NOCASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR- SE AO CNAE 4771- 7/01 - ASSINALE COM “ X” UMA DASALTERNATIVAS ABAIXO:
DROGARIA□ ERVANARIA□POSTODEMEDICAMENTO
I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I IINÚMERODA AFEDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO
I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I IINÚMERODA AFDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO
I_ __IIIII__I IINÚMERODA AFEDAT A DAPUBLICAÇÃO
EXCELENTÍSSIMO SENHOR ISAEL DOMINGUESDD. PREFEITO MUNICIPALNESTA
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES - S IVISASUB-ANEXO XI-C
ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DASAÚDE
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTEFORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE AESTABELECIMENTOS
QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS ÀSAÚDE( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA /
DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS )
I I I__I I I I I__I I I I I I I__I I__II__II__II__II I I1 .Nº DO PROTOCOLO I I I__I I__II__II
2 .DAT A DO PROTOCOLO
II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AOQUAL PERTENCE ESTEANEXO
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I9. RAZÃO SOCIAL / NOME
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I10. NOMEFANTASIA
I I I__I I I I I__I I I I I II__I11. CNPJ / CPF I I I__I I I I I__I II I II I__I I__II II
6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SEHOUVER
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I11.AENDEREÇOELETRÔNICO
III - CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE
59. AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA ( AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO:
60. AUTORIZAÇÃOESPECIAL (AE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS:MEDICAMENTODE CONTROLE ESPECIALINSUMOFARMACÊUTICO DE CONTROLE ESPECIAL
I I I__I I I IIII__I I II__INÚMERODA AE DAT A DAPUBLICAÇÃO
PRECURSOR
I – INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS – PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELOSERVIÇODEVIGILÂNCIA SANITÁRIACOMPETENTE
MED
ICA
MEN
TO
INSU
MO
FAR
MA
CÊU
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PE
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ME
PRO
D.D
E H
IGIE
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PRO
DU
TO
PAR
ASA
ÚD
E/C
OR
REL
ATO
61.CONTROLEDE QUALIDADE PRÓPRIO –ASSINALECOMUM “X” OS TIPOS DE CONTROLE DE QUALIDADE REALIZADOS PELA EMPRESA, NACLASSEDE PRODUTO CORRESPONDENTE.
CON
TRO
LE
DE
QUA
LIDA
DE
Físico- Químico
Químico Biológico Microbiológico
CLASSEDE PRODUTOM e d i c a m e n toM e d i c a m e n t od e C o n t r o l e E s p e c i alI n s u m oF a r m a c ê u t i coI n s u m oF a r m a c ê u t i c o d e C o n t r o l e E s p e c i alPrecursorC o s m é t i coP e r f u meP r o d u t od e H i g i e neA l i m e n toA d i t i v op a r a A l i m e n toE m b a l a g e mp a r a A l i m e n toVernizesSanitáriosparaEmbalagensdeAlimentosProdutoparasaúde/CorrelatoSaneanteDomissanitário
62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLEDEQUALIDADEEÀSCLASSESDEPRODUTOS,ASSINALANDOCOMUM“X”OSTIPOSDECONTROLESPORELAREALIZADOS.
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
O
□Q
UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BI
OLÓ
GIC
O
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
O
□Q
UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BIO
LÓGI
CO
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO
- Q
UÍM
ICO
□Q
UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BIO
LÓGI
CO
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
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□Q
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ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BI
OLÓ
GIC
O
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
O
□Q
UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BIO
LÓGI
CO
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO
- Q
UÍM
ICO
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UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BIO
LÓGI
CO
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
O
□Q
UÍM
ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
RO
BI
OLÓ
GIC
O
ATI
VID
ADES
63. ATIVIDADESEXECUTADAS POR CLASSEDEPRODUTO-ASSINALECOMUM“X”NAS COLUNASREFERENTESÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO.
CLASSE DE PRODUTO
Fabr
icar
Tran
sfor
mar
Pur
ific
ar
Ext
rair
Frag
men
tar
Sin
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Frac
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Dis
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Impo
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uso
próp
rio
Exp
orta
r
Rea
lizar
etap
asde
fa
bric
ação
*
MedicamentosMedicamentosdeControleEspecialInsumosFarmacêuticosInsumosFarmacêuticos deControleEspecialPrecursores
II
CosméticosPerfumesProdutosde Higiene
III
AlimentosAlimentos ArtesanaisAditivosparaAlimentosEmbalagensparaAlimentosVernizesSanitários para Embalagens de Alimentos
IV Produtos para a saúde /Correlatos
V SaneantesDomissanitários
* aplica-se ao CNAE8292-0/00
63.A – ATIVIDADE S EXECUTADAS POR ESTABELECIMENTOS ENQUADRADOS NOS cnaes 4771- 7/01( Drogaria) e / ou 4771- 7/02( Farmácias):
□ -manipular□ -fracionar□ -dispensar□ - aferirparâmetrosfisiológicos ebioquímico□ - prestaratençãofarmacêuticadomiciliar□ - administrar/aplicarmedicamentos□ - perfurar lóbulo auricular para colocação debrinco□ - dispensarpormeioremoto
64. ATIVIDADESTERCEIRIZADAS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” AS ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E O TIPO DE MATERIAL ARMAZENADO, QUANDO FOR O CASO.
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR
RAZÃOSOCIAL □ REALIZAR □ ARMAZENARETAPA □ MAT.PRIMA
III III III III CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO)
I I I I I I ICÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FABRICAÇÃO□ ADEQUAÇÃO
DE ROTULAGEM
□ MAT.EMBALAGEM
□ PROD.DEPRODUTO ACABADOACABADO □ ATENDIMENTO
□ ASSISTÊNCIA AOCLIENTETÉCNICA
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENT
O AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENT
O AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
65.CATEGORIASDEPRODUTOS- REGISTREOSOLICITADOREFERENTEÀSCATEGORIASDEPRODUTO(EXCETOMEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM “ X ” PARA IDENT IF ICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE.
CÓDIGO DESCRIÇÃO 1RIS 2
CO
4
I II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII I
66 .CATEGORI AS DE ME DI CAME NTOS: SE, NO QUADRO 6 3 A CLASSE DE PRODUTO “ ME DI CA MEN TO” OU “ MEDI CAME NTO DE CONT ROLE ESPECI AL” ESTI VER ASSOCIADACOMAATIVIDADE“FABRICAROUCOM AATIVIDADE DE“MANIPULAR”PARAFARMÁCIASDEMANIPULAÇÃONOQUADRO63.A,ASSINALECOMUM “ X” AS LI NHAS DE PR ODU ÇÃO COR RESPON DENTES ÀS CATEGORI AS DE PRODUTO I NF ORMADAS.
LINHAS DEPRODUÇÃO DEFINIDASPORFORMAFARMACÊUTICA
ADESIVOTRANSDÉRMICO
AEROSOL
CÁPSULA GELATINOSADURA
CÁPSULA GELATINOSAMOLE
SACHE
COLÍRIO
COLUTÓRIO
COMPRIMIDO
COMPRIMIDOEFERVESCENTE
COMPRIMIDO REVESTIDO
COMPRIMIDO VAGINAL
CREME
DRÁGEA
EFERVESCENTES
ELIXIR
EMPLASTO, ADESIVOCURATIVO
EMULSÃO
EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL
EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. S/ EST. FINAL
ENEMA
ESMALTE DE UNHAMEDICINAL
GAZEMEDICINAL
GEL
GEL OFTÁLMICO
GLÓBULO
GRÂNULO
GRÂNULOEFERVESCENTE
IMPLANTE
LOÇÃO
CA
TEG
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OSE
VA
CIN
AS
DEM
AIS
CA
TEG
OR
IAS
ÓLEO USOORAL
ÓLEO USOTÓPICO
ÓVULO
PASTA
PASTILHA
PASTILHAEFERVESCENTE
POMADA
POMADAOFTÁLMICA
PÓESTÉRIL
PÓ LIÓFILOINJETÁVEL
PÓ LIÓFILOORAL
PÓ PARA RECONSTITUIÇÃOORAL
PÓ PARA USOEXTERNO
SABONETE MEDICINALLÍQUIDO
SABONETE MEDICINALSÓLIDO
SOLUÇÃONASAL
SOLUÇÃOORAL
SOLUÇÃOOTOLÓGICA
SOLUÇÃOTÓPICA
SOLUÇÃO PARA DIÁLISEPERITONEAL
SOLUÇÃO PARAHEMODIÁLISE
SPGVBOLSA
SPGV FRASCO DEVIDRO
SPGV FRASCOPLÁSTICO
SPPV COM ESTERILIZAÇÃOFINAL
SPPV SEM ESTERILIZAÇÃOFINAL
SPRAY
SPRAYNASAL
SUPOSITÓRIO
SUSPENSÃONASAL
SUSPENSÃOOFTALMICA
SUSPENSÃOORAL
SUSPENSÃOOTOLÓGICA
SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST.FINAL
SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. S/ EST.FINAL
TABLETE
TINTURA
UNGÜENTO
XAMPUMEDICINAL
XAROPE
OUTROS
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