Mielograma
Indicaes
Colheita
Laudo e interpretao
Profa Ass. Dra Regina K. TakahiraFMVZ Unesp - Botucatu
Partindo do hemograma...A indicao para o mielograma quase sempre est no hemograma: Citopenias- Anemias, leucopenias e trombocitopenias persistentes Anemias,
Partindo do hemograma...Outros motivos: Pesquisa de hemoparasitas q p Avaliao dos estoques de ferro Estadiamento de neoplasias Acompanhamento do tratamento
Elevaes numricas-
Leucocitoses persistentes no associadas a inflamao... inflamao... Trombocitoses intensas (>1.000.000/L) (>1 000.000/ Policitemias (diagnstico por excluso)
... a partir de alteraes do hemograma
Clulas atpicas
ColheitaLocais Tcnica Material obtidoCrista ilaca Femur / mero proximal Esterno / costelas
Mielograma
Esfregaos/Squash Cogulo
ImprintingHistolgico
1
Mielograma
Mielograma
Mielograma
Mielograma
Mielograma
2
Avaliao da Medula sseaRoteiro de leitura CelularidadeMegacarioctica Eritride Mielide Linfide Outras clulas
Avaliao da Medula sseaObservao macroscpica
Sries
Celularidade Morfologia (maturao)
Observao microscpica em pequeno aumento
Relao Mielide:Eritride Mielide: Estoques de ferro
colorao integridade celularidade
CelularidadeProporo entre clulas hematopoiticas e gordura25% gordura 75% clulas
CelularidadeDependente da idade
Animais jovens
Animais adultos
50% gordura 50% clulas
Animais idosos
75% gordura 25% clulasJain, 1996
Cowell & Tyler, 2008
Hipoplasia / aplasia medularNem sempre possvel identificar a etiologia!
Megacaricitos
3
MegacaricitosNormal: Normal: < 3 Megacaricitos/espcula Megacaricitos/espcula > 50% maduros 50%
Trombocitopenia persistenteCo, Macho, 5 anos, Pastor alemo Discreta apatia e fraqueza e urina de clorao escura. Mucosas normocoradas, esplenomegalia.
DismegacariocitopoieseMicromegacaricitos (MK ano) Hipo ou hiperlobulao Plaquetas gigantes
Srie eritrideQuantidade e morfologia Escalonamento e sincronismo maturativo
MielogramsMaturao completa e escalonadaCompleta: todos os estgios
Harvey, 2001
4
MielogramsMaturao completa e escalonadaEscalonada: predomnio de formas maduras
MielogramsSincronismo maturativoHemoglobinizao(mat. citoplasmtica)
Condensao
(maturao nuclear)
Sincronismo maturativo
Diseritropoiese
Srie eritrideHipoplasia eritride:IRC Anemia da inflamao Neoplasia, mielofibrose, Neoplasia mielofibrose etc Drogas, toxinas, hiperestrogenismo
Asssincronismo maturativo
Ehrlichia canisMacrocitose (anemia megaloblstica)FeLV
Vrus
Hiperplasia eritride:Eritroleucemia, Eritroleucemia, anemia regenerativa Multinucleao, fragmentao nuclear Eritropoiese ineficiente
Hiperplasia eritride Diminuio da relao M:E Maturao completa e escalonada Eritropoiese eficiente!
Anemia arregenerativa persistenteCocker, macho, 7 anosHematcrito: 14 % Plaquetas: 441.000/L Leuccitos: 43.600/L 43 600/ L Segmentados 81% (35.316/L) Linfcitos 02% (872/L) Moncitos 07% (3.052/L) Uria e creatinina normais
5
Interrupo ou retardo da maturaoDiminuio da relao M:E Maturao incompleta No escalonada
Interrupo na fase de eritrcitos policromticos
Medula normal
Hipoplasia eritride
Medula normal
Aplasia eritride
Medula normal
Eritropoiese ineficiente
Anemia hemoltica contra precursoresFagocitose de formas jovens
AHIM contra precursores eritrides Hiperplasia eritride + interrupo da maturao
6
Srie mielideDepleo
Srie mielideHipoplasia mielide:Neoplasia, mielofibrose, etc mielofibrose, Drogas, toxinas, Drogas toxinas hiperestrogenismo
Ehrlichia canis
Disgranulopoiese
Vrus
Hiperplasia mielide:Neutrfilos gigantes Hiper ou hiposegmentados Resposta inflamatria Leucemia mielide Mielopoisese ineficiente
Hipoplasia mielideHipoplasia mielide Diminuio da relao M:E
Hiperplasia mielide
LeucocitoseNeutrofilia LinfocitoseHiperplasia mielide Aumento da relao M:E Maturao no escalonada Mielopoiese ineficiente! Diferenciar condies benignas (reativas) de malignas (leucemias)
Um desafio ao diagnstico!Clulas maduras com morfologia normal (leucemias diferenciadas crnicas) Passo 1: tentar identificar causas Passo 2: eliminar possibilidades de causas Passo 3: se certificar que no h motivos
Eosinofilia Basofilia Monocitose
Messick, 2002
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Distrbios mieloproliferativos crnicosReativasNeutrfilos txicos (reao leucemide) Linfcitos reativos Moncitos ativados citoses simultneasIndcios de inflamao
Relao Mielide:Eritride (M:E)Avaliao conjunta com sangue perifrico! Rel M:E = no total de clulas mielides no total de clulas eritrides nucleadasLimites 0,750,75-2,53 1,211,21-2,16 Mdia 1,25 1,63Jain, N.C., 1993
Leucemias crnicasAusncia de inflamao Clulas tpicas ou com discretas alteraes Outras citopenias (mieloftise - infiltrado)
Espcie Co Gato
MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E normal
MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E aumentada
Mielide normal Eritride normal Hematopoiese normal
Hipoplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia aplstica
Hiperplasia mielide Hiperplasia eritride AHIM
Hiperplasia mielide Eritride normal Inflamao
Hiperplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia da inflamao
Mielide normal Hipoplasia eritride IRC Deficincias nutricionais
MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E diminuda
Relao Mielide:Eritride (M:E)Relao M:ELeucocitose: Hiperplasia mielide
Hemograma
Anemia: Hipoplasia eritride
Relao M:ELeucopenia: Hipoplasia mielide Anemia arregenerativa: Eritropoiese ineficiente Anemia regenerativa: Hiperplasia eritride Policitemia: Hiperplasia eritride
HemogramaHipoplasia mielide Eritride normal Depleo Drogas Mielide normal Hiperplasia eritride Anemia hemoltica Hemorragia
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Srie linfideLinfcitos e linfoblastos
Estoques de FerroAnemia ferropriva Felinos normais
Plasmcitos: < 2% normal > 3% Hiperplasia > 20%* Mieloma mltiplo Mott cells*em medula normo ou hipercelular
Azul da Prssia (Perls) Hemossiderina
Anemia da inflamao Anemias hemolticas Transfuses
Moncitos / Macrfagos
Microorganismos
Outras clulas
Mastcitos Osteoclastos/osteoblastos Fibroblastos (mielofibrose) Metstases
Clulas atpicasBlastosSndromes Mielodisplsicas SMD (pr-leucmica)>6% e 30% de blastos para LMA)
80% so FeLV positivos Citopenias Hipercelularidade medular
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Linfcito T
Clula linfideBFUBFU-E
Distrbio linfoproliferativo de clulas T Distrbio linfoproliferativo de clulas B Mielose eritrmica
LeucemiaNeoplasias malignas que se originam de precursores de clulas hematopoiticas na medula ssea
Linfcito B CFUCFU-E
Eritroblasto
Mieloblasto
Leucemia granuloctica
Clula tronco
CFUCFUGEMM
CFUCFU-GM
Leucemia mielomonoctica
Monoblasto CFUCFU-MegEritroleucemia Leucemia aguda indiferenciada
Leucemia monoctica Leucemia megacarioctica
Megacarioblasto
LeucemiasDiagnsticoSuspeita clnica Suspeita laboratorial Achado ocasional Confirmao: mielograma citoqumica testes de clonabilidade
Clula tronco pluripotencial
Leucemia aguda indiferenciada
Leucemias agudas
Leucemias crnicas
Leucemias mielides
Linfides
Classificao das leucemiasCondies leucmicasCom relao linhagem celularDistrbios linfoproliferativos:Leucemia Li f bl ti A d (LLA) L Li f ti C i (LLC) L i Linfoblstica Aguda (LLA), L. Linfoctica Crnica
Quando suspeitar de Leucemia?Elevaes numricas celulares substanciais Presena de clulas atpicas na circulao CitopeniasHemorragia (trombocitopenias intensas) Anemia no regenerativa Infeco (neutropenias intensas)
Distrbios mieloproliferativos:LMA M0; M1; M2; M3; M4; M5; M6; M6-Er; M7 LMC, L. eosinoflica, Trombocitemia essencial, Policitemia vera...
Com relao ao curso clnico e diferenciao celularAgudas Crnicas
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Diagnstico das leucemiasNem toda presena de clulas atpicas ou leucocitose extrema na circulao indica uma leucemiaLinfomas com blastos circulantes Linfcitos reativos Reaes leucemides
Sinais clnicosAssintomticos Hepatomegalia Esplenomegalia Mucosas plidas Petquias Perda de peso Caquexia Outros sinais inespecficosLetargia, anorexia Claudicao, febre Vmitos e diarria Alteraes neurolgicas
Nem toda leucemia apresenta clulas atpicas na circulao10% das leucemias so aleucmicas Leucemias crnicas costumam apresentar clulas bem diferenciadas Pode no ocorrer leucocitose persistente
Diagnstico das leucemiasLeucemias agudasO desafio identificar a linhagem celular LLA e LMA podem ser morfologicamente indisting eis indistinguveis
Diagnstico das leucemiasLeucemias agudasUso de coloraes especiais Citoqumica: Sudan Black CAE etc Black, CAE, E de marcadores imunolgicos
Leucemias crnicasO desafio diferenciar as condies reacionais das neoplsicas Alteraes persistentes e consistentes
Imunocitoqumica:
LB CD79+
CD4, C8, CD79a, CD3, CD11b, CD41, CD1c, CD34, etc) Identificam a linhagem
Diagnstico das leucemiasLeucemias crnicasProvas de clonabilidade (PARR-PCR para rearranjo gentico) Neoplasias linfides p Poro varivel do Ac (Linfcitos B) Poro varivel do receptor de Ag (Linfcitos T) Diagnstico de excluso! Distrbios mieloproliferativos crnicos Benigno ou maligno
Leucemias linfides
Leucemia linfoblstica aguda - LLA
Leucemia linfoctica crnica - LLC
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Leucemia linfoctica crnica (LLC)Proliferao de linfcitos maduros8.000 a > 100.000/L
Teste de clonabilidade - PARR
S b id l Sobrevida longameses a anos
Remisso mais lentasemanas a mesesVet Pathol 40:32-41 (2003)
Leucemia linfoctica crnica (LLC)Hepatomegalia, esplenomegalia, ictercia, hiporexia Hemcias: 2.310.000/L 2 310 000/L Hemoglobina: 5,6 g/dL Hematcrito:14 % PT: 9,8 g/dL Plaquetas: 5.050/L Leuc: 64.500/L Linf: 86% (55.470/L)Linfcitos em sua maioria tpicos; raros atpicos; plasma intensamente ictrico.
Leucemia linfoctica crnica (LLC)
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)Proliferao de linfoblastos Forma mais comum de leucemia aguda?Citoqumica ou i Cit i imunocitoqumica it i
LLA x Linfoma
Sobrevida menor que linfoma e maior que LMA1-3 meses com TTO; 2 semanas sem TTO
Linfoma
Leucemia
Menor resposta a terapiaRemisso prolongada rara
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LLA x LinfomaLeucemia linfoblstica aguda - LLA Linfoma
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)Hemcias: 4.610.000/L Hemoglobina: 10,5 g/dL Hematcrito: 31 % H t it Plaquetas: 98.000/L Leuccitos: 22.178/L Linfcitos: 57% (12.642/L)Presena de manchas de Grmpech, linfcitos em sua maioria maduros, com raros atpicos
Linfadenopatia discreta Sinais clnicos evidentes Bi ou pancitopenia Mieloftise (30-50% de blastos) Remisso de 20-40%
Linfadenopatia intensa Assintomticos ou sinais brandos Hipercalcemia mais comum Remisso de 90%
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Leucemias mielides agudas (LMA)Morfologicamente indistinguveis das LLAs Leucocitoses menos intensas (1.000.000/L) Excluir: inflamao, deficincia de Ferro, drogas, esplenocontrao, esplenectomia...
Tratamento: hidroxiuria
PolicitemiaRepetir o VG Permanece elevado Fluidoterapia Permanece elevado Policitemia absoluta Gasometria pO2 normal Avaliao renal Sem causa detectvel Neoplasia renal Hipxia Retorna ao normal Policitemia relativa (contrao esplnica)
Diagnsticos diferenciaisCondies no leucmicasLinfoma Linfocitoses reativas Li f it ti Reaes leucemides Deficincia de adeso de leuccitos - CLAD Policitemias relativas ou absolutas secundrias Hipoplasia medular (drogas, infecciosas, imunomediadas...)Willard, 2004
VG retorna ao normal Policitemia relativa (desidratao) Policitemia secundria (resposta apropriada hipxia) Policitemia secundria (liberao de EPO) Policitemia vera (policitemia primria)
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Diagnsticos diferenciaisCondies no leucmicasHistiocitose maligna ou histiocitose sistmica Mastocitose sistmica Mieloma mltiplo Sndromes Mielodisplsicas SMD>6%; < 30% de blastos na medula (pr-leucmica)
Palestra disponvel em:
Outras displasias (formas benignas)
www.fmvz.unesp.br/takahira/palestras
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