIA A AMNÉSIA NÃO SÃO CONSIDERADOS DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA
OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
CONDIÇÃO EM QUE O INDIVÍDUO ESTÁ ACORDADO SUPERFICIALMENTE, E EM QUE EXISTE, EM SUA FORMA
MÍNIMA, REVEZAMENTO DE ESCITABILIDADE E IRRITABILIDADE ALTERNANDO-SE COM SONOLÊNCIA
LESÃO AGUDA DO CÉREBRO PROVOCA PERDA DA FUNÇÃO ENCEFÁLICA É PROPORCIONALMENTE MAIOR EM RELAÇÃO AO
TAMANHO DA LESÃO
NÃO TEM CAPACIDADE DE INTERPRETAR ESTÍMULOS
SONOLÊNCIA DIURNA ALTERNA-SE COM AGITAÇÃO NOTURNA
DELÍRIO
DESORIENTAÇÃO, MEDO, IRRITABILIDADE, DISESTESIAS E ALUCINAÇÕES VISUAIS
VERBORREICOS, OFENDEM COM PALAVRAS, DESCONFIADOS, AGITADOS
DESORDENS METABÓLICAS, ALTERAÇÕES POR TOXINAS, UREMIA, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, ENCEFALITE
ESTUPOR
PACIENTE SÓ PODE SER DESPERTADO POR ESTIMULOS VIGOROSOS E REPETIDOS
COMA
ESTADOS SEMELHANTES AO SONO, NOS QUAIS OS OLHOS PRMANECEM FECHADOS
AUSÊNCIA DE QUALQUER REAÇÃO PSICOLOGICAMENTE COMPREENSÍVEL A ESTÍMULO EXTEROCEPTIVO OU
NECESSIDADE INTERNA
NÍVEIS DO COMA
COMA GRAU I OU PRÉ-COMA LETARGIA
COMA GRAU II OU PRÉ COMA TORPOR
COMA GRAU III COMA SUPERFICIAL
COMA GRAU IV COMA MÉDIO
COMA GRAU V COMA PROFUNDO
MUTISMO ACINÉTICO
IMOBILIDADE SILENCIOSA DE UM INDIVÍDUO COM OLHAR VIVO
CICLO DORMIR-ACORDAR ESTÁ PRESENTE
“COMA VIGILE”
ESTADO “APÁLICO”
DEGENERAÇÃO CORTICAL CEREBRAL DIFUSA BILATERAL
PÓS ANOXIA, ENCEFALITE, TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE
PACIENTES QUE SOBREVIVEM POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS TEREM SOFRIDO TCE GRAVE SEM RECUPERAREM
QUALQUER MANIFESTAÇÃO DE ATIVIDADE MENTAL SUPERIOR
SÍNDROME DO CATIVEIRO
(SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)
TETRAPLEGIA E PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS INFERIORES ASSOCIADO OU NÃO COM DISTÚRBIOS DA
CONSCIÊNCIA
POUPA A S.R.A.A.
_ _ _ _ _ . _ . . . . .
LESÃO CORTICAL DIFUSA, POUPANDO O TRONCO
COMA HISTÉRICO
(AUSÊNCIA DE RESPOSTA PSICOGÊNICA)
REFLEXOS NORMAIS
GERALMENTE RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS
FLUTTER DE PALPEBRAS
RESISTÊNCIA PARA TER SUAS PÁLPEBRAS ABEERTAS
PÁLPEBRAS FECHAM ABRUPTAMENTE QUANDO LIBERADAS
MÃO CAI SOBRE A FACE
REFLEXO VESTIBULO OCULAR NISTAGMO
OCORRE COM PLATÉIA
OPISTÓTONO ARC DE CERCLE
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
CAUSA EVIDENTE?
AIR WAY
BRETHING
CIRCULATION
ACESSO INTRAVENOSO ADEQUADO
OXIGENAÇÃO
PRESSÃO ARTERIAL
AMOSTRA DE SANGUE EMERGENCIAL
50ML DE GLICOSE 50%
100MG DE TIAMINA EV CASO SEJA ALCOOLATRA
IMOBILIZAÇÃO CERVICAL
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
HISTÓRIA
ACOMPANHANTE
PESSOAL DO TRANSPORTE
TELEFONEMA PARA VIZINHOS E OUTROS
VERIFICAR CARTEIRA E BOLSA
(RECEITA, NOME DE MÉDICO)
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
EXAME FÍSICO GERAL
SINAIS DE TRAUMA
TEMPERATURA
PRESSÃO ARTERIAL
RITMO CARDÍACO
(HIPERTENSÃO ARTERIAL E BRADICARDIA)
PADRÃO RESPIRATÓRIO
ASPECTO/CUIDADO PESSOAL
HIDRATAÇÃO
REAÇÃO A ESTIMULO DOLOROSO E TATIL
POSTURA
SINAIS DE CONVULSÃO
MOVIMENTA-SE QUANDO NÃO OBSERVADO?
EBP
VOCE ESTÁ PASSANDO VISITA EM UMA UTI, JUNTO COM COLEGAS E UM PROFESSOR. O PROFESSOR PEDE QUE DOIS ALUNOS FALEM DE SEIS PADRÕES RESPIRATÓRIOS QUE PODEM SER OBSERVADOS EM PACIENTES QUE ESTAJAM EM COMA, MAS QUE NÃO ESTEJAM COM RESPIRAÇÃO CONTROLADA OU ASSISTIDA (CONETADOS A RESPIRADOR).
A) ALUNO 1
B) ALUNO 2
TRATAMENTO INICIAL DO COMA
RESPIRAÇÃO
CHEYNE-STOKES HIPERPNEIA CRESCENTE SEGUIDO DE DECRESCIMO ATÉ APNEIA. HIC, LESÃO HEMISFÉRICA BILATERAL
HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA CENTRAL
HIPERPNEIA PROLONGADA, REGULAR. LESÃO PONTO MESENCEFÁLICA
REPIRAÇÃO APNEUSTICA OU APNEUSES
INSPIRAÇÃO PROLONGADA, APNEIA, ESPIRAÇÃO, APNEIA. LESÃO CERVICOBULBAR, PONTE ACIMA DO NÚCLEO MOTOR DO TRIGÊMEO.
ATÁXICA PADRÃO RESPIRATÓRIO IRREGULAR. DISFUNÇÃO DOS CENTROS RESPIRATÓRIOS, RESPIRAÇÃO AGÔNICA IMINENTE.
EM SALVAS PAUSAS IRREGULARES. LESÃO BULBO PONTINA, HIC.
CHEYNE-STOKES
HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA CENTRAL
APNEUSTICA
EM SALVAS
ATÁXICA
EXAME NEUROLÓGICO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
PUPILAS
MOVIMENTOS OCULARES (INCLUINDO MOVIMENTOS REFLEXOS)
FUNDOSCOPIA
ESTADO MOTOR
REFLEXOS E SINAIS MENÍNGEOS
O COMA MAIS COMUMENTE OCORRE POR DISTÚRBIO METABÓLICO
SE HOUVER ASSIMETRIA NAS RESPOSTAS DEVE SER PESQUISADO LESÃO ESTRUTURAL
EBP
PACIENTE CHEGA AO PRONTO SOCORRO VÍTIMA DE ACIDENTE. O PACIENTE ESTÁ COM OS OLHOS FECHADOS E APARENTEMENTE CALMO (OU EM COMA). QUANDO VOCE O EXAMINA NOTA QUE O PACIENTE NÃO RESPONDE QUANDO VOCE PEDES QUE ELE ABRA OS OLHOS, MAS ABRE OS OLHOS QUANDO VOCE PESSIONA A REGIÃO RETRO MANDIBULAR. AO ESTAR COM OLHOS ABERTOS VOCE PEDE QUE ELE FALE O PRÓPRIO NOME E O PACIENTE FALA “NÃO ENCHE O SACO”. VOCE PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO MAS ELE VOLTA A FECHAR OS OLHOS. VOCE ENTÃO O ESTIMULA DOLOROSAMENTE NOVAMENTE E PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO. ELE NADA FAZ. VOCE FAZ UM ESTIMULO DOLOROSO SOBRE O ESTERNO DO PACIENTE E ELE COM AS DUAS MÃOS AGARRA A SUA MÃO, E REFERE-SE A SUA PROGENITORA.
A) QUAL A PONTUAÇÃO DO GLASGOW DESTE PACIENTE? INFORME A PONTUAÇÃO DAS TRES PARTES (ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)
B) DESCREVA COMO É A ESCALA DE COMA DE GLASGOW, INFORMANDO COMO SÃO DADOS OS PONTOS NESTA ESCALA (PARA ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)
NÍVEL DE RESPOSTA
ABERTURA OCULAR
ESPONTÂNEA 4
ESTIMULO VERBAL 3
ESTIMULO DOLOROSO 2
SEM RESPOSTA 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
OBEDECE COMANDOS 6
LOCALIZA DOR 5
FLEXÃO NORMAL 4
FLEXÃO ANORMAL 3
EXTENSÃO 2
SEM RESPOSTA 1
RESPOSTA VERBAL
ORIENTADO 5
CONFUSO 4
PALAVRAS INAPROPRIADAS 3
SONS INCOMPREENSÍVEIS 2
SEM RESPOSTA 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
MÍNIMO = 3
MÁXIMO = 15
GLASGOW-LIEGE
INNSBRUCK COMA SCALE, ACDU, AVPU
NERVOS CRANIANOS
II – III – IV – V – VI - VII
PUPILAS
TAMANHO – FORMA – POSIÇÃO – SIMETRIA - FOTORREATIVIDADE
PUPILAS PUNTIFORMES BILATERAIS
TOXICIDADE DOS OPIÁCEOS
LESÃO DA PONTE (VIAS SIMPÁTICAS)
HIPOTERMIA
PUPILAS MIDRIÁTICAS BILATERAIS
FASE TERMINAL
BOTULISMO
INTOXICAÇÃO ANTICOLINÉRGICA
PUPILAS MÉDIO FIXAS
LESÃO SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA
HERNIAÇÃO TRANSTENTORIAL CENTRAL
ASSIMETRIA PUPILAR
MIDRIASE UNILATERAL
COMPRESSÃO DO TERCEIRO PAR PELO UNCO
ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR
MIOSE UNILATERAL
SÍNDROME DE HORNER
LESÃO HIPOTALÂMICA
LESÃO TALÂMICA
LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO
LESÃO MEDULAR LATERAL
LESÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA
REATIVIDADE PUPILAR
REATIVIDADE PRESENTE
ENCEFALOPATIA METABOLICA (DISTÚRBIO METABÓLICO AFETA MAIS A CONSCIÊNCIA E RESPIRAÇÃO QUE A REATIVIDADE PUPILAR
PERDA DA REATIVIDADE
LESÃO ESTRUTURAL
ANOXIA
REFLEXO CILIOESPINHAL
MOVIMENTOS DOS OLHOS
NISTAGMO
REFLEXO DOS OLHOS DE BONECA (PRECEDIDO DE RX DA COLUNA CERVICAL SE HOUVER SUSPEITA DE TRAUMA
ESTIMULO VESTIBULO OCULAR
NORMAL
VI BILATERAL
III DIREITO
ARREFLEXIA
MOVIMENTOS DOS OLHOS
DESVIO OCULAR CONJUGADO EM DIREÇÃO OPOSTA AS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO LOBO FRONTAL (CENTRO OCULÓGIRO FRONTAL)
DESVIO OCULAR CONJUGADO NA DIREÇÃO DAS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO
MOVIMENTOS DOS OLHOS
OLHAR PARA BAIXO PROLONGADO
LESÃO DO MESENCÉFALO SUPERIOR
DO TÁLAMO CAUDAL
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
MOVIMENTOS DAS PALPEBRAS
ASSIMETRIA DA ABERTURA/FORÇA
FRAQUEZA FACIAL SUPERIOR NO LADO MAIS ABERTO
PTOSE NO LADO MAIS FECHADO
PACIENTE EM COMA PSICOGÊNICO TENDE A FAZER FORÇA PARA FECHAR AS PÁLPEBRAS QUANDO O EXAMINADOR TENTA
ABRIR AS PÁPEBRAS DO PACIENTE
EXAME DO FUNDO DE OLHO
PAPILEDEM POR HIC
HEMORRAGIA SUB-HIALÓIDE POR HSA
PULSO VENOSO
EXAME DO ESTADO MOTOR
HEMIPLEGIA
ASSIMETRIA FACIAL
BRAÇO CAI MAIS RAPIDAMENTE
PERNA CAI MAIS RAPIDAMENTE
COXAS FLEXIONADAS, JOELHOS FLEXIONADOS, CALCANHARES SOBRE O LEITO. AO SEREM LIBERADOS MEMBRO PARÉTICO/PARALÍTICO CAI PARA O LADO MAIS RAPIDAMENTE
ESTIMULOS DOLOROSOS (INCISURA SUPRA ORBITAL, APERTAR MASSAS MUSCULARES, RECESSO INFRA AURICULAR, MAMILO, ENTRE OS PODODACTILOS).
POSTURAS ANORMAIS
RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO
RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO
FLEXÃO ANORMAL X FLEXÃO NORMAL
ESTIMULO NA PARTE INTERNA DO BRAÇO
ADUZ O BRAÇO ABDUZ O BRAÇO
REFLEXOS
BICIPTAL
TRICIPTAL
PATELAR
AQUILEU
RESPOSTAS PLANTARES
SINAIS MENINGEOSKERNIG BRUDZINSKI
RIGIDEZ DE NUCA
+/4 DUVIDOSA
++/4 LEVE
+++/4 EVIDENTE
++++/4 OPISTÓTONO
MENINGITE
HSA
HERNIAÇÃO DE TONSILAS
OSTEOARTROSE
ESPASMO MUSCULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS DO COMA
LESÃO ESTRUTURAL
LESÃO HEMISFÉRICA
LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO
LESÃO DE AMBOS HEMISFÉRIOS / SRAA
HÉRNIAS ENCEFÁLICAS
5
5. CENTRAL
HÉRNIA DE AMIGDALA
HÉRNIA DE UNCO
HEMORRAGIA DE DURET
DETERIORAÇÃO ROSTRO CAUDAL
DIENCÉFLALO > MESENCÉFALO > PONTE > BULBO
RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES > ATÁXICA > APNEIA
ANISOCORIA > MIDRÍASE FIXA
RESPOSTA MOTORALOCALIZANTE – NÃO LOCALIZANTE – DECORTICADA –
DESCEREBRADA - FLÁCIDA
DISFUNÇÃO HEMISFÉRICA BILATERAL
HEMATOMAS SUBDURAIS BILATERAIS
INFARTOS CEREBRAIS BILATERAIS POR EMBOLIA
HIPÓXIA/ANÓXIA
MENINGITE
ENCEFALITE
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
ENCEFALOPATIA METABÓLICA
ENCEFALOPATIA METABÓLICA
NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS
REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA
NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR
CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA
INTOXICAÇÃO
DISTÚRBIO METABÓLICO SISTÊMICO
INFECÇÃO SISTÊMICA
PARTICULARIDADES
HIPOGLICEMIA
DEFICITS LATERALIZADOS, POSTURA EXTENSORA, HIPOTERMIA E CONVULSÕES
HEPÁTICA
ASCITE, ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, ANGIOMA EM TEIA DE ARANHA, DESVIO DO OLHAR
UREMIA
TREMOR, MIOCLONIA, CONVULSÃO, DÉFICIT FOCAL LEVE
HIPERCARBIA
PAPILEDEMA, TREMOR, MIOCLONIAS
TRANSTORNOS CONVULSIVOS
EPISÓDIO TRANSITÓRIO DE ATIVIDADE MOTORA INCONTROLÁVEL, FOCAL OU GENERALIZADA, COMUMENTE
ACOMPANHADA DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
MORTE CEREBRAL
REFLEXO DE LÁZARO
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