Download - Manual Sulamerica Qualicorp

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  • pg. 01

    Prezado(a) Beneficirio(a),

    Este o manual do benefcio de sade do qual agora voc faz parte.

    Este manual reproduz condies contratuais da aplice de seguro de

    assistncia sade, coletiva por adeso, estipulada pela Qualicorp

    Administradora de Benefcios com a Sul Amrica Seguro Sade, em

    parceria com a sua Entidade.

    Alm de esclarecer as condies e caractersticas do benefcio, bem como

    os direitos e obrigaes dos beneficirios, este manual traz orientaes

    sobre aspectos relativos utilizao e manuteno deste seguro-sade.

    Para sua comodidade, as divises deste manual esto indicadas no

    Sumrio da prxima pgina.

    Seja bem-vindo(a)!

    Qualicorp Administradora de Benefcios

    Reinaldo Alves - Consultor Autorizadohttp://www.sulamericasaudedf.com.br (61 ) 4063-6422

  • pg. 02

    01. A Qualicorp Administradora de Benefcios ______________ pg. 03

    02. A contratao coletiva do seguro-sade _________________ pg. 06

    03. Formas de utilizao do seguro-sade __________________ pg. 10

    04. Coberturas e procedimentos garantidos ________________ pg. 13

    05. Limites de cobertura ________________________________ pg. 18

    06. Excluses de cobertura ______________________________ pg. 21

    07. Autorizao prvia _________________________________ pg. 24

    08. Carncias _________________________________________ pg. 26

    09. Cobertura parcial temporria _________________________ pg. 30

    10. Assistncia especial _________________________________ pg. 32

    11. Reembolso _______________________________________ pg. 41

    12. Alteraes cadastrais ________________________________ pg. 48

    13. Pagamento _______________________________________ pg. 54

    14. Reajustes _________________________________________ pg. 57

    15. Excluso, suspenso, cancelamento e nova adeso ao seguro-sade ___________________________________ pg. 60

    Anotaes _____________________________________________ pg. 64

    Use bem, use sempre _________________________________ contracapa

    As informaes constantes deste manual esto sujeitas s condies e s alteraes que se

    dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes, bem

    como s regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a SulAmrica.

    Sumrio

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    ALm do PAdRo dE QUALidAdE dA SUL AmRiCA, AgoRA voC ContA Com o APoio

    dA QUALiCoRP, AdminiStRAdoRA dE BEnEFCioS ESPECiALizAdA nA PREStAo dE

    SERvioS A PESSoAS jURdiCAS PARA A viABiLizAo dE PLAnoS dE ASSiStnCiA

    SAdE, CoLEtivoS PoR AdESo, PoPULAo vinCULAdA A ELAS.

    A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistncia sade coletivo por adeso, projeto que tem como principal objetivo oferecer a Entidades (Pessoas Jurdicas de carter profissional, classista ou setorial), e populao elegvel por essas mesmas Entidades, o benefcio de assistncia sade suplementar, por meio de aplices e contratos com Operadoras de planos de sade renomadas e pelo menor preo possvel.

    Neste caso, a SulAmrica analisou o projeto, aceitou-o e concordou com a sua implantao, conforme as condies ajustadas na aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso, mantida com a Qualicorp, cujas condies contratuais ora esto reproduzidas neste manual. A Entidade a que est vinculado o beneficirio estudou o projeto, considerou-o plenamente conforme aos interesses da populao que representa e autorizou a sua implantao.

    Este projeto compreende, ainda, dentro de sua ampla concretizao, propiciar e conferir aos beneficirios um resultado final, consistente numa assistncia eficaz sade, com pronto e eficiente atendimento. Para tanto, inserem-se aqui diversos servios que so inerentes atividade exercida pela Qualicorp como Administradora de Benefcios e na qualidade de estipulante, conforme normas editadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Entre esses servios, esto:

    A. Apoio tcnico na discusso de aspectos operacionais, tais como negociao de reajuste, aplicao de mecanismos de regulao pela Operadora de planos de sade e alterao de rede assistencial;

    B. Realizao de servios administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora ou para a Pessoa Jurdica contratante do plano de sade;

    C. Movimentao cadastral;

    01.A Qualicorp Administradora de Benefcios

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    D. Conferncia de faturas;

    E. Cobrana aos beneficirios;

    F. Atendimento aos beneficirios para questes administrativas;

    G. Distribuio do material da Operadora para os beneficirios.

    Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp que esto sua disposio, confira os dados a seguir.

    CentrAl de Atendimento Por telefone

    Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados)

    CentrAl de Atendimento Por

    So Paulo Avenida Paulista, 402 6 andar Bela Vista So Paulo SP cep 01310-000 Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados)

    01.A Qualicorp Administradora de Benefcios

    Consulte sempre o corretor

    So Paulo (11) 4063 1468 (19) 4062 1214

    E-MAIL: [email protected]

    ATENDIMENTO PESSOAL AO SEGURADO

    Brasilia (61) 4063 6422 (62) 4053 7753

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    Rio de Janeiro Torre do Shopping Rio Sul Rua Lauro Mller, 116 41 andar gp. 4.104 Botafogo Rio de Janeiro RJ cep 22290-160 Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados)

    Qualicorp.

    ouvidoriA

    [email protected]

    Correio

    Caixa Postal 65155 So Paulo SP cep 01318-970

    internet

    E-mail:

    Esses canais no substituem nem invalidam os canais de atendimento da SulAmrica. Pelo contrrio, so estruturas que coexistem para voc ter mais convenincia e conforto na utilizao do seu seguro-sade.

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    [email protected]

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    AS CondiES gERAiS do SEgURo-SAdE CoLEtivo PoR AdESo EStiPULAdo Com A

    SULAmRiCA FoRAm REdigidAS Com A oBSERvnCiA do Cdigo Civil Brasileiro (LEi

    n 10.406/02), do Cdigo de Proteo e defesa do Consumidor (LEi n 8.078/90),

    do estatuto do idoso (LEi n 10.741/03) E Com BASE nA LEi n 9.656/98 E nAS noRmAS

    REgULAmEntARES EditAdAS PELA AgnCiA nACionAL dE SAdE SUPLEmEntAR (AnS),

    QUE REgULAmEntAm oS PLAnoS E SEgURoS PRivAdoS dE ASSiStnCiA SAdE.

    Trata-se de uma aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso, estipulada pela Qualicorp Administradora de Benefcios com a SulAmrica e destinada populao que mantenha, comprovadamente, vnculo com a sua Entidade, conforme definido a seguir:

    Operadora Sul Amrica Seguro Sade S.A. (ANS n 000043)

    Administradora de Benefcios/Estipulante

    Qualicorp Administradora de Benefcios S.A. (ANS no 417173)

    Entidade

    Pessoa Jurdica de carter profissional, classista ou setorial, referida no Contrato de Adeso (a Proposta), que representa legitimamente a populao a ela vinculada e que tenha contratado a Administradora de Benefcios para a viabilizao do seguro de assistncia sade, coletivo por adeso, destinado a essa mesma populao.

    BeneficiriosPopulao vinculada Entidade, com a devida comprovao dessa relao, e que tenha aderido aplice coletiva de seguro de assistncia sade.

    AtenoA contratao do seguro-sade pelos beneficirios feita atravs do Contrato de Adeso (a Proposta), observadas as regras e condies nele dispostas, que esto reproduzidas e mais bem detalhadas neste manual.

    02.A contratao coletiva do seguro-sade

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    02.A contratao coletiva do seguro-sade

    2.1. BenefiCirioS

    2.1.1. Quem pode ser beneficirio titular

    Podero ser beneficirios titulares todos os indivduos vinculados Entidade indicada no Contrato de Adeso (a Proposta), com a devida comprovao dessa relao, e que tenham aderido aplice coletiva de seguro-sade.

    2.1.2. Quem pode ser beneficirio dependente

    Podero ser beneficirios dependentes os seguintes indivduos, desde que mantenham uma relao de dependncia com o beneficirio titular e desde que tenham sido inscritos por ele no benefcio:

    Cnjugeoucompanheiro(a);*

    Filho(a)solteiro(a)dequalqueridade;*

    Enteado(a)solteiro(a)dequalqueridade,mediantecomprovaodecasamentooudeunioestveldocnjugeoucompanheiro(a)comobeneficiriotitular;*

    Menordeidadesolteiro(a)que,pordeterminaojudicial,estejasobaguardaoututeladobeneficiriotitular.*

    *Superadas as condies de adeso (exemplos: extino da guarda ou tutela, etc.), ser analisada a possibilidade de permanncia do(a) dependente no benefcio.

    2.2. vignCiA dA APliCe ColetivA

    O prazo de vigncia define o perodo em que vigorar a aplice coletiva.

    A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica vigorar pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovada, automaticamente, no ms de janeiro, por igual perodo, desde que no ocorra denncia, por escrito, por qualquer das partes, seja pela SulAmrica ou pela Qualicorp.

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    02.A contratao coletiva do seguro-sade

    2.2.1. resciso da aplice coletiva

    A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica poder ser rescindida por qualquer uma das partes, seja pela SulAmrica ou pela Qualicorp. Em caso de resciso da aplice coletiva, a Qualicorp ser responsvel por comunicar esse fato aos beneficirios, com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias.

    2.3. ABrAngnCiA geogrfiCA

    A abrangncia geogrfica a rea em que a Operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas.

    No caso deste benefcio, a abrangncia geogrfica de cobertura assistencia, com base na Lei n 9.656/98 e em sua regulamentao, nacional.

    2.3.1. rea de atuao

    A rea de atuao a especificao nominal dos Estados e/ou Municpios que compem a abrangncia geogrfica do benefcio.

    No caso deste benefcio, a rea de atuao compreende todo o territrio brasileiro, em todas as categorias de planos oferecidos.

    2.4. SegmentAo ASSiStenCiAl

    A segmentao assistencial define a amplitude da cobertura assistencial a que o beneficirio tem direito, conforme o plano contratado.

    No caso deste benefcio, a segmentao assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, em todas as categorias de planos oferecidos.

    2.5. PAdro de AComodAo

    O padro de acomodao define, nos planos que incluem a cobertura assistencial hospitalar, a hotelaria do leito a que tem direito o beneficirio, em caso de internao.

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    02.A contratao coletiva do seguro-sade

    No caso deste benefcio, o padro de acomodao em caso de internao hospitalar pode ser coletivo ou individual, dependendo do plano contratado (ver o item 2.6., Categorias de planos, a seguir).

    2.6. CAtegoriAS de PlAnoS

    O benefcio contratado oferecido em 4 (quatro) categorias de planos diferentes, conforme indicado nas opes do Contrato de Adeso (a Proposta), a saber:

    Categoria de plano

    Cdigo da ANS

    Abrangncia geogrfica

    Segmentao assistencial

    Padro de acomodao em internao

    Bsico 700.473/99-7 NacionalAmbulatorial + hospitalar com obstetrcia

    Coletivo

    Bsico 432.411/00-1 NacionalAmbulatorial + hospitalar com obstetrcia

    Individual

    Especial 700.474/99-5 NacionalAmbulatorial + hospitalar com obstetrcia

    Individual

    Executivo 700.476/99-1 NacionalAmbulatorial + hospitalar com obstetrcia

    Individual

    AtenoOs planos tambm se diferenciam pelos valores de reembolso (ver o captulo 11, Reembolso, deste manual), pela disponibilidade dos servios de assistncia especial (ver o captulo 10, Assistncia especial) e pela lista de prestadores referenciados pela SulAmrica, que acompanha este manual.

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    Imag

    ens

    mer

    amen

    te il

    ustr

    ativ

    as.

    tAnto PARA PRoCEdimEntoS ELEtivoS AmBULAtoRiAiS (ConSULtAS, ExAmES E

    tRAtAmEntoS), PRoCEdimEntoS hoSPitALARES (intERnAES CLniCAS, CiRRgiCAS

    E oBSttRiCAS), QUAnto PARA PRoCEdimEntoS dE URgnCiA oU EmERgnCiA, o

    BEnEFiCiRio ContA Com dUAS modALidAdES dE AtEndimEnto:

    3.1. Atendimento nA rede mdiCA referenCiAdA

    A SulAmrica coloca disposio do beneficirio uma rede referenciada de prestadores de servios mdicos distribudos por todo o territrio brasileiro. Nesses estabelecimentos, o atendimento no demanda, por parte do beneficirio, nenhum tipo de pagamento ao prestador escolhido.

    Veja como agilizar o atendimento:

    Consultealistadereferenciadoseescolhaoprestadordesuaconveninciaounecessidade;

    Ligueparaoprestadoreagendeadatadoatendimento;

    Dirija-seaoprestadorescolhido,munidodeseudocumentodeidentidade(RG)e de seu carto de identificao vlido da SulAmrica (veja a seguir). Caso no esteja de posse de seu carto, solicite que o atendente entre em contato com a SulAmrica e pea a autorizao.

    Carto de identificao

    A SulAmrica disponibiliza ao beneficirio um carto de identificao personalizado. Para facilitar o atendimento, esse carto e o documento de identidade (RG) devem ser apresentados aos prestadores referenciados no ato da solicitao do servio. O carto de identificao exclusivo, pessoal e intransfervel. Em caso de extravio, comunique-o imediatamente Qualicorp, pelos telefones indicados neste manual. A renovao do carto semestral e automtica.

    03.Formas de utilizao do seguro-sade

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  • pg. 11

    Lista de prestadores referenciados

    A lista de prestadores referenciados est dividida em prontos-socorros, maternidades, hospitais-gerais, consultrios, etc. Por estar sujeita a alteraes, atualizada quando necessrio pela SulAmrica, segundo as normas da Agncia nacional de Sade Suplementar (ANS). A solicitao de listas de prestadores referenciados de outras regies, diferentes daquela em que reside o beneficirio, pode ser feita Qualicorp, por meio dos canais de atendimento indicados no primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual. A lista de prestadores referenciados de responsabilidade da SulAmrica; para consultar prestadores especficos, entre em contato com a Operadora, por meio dos telefones 4004-5900 (capitais e regies metropolitanas) e 0800-970-0500 (demais regies), ou acesse o site www.sulamerica.com.br. Portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala devem ligar para 0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.

    3.2. Atendimento Por livre eSColhA, Com reemBolSo

    Alm da rede de prestadores referenciados, este seguro-sade oferece o sistema de livre escolha, pelo qual o beneficirio escolhe profissionais no referenciados pela SulAmrica para o plano contratado e, aps o atendimento ter sido realizado, solicita o reembolso de despesas efetuadas, que sero ressarcidas exclusivamente pela SulAmrica, de acordo com as condies e os limites do plano contratado. Veja como proceder:

    Apsverificaraefetivacoberturadoprocedimento,escolhaoserviodesuapreferncia e agende o atendimento;

    Pagueoprofissionalesoliciteosrecibosdetodososserviosrealizados,discriminadamente;

    03.Formas de utilizao do seguro-sade

    Imag

    ens

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  • pg. 12

    03.Formas de utilizao do seguro-sade

    Renaosoriginaisdoscomprovantesdepagamentoseosdocumentosnecessrios para cada procedimento (veja a relao de documentos no captulo 11 deste manual);

    Munidodosdocumentosespecificados,dirija-seaqualquerpostodaSulAmricaou Qualicorp, por meio dos canais de atendimento existentes em sua localidade, e solicite o reembolso;

    Ovalordoreembolsodedespesas,deacordocomoplanocontratado,serdepositado pela SulAmrica na conta-corrente informada pelo beneficirio titular no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva.

    Caso no haja tal informao, o valor do reembolso ficar disponvel, por 30 (trinta) dias, em qualquer agncia do Banco do Brasil devendo ser retirado mediante apresentao do documento de identidade do beneficirio titular e do carto de identificao do seguro-sade.

    AtenoS sero reembolsados os servios cobertos pelo seguro-sade, conforme as condies e os limites do plano contratado. Para mais informaes sobre reembolso, veja o captulo 11 (Reembolso) deste manual.

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    ESto CoBERtAS PoR EStE SEgURo-SAdE SomEntE AS dESPESAS EFEtUAdAS

    Com SERvioS RELACionAdoS no RoL dE PRoCEdimEntoS E EvEntoS Em SAdE,

    inStitUdo PELA AgnCiA nACionAL dE SAdE SUPLEmEntAR (AnS) E vigEntE nA

    dAtA do EvEnto, no tRAtAmEnto dAS doEnAS CodiFiCAdAS nA vERSo 10 dA

    ClassifiCao estatstiCa internaCional de doenas e ProBlemas relaCionados

    sade (Cid-10), dA oRgAnizAo mUndiAL dA SAdE (omS), oBSERvAdA A

    ABRAngnCiA dAS CondiES gERAiS dEStE SEgURo-SAdE.

    4.1. exAmeS

    Todos os exames estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca da realizao do evento, desde que solicitados pelo mdico assistente do beneficirio.

    4.2. AtendimentoS AmBulAtoriAiS

    Consultas mdicas realizadas em consultrios, ambulatrios ou prontos-socorros.

    4.3. internAeS AmBulAtoriAiS

    Cobertura para day clinic (procedimentos ambulatoriais que exigem que o beneficirio receba tratamento mdico por um dia, mas que no chegam a classificar-se como internao hospitalar convencional).

    4.4. outroS ServioS AmBulAtoriAiS

    Cirurgia de pequeno porte que dispense internao hospitalar ou atendimento de pronto-socorro.

    Medicamentos e materiais cirrgicos, exclusivamente aqueles utilizados durante o tratamento ambulatorial.

    04.Coberturas e procedimentos garantidos

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  • pg. 14

    4.5. ACidenteS PeSSoAiS

    Tratamento mdico-hospitalar em decorrncia de acidente pessoal comprovado e justificado por meio de relatrio do mdico assistente do beneficirio.

    4.6. emergnCiAS e urgnCiAS

    Atendimentos de emergncia ou urgncia, comprovadas por relatrio do mdico assistente do beneficirio, que evolurem para internao hospitalar.

    AtenoOs casos de clnica mdica de urgncia, salvo quando em perodo de carncia ou cobertura parcial temporria (CPT), sero cobertos se solicitados pelo mdico assistente. Estaro cobertos os honorrios mdicos relativos aos procedimentos clnicos ou cirrgicos referentes s especialidades mdicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e realizados durante a internao. Tais procedimentos incluem os servios prestados pelo mdico assistente ou cirurgio, auxiliares, anestesistas e instrumentadores previstos pela SulAmrica.

    4.7. internAeS hoSPitAlAreS

    Esto cobertos os procedimentos discriminados a seguir, pelo perodo determinado pelo mdico assistente do beneficirio e desde que haja autorizao expressa da SulAmrica:

    A. Procedimentos clnicos, cirrgicos e obsttricos.

    B. Tratamento por dependncia qumica em hospital-geral, pelo perodo de at 15 (quinze) dias, no cumulativos, por ano civil.

    C. Tratamento dos transtornos psiquitricos em situaes de crise:

    C.1. 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano civil, em unidade de terapia ou enfermaria psiquitrica de hospital psiquitrico ou geral, para tratamento dos transtornos psiquitricos, em situaes de crise.

    04.Coberturas e procedimentos garantidos

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  • pg. 15

    C.2. 8 (oito) semanas, no cumulativas, por ano civil, em regime de hospital-dia, para tratamento dos transtornos psiquitricos, em situaes de crise.

    D. Tratamento de transtornos mentais orgnicos, inclusive sintomticos (esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes, retardo mental, transtornos do comportamento e emocionais da infncia e da adolescncia), em regime de hospital-dia, pelo perodo de 180 (cento e oitenta) dias, no cumulativos, por ano civil.

    AtenoCompreende-se por ano civil o perodo de janeiro a dezembro.

    Haver co-participao do beneficirio, correspondente a 50% (cinqenta por cento) do valor das despesas cobertas, a partir do primeiro dia subseqente aos prazos definidos nos itens B, C e D do tpico 4.7. (Internaes hospitalares).

    A internao hospitalar poder incluir:

    A. Dirias de internao em Unidade de Terapia Intensiva ou de isolamento, sem limite.

    B. Servios gerais de enfermagem e alimentao diettica do beneficirio.

    C. Exames complementares indispensveis para o controle da doena, realizados durante a internao hospitalar.

    D. Medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuso e recursos teraputicos ministrados durante a internao hospitalar.

    E. Uso de centro cirrgico e de material cirrgico, de acordo com o porte da cirurgia.

    F. Remoo do paciente beneficirio, por via terrestre, conforme descrito no captulo 5 (Limites de cobertura).

    G. Sesses de quimioterapia/radioterapia, mediante solicitao mdica.

    04.Coberturas e procedimentos garantidos

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  • pg. 16

    H. Despesas de acompanhante de paciente beneficirio menor de 18 (dezoito) anos ou maior de 60 (sessenta) anos, bem como no caso de paciente beneficirio portador de necessidades especiais, de acordo com indicao do mdico assistente, desde que exista acomodao para acompanhante no hospital escolhido pelo beneficirio e respeitando-se o regimento interno do estabelecimento hospitalar.

    Internaes domiciliares (home care)No h cobertura contratual para nenhum tipo de atendimento mdico domiciliar, tais como enfermagem particular e assistncia mdica domiciliar (home care), entre outros.

    4.8. trAnSPlAnteS de rgoS

    Transplantes de rgos, incluindo:

    A. Despesas assistenciais com doadores vivos.

    B. Medicamentos utilizados durante a internao.

    C. Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno.

    D. Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos, na forma de ressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS).

    O beneficirio candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto dever estar inscrito em um dos Centros de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDOs), sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo, conforme legislao vigente.

    04.Coberturas e procedimentos garantidos

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    Cobertura mxima permissvelAinda que o beneficirio tenha mais de um seguro-sade da SulAmrica, em seu nome ou em nome de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter direito a uma nica cobertura por evento, a ttulo de atendimento na rede referenciada ou de reembolso de despesas decorrentes da utilizao de prestadores mdicos no referenciados. Em tais casos, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano de seguro contratado. Fica vetada, assim, a acumulao de coberturas da mesma seguradora , independentemente das condies do seguro-sade contratado.

    AtenoPara todos os itens deste captulo, devero ser observadas as carncias descritas no captulo 8 (Carncias) deste manual. Para procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados a doenas ou leses preexistentes informadas na Declarao de Sade, dever ser observado o captulo 9 (Cobertura parcial temporria) deste manual.

    04.Coberturas e procedimentos garantidos

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    oS PRoCEdimEntoS RELACionAdoS A SEgUiR SERo REALizAdoS dE ACoRdo Com oS

    LimitES dESCRitoS Em CAdA CASo.

    5.1. PArto

    O evento parto termina com a alta hospitalar conferida parturiente. Nos casos em que o recm-nascido tiver necessidade de atendimento, com justificativa em relatrio mdico, essa cobertura ser garantida por um perodo mximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do nascimento. Aps os 30 (trinta) dias, a cobertura cessar e a sua continuidade depender da incluso do recm-nascido no seguro-sade.

    Para efetiva incluso do recm-nascido no seguro-sade, o beneficirio deve proceder conforme descrito no captulo 12 (Alteraes cadastrais) deste manual, respeitando o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data do nascimento.

    5.2. trAtAmentoS eSPeCiAiS e terAPiAS ComPlementAreS

    Osprocedimentoslistadosaseguirpossuemlimites,conformeindicado.*

    *Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras da ANS.

    Tratamento fonoaudiolgico: limitado a 30 (trinta) consultas/sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    Tratamento de psicomotricidade: limitado a 30 (trinta) sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    Tratamento psicoterpico: limitado a 12 (doze) sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    Tratamento nutricional: limitado a 6 (seis) consultas/sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    Terapia ocupacional: limitada a 6 (seis) consultas/sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    05.Limites de cobertura

    Reinaldo Alves - Consultor Autorizadohttp://www.sulamericasaudedf.com.br (61 ) 4063-6422

  • pg. 19

    Escleroterapia ou tratamento esclerosante (tcnica destinada secagem de microvarizes ou pequenas dilataes simples ou agrupadas, de tratamento no-cirrgico): limitada a 30 (trinta) sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.

    AtenoCompreende-se por ano civil o perodo de janeiro a dezembro.

    Todos os procedimentos descritos no item Tratamentos especiais e terapias complementares exigem indicao do mdico assistente do beneficirio e esto sujeitos a liberao mediante critrios tcnicos, estabelecidos na legislao especfica.

    5.3. remoo do BenefiCirio

    Esto cobertas as remoes de beneficirio internado ou em pronto-socorro, comprovadamente necessrias, mediante indicao do mdico assistente, para outro estabelecimento hospitalar. A remoo ocorrer apenas por via terrestre, atravs de ambulncia simples ou UTI, devendo ser solicitada e justificada por meio de relatrio do mdico assistente.

    No h cobertura para remoo residencial e/ou domiciliar ou deslocamentos que no sejam vinculados ao estabelecimento hospitalar.

    No sero reembolsadas despesas de remoo inter-hospitalar sem a prvia e expressa autorizao da SulAmrica (ver o captulo 7, Autorizao prvia).

    Para o beneficirio que estiver em carncia ou em cobertura parcial temporria (CPT), fica garantida a remoo para uma unidade do SUS, conforme as disposies da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) aplicveis e nas condies descritas acima.

    05.Limites de cobertura

    Reinaldo Alves - Consultor Autorizadohttp://www.sulamericasaudedf.com.br (61 ) 4063-6422

  • pg. 20

    5.4. honorrioS mdiCoS nA internAo

    No caso de internaes realizadas em estabelecimentos que no faam parte da lista de prestadores mdicos referenciados pela SulAmrica, o limite de cobertura ser de uma visita mdica por dia, exceto nos casos em que haja justificativa mdica, condicionada apresentao de relatrio mdico, a ser analisado pela SulAmrica.

    Cobertura mxima permissvelAinda que o beneficirio tenha mais de um seguro-sade da SulAmrica, em seu nome ou em nome de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter direito a uma nica cobertura por evento, a ttulo de atendimento na rede referenciada ou de reembolso de despesas decorrentes da utilizao de prestadores no referenciados. Em tais casos, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano de seguro contratado. Fica vetada, assim, a acumulao de coberturas da mesma seguradora, independentemente das condies do seguro-sade contratado.

    Reinaldo Alves - Consultor Autorizadohttp://www.sulamericasaudedf.com.br (61 ) 4063-6422

  • pg. 21

    ESto ExPRESSAmEntE ExCLUdAS dA CoBERtURA dEStE SEgURo-SAdE AS

    dESPESAS A SEgUiR RELACionAdAS:*

    *Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras da ANS.

    6.1. Doenas e acidentes provocados por casos de cataclismos, comoes internas, atos ou operaes de guerra, quando declarados por autoridade competente, bem como por quaisquer outras perturbaes da ordem pblica e por atos da natureza, e tambm o envenenamento ou a exposio, de carter coletivo, radioatividade e radiao de qualquer natureza.

    6.2. Internaes hospitalares, tratamentos ambulatoriais (mesmo que decorrentes de emergncia e urgncia), exames, terapias e consultas mdicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

    6.3. Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico ou no reconhecidos pelas autoridades competentes, e tratamentos cirrgicos para alteraes do corpo.

    6.4. Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato cirrgico, ou com finalidade esttica.

    6.5. Enfermagem particular, seja em hospital ou residncia, medicamento para uso domiciliar, assistncia mdica domiciliar, consulta domiciliar e home care, mesmo que as condies do beneficirio exijam cuidados especiais ou extraordinrios.

    6.6. Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos e qualquer outro procedimento de medicina ortomolecular.

    6.7. Aparelhos ortopdicos.

    06.Excluses de cobertura

  • pg. 22

    06.Excluses de cobertura

    6.8. Cirurgias plsticas e tratamentos clnicos ou cirrgicos, com finalidade esttica ou social, mesmo que justificados por uma causa mdica, exceodedermolipectomiaparacorreodeabdmenemaventaldecorrente de tratamento para obesidade mrbida, conforme diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

    6.9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescena e suas conseqncias e quaisquer outros realizados em clnica de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos, clnicas de emagrecimento, spas ou similares.

    6.10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de internao hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial.

    6.11. Vacinas e autovacinas.

    6.12. Materiais e medicamentos importados no nacionalizados e os no reconhecidos pelo rgo governamental competente.

    6.13. Inseminao artificial e quaisquer outros mtodos de tratamento de infertilidade, e provas de paternidade.

    6.14. Cirurgias de vasectomia ou laqueadura com finalidade anticoncepcional, bem como suas reverses, que no estejam em conformidade com as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS.

    6.15. Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e terapias no prescritas ou solicitadas pelo mdico assistente.

    6.16. Investigao diagnstica eletiva, check-up, exames admissionais, peridicos ou demissionais, e doena de carter profissional.

    6.17. Quaisquer despesas extraordinrias do beneficirio e de seu eventual acompanhante, durante a internao hospitalar, no relacionadas com o atendimento mdico-hospitalar, tais como: jornais, TV, telefone, frigobar, estacionamento, etc.

  • pg. 23

    06.Excluses de cobertura

    6.18. Quaisquer despesas relacionadas com acompanhante diferentes das previstas neste manual.

    6.19. Remoo decorrente de procedimentos no cobertos pelo seguro-sade, ou no indicados pelo mdico assistente, e remoes por via area ou martima.

    6.20. Tratamento clnico ou cirrgico experimental.

    6.21. Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de qualquer natureza, ainda que decorrentes de acidente pessoal, exceto cirurgias crnio-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar.

    6.22. Procedimentos mdicos ou hospitalares para os quais o beneficirio ainda esteja em perodo de carncia e/ou cobertura parcial temporria (CPT), ressalvados os casos da cobertura de urgncia ou emergncia.

    6.23. Despesas com possveis candidatos a doadores de rgos para transplante.

    6.24. Despesas com internao ou permanncia da beneficiria parturiente aps a sua alta hospitalar.

    6.25. Cirurgia de miopia ou hipermetropia cuja indicao no esteja em conformidade com as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS.

    6.26. Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para a segmentao ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, institudo pela ANS e vigente na data de realizao do evento.

  • pg. 24

    A REALizAo doS PRoCEdimEntoS mdiCoS E doS SERvioS RELACionAdoS A SEgUiR

    dEPEndER dE PRviA AUtoRizAo dA SULAmRiCA, mEdiAntE AvALiAo do

    RELAtRio mdiCo E dE doCUmEntoS ComPLEmEntARES.

    7.1. ServioS AuxiliAreS de diAgnoSe

    Eletrocardiografia dinmica (holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia, arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, polissonografia, endoscopia, teste de funo pulmonar, ressonncia magntica, estudos hemodinmicos e estudos de medicina nuclear (cintilogrficos ou no).

    AtenoEm caso de dvida quanto necessidade de autorizao prvia para outros exames, tratamentos ou procedimentos, entre em contato com a Central de Atendimento 24h SulAmrica.

    7.2. ServioS AuxiliAreS de terAPiA

    Fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, litotripsia, quimioterapia antineoplsica, radioterapia, braquiterapia, dilise, hemodilise, hemofiltraes, terapia ocupacional, psicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, acupuntura, escleroterapia, monitorizao de presso intracraniana.

    7.3. ServioS AmBulAtoriAiS

    Cirurgias ambulatoriais, inclusive cirurgias de refrao em oftalmologia (miopia e hipermetropia) cuja indicao esteja em conformidade com as condies estabelecidas pela Lei e com as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

    07.Autorizao prvia

  • pg. 25

    07.Autorizao prvia

    7.4. internAeS

    Internaes eletivas clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas.

    Nos casos de internaes de urgncia ou emergncia, a autorizao dever ser solicitada at, no mximo, o primeiro dia til subseqente ao da hospitalizao.

    7.5. remoeS

    No sero reembolsadas despesas de remoo sem a prvia e expressa autorizao da SulAmrica.

    Como solicitar autorizao prviaEntre em contato com a Central de Atendimento 24h SulAmrica:

    Capitaiseregiesmetropolitanas: 4004-5900

    Demaisregies:0800-970-0500

    Portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala devem ligar para 0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.

    Caso necessite de apoio, entre em contato com a Qualicorp, por meio dos canais de atendimento indicados no primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual.

  • pg. 26

    CARnCiAS So oS PERodoS noS QUAiS o BEnEFiCiRio titULAR E SEUS

    BEnEFiCiRioS dEPEndEntES, mESmo QUE Em diA Com o PAgAmEnto do BEnEFCio,

    no tERo diREito A dEtERminAdAS CoBERtURAS.*

    *Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes, bem como s regras contratuais estabelecidas entre a SulAmrica e a Qualicorp.

    8.1. PrAzoS de CArnCiA

    O beneficirio titular e seus beneficirios dependentes devero cumprir os prazos de carncia indicados na tabela a seguir, e que so contados a partir do incio da vigncia do benefcio.

    O cumprimento dos prazos de carncia indicados na tabela a seguir s no ser exigido para os beneficirios que se enquadrarem nos casos de reduo ou iseno de carncias. A propsito desses casos, ver a seguir, neste mesmo captulo, os itens 8.1.1. (Reduo dos prazos de carncia) e 8.1.2. (Iseno dos prazos de carncia).

    Grupo de carncias

    Aquisio de direito de uso

    Coberturas, servios mdicos e hospitalares

    0

    A partir da 0 (zero) hora da data de incio de vigncia do benefcio.

    Casos de acidentes pessoais ocorridos a partir do incio de vigncia do benefcio.

    A partir de 24 (vinte e quatro) horas da data de incio de vigncia do benefcio.

    Casos de urgncia ou emergncia, inclusive aqueles relacionados complicao do processo gestacional, tero cobertura ambulatorial assegurada de at 12 (doze) horas de atendimento ou at que estejam expirados os respectivos prazos de carncia dos grupos seguintes.

    08.Carncias

  • pg. 27

    08.Carncias

    Grupo de carncias

    Aquisio de direito de uso

    Coberturas, servios mdicos e hospitalares

    1

    A partir de 15 (quinze) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm das coberturas acima referidas, o beneficirio poder realizar consultas mdicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestsico 0 zero), exames e terapias em regime externo, constantes da Tabela SulAmrica, respeitando-se os prazos descritos para os itens seguintes.

    2

    A partir de 120 (cento e vinte) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm dos procedimentos descritos acima, o beneficirio ter direito a internaes hospitalares, ultra-sonografias com doppler, ultra-sonografias coloridas, ultra-sonografias morfolgicas, tomografias computadorizadas, teste de funo pulmonar, bioimpedncia, tilt tests e seus derivados, ressonncia magntica, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinmica, estudo hemodinmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia, radioterapia, litotripsia e todos os demais procedimentos cobertos pelo plano, respeitando-se os prazos para os procedimentos descritos nos itens seguintes.

    3

    A partir de 300 (trezentos) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm dos servios descritos nos grupos de carncia 0, 1, 2, 4, 5 e 6, a beneficiria ter cobertura para parto a termo.

  • pg. 28

    Grupo de carncias

    Aquisio de direito de uso

    Coberturas, servios mdicos e hospitalares

    4

    A partir de 120 (cento e vinte) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm dos servios descritos nos grupos de carncia 0, 1 e 2, o beneficirio ter direito a coberturas para transplantes de rim, crnea, corao, medula ssea, pncreas, pulmo e fgado, implantes, prteses e rteses internas relacionadas ao ato cirrgico.

    5

    A partir de 120 (cento e vinte) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm dos servios descritos nos grupos de carncia 0, 1, 2 e 4, o beneficirio ter direito a internaes psiquitricas, dilise peritonial, hemodilise, acupuntura, psicoterapia, tratamento cirrgico da obesidade mrbida, cirurgia de refrao em oftalmologia conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela ANS.

    6

    A partir de 120 (cento e vinte) dias da data de incio de vigncia do benefcio.

    Alm dos servios descritos nos grupos de carncia 0, 1, 2, 4 e 5, o beneficirio ter direito a tratamentos para sndrome de imunodeficincia adquirida (aids) e para quaisquer outras doenas dela decorrentes.

    Os direitos adquiridos aps o cumprimento dos prazos de carncia tero sua continuidade assegurada, desde que o pagamento do valor mensal do benefcio, at ento devido, seja efetuado at a data do respectivo vencimento, conforme descrito no captulo 13 (Pagamento) deste manual.

    Ocnjugeeosfilhosrecm-nascidosdobeneficiriotitularincludosnoseguro-sade no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do casamento ou do nascimento, respectivamente, tero aproveitamento dos prazos de carncia j cumpridos pelo beneficirio titular. Os filhos adotados, desde que sejam includos no seguro-sade nos primeiros 30 (trinta) dias a partir da data de adoo, tero aproveitamento das carncias j cumpridas pelo beneficirio titular.

    Os dependentes do beneficirio titular que venham a ser includos no seguro-sade aps os prazos previstos no pargrafo anterior ficaro sujeitos s carncias descritas na tabela presente neste captulo.

    08.Carncias

  • pg. 29

    8.1.1. reduo dos prazos de carncia

    Em determinados casos, alguns dos prazos de carncia indicados na tabela presente no item 8.1. deste manual podero ser reduzidos. Essa possibilidade se dar exclusivamente nos casos de proponentes que, no momento da adeso a este seguro-sade, atendam, comprovadamente, s condies definidas pela SulAmrica no Aditivo de Reduo de Carncias, que faz parte do Contrato de Adeso (a Proposta). Salienta-se que a possibilidade de reduo de carncias analisada de forma individual, para cada proponente (titular ou dependente) elegvel a essa reduo, e que essa possibilidade est subordinada anlise e aprovao de documentos por parte da Operadora.

    Os proponentes que, aps a anlise e aprovao da SulAmrica, forem contemplados com prazos de carncia reduzidos devero respeitar os prazos indicados no referido Aditivo de Reduo de Carncias, que so definidos pela Operadora de acordo com a sua poltica comercial. Os proponentes que no se enquadrarem nas condies descritas no referido aditivo e no forem elegveis reduo de carncias devero cumprir integralmente as carncias descritas no item 8.1. deste manual.

    8.1.2. iseno dos prazos de carncia

    Em determinados casos, poder ser concedida a iseno dos prazos de carncia indicados na tabela presente no item 8.1. deste manual. Salienta-se que essa possibilidade se dar exclusivamente para novos beneficirios que se enquadrem, comprovadamente, nos seguintes casos:

    A. Beneficirios que aderirem ao benefcio durante os 30 (trinta) primeiros dias contados a partir do ingresso da sua Entidade, indicada no Contrato de Adeso (a Proposta), na aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica.

    B. Beneficirios que se vincularem sua Entidade aps ter decorrido o prazo referido na letra A, acima, e que formalizarem sua proposta de adeso ao benefcio durante os 30 (trinta) primeiros dias contados a partir do subseqente aniversrio da data de ingresso da Entidade na referida aplice coletiva.

    08.Carncias

  • pg. 30

    PARA AS doEnAS E/oU LESES PREExiStEntES inFoRmAdAS nA dECLARAo dE

    SAdE, o BEnEFiCiRio PodER CUmPRiR A CoBERtURA PARCiAL tEmPoRRiA (CPt),

    dE ACoRdo Com AS CondiES EStABELECidAS nEStA APLiCE CoLEtivA dE SEgURo-

    SAdE E Em ConFoRmidAdE Com AS REgRAS EStABELECidAS PELA AgnCiA nACionAL

    dE SAdE SUPLEmEntAR (AnS).

    9.1. doenA ou leSo PreexiStente

    Doena ou leso preexistente aquela da qual o beneficirio saiba ser portador, seja por diagnstico feito, conhecido ou em andamento, e que tenha sido declarada na Declarao de Sade que acompanha o Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva.

    9.2. CoBerturA PArCiAl temPorriA

    Considera-se cobertura parcial temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal (Artigo 2, inciso II, da Resoluo Normativa n 162 da ANS, de 17/10/2007).

    9.2.1. Condies e prazo para a cobertura parcial temporria

    Sendo constatada a existncia de doena ou leso preexistente que possa gerar a necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade (PAC), a SulAmrica aplicar a cobertura parcial temporria (CPT).

    09.Cobertura parcial temporria

  • pg. 31

    09.Cobertura parcial temporria

    A CPT implicar a suspenso da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados (s) doena(s) ou leso(es) preexistente(s) informada(s) na Declarao de Sade. A CPT ser aplicada por um perodo ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de incio de vigncia do benefcio.

    9.2.2. Procedimentos de alta complexidade

    So considerados como procedimentos de alta complexidade (PAC) todos aqueles classificados como tais no Anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela ANS, entre eles os seguintes procedimentos: cateterismo cardaco, cintilografia cerebral, cintilografia do miocrdio, dilise peritonial, hemodilise aguda, mamografia digital, nefrolitotripsia, quimioterapia, radioterapia, terapias oncolgicas, etc.

    Salienta-se que podero estar sujeitos suspenso de cobertura pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses todos os procedimentos de alta complexidade (PAC) que estejam relacionados s doenas e/ou leses preexistentes informadas na Declarao de Sade.

  • pg. 32

    ALm dAS CoBERtURAS PREviStAS PELA LEi n 9.656/98, EStE SEgURo-SAdE oFERECE oS

    SEgUintES BEnEFCioS ESPECiAiS:

    10.1. remiSSo do Seguro-SAde

    A remisso consiste na iseno total do pagamento do benefcio por prazo predeterminado, em caso de morte ou invalidez total permanente do beneficirio titular, conforme condies especficas, indicadas a seguir.

    10.1.1. direito e condies para a cobertura

    Em caso de falecimento do beneficirio titular, na vigncia do benefcio, seus beneficirios dependentes permanecero com as coberturas e a modalidade de plano contratadas pelo prazo de 3 (trs) anos, desobrigados de qualquer pagamento do benefcio, desde que:

    A. O beneficirio titular, na data do falecimento, encontre-se isento das carncias de seu seguro-sade, previstas no captulo 8 (Carncias) deste manual;

    B. O falecimento tenha decorrido de evento passvel de cobertura pelo referido seguro-sade.

    Em caso de invalidez total permanente do beneficirio titular, decorrente de acidente pessoal devidamente comprovado, ocorrido na vigncia do benefcio, o beneficirio titular e seus dependentes includos na aplice coletiva de seguro-sade permanecero com as coberturas contratadas pelo prazo de 3 (trs) anos, desobrigados do pagamento do benefcio.

    A remisso somente ser disponibilizada se o pagamento do benefcio estiver integralmente em dia na data do evento causador da invalidez total permanente ou do falecimento do beneficirio titular.

    AtenoO beneficirio dependente que estiver cumprindo carncias e vier a tornar-se remido dever continuar cumprindo normalmente suas carncias, mesmo aps o incio do benefcio da remisso.

    10.Assistncia especial

  • pg. 33

    10.1.2. dependentes

    Para fins dos benefcios decorrentes da remisso, consideram-se beneficirios dependentesdobeneficiriotitular,exclusivamente,ocnjugeoucompanheiro(a),os filhos solteiros de qualquer idade, o enteado solteiro de qualquer idade (mediante comprovaodocasamentooudaunioestveldocnjugeoucompanheiro(a)como beneficirio titular), alm do menor de idade que esteja sob a guarda ou tutela do beneficirio titular por determinao judicial, desde que inscrito(s) no seguro-sade como dependente(s) at o momento que antecede o bito do beneficirio titular.

    O trmino da relao jurdica entre a SulAmrica e os beneficirios dependentes remidos, segundo regras das condies gerais referidas no item 10.1.4. (Cancelamento da remisso do seguro), implicar a perda imediata do direito remisso.

    No sero permitidas incluses de dependentes posteriormente ao evento causador da invalidez total permanente ou do bito do beneficirio titular.

    10.1.3. documentao necessria e prazos

    Devero ser apresentados, no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados a partir da data de bito do beneficirio titular, os seguintes documentos Qualicorp:

    A. Carta do(s) beneficirio(s) dependente(s) devidamente assinada, solicitando o cancelamento do plano atual e a incluso no benefcio de remisso;

    B. Certido de bito do beneficirio titular;

    C. Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel autenticada;

    D. Certido de Nascimento, CPF e RG dos filhos solteiros de qualquer idade;

    E. Cpia da tutela ou do termo de guarda e Certido de Nascimento do tutelado.

    No caso de evento causador de invalidez total permanente do beneficirio titular, devero ser apresentados no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados da data do evento causador, os seguintes documentos Qualicorp:

    10.Assistncia especial

  • pg. 34

    A. Carta do(s) beneficirio(s) dependente(s) devidamente assinada, solicitando o cancelamento do plano atual e a incluso no benefcio de remisso;

    B. Certido de Invalidez do beneficirio titular, emitida pelo INSS;

    C. Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel autenticada;

    D. Certido de Nascimento, CPF e RG dos filhos solteiros de qualquer idade;

    E. Cpia da tutela ou do termo de guarda e Certido de Nascimento do tutelado.

    AtenoA no-observncia do prazo estabelecido para a apresentao dos documentos necessrios implicar a perda do direito ao benefcio da remisso.

    10.1.4. Cancelamento da remisso do seguro

    A remisso ser cancelada automaticamente nas seguintes hipteses:

    A. Decurso do prazo de 3 (trs) anos da utilizao do benefcio da remisso pelos beneficirios remidos, contados a partir do ms subseqente data do falecimento do beneficirio titular ou data da invalidez total e permanente do beneficirio titular.

    B. Constatao de infraes ou fraude nas informaes prestadas pelo beneficirio titular e/ou por seus dependentes no seu seguro-sade.

    C. Perda da condio de elegibilidade para permanncia como beneficirio remido.

    D. Cancelamento do seguro-sade, conforme previsto no captulo 15 (Excluso, suspenso, cancelamento e nova adeso ao seguro-sade), deste manual.

    E. Cancelamento ou resciso desta aplice coletiva, a critrio da SulAmrica ou da Qualicorp.

    10.Assistncia especial

  • pg. 35

    AtenoA permanncia das coberturas ao beneficirio remido aps o perodo de remisso depende do preenchimento das condies de elegibilidade na Entidade para a adeso aplice coletiva e da subscrio de novo Contrato de Adeso (nova Proposta) at 30 (trinta) dias antes do trmino do benefcio.

    Como SoliCitAr A remiSSo do Seguro

    Para requerer a remisso do seguro, necessria solicitao por escrito, que dever ser recebida pela Qualicorp, acompanhada de todos os documentos indicados, conforme as orientaes e os prazos apresentados neste captulo.

    Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp disponveis em sua localidade, veja o primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual.

    10.2. ASSiStnCiA 24 horAS

    A SulAmrica disponibiliza os servios de Assistncia 24 Horas descritos a seguir para beneficirios residentes e domiciliados no Brasil no caso de doenas ou acidentes graves ocorridos fora do municpio de seu domiclio e que impeam sua locomoo.

    10.2.1. Servios disponibilizados

    NoBrasil:todososplanos

    Noexterior*:PlanoExecutivo

    *Exceto em pas em guerra ou com instabilidade poltica notria.

    10.Assistncia especial

  • pg. 36

    10.2.1.1. Remoo do beneficirio de hospital para hospital**

    **Servio sem vnculo de internao, salvo se o hospital for referenciado pela SulAmrica, desde que cumpridas as carncias e a cobertura parcial temporria (CPT, se houver) e comprovada a existncia de vagas.

    Em caso de doena ou acidente, aps os primeiros socorros terem sido prestados, se o beneficirio necessitar de remoo para um hospital que lhe oferea melhores condies de atendimento ou para o domiclio, o servio de Assistncia 24 Horas providenciar os contatos entre a equipe mdica e o estabelecimento hospitalar em que o beneficirio estiver, para realizar a remoo. Nenhum outro motivo, a no ser por estrita convenincia mdica, poder determinar a remoo do beneficirio, bem como a escolha do tipo de transporte.

    Se a deciso mdica for remover o beneficirio para hospital mais bem equipado, a Assistncia 24 Horas contratar e assumir as despesas com o traslado at o estabelecimento de sade mais prximo, com infra-estrutura adequada, cabendo ao familiar, ou a quem solicitar o servio, a reserva e a confirmao da disponibilidade de vaga no hospital de destino.

    O incio da remoo do beneficirio ocorrer a partir do estabelecimento hospitalar que prestou os primeiros socorros.

    O trajeto at o hospital de destino no poder ser superior distncia entre o local do acidente e o municpio de residncia do beneficirio titular.

    O servio de Assistncia 24 Horas no abrange o atendimento de primeiros socorros. As despesas mdicas de hospitalizao, diagnose, terapia e medicamentos, no cobertas pelo seguro-sade, correro por conta do beneficirio.

    10.2.1.2. transporte de acompanhante em caso de internao por perodo superior a 5 (cinco) dias

    Caso o beneficirio fique hospitalizado por mais de 5 (cinco) dias e necessite de acompanhante, o servio de assistncia fornecer uma passagem de ida e outra de volta, em meio de transporte escolhido pela Assistncia 24 Horas, para que a pessoa indicada pelo beneficirio, que resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante o perodo de hospitalizao. O percurso coberto pela passagem no poder ser superior distncia entre o domiclio do beneficirio e o local em que estiver internado.

    10.Assistncia especial

  • pg. 37

    10.2.1.3. Retorno de acompanhantes

    Caso o acompanhante do beneficirio fique impossibilitado de retornar ao seu domiclio pelo mesmo meio de transporte utilizado para o retorno do beneficirio ou por meio daquele em que se encontravam, o servio de assistncia providenciar e custear o transporte para tal retorno.

    10.2.1.4. Remoo em caso de falecimento do beneficirio

    O servio de assistncia promover, s suas expensas, o traslado do corpo at o municpio de domiclio do beneficirio no Brasil, bem como o fornecimento de urna simples, apropriada para o traslado.

    10.2.1.5. Retorno antecipado do beneficirio ao seu domiclio

    O servio de Assistncia 24 Horas fornecer passagem de avio de linha regular, em classeeconmica,oudeoutromeiodetransporteautorizadopelaSulAmrica,casoobeneficirio tenha de interromper sua viagem em razo de morte sbita comprovada deseucnjuge,filhos,paisouirmos.

    10.2.1.6. Bagagem

    Se a bagagem do beneficirio extraviar-se durante o perodo em que estiver sob a responsabilidade da empresa de aviao, o servio de Assistncia 24 Horas no poupar esforos visando sua recuperao.

    10.2.1.7. motorista substituto no Brasil

    Caso o beneficirio fique impossibilitado de dirigir, obedecendo a recomendao mdica, e no haja acompanhante que possa faz-lo, o servio de Assistncia 24 Horas providenciar motorista para conduzir o veculo do beneficirio at o seu domiclio. Esse servio ser prestado exclusivamente no territrio nacional, se o veculo do beneficirio se encontrar em condies de trafegar, conforme as exigncias das normas oficiais de trnsito. Correro por conta do servio de Assistncia 24 Horas apenas a remunerao do motorista e suas respectivas despesas de alimentao e hospedagem, se necessrio.

    10.Assistncia especial

  • pg. 38

    10.2.2. Servios exclusivos do Plano executivo

    10.2.2.1. Retorno do exterior de filhos menores de 14 (catorze) anos

    Em caso de falecimento ou hospitalizao do beneficirio, a Assistncia 24 Horas providenciar um acompanhante para o retorno dos filhos do beneficirio, menores de 14 (catorze) anos, ao seu domiclio no Brasil, caso estes no estejam acompanhados de um adulto.

    10.2.2.2. Adiantamento para despesas mdicas e hospitalares no exterior

    Se o beneficirio precisar quitar despesas mdicas ou hospitalares superiores a US$ 100,00 (cem dlares norte-americanos) durante viagem no exterior, o servio de Assistncia 24 Horas adiantar o respectivo valor at o limite de US$ 10.000,00 (dez mil dlares norte-americanos).

    O beneficirio dever assinar declarao comprometendo-se a pagar o adiantamento que lhe tiver sido concedido, em at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil e, em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado em at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento. O ressarcimento ser efetuado em reais, na quantia resultante da converso pelo valor do dlar turismo do dia da efetiva devoluo.

    10.2.2.3. Adiantamento para prestao de fiana ou cauo penal

    Se o beneficirio, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no exterior, decorrente de acidente de trnsito, for obrigado a prestar fiana ou cauo penal para gozar de liberdade provisria, o servio de Assistncia 24 Horas adiantar o valor da fiana ou cauo penal, se superior a US$ 100,00 (cem dlares norte-americanos), at o limite de US$ 10.000,00 (dez mil dlares norte-americanos), mediante declarao do beneficirio, com o compromisso de ele ressarcir a quantia em at 30 (trinta) dias aps o regresso ao Brasil e, em qualquer caso, em at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento.

    10.Assistncia especial

  • pg. 39

    10.Assistncia especial

    10.2.2.4. orientao em caso de perda de documentos

    Se o beneficirio titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a Assistncia 24 Horas o orientar sobre as providncias a serem tomadas, fornecendo endereos, telefones e outras informaes necessrias.

    AtenoA SulAmrica no se responsabilizar por servios que no lhe forem solicitados ou que no tenham sido por ela prvia e expressamente autorizados, no respondendo, em nenhuma hiptese, por indenizaes ou prejuzos que o terceiro contratado diretamente pelo beneficirio possa a ele causar, seja a que ttulo for.

    10.2.3. excluses do servio de Assistncia 24 horas

    Os servios de assistncia anteriormente descritos no sero prestados nos seguintes casos:

    A. Viagem com durao superior a 60 (sessenta) dias consecutivos.

    B. Gravidez, salvo complicaes imprevisveis e, em qualquer caso, ocorridas aps o 6 (sexto) ms.

    C. Servio de retorno ao domiclio aps 30 (trinta) dias da alta mdica comprovada por expressa liberao do mdico assistente do beneficirio ou do servio hospitalar responsvel pelo atendimento do beneficirio.

    D. Em virtude de convalescena e/ou infeco em curso de tratamento no terminado.

    E. Recada de doena anteriormente contrada que comportava riscos de agravamento ou, no caso de beneficirios em curso de doena ativa, manifestada antes do incio da viagem.

    F. Hospitalizao para tratamento esttico.

  • pg. 40

    G. Suicdio, tentativa de suicdio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de txicos ou drogas no prescritas por mdicos, bem como de ato doloso praticado pelo beneficirio.

    H. Alpinismo com escalada, caa a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca submarina, prtica de esportes perigosos, espeleologia (explorao de cavernas e grutas), competio esportiva ou treino preparatrio com veculos areos, terrestres e aquticos.

    I. Guerra civil ou estrangeira, tumulto ou movimentos populares, greves, atos de terrorismo ou sabotagem e manifestaes de radioatividade, bem como casos fortuitos ou de fora maior.

    J. Viagem contra-indicada em razo do estado de conservao das vias e/ou dos meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difcil acesso e sem infra-estrutura.

    K. Transportes, remoes e viagens com distncia superior existente entre o domiclio do beneficirio e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado a solicitao do servio.

    Como solicitar os servios de Assistncia 24 HorasOs servios de Assistncia 24 Horas devero ser solicitados Central de Atendimento 24h SulAmrica, pelos telefones: 4004-5900 (capitais e regies metropolitanas) e 0800-970-0500 (demais regies). Portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala devem ligar para 0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.

    10.Assistncia especial

  • pg. 41

    REEmBoLSo o RESSARCimEnto FEito PELA SULAmRiCA Ao BEnEFiCiRio titULAR, nAS

    CondiES E LimitES do PLAno ContRAtAdo, dE dESPESAS Com SERvioS mdiCoS E/

    oU hoSPitALARES CoBERtoS PELo SEgURo-SAdE, SEjAm ELEtivoS oU EmERgEnCiAiS,

    EFEtUAdoS PELo BEnEFiCiRio titULAR oU PoR SEUS BEnEFiCiRioS dEPEndEntES FoRA

    dA REdE REFEREnCiAdA dE PREStAdoRES PARA o PLAno ContRAtAdo.

    11.1. tABelA de mltiPloS de reemBolSo

    O valor do reembolso de despesas mdico-hospitalares ser obtido pela aplicao do mltiplo do plano do beneficirio sobre o valor unitrio do procedimento previsto na Tabela SulAmrica Sade e no ser, sob nenhuma hiptese, superior ao valor efetivamente pago pelo beneficirio para as respectivas despesas.

    Plano Bsico (padro de acomodao coletivo)

    Plano Bsico (padro de acomodao individual)

    Plano Especial (padro de acomodao individual)

    Plano Executivo (padro de acomodao individual)

    No internado

    Consultas mdicas 1,0 1,0 1,0 3,0

    Diagnose, terapia e demais procedimentos ambulatoriais

    1,0 1,0 1,0 3,0

    Internado

    Honorrios mdicos 1,0 2,0 2,0 4,0

    Dirias e despesas hospitalares, servios auxiliares de diagnose e terapia

    1,0 1,0 1,0 4,0

    11.Reembolso

  • pg. 42

    11.2. diriAS hoSPitAlAreS

    O valor das dirias hospitalares previsto na Tabela SulAmrica Sade inclui: registros hospitalares, alojamento, alimentao do paciente beneficirio, banho no leito, administrao de medicamentos e todos os demais servios de enfermagem. As dirias de UTI incluem, alm dos servios previstos na diria normal, a monitorizao cardiorrespiratria e toda a assistncia respiratria.

    Em caso de parto, esto includos tambm a permanncia da parturiente e do(a) recm-nascido(a) em instalaes adequadas e os cuidados pertinentes ao procedimento durante o trabalho de parto.

    11.3. tAxAS de SAlA

    As taxas de sala cirrgica previstas na Tabela SulAmrica Sade somente sero reembolsadas quando a cirurgia for comprovadamente realizada em centro cirrgico devidamente instalado e equipado.

    As taxas de sala cirrgica sero pagas de acordo com o porte da cirurgia, classificado com base no porte anestsico apresentado na Tabela SulAmrica Sade. O porte anestsico 0 (zero) significa no-participao do anestesista, circunstncia em que a taxa no devida.

    Quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente pela mesma equipe cirrgica ou por equipes distintas, devida somente uma taxa de sala, aquela correspondente cirurgia de maior porte.

    As taxas de sala cirrgica incluem a utilizao das instalaes, dos equipamentos, do instrumental cirrgico e de roupas, bem como a esterilizao do material e os servios de enfermagem.

    As demais taxas (observao, recuperao ps-anestsica, cirurgia ambulatorial, gesso, exames/tratamentos especializados) sero pagas de acordo com a Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado.

    11.Reembolso

  • pg. 43

    11.4. mediCAmentoS e mAteriAiS CirrgiCoS

    O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos preos do Guia Farmacutico (Brasndice) vigente na data de sua utilizao. Os medicamentos e materiais no constantes do Guia sero reembolsados com base na Tabela SIMPRO. Os materiais no constantes dos referidos guia e tabela sero reembolsados de acordo com os preos mdios de venda do mercado.

    11.5. honorrioS ProfiSSionAiS de ConSultAS, ServioS AuxiliAreS de diAgnoSe e terAPiA, Atendimento AmBulAtoriAl e internAeS hoSPitAlAreS

    O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela SulAmrica Sade, devidamente registrada em cartrio, observados a quantidade de auxiliares e o porte anestsico previstos para cada procedimento.

    11.6. remoeS

    As despesas com remoes somente sero reembolsadas com a prvia e expressa autorizao da SulAmrica.

    11.7. doCumentoS originAiS neCeSSrioS PArA reemBolSo

    Para obter o reembolso de despesas efetuadas fora da rede referenciada pela SulAmrica para o plano contratado, necessrio apresentar documentos especficos para cada procedimento, conforme indicado a seguir.

    11.Reembolso

  • pg. 44

    11.7.1. Consultas

    A. Recibo ou nota fiscal devidamente quitada, no original e em nome do paciente beneficirio, devendo constar:

    Dadosdeidentificaodoprestadordoservio(nome,endereo,CPFouCNPJ);

    Nmerodoregistrodoprofissional,emseurespectivoConselho,querealizouaconsulta;

    Nomedobeneficirio(paciente)edataderealizaodaconsulta;

    Valordaconsulta.

    11.7.2. exames de laboratrio

    A. Recibo ou nota fiscal devidamente quitada, no original e em nome do paciente beneficirio, devendo constar:

    Dadosdeidentificaodoprestadordoservio(nome,endereo,CPFouCNPJ);

    Nomedobeneficirio(paciente)edataderealizaodo(s)exame(s);

    Descriodaspartesradiografadas;

    Descriodonmerodeincidncias;

    Preocobradoparacadaincidncia;

    Nometcnicodecadaexamerealizado,comorespectivovalorunitrio.

    11.7.3. internaes

    A. Recibo ou nota fiscal devidamente quitada, no original e em nome do paciente beneficirio, devendo constar:

    Dadosdeidentificaodopacientebeneficirio;

    Dadosdeidentificaodosprestadoresdoservio(mdicoehospital,nome,endereo, CPF ou CNPJ).

    B. Conta hospitalar, no original e em nome do paciente beneficirio, especificando:

    11.Reembolso

  • pg. 45

    Perododeinternao;

    Discriminaodedespesashospitalaresedosexamesauxiliaresdediagnsticose terapias realizados;

    Discriminaodetodoomaterialcirrgicoedosmedicamentosconsumidos;

    Nomeevaloresindividuaisdosserviosmdicosprestados.

    C. Relatrio mdico, indicando:

    Diagnstico,tipodetratamentooucirurgiarealizada,assimcomoosrecursosque foram utilizados.

    D. Recibo(s) dos honorrios mdicos, datado(s) e assinado(s) sob carimbo, discriminando:

    Honorriosdomdicoprincipal(clnico,cirurgioouobstetra);

    Honorriosdosmdicosassistentes(auxiliares,anestesistas,etc.);

    Identificaoprofissionaldosmdicos(registronoCRM,CPFouCNPJ).

    AtenoNo sero cobertas despesas extras, como frigobar, telefonemas, aparelhos de TV, etc., nem despesas com acompanhantes do paciente beneficirio diferentes das previstas neste manual.

    11.7.4. Pronto-socorro e demais casos

    A. Recibo ou nota fiscal devidamente quitada, no original e em nome do paciente beneficirio, devendo constar:

    Dadosdeidentificaodosprestadoresdeservio(nomedoprofissionalerespectivoregistro em seu Conselho, nome do pronto-socorro, endereo, CPF ou CNPJ);

    Dadosdeidentificaodopacientebeneficirio;

    11.Reembolso

  • pg. 46

    Datadoatendimento;

    Discriminaodosserviosprestados,comosrespectivosvaloresunitrios.

    B. Relatrio mdico, indicando:

    Diagnstico,tipodetratamentooucirurgiarealizado,assimcomooutrosrecursos que foram utilizados.

    AtenoOs documentos devem ser apresentados no original e conter o(s) carimbo(s) do(s) prestador(es) de servio, com o nome, a especialidade e o nmero de registro dos profissionais em seus respectivos Conselhos.

    Prazo para reembolsoA SulAmrica dispe de um prazo de 30 (trinta) dias, a partir da data em que efetivamente receber do beneficirio ou da Qualicorp os documentos descritos no item 11.7. deste manual, para efetuar o reembolso das despesas incorridas, no limite do plano contratado.

    O valor do reembolso de despesas, de acordo com o plano contratado, ser depositado na conta-corrente informada pelo beneficirio titular no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva.

    Caso no haja tal informao, o valor do reembolso ficar disponvel, por 30 (trinta) dias, em qualquer agncia do Banco do Brasil devendo ser retirado mediante apresentao do documento de identidade do beneficirio titular e do carto de identificao do beneficirio emitido pela SulAmrica.

    Solicita-se a leitura atenta das informaes fornecidas, pois da preciso delas depender a eficincia e a rapidez do reembolso de despesas. Ressalta-se que, na falta de subsdios para a anlise da SulAmrica, sero solicitados documentos complementares, caso em que os prazos podero ser dilatados.

    11.Reembolso

  • pg. 47

    11.Reembolso

    Como solicitar reembolsoRena os documentos originais necessrios para o procedimento realizado, listados no item 11.7., e entregue-os numa das opes a seguir.

    COm A SulAmrICA

    A documentao dever ser recebida pela SulAmrica via correio ou atravs das Unidades Descentralizadas de Atendimento ao Segurado UDAS. Os endereos encontram-se disponveis no site www.sulamerica.com.br.

    COm A QuAlICOrP AdmINIStrAdOrA dE BENEfCIOS

    A documentao dever ser recebida pela Qualicorp, por meio dos canais de atendimento prprios disponibilizados para esse fim. A Qualicorp far a conferncia dos documentos necessrios para o pedido de reembolso e os enviar para a SulAmrica.

    Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp disponveis em sua localidade, veja o primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual.

    AtENO

    Para algumas Entidades, existem regras e locais especficos para a solicitao de reembolso. Informe-se por meio dos canais de atendimento da Qualicorp. Salienta-se que, em todos os casos, a SulAmrica a nica e exclusiva responsvel pela anlise, aprovao e pagamento dos valores de reembolso.

  • pg. 48

    PARA REALizAR ALtERAES CAdAStRAiS, inCLUSivE o CAnCELAmEnto dA AdESo

    APLiCE CoLEtivA, nECESSRiA SoLiCitAo PoR ESCRito ASSinAdA PELo

    BEnEFiCiRio titULAR E EnCAminhAdA QUALiCoRP, QUE dEvER RECEB-LA

    AComPAnhAdA dE todoS oS doCUmEntoS indiCAdoS, ConFoRmE AS oRiEntAES E

    oS PRAzoS APRESEntAdoS A SEgUiR, nEStE CAPtULo.

    12.1. inCluSo de Cnjuge:

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia da Certido de Casamento;

    C. cpiadoCPFdocnjuge;

    D. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp), devidamente preenchidas.

    12.2. inCluSo de ComPAnheiro(A):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. Declarao de Unio Estvel de prprio punho, contendo o nmero do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);

    C. cpia do RG do(a) companheiro(a);

    D. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp), devidamente preenchidas.

    12.Alteraes cadastrais

  • pg. 49

    12.3. inCluSo de reCm-nASCido(A):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia da Certido de Nascimento.

    Caso o(a) recm-nascido(a) seja includo(a) no seguro-sade aps 30 (trinta) dias da data do nascimento, ser necessrio o preenchimento da Carta de Orientao ao Beneficirio e da Declarao de Sade.

    12.4. inCluSo de filhoS(AS) SolteiroS(AS):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia da Certido de Nascimento ou RG;

    C. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp), devidamente preenchidas.

    No caso de filhos(as) maiores de 18 (dezoito) anos, somar cpia do CPF. No caso de filhos(as) invlidos(as), somar Certido de Invalidez emitida pelo INSS.

    12.5. inCluSo de menor SoB guArdA ou tutelA do BenefiCirio titulAr:

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia da Certido de Nascimento ou RG;

    C. cpia da tutela ou termo de guarda expedido por rgo oficial;

    D. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp), devidamente preenchidas.

    Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de permanncia do dependente no benefcio, desde que seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentao complementar (ver o captulo 2, item 2.1.2.).

    12.Alteraes cadastrais

  • pg. 50

    12.6. inCluSo de enteAdo(A) Solteiro(A):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia da Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel de prprio punho, contendo o nmero do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida dotitularedo(a)companheiro(a),constandotambmadependnciaeconmicado(a) enteado(a);

    C. cpia da Certido de Nascimento ou RG do(a) enteado(a);

    D. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp), devidamente preenchidas.

    No caso de enteados(as) maiores de 18(dezoito) anos, somar cpia do CPF.

    AtenoA incluso de dependente(s) est subordinada ao pagamento de taxa de cadastramento e implantao do(s) dependente(s) inscrito(s) no valor do benefcio. Casos especficos podero ensejar a solicitao de documentos complementares ou comprobatrios dos direitos outorgados.

    12.7. exCluSo do BenefiCirio titulAr e do(S) BenefiCirio(S) dePendente(S):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. devoluo de todos os cartes de identificao dos benefcirios e/ou de quaisquer documentos que possibilitem a assistncia contratada.

    A excluso do beneficirio titular acarretar, obrigatoriamente, a excluso de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) inscrito(s) na aplice coletiva de seguro-sade.

    12.Alteraes cadastrais

    Reinaldo Alves - Consultor Autorizadohttp://www.sulamericasaudedf.com.br (61 ) 4063-6422

  • pg. 51

    12.8. AlterAo de dAdoS PeSSoAiS (nome, dAtA de nASCimento, endereo, etC.):

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;

    B. cpia do documento que comprove a alterao.

    de responsabilidade do beneficirio manter seu endereo e nmeros de telefone sempre atualizados.

    12.9. AlterAo de dAdoS BAnCrioS, PArA efeito de PAgAmento do BenefCio viA dBito AutomtiCo ou PArA reCeBimento de reemBolSo:

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular, contendo o nome do correntista (necessariamente o beneficirio titular), nmeros completos do banco, agncia e conta-corrente, CPF, endereo e telefones do correntista.

    12.10. trAnSfernCiA de PlAno:

    A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular.

    A transferncia poder ser solicitada para plano de categoria superior e ser realizada sempre no ms de renovao anual da aplice coletiva (janeiro) estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica, respeitadas as demais regras vigentes neste benefcio.

    A solicitao dever ser feita com antecedncia mnima de 20 (vinte) dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular. Por exemplo: beneficirios com incio de vigncia no dia 1 (um) devero fazer a solicitao de transferncia at o dia 11 (onze) de dezembro, e assim por diante. Desde que a solicitao seja realizada no prazo, a transferncia passar a vigorar no ms de janeiro, no dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular.

    12.Alteraes cadastrais

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    A transferncia do beneficirio titular acarretar a transferncia dos seus beneficirios dependentes inscritos no benefcio. Os beneficirios transferidos sero inscritos em outro benefcio, devidamente registrado na Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e com nmero de registro prprio e distinto do benefcio de origem.

    Ressalta-se que o plano e o padro de acomodao dos beneficirios dependentes sempre sero iguais aos do beneficirio titular. Em razo das condies contratuais estabelecidas para esta aplice coletiva, no possvel a transferncia para plano de categoria inferior.

    Prazo para alteraes cadastraisAs solicitaes de alteraes cadastrais devero ser apresentadas com a documentao completa e respeitando-se as condies expostas neste captulo. A solicitao dever ser feita com antecedncia mnima de 20 (vinte) dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao incio da vigncia do benefcio do titular. Por exemplo:

    Incio da vigncia do benefcio (exemplos)

    data-limite da solicitao da alterao*

    Vigncia da alterao solicitada

    Dia 7 Dia 17 do ms anterior A partir do dia 7 do primeiro ms subseqente solicitao

    Dia 23 Dia 3 do ms corrente A partir do dia 23 do ms corrente

    *A Qualicorp poder, a seu critrio, alterar regras e prazos para a realizao de alteraes cadastrais.

    Salienta-se que, caso a solicitao no seja realizada at a data-limite (vinte dias antes do dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular), a alterao no vigorar no prazo previsto na regra acima. Nesse caso, a alterao solicitada ter de aguardar um ms a mais do que o prazo previsto na regra acima para passar a vigorar, o que se far sempre no dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular. Salienta-se tambm que, em todos os casos de alteraes cadastrais, prevalecer a data do efetivo recebimento da solicitao pela Qualicorp.

    12.Alteraes cadastrais

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  • pg. 53

    Excetuam-se dos prazos indicados as solicitaes de incluso de novos beneficirios recm-nascidos, recm-adotados ou recm-casados, se forem includos dentro do prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do nascimento, da adoo ou do casamento, respectivamente. Excetua-se tambm a solicitao de transferncia de plano, cujo prazo prprio consta do item 12.10. deste captulo.

    Como efetuar alteraes cadastraisA alterao cadastral deve ser solicitada por escrito Qualicorp, por meio dos canais de atendimento prprios disponibilizados para esse fim.

    Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp disponveis em sua localidade, veja o primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual.

    12.Alteraes cadastrais

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  • pg. 54

    o vALoR mEnSAL do BEnEFCio FixAdo SEgUndo oS vALoRES ESPECFiCoS dAS

    FAixAS EtRiAS, dE ACoRdo Com o PLAno ContRAtAdo, E inCLUi o vALoR REFEREntE

    mAnUtEno do SEgURo-SAdE nA SULAmRiCA E A ContRAPREStAo PECUniRiA

    doS SERvioS ExECUtAdoS PELA QUALiCoRP, PodEndo SER ACRESCido dE tARiFAS

    BAnCRiAS.

    13.1. formAS e dAtAS de PAgAmento

    O pagamento do valor mensal do benefcio ser efetuado de acordo com a opo indicada e autorizada pelo beneficirio titular no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva. O prazo para o pagamento do valor mensal estabelecido em razo da data de ingresso do beneficirio titular na aplice coletiva, como indicado nos exemplos a seguir:

    Incio da vigncia do benefcio (exemplos)

    Vencimento do valor mensal do benefcio*

    Dia 1 Dia 1 de cada ms

    Dia 17 Dia 17 de cada ms

    Dia 28 Dia 28 de cada ms

    *A Qualicorp poder, a seu critrio, alterar regras e prazos para o pagamento do benefcio.

    O beneficirio efetuar o pagamento do valor mensal do benefcio Qualicorp, ficando esta ltima responsvel em liquidar a fatura do grupo beneficirio na SulAmrica. A falta de pagamento por parte do beneficirio seguir as medidas previstas neste captulo.

    13.Pagamento

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  • pg. 55

    13.2. Como funCionA o dBito AutomtiCo em ContA-Corrente

    Em caso de dbito automtico, o valor do benefcio ser debitado mensalmente na conta-corrente bancria indicada e autorizada pelo beneficirio titular no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva. Se, independentemente do motivo, o dbito no for realizado, o beneficirio dever entrar em contato com a Qualicorp, por meio dos canais de atendimento existentes em sua localidade, para efetuar a quitao. O pagamento do benefcio em atraso seguir as condies estabelecidas no item 13.4., Atraso e inadimplncia (a seguir, neste mesmo captulo).

    13.3. AlterAo nA formA de PAgAmento

    Para alterar a forma de pagamento, o beneficirio titular dever solicitar a alterao, por escrito, Qualicorp, fornecendo todas as informaes necessrias (ver o item 12.9.) e respeitando as condies e os prazos estabelecidos no captulo anterior, Alteraes cadastrais, deste manual.

    13.4. AtrASo e inAdimPlnCiA

    Uma vez que a Qualicorp garante as obrigaes dos beneficirios constantes da aplice coletiva mantida com a SulAmrica, nas condies estabelecidas, notadamente as pecunirias, a eventual inadimplncia do(s) beneficirio(s) pode inviabilizar o projeto idealizado, criado e implantado, com o seu respectivo objetivo e resultado final, em detrimento da coletividade qual o(s) beneficirio(s) se vincula(m).

    Para que isso no ocorra, a Qualicorp dever ser ressarcida pelo(s) beneficirio(s), a ttulo de multa compensatria, em 10% (dez por cento) das obrigaes pecunirias devidas, como indenizao pelos seus custos e prejuzos sofridos, suportados e resultantes, seja da utilizao de recursos prprios, comprometendo o seu capital de giro e os seus investimentos, seja da captao, junto ao mercado financeiro, dos recursos necessrios garantia da inadimplncia do(s) beneficirio(s), a fim de, com isso, impedir a inviabilizao deste projeto de seguro-sade coletivo por adeso, sem prejuzo dos juros de 1% (um por cento) ao ms sobre o montante devido.

    13.Pagamento

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  • pg. 56

    Alm do exposto acima, o atraso no pagamento do valor mensal do benefcio poder acarretar, durante o perodo de inadimplncia, a suspenso automtica do direito do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) ao benefcio, direito esse que somente ser restabelecido a partir do efetivo pagamento do(s) valor(es) pendente(s).

    A falta de pagamento de 1 (um) valor mensal do benefcio, por prazo superior a 30 (trinta) dias, poder ocasionar o cancelamento automtico do benefcio, isto , a excluso do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) da aplice coletiva, sem prejuzo da cobrana do(s) valor(es) pendente(s) de pagamento.

    Ocorrendo a excluso do beneficirio por inadimplncia, o retorno aplice depender da comprovao do seu vnculo com a Entidade indicada no Contrato de Adeso (a Proposta) e da quitao dos dbitos que provocaram o cancelamento, alm de haver a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carncias contratuais, independentemente do perodo anterior do beneficirio na aplice coletiva.

    AtenoEm caso de cancelamento do benefcio por inadimplncia ou por qualquer outro motivo, o atendimento e o prprio pagamento do benefcio so devidos considerando-se integralmente o ms do cancelamento, por se tratar de pagamento prvio.

    13.Pagamento

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  • pg. 57

    indEPEndEntEmEntE dA dAtA dE AdESo dE CAdA BEnEFiCiRio (titULAR oU

    dEPEndEntE) REFERidA APLiCE CoLEtivA, o vALoR mEnSAL do BEnEFCio SER

    REAjUStAdo Com BASE noS 3 (tRS) CASoS A SEgUiR, oU Em oUtRAS hiPtESES, dE

    ACoRdo Com A LEgiSLAo vigEntE PoCA. tAiS REAjUStES PodERo oCoRRER dE

    FoRmA CUmULAtivA (PARCiAL oU totAL) oU iSoLAdA.

    Todos os casos de reajustes apresentados a seguir so precedidos de comunicao da SulAmrica para a Qualicorp e, por conseguinte, da Qualicorp para os beneficirios. Os reajustes obedecem s apuraes realizadas pela SulAmrica.

    AtenoIndependentemente das situaes previstas neste captulo, a aplicao de reajustes poder ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, ressalvado o reajuste por mudana de faixa etria, cuja aplicao se far conforme indicado no item 14.3., Reajuste por mudana de faixa etria, deste manual.

    14.1. reAjuSte finAnCeiro

    Reajuste conforme avaliao dos custos mdico-hospitalares, de administrao, de comercializao e de outras despesas incidentes sobre a operao do seguro-sade, durante os 12 (doze) meses anteriores data da aplicao do reajuste, independentemente da data de adeso do beneficirio (titular ou dependente) aplice coletiva.

    14.Reajustes

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  • pg. 58

    14.2. reAjuSte Por ndiCe de SiniStrAlidAde

    Entende-se por sinistralidade a relao percentual entre despesas e receitas do benefcio. A totalidade das despesas calculada pela soma dos valores pagos por todo e qualquer atendimento mdico-hospitalar prestado aos beneficirios e coberto por esta aplice coletiva, tanto o realizado na rede de prestadores referenciados pela SulAmrica quanto o realizado por prestadores no referenciados (de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficirios, conforme condies contratuais).

    Os valores do benefcio sero avaliados periodicamente e podero ser reajustados em funo do ndice de sinistralidade calculado at o trmino do perodo da apurao, independentemente da data de adeso do beneficirio (titular ou dependente) aplice coletiva.

    A aplicao desse reajuste visa manter o equilbrio tcnico-atuarial da aplice coletiva, o que respeita o princpio do mutualismo que rege a contratao coletiva.

    AtenoO ndice de sinistralidade est diretamente relacionado utilizao regular e adequada do seguro-sade (veja mais em Use bem, use sempre).

    14.3. reAjuSte Por mudAnA de fAixA etriA

    Os valores mensais do benefcio so estabelecidos com base na faixa etria do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) e sero reajustados, automaticamente, no ms de aniversrio de cada beneficirio, ao ocorrer mudana de faixa etria e conforme os percentuais mximos indicados a seguir:

    14.Reajustes

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  • pg. 59

    faixa etria

    Plano Bsico (padro de acomodao coletivo)

    Plano Bsico (padro de acomodao individual)

    Plano Especial (padro de acomodao individual)

    Plano Executivo (padro de acomodao individual)

    At 18 anos 0% 0% 0% 0%

    De 19 a 23 anos 56,55% 56,55% 65,81% 68,38%

    De 24 a 28 anos 2,72% 2,72% 1,00% 0,49%

    De 29 a 33 anos 1,68% 1,68% 2,18% 3,92%

    De 34 a 38 anos 3,03% 3,03% 2,03% 2,90%

    De 39 a 43 anos 1,37% 1,37% 1,03% 1,45%

    De 44 a 48 anos 43,42% 43,42% 38,85% 33,26%

    De 49 a 53 anos 1,60% 1,60% 27,16% 17,37%

    De 54 a 58 anos 4,06% 4,06% 1,89% 0,72%

    59 anos ou mais 131,73% 131,73% 89,07% 107,51%

    AtenoA inexistncia de reajuste por mudana de faixa etria aps os 59 (cinqenta e nove) anos de idade no inviabiliza nem prejudica a realizao dos outros reajustes (financeiro e por ndice de sinistralidade) previstos nesta aplice coletiva.

    14.Reajustes

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  • pg. 60

    15.Excluso, suspenso, cancelamento

    e nova adeso ao seguro-sade

    AS REgRAS PARA A SUSPEnSo E CAnCELAmEnto do BEnEFCio, BEm Como PARA A

    ExCLUSo dA AdESo dE BEnEFiCiRioS (titULAR E/oU dEPEndEntES) E PARA UmA

    novA AdESo APLiCE CoLEtivA, ESto indiCAdAS A SEgUiR E oBSERvAm AS

    CondiES gERAiS dEStE SEgURo-SAdE.

    15.1. exCluSo voluntriA do BenefiCirio titulAr ou doS dePendenteS

    O beneficirio titular poder, voluntariamente, excluir seu(s) beneficirio(s) dependente(s) ou pedir a excluso de sua prpria adeso aplice coletiva, desde que faa uma solicitao, por escrito, que seja recebida pela Qualicorp.

    A solicitao da excluso de beneficirio(s) dependente(s) ou do beneficirio titular deve necessariamente ser feita pelo prprio beneficirio titular, respeitando-se os prazos e as condies constantes do captulo 12 (Alteraes cadastrais) deste manual.

    15.2. CAnCelAmento ComPulSrio dA AdeSo Por PerdA dA elegiBilidAde

    No caso da perda da elegibilidade do beneficirio titular durante a vigncia do benefcio, a Qualicorp notificar o fato ao beneficirio titular, informando o prazo mximo que ele e seu(s) beneficirio(s) dependente(s) tero para permanecer no benefcio.

    AtenoEnquanto o beneficirio titular mantiver vnculo com a Entidade indicada no Contrato de Adeso (a Proposta), o(s) beneficirio(s) dependente(s) gozar(o) do benefcio. A partir do momento em que no houver mais vnculo com a Entidade e o beneficirio t