Nuno André Jesus Cunha
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciências da Saúde
Porto 2015
Nuno André Jesus Cunha
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciências da Saúde
Porto 2015
Nuno André Jesus Cunha
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
__________________________________
Trabalho apresentado à Universidade Fernando
Pessoa como parte dos requisitos para obtenção
do grau de Mestre em Medicina Dentária.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
SUMÁRIO
A Hipomineralização Incisivo-Molar é uma anomalia que atinge os primeiros molares e
incisivos permanentes. Clinicamente o esmalte apresenta-se frágil e poroso, originando
uma maior tendência a fraturas.
A realização deste trabalho teve como principal objetivo a realização de uma pesquisa
bibliográfica sobre as principais abordagens terapêuticas que podem ser implementadas
perante lesões de Hipomineralização Incisivo-Molar.
Para a elaboração deste trabalho foi efetuada uma pesquisa bibliográfica de artigos
publicados em revistas e jornais científicos, disponibilizados em bases de dados
eletrónicas no período compreendido entre abril e junho de 2015. A seleção dos artigos
foi realizada mediante o estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão estipulados
pelo autor.
A adoção de medidas terapêuticas para as lesões de HIM deve ser estabelecida após a
obtenção de um adequado e correto diagnóstico diferencial. Os tratamentos propostos
para esta condição são de espectro variável, podendo varia desde uma caráter
preventivo, restaurador, protético, cirúrgico e ortodôntico.
A implementação da modalidade terapêutica deve ser sempre realizada consoante o
grau de severidade das lesões apresentadas em concordância com a história clínica do
paciente.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
ABSTRACT
The Molar Incisor hypomineralization is an anomaly that affects the first molars and
permanent incisors. Clinically the enamel presents weak and porous, yielding a greater
tendency to fracture.
This work was aimed at carrying out a literature review on the main therapeutic
approaches that can be implemented before the Molar-Incisor hypomineralization
injuries.
For the preparation of this work was carried out a literature search of articles published
in scientific magazines and newspapers available in electronic databases in the period
between April and June 2015. The selection of articles was made through the
establishment of inclusion and exclusion criteria stipulated by the author.
The adoption of therapeutic measures for HIM injuries should be established after
obtaining an adequate and correct differential diagnosis. The proposed treatments for
this condition are variable spectrum and can vary from a preventive, restorative,
prosthetic, surgical and orthodontic.
The implementation of treatment modalities should always be carried out depending on
the severity of the injuries presented in accordance with the patient's medical history.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
DEDICATÓRIA
Dedico este meu trabalho, com todo o meu carinho e orgulho, aos meus pais e irmãos,
por todo o sacrifício, paciência, apoio e motivação, não só ao longo de
toda a minha formação académica, como também em toda a minha vida.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
AGRADECIMENTOS
Para a execução deste trabalho, foi necessária a “ajuda” de algumas pessoas, das quais gostaria de salientar:
Os meus pais e irmãos, por toda a motivação, ajuda e incentivo, principalmente nas
alturas em que o desânimo e o cansaço se manifestavam;
Dra. Cátia Carvalho, agradeço pela “paciência” e dedicação, que transmitiu no
decurso deste trabalho, sem a sua orientação este trabalho não teria atingido o
patamar pretendido.
Aos meus amigos de turma agradeço o contributo, o companheirismo e a motivação
que mantiveram ao longo desta etapa, nomeadamente à Ana Tavares, Raul Teixeira, à
“prima” Jéssica Cunha, Delfin Delgado, Saulo Diniz, Luís Sousa e Daniela Borges,
esperando acima de tudo, poder leva-los comigo para esta nova etapa das nossas vidas.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
i
ÍNDICE
Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ......................................................... ii Índice de Figuras .................................................................................................. iii Índice de Tabelas .................................................................................................. iv Índice de Gráficos .................................................................................................. v I. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1 II. DESENVOLVIMENTO ................................................................................. 2 1. Materiais e métodos ............................................................................................ 2 2. Hipomineralização Incisivo-Molar ..................................................................... 4
i. – Definição ............................................................................................... 4
ii. – Etiologia ............................................................................................... 6
iii. – Prevalência ......................................................................................... 9
iv.- Diagnóstico ......................................................................................... 10
3. Opções terapêuticas da Hipomineralização Incisivo-Molar.............................. 15
i. – Tratamentos preventivos ................................................................... 18 ii. – Tratamentos restaurativos ................................................................ 22 iii. – Extrações dentárias/Ortodontia ....................................................... 26
4. Discussão ......................................................................................................... 27 III- CONCLUSÃO ............................................................................................. 29 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 31
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
ii
ÍNDICE DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
Ca- Cálcio
CPP-ACP – Casein Phosphopeptides-Amorphous Calcium Phosphate - Fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (tradução livre)
HIM - Hipomineralização Incisivo Molar
P- Fósforo
Ppm- Partes por milhão
%- Percentagem
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
iii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1- Vista clínica do incisivo inferior permanente com lesão de HIM ....... 10
Figura 2- Vista clínica do primeiro molar permanente com lesão de HIM ........ 11
Figura 3- Amelogénese imperfeita ...................................................................... 11
Figura 4 – Fluorose dentária ................................................................................ 12
Figura 5- Primeiro molar inferior permanente com selante de fissuras ............... 19
Figura 6- Primeiro molar superior permanente com selante de fissuras ............. 19
Figura 7- Primeiro molar permanente com restauração em resina composta ...... 23
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
iv
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1- Tabela representativa da pesquisa bibliográfica .................................... 3
Tabela 2- Diagnóstico diferencial das anomalias do esmalte .............................. 13
Tabela 3- Protocolo recomendado para abordagem de dentes permanentes afetados pela HIM ............................................................................................... 17
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
v
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Taxa de retenção do selante de fissuras com superfície dentária pré-tratada apenas com condicionamento ácido.................................................... 20
Gráfico 2- Taxa de retenção do selante de fissuras com superfície dentária pré-tratada com condicionamento ácido e adesivo................................................ 21
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
1
I. INTRODUÇÃO
A Hipomineralizacao Incisivo-Molar (HIM) é caracterizada como uma anomalia no
esmalte dentário de origem sistémica, que afeta os primeiros molares permanentes,
surgindo também, frequentemente associada aos incisivos permanentes, igualmente
afetados. (Fernandes, 2012)
Clinicamente é possível identificar as lesões dentárias desta condição pela cor
característica que apresentam: brancas opacas, amarelas ou castanhas. (Silva, et al.,
2010)
Um diagnóstico profundo e criterioso é muito importante para traçar um plano de
tratamento efetivo e eficaz, a fim de restabelecer a função, a estética e a autoestima dos
pacientes com HIM. (Ribas, 2004)
O principal objetivo do tratamento consiste em restabelecer a anatomia e harmonia entre
a função e a estética e devolver ao paciente a sua autoestima. Nos pacientes com HIM,
frequentemente tímidos e introvertidos resultante do seu aspeto dentário, pretende-se
também com a implementação da terapêutica adequada a sua integração social,
potenciar as suas capacidades comunicativas promovendo o seu normal crescimento
físico, psicológico e social.(Ribas, 2004)
A curiosidade por adquirir novas competências teóricas nesta área, assim como o
especial gosto pela Odontopediatria aliadas ao facto da aquisição de conhecimentos
neste âmbito representar uma mais-valia a nível profissional e pessoal para o autor,
foram os principais motivos que o levaram à escolha deste tema.
A realização deste trabalho tem como principal objetivo a realização de uma pesquisa
bibliográfica sobre a HIM, nomeadamente sobre as modalidades terapêuticas atualmente
consideradas e a sua adequação clínica à gravidade da condição.
Pretende-se ainda proceder à caracterização clínica e epidemiológica desta condição.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
2
II. DESENVOLVIMENTO
1. Materiais e métodos
Para a elaboração deste trabalho foi efetuada uma pesquisa bibliográfica de artigos
publicados em revistas e jornais científicos, disponibilizados nas bases de dados
eletrónicas: MEDLINE, PubMed, B-on, ScienceDirect, Elsevier e Google Académico,
no período compreendido entre Abril e Junho de 2015.
A pesquisa eletrónica foi realizada com as seguintes palavras-chave, utilizadas
isoladamente e/ou em combinação: “molar incisor hypomineralization”, ”alternative
treatment”, ”prevalence”, “orthodontics”, “dental prostheses”, “defects in the glaze”,
“epidemiology”, “prevalence”, “therapeutic alternatives”, “orthodontic adhesive
systems”.
Foram usados como critérios de inclusão dos artigos a sua data de publicação, devendo
os artigos ser datados de 2002 para diante, foram considerados artigos publicados em
idioma inglês, português e espanhol sob o formato de Guidelines, estudos clínicos, atas
e revisões narrativas e sistemáticas.
Os critérios de exclusão foram considerados perante todas as publicações que não
estivessem compreendidas na data estipulada, cujo título e resumo não se enquadrassem
no contexto pretendido e publicações cujo conteúdo não contribuísse diretamente para o
enriquecimento teórico do trabalho a ser elaborado.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
3
Em suma, foram pesquisados na totalidade 102 artigos, dos quais 56 corresponderam ao
limite temporal preconizado, contudo só 40 publicações foram consideradas face aos
critérios de inclusão estabelecidos.
Foi elaborada uma tabela que sintetiza toda a pesquisa bibliográfica elaborada neste
trabalho (Tabela 1).
Tabela 1 - Tabela representativa da pesquisa bibliográfica realizada.
Bases de Dados Eletrónicas
Total da pesquisa
Artigos publicados entre 2002-2015
Artigos correspondessem aos critérios de
inclusão
MEDLINE
PubMed
ScienceDirect
Elsevier
Google Académico
102
56
40
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2-Hipomineralização Incisivo-Molar
O esmalte dentário é o tecido mais mineralizado do corpo humano que confere proteção
e revestimento aos dentes. (Jeremias et al., 2013)
O processo de formação do esmalte é dividido em três ciclos diferentes. Fase secretora,
em que os ameloblastos, células responsáveis pela formação do esmalte dentário,
segregam grandes quantidades de proteínas para a matriz do esmalte e na qual a maior
parte da hidroxiapatite é formada; ao longo desta fase os cristais de esmalte
desenvolvem-se sobretudo em espessura e comprimento.
Na fase de transição processa-se a maturação/degradação da matriz do esmalte
acompanhada por mineralização compacta do esmalte (a matriz é parcialmente
mineralizada). E por fim, na fase da maturação a água e a matéria orgânica são
removidas de modo que ocorra um aumento dos cristais de esmalte (mineralização), o
esmalte endurece e aumenta a sua estrutura em volume, resultando num tecido
mineralizado que contém mais de 95% do seu peso em minerais. (Alaluusua, 2010)
Os ameloblastos são células muito sensíveis a distúrbios nos estágios iniciais da
maturação do esmalte, se forem danificados por agressões locais ou sistémicas nesse
período, a célula não consegue recuperar da disfunção tão facilmente durante a etapa da
maturação. Como consequência ocorrem anomalias no esmalte dentário tais como a
HIM. (Whatling & Fearne, 2008)
i. Definição
A Hipomineralização Incisivo Molar mais conhecida por HIM, foi referida pela
primeira vez na Suécia nos finais dos anos 70s (Jeremias et al., 2013).
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
5
Durante essa década foram identificadas clinicamente, algumas alterações na estrutura
dentária de crianças, tais como, dentes com esmalte muito poroso e quebradiço, assim
como, presença de dentes com elevadas fraturas de esmalte, resultado da fraca
resistência deste tecido dentário. Todas estas situações encontravam-se associadas à
extrema hipomineralização verificada no esmalte dentário. (Onat & Tosun, 2013)
Em alguns casos, existiam ainda registos da ocorrência de alterações de cor em algumas
peças dentárias. A coloração registada era variável, desde branco/amarelo a
amarelo/castanho consoante o grau de severidade que as lesões apresentavam. (Onat &
Tosun, 2013)
Foram várias as classificações usadas para descrever estas condições, tais como:
hipomineralização idiopática nos primeiros molares, opacidade de esmalte não
relacionada ao flúor, hipoplasia interna do esmalte, opacidade do esmalte e “molares em
queijo”. (Basso et al., 2007).
Em 2001, surgiu o termo “ Molar-Incisor Hypomineralization” e foi definido como uma
anomalia no esmalte dentário que atinge os primeiros molares permanentes, podendo
também surgir associada aos incisivos permanentes. (Ptiphat et al., 2014).
Em 2003 na 6ª Conferência Anual da Academia Europeia de Odontopediatria foi
acordada a última terminologia desta anomalia. (Mast et al., 2013)
Atualmente a HIM é considerada um defeito no esmalte dentário de origem sistémica e
que pode afetar os primeiros molares permanentes, frequentemente associada aos
incisivos permanentes, também eles afetados. (Oliveira et al., 2015)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
6
ii. Etiologia
A etiologia da HIM é bastante complexa, podendo ser resultante de condições
ambientais, problemas do trato respiratório, otites, amigdalites, varicela, complicações
perinatais, períodos febris, carências nutricionais e exposição a bifenilos policlorados e
dibenzo-p-dioxinas contidas no leite da mãe no período de amamentação. (Weerheijm et
al., 2003; Mast et al., 2013)
Num estudo realizado por Lygidakis e seus colaboradores foi utilizada uma amostra de
2000 indivíduos com idades compreendidas entre os três e os 15 anos tendo sido
demonstrado que em 14,5% dos casos a HIM encontrava-se relacionada com patologias
sistémicas, 19,2% com complicações pré-natais, 44,3% perinatais e 21,8% neonatais,
concluindo-se que 12,2% não estão associados a qualquer história médica. Enquanto
que a restante percentagem (87,8%) pode ser correlacionada com inúmeros problemas
ocorridos desde o nascimento até à primeira infância, tais como: asma, pneumonia,
amigdalites, administração de antibióticos, algumas dioxinas presentes no leite materno
e episódios febris. (Condó, 2012)
Segundo Lygidakis a HIM poderá não ser causada por um fator etiológico em
específico, mas vários agentes nocivos/condições que podem agir em sinergia.
(Lygidakis et al., 2010)
William et al. (2006) referencia que a determinação dos fatores etiológicos envolvidos
na HIM é difícil quando uma criança apresenta mais do que um problema sistémico até
aos três anos de idade. Crianças com complicações na sua saúde geral nos primeiros três
anos de vida, que nasceram pré-termo ou foram expostas a ambientes tóxicos (mercúrio,
pesticidas, entre outros) podem apresentar um maior risco para o desenvolvimento desta
condição.
Num estudo realizado na Grécia com uma amostra de 151 crianças com HIM, 78%
apresentavam problemas médicos associados: 19% pré-natais, 44% perinatais, 22%
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
7
neonatais e 15% não evidenciaram fatores etiológicos na sua história clínica. (William,
2006)
Outro estudo realizado na Suécia refere uma prevalência duas vezes superior em
crianças com parto pré-termo (38%) quando comparada com crianças de um grupo de
controlo (16%). (Fernandes, 2012)
Para outros autores como Ahmandi et al., (2012) e Onat (2013) os fatores que se
encontram na etiologia da HIM devem ser estudados de acordo com três períodos de
tempo distintos:
• Período pré-natal, onde ocorrem complicações maternas, como infeções do trato
urinário, hipocalcemia, diabetes gestacional, anemia e rubéola.
• Período perinatal onde ocorrem complicações durante o nascimento, tais como o
parto prematuro.
• Período neonatal, onde ocorrem complicações durante o nascimento/infância,
como otites, asma, varicela, amigdalite, episódios de febre alta, alergias, toma de
antibióticos, insuficiência renal e episódios de epilepsia.
Tem sido demonstrado em estudos realizados com animais que a toma de antibióticos é
um dos fatores etiológicos da HIM, contudo, nos seres humanos não é possível afirmar
com certeza se as doenças na infância/episódios febris ou o tratamento em si
correspondem a fatores causais ou se ambos estão envolvidos no mesmo processo.
(William, 2006)
Para Whatlin & Fearne (2008) as crianças que tomam antibióticos de forma recorrente
são geralmente doentes portadores de várias condições patológicas, tornando-se difícil
determinar se o medicamento ou a doença são a causa para a anomalia do esmalte
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
8
dentário. A tetraciclina é o único antibiótico conhecido por causar defeitos no esmalte
dentário.
Atualmente não se sabe se existe uma correlação genética para a HIM. Jeremias e os
seus colaboradores (2013) consideram que quando ocorrem alterações na fase da
maturação do esmalte dentário (que originam anomalias geralmente nos primeiros
molares/incisivos permanentes), correspondendo ao último trimestre da gravidez até ao
terceiro ano de vida da criança, é possível que variações genéticas possam ter algum
impacto, interferindo de alguma forma no processo da amelogénese.
iii. Prevalência
Ahmadi e os seus colaboradores referem que a prevalência da HIM tem vindo a ser alvo
de pesquisa entre vários investigadores em diferentes países, sendo a maioria desses
estudos realizados na Europa, (4-25%).(Ahmadi et al., 2012)
Num estudo realizado na Finlândia, com crianças entre os sete e os 13 anos de idade,
nascidas entre 1983 e 1989, verificou-se que 19,3% apresentavam os primeiros molares
permanentes afetados por hipomineralização. (Basso et al., 2007)
Segundo Jalevik a prevalência desta condição em crianças suecas com idades entre sete
e os oito anos é de cerca de 18,4%, entre as quais 70% apresentavam os incisivos
permanentes afetados. (Jalevik et al., 2002)
Para Weerheijm num estudo que realizou com uma amostra de 497 crianças alemãs com
11 anos de idade e nascidas em 1988, 10% da amostra apresentava lesões de HIM e
79% possuía dois ou mais primeiros molares permanentes afetados. (Weerheijim, 2004)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
9
Por outro lado, num estudo realizado por Silva no município de Botelhos, Minas Gerais,
Brasil com 918 crianças com idades compreendidas entre os seis e os 12 anos, a
prevalência de HIM foi de 19,9%, onde a maioria dos defeitos encontrados foram
opacidades demarcadas sem perda de estrutura dentária. (Silva et al., 2010)
Outro estudo realizado no Brasil em Araraquara envolvendo 1157 crianças dos seis
aos12 anos de idade a taxa prevalência verificada foi de 12,3%. (Jeremias et al., 2013)
Relativamente à distribuição da HIM por género, num estudo realizado na Grécia em
2008, com crianças de 12 anos de idade, verificou-se que a taxa de 10.2% da amostra
apresentava os dentes afetados por HIM, em que 58,6 eram do sexo feminino e 41,1 do
masculino. Apontando para uma maior evidência desta condição no sexo feminino.
(Condó et al., 2012)
Allazzam e os seus colaboradores avaliaram a prevalência da HIM, na clínica pediátrica
da Universidade de King Abdulaziz em Jeddah, cuja amostra compreendia 267 crianças
com idade compreendida entre os oito e os 12 anos e constataram que 8,6% dos
indivíduos avaliados apresentava esta condição. (Allazzam et al., 2014)
A prevalência da HIM varia consideravelmente a nível mundial. Existem registos da
prevalência da HIM na China (2,5%), na Dinamarca (37,3%) e no Rio de Janeiro
(40,2%) em crianças dos sete aos 13 anos de idade. (Silva et al., 2010)
Contudo segundo Alvarez & Hermida, baseando-se em revisões da literatura,
concluíram que a prevalência da HIM a nível mundial varia entre 3-23,4%, afetando de
igual modo ambos os sexos. (Alvarez & Hermida, 2009)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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iv. Diagnóstico
Clinicamente na HIM o esmalte apresenta-se poroso, macio, as opacidades são amarelo-
acastanhadas e assimétricas afetando principalmente os dois terços oclusais da coroa do
dente. (Basso et al., 2007; Fernandes et al., 2012; Weerheijim, 2003)
Para Jalevik e Klingberg as opacidades de cor amarelo ou amarelo-acastanhadas
apresentam maior porosidade, as de cor amarelo-esbranquiçado são menos porosas e
profundas e localizam-se preferencialmente na parte interior do dente (Figura 1 e 2).
(Jalevik & Klingberg, 2002)
Figura 1. Vista clínica no incisivo inferior permanente com lesão de HIM.
(Fonte: Alvarez & Hermida, 2009)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
11
Figura 2. Vista clínica do primeiro molar permanente com lesão de HIM.
(Fonte: Alvarez & Hermida, 2009)
Por vezes a HIM é confundida com outros defeitos do esmalte, como a ou amelogénese
imperfeita (Figura3) ou a fluorose dentária (Figura 4).(Santos et al., 2014)
Na HIM as opacidades são demarcadas surgindo nos incisivos-molares permanentes, na
fluorose as opacidade são difusas. A amelogénese imperfeita é de origem hereditária e
pode afetar ambas as dentições (decídua ou permanente). (Weerheijim et al., 2004)
Figura 3. Amelogénese imperfeita
(Fonte: Souza et al., 2011)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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Figura 4. Fluorose dentária
( Fonte: Souza et al., 2011)
Segundo Souza et al. (2011) o diagnóstico diferencial é baseado no facto de que
raramente na HIM os molares são igualmente comprometidos, enquanto que na
amelogénese imperfeita, quase todos os dentes são afetadas e existe sempre uma
correlação de padrão hereditário.
Santos et al. (2014) elaborou uma tabela que explica as anomalias do esmalte,
auxiliando o diagnóstico diferencial (tabela 2).
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
13
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das anomalias do esmalte
(Adaptado de: Santos et al., 2014)
Anomalias do Esmalte Dentário (AED)
Critério auxiliar para o diagnóstico
Hipoplasias
− Perda de estrutura dentária − Histologicamente: defeitos quantitativos, existe um comprometimento
da função secretora dos ameloblastos − Subtipos
• Hipoplasia de Turner:
→ Etiologia: trauma ou infeção local → Forma: única ou múltipla, formato do sulco ou fosseta, falta parcial
ou total de esmalte sobre a dentina
• Amelogénese Imperfeita:
→ Etiologia: fatores hereditários
→ Forma: pode afetar ambas as dentições e todos os dentes
Hipomineralizações
− Alteração na translucidez do esmalte (modificação da cor)
− Histologicamente: defeitos qualitativos, ocorrem alterações na microestrutura do esmalte durante a fase de maturação deste tecido
− Subtipos:
• Opacidade Demarcada:
→ Etiologia de caráter sistémico (fluoretos, tetraciclinas, deficiências nutricionais (carência de vitamina A, C e D)), infeções severas, endocrinopatias, sífilis congénita e radiação
→ Forma: espessura normal, limites claramente definidos
• Opacidade Difusa:
→ Etiologia: exposição excessiva aos fluoretos durante amelogénese
→ Forma: translucidez em vários graus, distribuída de forma contínua ou linear, sem limites nítidos com o esmalte adjacente
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
14
Na HIM o esmalte, geralmente apresenta-se mais frágil, havendo uma maior
probabilidade de fratura sobre interferência das forças mastigatórias, conduzindo à
exposição dos tecidos dentinários que pode favorecer o desenvolvimento de cáries
dentárias, sensibilidade dentária e, consequentemente, propiciar uma pior higiene oral.
(Fernandes, 2012; Lygidakis et al., 2010)
Alvarez et al. (2009) explica que o esmalte afetado pela HIM desgasta-se
continuamente, culminando na fratura dentária e, muitas vezes, criando cavidades na
dentina que favorecem uma maior acumulação de placa bacteriana, podendo afetar
severamente os molares.
É de salientar que todas as superfícies porosas no dente, no esmalte ou na dentina,
podem promover inflamação crónica da polpa, complicando assim administração
anestesica e, consequentemente, a sua efetividade. (Jeremias et al., 2013)
Devido à dificuldade acrescida na administração da anestesia nestes pacientes, por vezes
é necessário recorrer ao uso do protóxido de azoto como adjuvante à anestesia local, de
modo a aliviar a ansiedade da criança e a reduzir a sua perceção da dor. Em casos muito
graves de HIM, pode ser necessário a anestesia geral realizada em bloco operatório para
se poder proceder aos tratamentos dentários adequados. (William 2006; Lygidakis,
2010)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
15
3. Opções Terapêuticas da Hipomineralização Incisivo-Molar
A decisão sobre qual o tratamento que deve ser implementado é complexa, dependendo
de uma série de fatores, tais como: identificar o grau de severidade da condição
dentária, a idade cronológica e dentária do paciente, o contexto socioecónomico da
criança e dos pais e as suas expectativas. (Lygidakis et al., 2010; Lygidakis, 2010;
Souza et al., 2009; Vilani et al., 2014; Weerheijm, 2003)
Ribas (2004) menciona que no tratamento das anomalias que acometem o esmalte é
fundamental restabelecer a harmonia estética, funcional e psicológica do paciente o
mais precocemente possível. Associando o conhecimento e a aptidão do profissional aos
materiais e técnicas a utilizar.
Carneiro et al. (2006) cita que a técnica a utilizar deve ter em conta o tempo que o
paciente passa em cadeira, a estética pretendida, a resistência do material e o equilíbrio
oclusal.
Para facilitar a decisão no tratamento das lesões de HIM, Lygidakins e os seus
colaboradores (2010) propuseram dividir a HIM em três diferentes graus de severidade:
• Ligeira:
Opacidades delimitadas nos primeiros molares permanentes, em áreas livres
de carga mastigatória;
Não são evidenciadas fraturas no esmalte nas áreas opacas;
Sem antecedentes de hipersensibilidade dentária;
Não existem lesões de cárie associadas ao esmalte.
• Moderada:
Opacidades demarcadas estão presentes nas superfícies oclusais e terços
incisais;
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
16
Após a erupção pode ocorrer a fratura do esmalte ou cáries limitadas a uma ou
duas superfícies dentárias, mas sem envolvimento das cúspides;
A sensibilidade é normal contudo, os pacientes e os pais expressam
preocupação pelo aspeto estético dos dentes.
• Severa:
A rutura do esmalte ocorre durante a erupção (episódios de dor e sensibilidade);
Apresentam cáries extensas associadas ao esmalte afetado;
Destruição da coroa com envolvimento da câmara pulpar, podendo existir
restaurações atípicas;
Pais e paciente demonstram preocupação com o aspeto estético.
Fernandes (2012) refere que a coloração do esmalte reflete em parte o grau de
severidade da HIM.
De forma a efetuar uma abordagem, tratamento e monitorização mais efetivos, William
(2006) elabora uma tabela onde descreve os procedimentos a serem adotados em dentes
permanentes afetados pela HIM (Tabela 3).
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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Tabela 3 – Protocolo recomendado para a abordagem de dentes permanentes afetados pela HIM.
(Tabela adaptada de: William, 2006)
Passos Procedimentos recomendados
Identificação dos riscos • Efetuar uma adequada e pormenorizada
história clínica e avaliar os possíveis fatores etiológicos
Diagnóstico precoce
• O exame radiográfico pode auxiliar na determinação do risco
• Monitorizar dentes durante a sua fase de erupção
Dessensibilização e remineralização • Aplicação tópica de fluoretos
• Aplicação de selantes de fissuras
Prevenção de cáries e fraturas pós-eruptivas
• Redução na ingestão de alimentos cariogénicos
• Instruções de higiene oral
Restaurações ou extrações
• Restaurações inlay/onlay com resina composta ou coroas metálicas
• Considerar a necessidade de ortodontia pós-extração
Manutenção
• Monitorizar a zona marginal das restaurações de dentes com fraturas pós-eruptivas
• Considerar o recobrimento coronal a curto/médio prazo
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i. Tratamentos preventivos
Segundo Basso et al. (2007) o primeiro objetivo do tratamento deve ser a redução da
dor, seguida por avaliações da vitalidade dentária a longo prazo.
Numa fase inicial da patologia, como medida preventiva, o paciente/responsável deverá
ser aconselhado a uma dieta alimentar pobre em açúcares, deverá ser informado
relativamente aos hábitos e técnicas de higiene oral mais adequados, nomeadamente a
utilização de uma pasta dentífrica fluoretada com a concentração mínima de 1000 ppm
de F, e no caso de referir sensibilidade dentária a aplicação de fluoretos sob a forma
tópica está indicada, sendo por vezes, necessário o uso de vernizes, a fim de minimizar a
sensibilidade e aumentar a mineralização dos dentes afetados. ( Lygidakis, 2010; Onat
& Tosun, 2013)
O fosfopeptídeo de caseína fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP) encontra-se também
indicado nestas condições pelas suas propriedades dessensibilizantes. É recomendado o
uso diário deste gel com uma concentração de 0,4%. Este procedimento visa reduzir a
sensibilidade dentária, ao mesmo tempo que se pretende que o esmalte
hipomineralizado seja remineralizado, visto este composto apresentar na sua
composição quantidades significativas dos elementos cálcio (Ca) e fósforo (P), os quais
se depositam nas superfícies do esmalte. O CPP-ACP encontra-se também incorporado
nas pastilhas elásticas, tendo sob esta forma, demonstrado capacidade de remineralizar a
superfície dentária. ( Lygidakis, 2010; Onat & Tosun, 2013)
No entanto, esta abordagem clínica requer um longo tempo de tratamento, que pode
durar meses ou anos, exigindo uma ampla cooperação dos pacientes. (Mastroberardino
et al., 2012)
O uso CPP-ACP está contraindicado em pacientes que sejam alérgicos às proteínas
contidas no leite. (Mast et al., 2013)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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A realização de selantes de fissuras consiste num dos tratamentos preconizados para os
casos da HIM “ligeira”, sendo necessário o exame radiográfico prévio a fim de
confirmar a ausência de cáries dentárias. (Daly & Waldron, 2009)
A aplicação de selantes de fissuras em dentes posteriores é uma técnica eficaz na
prevenção do aparecimento de cáries dentárias, é uma técnica que deve ser executada
em peças dentárias íntegras, que não tenham sofrido fratura. (Fernandes, 2012)
Figura 5. Primeiro molar inferior permanente com selante de fissuras
(Fonte: Daly & Waldron, 2009)
Figura 6. Primeiro molar superior permanente com selante de fissuras
(Fonte: Daly & Waldron, 2009)
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Fernandes referencia que em 2005 Kotsanos duvidou da eficácia da colocação de
selantes nos dentes comprometidos pela HIM devido à verificação de baixas taxas de
retenção associadas. (Fernandes, 2012)
Contudo, num estudo realizado em Atenas durante 48 meses, numa amostra que
compreendia 54 crianças com HIM, foi analisado num dos grupos (grupo A) a aplicação
de selantes de fissuras cuja superfície dentária foi apenas pré-tratada com
condicionamento ácido e num outro grupo (grupo B) a superfície dentária foi pré-tratada
com condicionamento ácido e aplicação de adesivo. Neste estudo os autores verificaram
que a taxa de retenção após o período de 4 anos foi de 70,2% para os dentes pré-tratados
com adesivo (grupo B) enquanto no grupo A (pré-tratamento da superfície apenas com
ácido) as taxas de retenção do selante foram substancialmente inferiores durante o
período de tempo avaliado (Gráfico 1 e 2). (Lygidakis, 2009)
Gráfico 1- Taxa de retenção do selante de fissuras com superfície dentária pré-tratada apenas com condicionamento ácido (Gráfico adaptado de: Lygidakis, 2009).
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Gráfico 2- Taxa de retenção do selante de fissuras com superfície dentária pré-tratada com condicionamento ácido e adesivo (Gráfico adaptado de: Lygidakis, 2009).
Desta forma, Lygidakis verificou que a retenção de selantes de fissuras nas superfícies
oclusais dos molares com HIM apresenta melhor resultados quando o dente é pré-
tratado com condicionamento ácido e adesivo, do que somente com o ataque ácido.
(Lygidakis, 2009)
Os ionómero de vidro são considerados um material de eleição para uma grande
variedade de procedimentos clínicos em Odontopediatria. É considerado um material
apropriado nestas condições devido às suas propriedades, entre elas, a adesão aos
tecidos mineralizados, a biocompatibilidade, o coeficiente de expansão térmica
semelhante ao do dente e, principalmente, pela sua capacidade de liberação de flúor.
(Silva et al., 2011)
Nestas circunstâncias quando um dente afetado pela HIM se encontra parcialmente
erupcionado pode estar indicado o seu recobrimento coronário com ionómero de vidro.
(Lygidakis, 2010)
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Contudo, a retenção e resistência mecânica dos ionómeros de vidro em zonas sujeitas a
cargas mastigatórias não são muito efetivas, devendo este material ser substituído por
selante de fissuras após a erupção do dente estar concluída. Este material é utilizado no
âmbito preventivo como forma de tratamento provisório. (Onat & Tosun, 2013)
É importante realçar a necessidade de consultas de medicina dentária periódicas para
reforçar a motivação e as instruções de higiene oral, assim como, para verificar a
integridade dos tratamentos preventivos efetuados e para monitorizar a evolução da
anomalia. (Daly & Waldron, 2009)
ii. Tratamentos restauradores
A decisão sobre o material a utilizar deve ter em consideração a dimensão do defeito
dentário, o tipo de sensibilidade dentária apresentada e o período de erupção em que o
dente se encontra (tolamente ou parcialmente erupcionado). (Onat & Tosun, 2013)
Microabrasão
Quando o dente apresenta o esmalte com manchas superficiais a microabrasão da zona
afetada deve ser a primeira tentativa para correção da cor. Esta técnica pode ser bem
sucedida para lesões leves e superficiais que não se estendem para as camadas mais
internas do esmalte. (Souza et al., 2009;Wrigth, 2002)
Se a mancha não apresentar estas características deverá optar-se por restaurar a peça
dentária com resina composta. (Souza et al., 2009)
A microabrasão tem vindo a apresentar taxas de sucesso bastante satisfatórias quando
efetuada como profilaxia na realização de restaurações dentárias em resina composta.
(Souza et al., 2009;Wrigth, 2002)
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Restauração em resina composta
Esta técnica restauradora é simples, conservadora, com um custo aceitável, durabilidade
adequada, de fácil reparo e execução. (Onat & Tosun, 2013; Souza et al., 2009)
A idade da criança e o dente a ser intervencionado são fatores muito importantes, pois
numa criança com idade entre os seis e os sete anos a capacidade de abertura de boca e a
colocação do isolamento absoluto pode ser uma tarefa bastante difícil, comprometendo
a integridade do tratamento restaurador. (Onat & Tosun, 2013)
Restaurações adesivas em resina composta deverão ser utilizadas em dentes pouco
comprometidos, cujas lesões sejam opacas (Fernades, 2012) Têm sido utilizadas como
opção de tratamento, pois são diretas e conservadoras, e a quantidade de tecido dentário
removido é mínima, são estéticas e funcionais e efetuam-se numa única consulta.
(Souza et al., 2009)
Figura 7. Primeiro molar permanente com restauração em resina composta
(Fonte: Daly & Waldron, 2009)
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Restauração em amálgama
O mecanismo de retenção da amálgama é feito mecanicamente, por esse motivo,
estruturalmente representa um maior desgaste de estrutura dentária sadia para sua
correta retenção, para além de ser também uma mau isolador térmico para o dente. Por
estes motivos este material não é considerado uma boa opção de tratamento para as
lesões de HIM. (Onat & Tosun, 2013)
Branqueamento dentário
O branqueamento dentário com peróxido de carbamida é considerado quando os dentes
se encontram comprometidos esteticamente, cuja estrutura se apresente íntegra, tendo
especial atenção à possibilidade do agravamento da sensibilidade dentária. (Fernandes,
2012)
Segundo um estudo de Mastroberardino a associação do CCP-ACP aplicado sobre os
dentes antes e após o branqueamento dentário, demonstrou-se bastante eficaz,
preservando a integridade do esmalte e ajudando na redução da sensibilidade dentária.
(Mastroberardino et al., 2012)
Os incisivos por norma são os dentes menos afetados pela HIM, por não serem sujeitos
diretamente às forças mastigatórias que possam atuar sobre as suas áreas desmineralizadas,
não se evidencia uma perda estrutural tão considerável como nos molares. Neste sentido,
muitas vezes, o branqueamento dentário por si só, pode representar para estes dentes, a
alternativa terapêutica adequada (mediante o grau de severidade das lesões). (Basso, 2007)
Reabilitação com Coroas
Quando o dente não apresenta estrutura remanescente suficiente para suportar uma
restauração em resina composta é aconselhada a sua reabilitação através da colocação
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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de coroas, podendo ser coroas metálicas pré-formadas ou fundidas em laboratório.
(Fernandes, 2012)
As coroas metálicas pré-formadas são consideradas a melhor opção, pois apresentam
um baixo custo, são de fácil aplicação/manutenção, conferem proteção quase total à
peça dentária, proporcionam um contacto adequado entre os dentes adjacentes e o plano
oclusal e são passíveis de serem substituídas ao longo do tempo. (Onat & Tosun 2013)
Segundo Lygidakis as coroas em metal têm vindo a ser utilizadas desde há muitos anos,
como uma das principais opções de tratamento em dentes posteriores afetados pela
HIM. (Lygidakis, 2010)
Por outro lado, as coroas fundidas em laboratório são mais caras, o tempo de realização
do preparo dentário é maior, e existe também uma dificuldade acrescida na realização
de um correto ajuste cervical em dentes permanentes não totalmente erupcionados.
(Onat & Tosun 2013)
Os incisivos permanentes, geralmente, são menos afetados pela HIM comparativamente
com os molares. Porém, aquando da necessidade de intervenção nestes dentes poderá
estar indicada a utilização de facetas, quando o branqueamento e/ou restauração com
resina composta não foram suficientes. Contudo, esta modalidade terapêutica encontra-
se contraindicada em pacientes com má oclusão, bruxismo, má higiene oral e com
pouco esmalte para retenção. A idade do paciente também pode contraindicar a sua
colocação. (Basso et al., 2007; Carneiro, 2006)
Onat & Tosun (2013) recomendam esperar até a idade adulta para o tratamento dos
incisivos afetados pela HIM, no entanto, se o dente apresentar perda significativa de
estrutura, sensibilidade, cáries muito extensas e defeitos estéticos severos, o tratamento
deverá ser implementado após a sua erupção.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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iii. Extrações dentárias/Ortodontia
A extração dentária deve ser considerada quando o dente já foi submetido a vários
tratamentos sem obter sucesso ou quando apresenta sintomas pulpares de resolução
muito complicada para o paciente. (Jalevik & Klingberg, 2002)
A falta de interesse dos pais, a falta de cooperação do paciente e a má higiene oral são
fatores que influenciam a progressão da cárie dentária, com o risco de comprometer o
tecido pulpar, considerando-se a extração como forma de tratamento. (Silva et al., 2011)
Segundo Jalevik e Klingberg, a última opção a ser considerada na abordagem de casos
severos de HIM é a extração dentária. Atualmente a extração dos primeiros molares
permanentes já não é um ato clínico tão crítico devido à existência de aparelhos
ortodônticos, para posterior alinhamento dentário. (Jalevik & Klingberg, 2002;
Kabaktchieva & Bogdanov, 2012)
O uso de próteses dentárias removíveis estão clinicamente relacionadas com aparelhos
ortodônticos, pois podem ser utilizadas para corrigir os espaços dos dentes extraídos,
restabelecendo a estética e função aos pacientes. (Attaie & Ouatik, 2015)
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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3. Discussão
Tendo como base as concessões teórico-metodológicas apresentadas ao longo desta
trabalho sobre a problemática da HIM, nomeadamente o diagnóstico e as alternativas
terapêuticas, importa neste ponto refletir sobre a adequação dos tratamentos à gravidade
da condição dos pacientes.
O tratamento deve ser considerado após a realização de um sólido diagnóstico
diferencial que determine o grau de severidade das lesões a fim de traçar um correto e
eficaz plano de tratamento.
Retomando a abordagem do autor Lygidakis e seus colaboradores (2010), a opção de
tratamento passa pela identificação dos diferentes graus de severidade da condição.
Nas lesões dentárias com um grau de severidade ligeiro podem ser aplicadas medidas
preventivas, aconselhando os pacientes a adotar hábitos que promovam a sua saúde oral:
uma dieta alimentar pobre em açúcares, a realização de selantes de fissuras e, nos casos
de sensibilidade dentária, a aplicação de fluoretos tópicos ou outros agentes
remineralizantes.
Para além destas medidas preventivas pode-se recorrer à aplicação do CPP-ACP,
embora as desvantagens associadas a esta técnica, tais como, o tempo despendido, os
custos associados e a possibilidade de reação alérgica sejam riscos que devem ser
considerados.
Dos artigos analisados podemos constatar que existem diferentes alternativas
terapêuticas para a HIM, no entanto as medidas preventivas devem ser executadas nos
diferentes graus de severidade.
O tratamento das lesões de HIM com grau de severidade moderada, e de acordo com as
perspetivas dos autores Onat & Tosun (2013) e Souza et al. (2012), maioritariamente
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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resume-se à realização de restaurações diretas definitivas em resina composta. Esta
técnica permite ir de encontro ao contexto socioeconómico do paciente/responsável, às
suas expectativas, ao mesmo tempo que este material fornece algumas garantias de
viabilidade e durabilidade do tratamento.
Ainda que existam outras alternativas restauradoras para as lesões de HIM, tais como, a
microabrasão e o branqueamento dentário, estas requerem quase sempre a
complementaridade com outro tratamento, nomeadamente, restauração em resina
composta.
Em situações em que o dente não apresenta estrutura para suportar uma restauração e
que já foi submetido a vários tratamentos, deve-se optar pela colocação de uma coroa
em aço pré-formada ou fundida em laboratório.
A extração dentária com possível correção ortodôntica, mediante as características e
idade do paciente, devem ser consideradas como as últimas opções de tratamento das
lesões da HIM de elevada severidade.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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III. CONCLUSÃO
As lesões de HIM de acordo com o seu grau de severidade podem apresentar diversas
alterações ao nível da cor, forma e estrutura dentária. Esta condição apresenta uma
distribuição relacionada com o género do indivíduo, podendo estar também associada à
sua distribuição geográfica.
Na abordagem terapêutica das lesões de HIM, dependendo do estádio desta condição,
pode-se optar por diferentes modalidades terapêuticas que devem ser ajustadas às
necessidades individuais de cada paciente. Neste sentido, devem ser consideradas como
alternativas, os tratamentos preventivos, restauradores, protéticos, cirúrgicos e
ortodônticos.
No âmbito preventivo devem ser consideradas como fundamentais a motivação e
instruções de higiene oral assim como o aconselhamento na dieta alimentar quer ao
paciente quer ao seu responsável legal. A aplicação de selantes de fissuras e o uso de
ionómero de vidro, como material restaurado provisório, são estratégias de prevenção
que se têm demonstrado efetivas.
Os tratamentos restauradores a ser implementados podem variar desde a simples
microabrasão do esmalte até a realização de restaurações diretas definitivas em resinas
compostas.
Quando a estrutura dentária remanescente não apresenta quantidade suficiente para
suportar uma restauração dentária podem ser utilizadas as coroas metálicas pré-
formadas ou fundidas em laboratório.
Por outro lado, na impossibilidade de manutenção da peça dentária afetada na cavidade
oral deve ser considerada a sua extração e possível alinhamento dentário através da
correção ortodôntica.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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Em suma, verifica-se que atualmente na área da Odontopediatria dispomos de várias
modalidades terapêuticas para a abordagem das lesões de HIM, no entanto, a
implementação do tratamento deve apenas realizado mediante a obtenção de um correto
diagnóstico diferencial associado ao grau de severidade das lesões complementarmente
com uma criteriosa história clínica do paciente.
Alternativas terapêuticas na abordagem da Hipomineralização Incisivo-Molar
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