Maria Alenita de Oliveira-Disciplina de Pneumologia- UNIFESPPneumologista do CEAP -Beneficência Portuguesa -SP
UNIFESPUNIFESP
Tratamento não medicamentoso da Tratamento não medicamentoso da AsmaAsma
Tratamento não medicamentoso
Conceito Principais componentes
Adesão Relação medico pacienteEducaçãoTransferência de habilidades
Questões do consultório- evidências Considerações Finais
Quando fechamos o diagnóstico de asma e prescrevemos o tratamento medicamentoso adequado a gravidade/ controle, estamos seguros de uma resposta favorável ao tratamento?
Stelmach R,2009
Variável Taxa de adesão (%)
P
HomensMulheres
65.846.3
0.05
CaucasianosNão Caucasianos
52.650.9
0.90
ModeradaGrave
42.763.9
0.02
Com visitas a PSSem visitas a PS
58.847.5
0.22
Hospitalizados por asmaNão hospitalizados por asma
54.349.2
0.61
Com despertares noturnosSem despertares noturnos
63.6 48.1
0.16
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Taxa geral de adesão =52 %Taxa geral de adesão =52 %
Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso é composto de atitudes não medicamentosas que auxiliam no controle da doença
Tem como objetivo fornecer conhecimento ao paciente com a finalidade de estimular mudanças em seu comportamento.Incluindo a adesão ao tratamento medicamentoso!!!!!
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
educaçãoeducaçãoesquema de esquema de
medicamentosmedicamentos
crençascrenças
custocusto
Aceitação Aceitação da doençada doença
habilidadeshabilidades
Consulta ideal na asma
Tratamento pessoal Tempo ideal Dúvidas sobre a doença Dúvidas sobre os medicamentos Plano de ação Avaliação do uso do dispositivo inalatório
Partridge, M.R, Partridge, M.R, Curr. Med. Research and Opinion,2005,21-,2005,21-S11-S17S11-S17
Prescrição feita não significa compreendida
395 pacientes Interpretação de uma
prescrição de 5 itens 46% dos pacientes não
entenderam uma ou + instruções
O nível de compreensão se relaciona a educação 0
10
20
30
40
50
60
70
% d
e er
ros
de
inte
rpre
taçã
o
Nivel de educação
Adequado Marginal Baixo
38%38%51%51%
63%63%
Wolf M.S, Wolf M.S, Pat Educ Counsel, 67 (2007) 293–300
Erros críticos no uso do dispositivo inalatório
N :3811 pacientesMolimard et al,2003
Prescrição :Orientações desejadas :
Mecanismo de ação do medicamento e objetivo do tratamento
Quando, como e por quanto tempo deve ser tomado os medicamentos
Efeitos colaterais e o quê fazer Interação com outros tratamentos Como saber se o medicamento não está surtindo
efeito
Tratamento não medicamentoso
Adesão Conceito Principais componentes
Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades
Questões a serem respondidas com base em evidências
Considerações Finais
III Consenso Brasileiro de Asma 2002
Educação A Identificar seus fatores desencadeantes e saber
como evitá-los B Usar corretamente os remédios adequados com
a técnica e a dose correta C Saber quando a sua asma está saindo de
controle D Conhecer os efeitos colaterais dos
medicamentos usados e saber como minimizá-los
Como educar o paciente: ABCD
Cochrane ,2005 ,2005
Self-management education and regular practitioner reviewfor adults with asthma
Educação em asma:não é só educar e sim..... Educação
Habilidades
Plano de ação
Comunicação
Participação do paciente
Asma controlada Asma controlada
Educação em asmaEducação em asma
conhecimento
comunicação
habilidades
Marabini e col,Respir Med 2002, Marabini e col,Respir Med 2002, Wilson 2005l,2006, ATSWilson 2005l,2006, ATS GINA ,2007
Programas de educação:
I. Público alvoI. Consultório
II. Clinica
III. Serviços de saúde
Se educar .....para educar
•Modelo de atendimento
•Padronização de conduta
•Uniformizar técnicas
•Reuniões periódicas
Uso incorreto dos dispositivos inalatórios
Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007
30
63
7
0
10
20
30
40
50
60
70
Técnicaadequada
Técnicainadequada
Nãodemonstrada
Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicosDesempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicoscom 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)
%%
O ponto de vista do paciente...
O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa corretamente
Fácil de usar durante uma crise (83%) Fácil para saber o número de doses restantes (62%) Fácil de usar (61%) Fácil de aprender a usar (60%) Higiênico (58%)
Programas de
MATERIAL EDUCATIVO Folhetos Vídeos Registro diario Sites
• Conceitos e idéias pré-concebidas
• Má percepção dos sintomas e gravidade
• Demonstrar o uso da medicação inalatória
• Efeitos indesejáveis: corticofobia
O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento
• Exposição constante a fatores desencadeantes
• Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas
• Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas
O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento
• Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis
• Interrupção da medicação na ausência de sintomas
• Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam
O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento
Quantas sessões?
Bettencourt,J Pneumol,2002,28(4),192-200
Recomendação do GINA : Na primeira consulta aborde os temas principais , frente dificuldade de Comparecimento nas sessões seguintes em programas voluntários
PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma2-2006
Plano de ação pode ser baseado em sintomas ou PFE
Gibson PJ,Thorax,2004,59
PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma
ZONA VERDE ZONA AMARELA ZONA VERMELHA
PLANO DE AÇÃO ; São as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma.O pico de fluxo expiratório será utilizado apenas para os participantes que tem o aparelho disponível.
ZONA VERDE :aqui é onde voçê deve estar todos os dias Sintomas de asma mínimos ou esporádicosSer capaz de realizar todas as atividades diáriasUso mínimo do beta2 de alívio ( 2 a 3 /semana e nunca > de uma vez/dia)Sono não interrrompido por sintomas de asma Neste caso você deve continuar o seu medicamento preventivo na dose usual e evitar ter
contato com coisas que causem sintomas.Medicamentos _______________________________________
ZONA AMARELA : significa que a sua asma está saindo fora de controle. Aja rapidamente para retornar a zona verde
cansaço fácil, tosse seca e persistente ,geralmente a noite; chiado no peito e sensação de aperto no peito
Aparecimento dos sinais de alertaComeça a usar o beta2 de alívio com maior freqüência que a usual.Sono interrrompido por sintomas de asma : Neste caso você deve aumentar a dose do seu medicamento preventivo ,utilize
então____________________________________________________________________
ZONA VERMELHA: crise de asma. Resposta pequena ou ausente ao BD(você usa o BD e já não obtém alívio ou a sua duração é
inferior a 2 h)Tome prednisona por via oral na dose de ________________e se comunique com seu médico ou vá
ao pronto socorro.
Custo : também faz parte
SME Farmacia popular
Impacto do custo da medicação na renda familiar/ 6 meses
Exacerbada Controlada
Gravidade Medicação renda % impacto Medicação renda % impacto
Leve 9,48 2007,84 0,47 37,80 1862,73 2,02
Mod 62,80 1162,26 5,4 114,72 2451,6 4,68
Grave 180,72 1456,43 12,41 286,02 1615,80 17,7
TOTAL 253,00 4626,53 5,47 438,54 5933,13 7,39024681012141618
Exacerbada Controlada
Leve Moderada Grave
0,5
5,5
12,5
2,0
5,0
18,0
Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 (in press)
Redução de hospitalização entre inscritos em alguns programas de asma
Município Nº hospitalizações
Antes Depois
Redução (%)
Belo Horizonte, MG 1086 263 75,8
Porto Alegre , RS 194 64 67,0
São Luís, MA 55 1 98,0
Ribeirão das Neves, MG
188 11 94,1
Caxias do Sul, RS 77 23 66,0
Tratamento não medicamentoso
Adesão Conceito Principais componentes
Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades
Questões a serem respondidas com base em evidências
Considerações Finais
O quê o GINA-2009 recomenda?
Acaros Redução dos niveis do alergeno
Beneficio clinico
Encapar roupa de cama alguma Nenhuma(adultos)
Alguma(crianças)
Lavar a roupa de cama com agua quente
Alguma Nenhum
Substituir o carpete por piso frio
Alguma Nenhum
Reduzir objetos que acumulem poeira
Nenhum Nenhum
Filtro HEPA Fraca Nenhum
Medidas para reduzir alérgenos internos- animais
Animais Redução dos níveis do alérgeno
Beneficio clinico
Retirar o gato e cachorro da casa
Fraca Nenhum
Retirar o animal do quarto Fraca Nenhum
Lavar o animal Fraca Nenhum
Filtro HEPA Alguma Nenhum
O quê o GINA-2009 recomenda:
Ácaros domésticos
Nenhuma medida física ou mecânica isolada com o objetivo de reduzir a população de ácaros são eficazes em reduzir sintomas em adultos .(Evidencia A)
Uma maneira integrada incluindo métodos de barreira,remoção de poeira e de microhabitats ,tem eficácia confirmada em reduzir sintomas em populações desprovidas (evidência B)
Morgan W,J NEJM,2004;351(11) 1068-80Gina 2009
Qual a Atividade física que devo realizar? É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade?
A atividade física melhora a capacidade física bem como diminui a dispnéia dos pacientes asmáticos.
A atividade praticada em ambiente seco e frio pode desencadear BIE
A natação é considerada atividade adequada para asmáticos. –alta umidade do ar inspirado
Ram FS et al J.. Cochrane Database Syst Rev.2005;(4):
Pediatrics 1989;84:392–393.
É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade?
A exposição ao cloreto pode causar irritação e alterações das vias aéreas
Nadadores de Elite : HRB+ inflamação x outros atletas- “teoria do
cloreto
Helenius IJ,et al Allergy,1998;53:346–352.
Há associação entre exposição crônica de derivados de cloretos e danos no TRI de atletas
Amadores –não há dadosEvitar piscina desinfetada com produtos a base
de cloretos
Uyan et al,Pediatr Pulmonol 2009Weisel et al,Environ Heaçth Perspect
2009
Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...
Vieira e col,em Vieira e col,em submissão submissão
Estudo transversal Ambulatório de asma UNIFESP 82 pacientes Asma moderada/grave ACT Escala de Depressão e Ansiedade Hospitalar
Avaliar a associação entre ansiedade e depressão e controle de asma
Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...
Vieira e col,em Vieira e col,em submissão submissão
p< 0.003
p< 0.02
p< ns
Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...
Stress agudo pode causar crise de asma por hiperventilação e hipocapnia
Gina 2009Gina 2009
Ann N.Y Acad Sci, 2006
Stress, ansiedade ,depressão...encontre um aliado no tratamento alternativo ..
Passalacqua et al, JACI, 2006GINA 2009: Poucos estudos bem delineados. Não permite conclusão
Tratamento não medicamentoso
Adesão Conceito Principais componentes
Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades
Questões a serem respondidas com base em evidências
Considerações Finais
Considerações Finais..
A construção de uma relação médico paciente é fundamental
O tratamento não medicamentoso deve ser revisto em cada consulta médica em relação a Adesão Educação Habilidades
A participação do paciente no tratamento promove maior adesão
OBRIGADA !!!
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