Manuseio da Dor Torácica no PS
Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHAInCor – HC – FMUSP
Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
Dça CardiovascularEUA
40,6% mortes
12 milhões pcts portadores Dça Coronária
Brasil
> 32% mortes
São Paulo
> 13 mil mortes em 2000
28% das causas de morte
Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
Importância
6000 unidades de emergência95 milhões consultas/ano no PS8 milhões por dor torácica
3 milhões poroutras causas
5 milhões porIco ou suspeita
MS em300 mil
Anginaou
IAM
40% s/ evidênciade Ico
5-12%IAM 16%
Morrem
Int.desnec.16-40% Emereson et al, et al, QJM 1989;30:213-20QJM 1989;30:213-20
Newboy and MarkNewboy and Mark, , NEJM 1998;339:1930-2 NEJM 1998;339:1930-2
CCardiol 1999;22:IV3-9CCardiol 1999;22:IV3-9
• 21% do “21% do “malpracticemalpractice”das E”das E..UU.A..A.
• Custo - $ 6 bilhões / anoCusto - $ 6 bilhões / ano
• 21% do “21% do “malpracticemalpractice”das E”das E..UU.A..A.
• Custo - $ 6 bilhões / anoCusto - $ 6 bilhões / ano
Dor Torácica - Importância
PROBLEMAExcesso de pacientes
Emergência vs Urgência vs Eletivo
DIFICULDADEtriagem e identificação de pac. de risco
PROBLEMAExcesso de pacientes
Emergência vs Urgência vs Eletivo
DIFICULDADEtriagem e identificação de pac. de risco
Indicadores de qualidade
Diagnóstico
Instituição de Tratamento
Tempo
⇓Morte
Disfunção de VE
ICC - Arritmia - Qualidade de Vida
Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS
Dor Torácica - ImportânciaDor Torácica - Importância
• Internações DesnecessáriasInternações Desnecessárias– 16% (16% (Emerson et alEmerson et al) ) 11
– 40% (40% (Newby & MarkNewby & Mark) ) 22
• Pacientes Dispensados com IAMPacientes Dispensados com IAM– 11.8% (11.8% (Emerson et alEmerson et al) ) 11
– 12.0% (12.0% (Newby & MarkNewby & Mark) ) 22
– 5.0% (5.0% (OrnatoOrnato)) 3 3
• Mortalidade dos Pacientes DispensadosMortalidade dos Pacientes Dispensados– 16.0% (16.0% (OrnatoOrnato)) 3 3
1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
• Reduzir perdas diagnósticasReduzir perdas diagnósticas
• Agilizar diagnóstico e início doAgilizar diagnóstico e início do tratamentotratamento
• Evitar internações desnecessáriasEvitar internações desnecessárias
• Registro de dadosRegistro de dados
Avaliação da Dor Torácica Avaliação da Dor Torácica - Objetivos- Objetivos
Dor Torácica - Avaliação
• ObjetivoObjetivo – DiagnósticoDiagnóstico– Otimização do uso de RecursosOtimização do uso de Recursos
• Triagem adequadaTriagem adequadaCaracterísticaCaracterísticass– SeguraSegura– EficazEficaz
– SistematizadaSistematizada
• ObjetivoObjetivo – DiagnósticoDiagnóstico– Otimização do uso de RecursosOtimização do uso de Recursos
• Triagem adequadaTriagem adequadaCaracterísticaCaracterísticass– SeguraSegura– EficazEficaz
– SistematizadaSistematizada
Dor Torácica
• Abordagem InicialAbordagem Inicial• HistóriaHistória• Exame FísicoExame Físico
• Avaliação de RiscoAvaliação de Risco
• Métodos de ApoioMétodos de Apoio• Exames Exames
• EstratégiasEstratégias• TerapêuticaTerapêutica
– InicialInicial
– DefinitivaDefinitiva
Diagnóstico Diferencial
Mecanismos da Dor
TálamoTálamo
NeocórtexNeocórtex
GânglioGânglioSimpático Simpático
MedulaMedula
Substâncias Envolvidas
SerotoninaSerotoninaBradicininaBradicininaHistaminaHistaminaAdenosinaAdenosina
Outros mecanismos
Estruturas e Orgãos Envolvidos
• Estruturas Intratorácicas
– Aorta
– Artéria Pulmonar
– Árvore Traqueobrônquica
– Pleura
– Mediastino
– Esôfago
– Diafragma
• Orgãos Subdiafragmáticos
– Estômago– Duodeno– Pâncreas– Vesícula Biliar
• Parede Torácica e Pescoço
– Músculos Torácicos– Nervos– Junções Costocondrais– Estruturas do pescoço– PeleNeuropsicogênica
Diagnóstico Diferencial de Dor torácicaDiagnóstico Diferencial de Dor torácica
CardiovascularCardiovascularGastrointestinalGastrointestinal
Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)Úlcera pépticaÚlcera pépticaGastriteGastriteColecistiteColecistite
NeuromusculoesqueléticaNeuromusculoesqueléticaCostocondrite (Síndorme de Tietze)Costocondrite (Síndorme de Tietze)Dor de parede de tóraxDor de parede de tóraxRadiculite torácica ou cervicalRadiculite torácica ou cervicalArtropatia de ombroArtropatia de ombro
Torácica - RespiratóriaTorácica - RespiratóriaPneumotoraxPneumotoraxMediastiniteMediastinitePleuritePleuriteCancer em tóraxCancer em tórax
PsicogênicaPsicogênica
Causas Cardiovasculares deCausas Cardiovasculares deDor TorácicaDor Torácica
Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)
Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)
CardiomiopatiaCardiomiopatia
hipertrófica (obstrutiva ou não)hipertrófica (obstrutiva ou não)
dilatadadilatada
PericarditePericardite
Dissecção e aneurismaDissecção e aneurisma
Prolapso da valva mitralProlapso da valva mitral
Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar
Caracterização da Dor torácicaTipo Tipo / L/ Localizaçãoocalização
Caracterização da Dor torácica
• IrradiaçãoIrradiação• IntensidadeIntensidade• Fatores de melhora e de pioraFatores de melhora e de piora• Fatores relacionados ao tempoFatores relacionados ao tempo
– DuraçãoDuração
– FrequênciaFrequência– RecorrênciaRecorrência– Relação circadianaRelação circadiana
• Sinais/Sintomas e Gestos associadosSinais/Sintomas e Gestos associados
Diagnóstico Diferencial Tipo Duração
OpressivaAngústiaConstrição
OpressivaConstriçãoArdênciaPontadaFacadaLascinantePontadaPleurítica
Pleurítica
ApertoEspasmoQueimação
PesoQueimação
EspasmoAperto
SuperficialFisgadas
Fatores deMelhora
RepousoNitratos
SentarAINHAIH
Repouso
Deitar deLado
NitratoAntiácidosAlimentação
AntiácidosAlimentação
Analgésicos
RepousoAnalgésicos
SíndromesIsquêmicas
Pericardite
Dissecçãode Aorta
TEP
InfecçãoPulmonar
Esôfago
Úlcera
Vesícula
Osteomio-facial
Da Costa AngústiaOpressiva
Localização
PrecordialRetroesternal
PrecordialRetroesternal
Face Anteriordo Tórax
Tórax
Base de TóraxRetroesternal
RetroesternalEpigástrica
Epigástrica
Epigástrica
Tórax
HemitóraxPrecórdial
Desenca-deantes
EsforçoEstresseRepouso
InfecçãoIAM
HASEspontânea
Espontânea
Infecção
EsforçoAlimentaçãoEspontânea
JejumAlimentação
EspontâneaAlimentação
MovimentoTrauma
EspontâneaEstresse
Tratamento
OutrosAspectos
CircadianoResposta
Dispneia
Dispneia
Cólica
Cólica
Resp. Dif.ao trat/to
5-15 min.
Contínua
Contínua
> 30 min.
> 30 min.
5-60 min.
Horas
Horas
ContínuaVariável
Variável
Trat/to
Classificação “Cass” Tipo de Dor
• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do
diagnóstico de ICO.
• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a
hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.
• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo
a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.
• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza
do não diagnóstico de ICo
• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do
diagnóstico de ICO.
• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a
hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.
• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo
a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.
• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza
do não diagnóstico de ICo
* NEJM 1979;301:230-35* NEJM 1979;301:230-35
Complementos
• História ClínicaHistória Clínica
Fatores de RiscoFatores de Risco
Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais
HábitosHábitos
• Exame FísicoExame Físico
GeralGeral
EspecíficoEspecífico
• História ClínicaHistória Clínica
Fatores de RiscoFatores de Risco
Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais
HábitosHábitos
• Exame FísicoExame Físico
GeralGeral
EspecíficoEspecífico
Fatores de Risco• Dislipidemias• Tabagismo• Hipertensão Arterial• Diabetes e Resistência à Insulina• História Familiar
• Distúrbios de hemostase e trombose
• Obesidade• Sedentarismo• Estado hormonal• Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície
• Homocisteína• Lipoproteína-(a)• Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)• Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede
arterial, de leucócitos e de plaquetas)
Fatores de risco
tradicionais
Poder de
previsão de
40-50%
Fatores pouco caracterizados
Novos fatores
de risco
Poder de
previsão de 50-60%
Exames Complementares
• ECGECG
• Marcadores Séricos CardíacosMarcadores Séricos Cardíacos
– ( CPK e frações / Troponina / Outros )( CPK e frações / Troponina / Outros )
• RX TóraxRX Tórax
• EcocardiogramaEcocardiograma
• Avaliação Isquemia MiocárdicaAvaliação Isquemia Miocárdica
– Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-StressTeste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
ECG Inicial
ECG Inicial vs Evolutivo
Artéria DA CD CX
Pacientes 31 16 21
Inicial< 12hs (%) 100 94 71
Evolutivo5o dia (%) 100 100 90
Marcadores de lesão
• Presente precocemente após IAMPresente precocemente após IAM
• Altas concentrações no miocárdioAltas concentrações no miocárdio
• Ausência em outros tecidos e no soroAusência em outros tecidos e no soro
• Rapidamente liberado no sangueRapidamente liberado no sangue
• Relação linear entre o nível plasmático e a Relação linear entre o nível plasmático e a extensão de lesão miocárdica.extensão de lesão miocárdica.
• Persistência no sangue por tempo suficiente Persistência no sangue por tempo suficiente para prover uma boa janela diagnóstica.para prover uma boa janela diagnóstica.
Marcadores de Lesão Miocárdica
Creatinoquinase MB
• Clássico, disponível.Clássico, disponível.
• Isoforma da creatinoquinase Isoforma da creatinoquinase 1-3% da CK 1-3% da CK
• Predomina no miocárdio, sendo encontrada Predomina no miocárdio, sendo encontrada no músculo esquelético e cérebro.no músculo esquelético e cérebro.
• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.
• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.
• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
Complexo troponina
• Presente em outros tecidos. Presente em outros tecidos.
• Alta especificidade conferida pela Alta especificidade conferida pela determinação genética 90-100%.determinação genética 90-100%.
• Liberação após poucas horas do início do Liberação após poucas horas do início do IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.
• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas Maior sensibilidade. Até 30% das anginas instáveis apresentam elevação de Tn.instáveis apresentam elevação de Tn.
Complexo troponina
• Diagnóstico mais precoce de IAM Diagnóstico mais precoce de IAM 50% de aumento em 3-4 horas.50% de aumento em 3-4 horas.
• Maior tempo de permanência no sangue.Maior tempo de permanência no sangue.
• Informação prognóstica a curto e longo Informação prognóstica a curto e longo prazo: mortalidade, choque cardiogênico prazo: mortalidade, choque cardiogênico e desenvolvimento de ICC.e desenvolvimento de ICC.
Quadro Clínico
Probabilidade de Doença Coronária
(fatores de risco)
ECG
DIAGNÓSTICO
UDT
Finalidade
Assistir o paciente com dor torácica
de forma global, promovendo
qualidade e presteza no diagnóstico
e tratamento da doença coronária
Educação continuada de pacientes e
comunidade
Impacto UDT (Botsford Hospital)
1993 1996
Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)
Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)
Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%)
Unidade de Dor Torácica
Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
Publicações de 1966 – 1999Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344
pelo resumo = 4758 pelo texto = 590
Analisados - 170
Publicações de 1966 – 1999Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344
pelo resumo = 4758 pelo texto = 590
Analisados - 170
Systematic review and modell ing of the investigation of acute and chronic chest
pain presenting in primary care.J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als
Oxford e Birmingham
Conclusões e achados para SCA
• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.
• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese.
• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade.
• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA.
J Mant - Health Technology Assessment 2004
DOR TORÁCICADOR TORÁCICA
SALA DESALA DEEMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
ICO AGUDAICO AGUDA
ECG ISQUÊMICOECG ISQUÊMICO
C/ SUPRA STC/ SUPRA ST S/ SUPRA STS/ SUPRA ST
SUSPEITA DE ICOSUSPEITA DE ICO
ECG INESPECÍFICOECG INESPECÍFICO
DESCARTARDESCARTARDISSECÇÀO DEDISSECÇÀO DEAORTA(RX TÓRAXAORTA(RX TÓRAXE CT S/N)E CT S/N)
AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECGAVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG
DOR NÃO ISQUÊMICADOR NÃO ISQUÊMICA
AÓRTICAAÓRTICAPULMONARPULMONARDIGESTIVADIGESTIVAÓSTEO-MUSCULARÓSTEO-MUSCULAR
CONDUTA CONFORMECONDUTA CONFORMEJULGAMENTO CLÍNICOJULGAMENTO CLÍNICO
ECG NÃO ISQUÊMICOECG NÃO ISQUÊMICO
TROMBÓLISETROMBÓLISE OUOU ATC 1ATC 1ária
ASPIRINAASPIRINAHEPARINAHEPARINANITROGLICERINANITROGLICERINAbb--BLOQUEADORESBLOQUEADORESINIBIDORES IIB,IIIAINIBIDORES IIB,IIIA
DORDOR ISQUÊMICAISQUÊMICA
UNIDADEUNIDADECORONÁRIACORONÁRIA
Dor torácica Dor torácica Unidade de Unidade de EmergênciaEmergência
(MEDICAÇÃO CONFORMEJULGAMENTO CLÍNICO)
ESTRATIFICAÇÃONÃO INVASIVA
Dor torácica - Unidade de
Emergência InCor
INICIO DA DOR HÁ
MAIS DE 12 HORAS
TROPONINA NA ADMISSÃO
+- ALTA
DOR < 20 MIN
OBS. CLÍNICA E MARCADORES
DESNECESSÁRIOS
INICIO DA DOR HÁ
MENOS DE 12 HORAS
6-12 hs < 6hs
PODE REALIZAR
TE?
ALTA C/ RETORNO EM 72 HS
TESTE DE ESFORÇO IMEDIATO
ALTA
NÃO SIM
+ -
PROTOCOLO PROTOCOLO DOR TORÁCICADOR TORÁCICA
CKMB E TnI (ADMISSÃO).ECG DE 3/3 hs E SE DOR
•CKMB E TnI (ADMISSÃO E 9 hs DE DOR.)•ECG DE 3/3 hs E SE DOR
MARCADORES OU ECG ALTERADOS?
TERAPÊUTICA P/ Ico AGUDA
SIMNÃO
Hospital Pró-Cardíaco
Dor Toracica: A/B/C/D
ECG: ↑ ST ECG: BRE ECG ↓ST / T ECG inesp/nl
Dor IAM Dor Não IAM DT A/B DT C DT D
Rota 1UC
Rota 2SE
Rota 3SE
Rota 5Alta
Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia
Investigar por 6hs: Monitor ST
MNM (0 – 3- 6 hs)
Negativo
Negativo
Teste Ergométrico
Alta
Negativo
Considerar possível cintilografia em repouso injetada durante a dor?
Hospitalizar e tratar
Positivo
ECG não diagnósticoECG Diagnóstico
Alta e seguimento
Positivo
Não
UDT
Protocolo Heart ER (Cincinnati)
MAM 2006
Dados Clínicos6.149 pacientes Chest Pain StudyGoldman, L NEJM,1988;318:797-803
Baixo risco de IAM < 7%; Alto risco de IAM > 7%S = 88% E = 74%
Prática Médica
Conhecim
ento
Méd
ico
Julgamento
Habilidade Cognitiva
Tomada de
Decisão
Tomada de
Decisão
Passos:
• Identificação problema
• Seleção e avaliação das informações diagnósticas
• Escolha das intervenções
Fatores:• sociais• organizacionais• econômicos• ambientais• valores, necessidades e preferências do indivíduo
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
Conhecim
ento
Méd
ico
Julgamento
Habilidade Cognitiva
Tomada de
Decisão
Tomada de
Decisão
Passos:
• Identificação problema
• Seleção e avaliação das informações diagnósticas
• Escolha das intervenções
Fatores:• sociais• organizacionais• econômicos• ambientais• valores, necessidades e preferências do indivíduo
Baseado naOpnião individual
Conhecim
ento
Méd
ico
Julgamento
Habilidade Cognitiva
Tomada de
Decisão
Tomada de
Decisão
Passos:
• Identificação problema
• Seleção e avaliação das informações diagnósticas
• Escolha das intervenções
Fatores:• sociais• organizacionais• econômicos• ambientais• valores, necessidades e preferências do indivíduo
Baseado naEvidência Científica
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
Conhecim
ento
Méd
ico
Julgamento
Habilidade Cognitiva
Tomada de
Decisão
Tomada de
Decisão
Baseado naEvidência Científica
• Segurança
• Eficácia
• Efetividade
• Eficiência
• Custo-efetividade
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
MAM 2006
PROTOCOLO de ATENDIMENTO
História / Exame Físico / ECG
⇓Classificados em Nível 1 - 5
Definitivamente / Provavelmente
Anginosa / Não Anginosa
História / Exame Físico / ECG
⇓Classificados em Nível 1 - 5
Definitivamente / Provavelmente
Anginosa / Não Anginosa
Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de
isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,
que podem ser considerados não cardíacos
Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de
isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,
que podem ser considerados não cardíacos
MAM 2006
Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivações
Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia
Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivações
Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia
PROTOCOLO de ATENDIMENTO
Admissão na UCo
MAM 2006
Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dor
Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica
Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dor
Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica
PROTOCOLO de ATENDIMENTO
Admissão na UDT
MAM 2006
Nível 3 - 4 ⇒ UDT
• Permanência Máxima: 24 horas• Estágio 1 (primeiras 12 horas)
– monitorização clínica e eletrocardiográfica
– dosagem marcadores séricos cardíacos
– Medicação: antianginoso, prevenção secundária, sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos.
• Estágio 2– estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional
(Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia Miocárdica)
– estágio com anormalidades = UCO/Cate
MAM 2006
Caracterização de Pacientes com Alto Risco Coronário
• Dor recorrente / sintomas relacionadosDor recorrente / sintomas relacionados
• Isquemia à monitorização ou ECGIsquemia à monitorização ou ECG
• ArritmiaArritmia
• Alteração Troponina / CKMBAlteração Troponina / CKMB
• Isquemia na Avaliação FuncionalIsquemia na Avaliação Funcional
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