Médico – Universidade Regional de Blumenau
Neurologista – Hospital Municipal São José de Joinville
Neurofisiologista Clínica – Hospital das Clínicas da USP de Ribeirão Preto
Neurologista Clínico - Hospital Santa Isabel e Santa Catarina de Blumenau
Preceptor do Ambulatório de Epilepsia HSI
Formação
Independente da sua futura especialidade, um dia você vai se deparar
com uma crise convulsiva...
PRÉ-HOSPITALAR
HOSPITALAR
Anote esta aula!
Jovem de 18 anos chega ao PS do Hospital Santa Isabel após apresentar 3 crises convulsivas em menos de 6 horas.
Epiléptico prévio, estava em uso irregular do medicamento.
Glasgow 15, exame neurológico normal.
Exame de imagem e laboratório normais.
Cenário 1
Idoso de 78 anos dá entrada ao PS do Hospital Santa Isabel após queda de própria altura e início de crise convulsiva. Crise inédita.
Sonolento ao exame, déficit focal à esquerda.
Exame de imagem – tumor cerebral com desvio de linha média.
Cenário 2
Mulher de 36 anos, dá entrada ao PS do Hospital Santa Isabel com história de crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência.
Torporosa ao exame, convulsiona novamente na frente da enfermagem e não retorna ao seu basal.
Realizado IOT sem intercorrências.
Exame de imagem e laboratório normais.
Cenário 3
Crise Epiléptica: Expressão clínica de descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios.
Epilepsia: Desordem cerebral caracterizada por predisposição persistente a apresentar crises epilépticas, e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.
Conceitos
Convulsão
Fenômeno eletrofisiológico anormal e temporário que ocorre no cérebro associado a abalos musculares (tônicos, clônicos, dentre outros)
Crises NÃO-convulsivas
Sem fenômenos motores
Crise sem atividade tônico-clônica (crise parcial simples ou complexa, crise tipo ausência)
Conceitos
Crise sintomática aguda
Causas sistêmicas
Hiper/hipoglicemia
Distúrbios da osmolaridade e/ou hidroeletrolíticos
Hipóxia/Hipercarbia
Intoxicação exógena
Abstinência de drogas
Conceitos
Crise sintomática aguda
Causas Neurológicas
Hemorragia subaracnóide (HSA)
Hemorragia intraparenquimatosa (AVC hemorrágico)
AVC isquêmico
Tumores do SNC
Infecções do SNC
TCE
Conceitos
Risco de crises epilépticas recorrentes e não provocadas (ausência de condição tóxico-metabólica ou febril)
Duas crises epilépticas não provocadas ocorrendo no mínimo intervalo de 24 horas
A probabilidade de ocorrer uma crise futura após duas crises não febris, não provocadas (Δ ≥ 24 h) é de 73%
A probabilidade de ocorrer uma crise futura após uma crise única não provocada é de 40-52%
Epilepsia – 1991 a 1998
Distúrbio cerebral caracterizado por uma predisposição duradoura para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição
Duas crises epilépticas não provocadas ocorrendo num intervalo mínimo de 24 horas
Crise epiléptica: sinais/sintomas transitórios devido à excessiva e hipersíncrona atividade neuronal do cérebro
Epilepsia - 2005
Duas crises não provocadas em intervalo de 24 horas
Uma crise epiléptica e uma condição que predisponha o indivíduo a apresentar futuras crises (~75%) tanto quanto a chance de um indivíduo que teve duas crises não provocadas
AVC
Trauma
Síndromes epilépticas
“Exceções”: Crises epilépticas reflexas (pelo menos duas)
Fotossensíveis
Não são crises não provocadas quando são provocadas pela luz
Epilepsia - 2013
Um dos distúrbios neurológicos mais comuns do mundo
Cerca de 3% das pessoas serão diagnosticadas com epilepsia em algum momento de suas vidas
Prevalência é de 1% da população do mundo, ou seja 60 milhões de pessoas
A cada ano somam-se aproximadamente três milhões de novos casos
Cerca de 50% dos casos começam na infância ou adolescência
Epidemiologia
Crise única: 5-10% da população
Crise sintomática aguda: causa imediata identificada
Epilepsia: Recorrência de crises epilépticas não provocadas (1% da população)
Epidemiologia
“Celebridades” acometidas
Alexandre O Grande, Julius Cesar, Buddha, Napoleão, Handel, Van Gogh, Dante, Socrates, Tchaikovsky, Alfred Nobel
Vou precisar diagnosticar se é ou não epilepsia?
Vou precisar identificar se é crise? Classificar a crise?
Vou precisar iniciar o manejo?
Vou precisar tratar o paciente após a estabilização?
E no Pronto-Socorro?
TEMPO É CÉREBRO – TIME IS BRAIN!
TODA EPILEPSIA APRESENTA CRISES EPILÉPTICAS, MAS NEM TODA CRISE EPILÉPTICA É EPILEPSIA!
Leve para a casa
Suporte básico de vida
Avaliação de sinais vitais e monitorização
História e exame clínico/neurológico
Laboratório e imagem
Conduta terapêutica
Manejo da Crise Convulsiva
O paciente está em crise convulsiva?
O paciente convulsionou e está com rebaixamento do nível de consciência?
Crise única ou portador de epilepsia?
Crise convulsiva no PS
Classificação das crises
Parciais Generalizadas
• Descarga elétrica
focal
• Áreas localizadas e isoladas do córtex cerebral
• Anormalidades estruturais
• Descarga elétrica difusa
• Ambos os hemisférios
• Simetricamente
• Simultaneamente
• Anormalidades celulares bioquímicas e estruturais com distribuição disseminada...
Conduta imediata na crise sintomática aguda
Acesso venoso – Glicose 50% + tiamina
SSVV + Glicemia
Exame neurológico sucinto: nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais
História de uso de drogas lícitas e ilícitas
Doença pregressa
HC, eletrólitos, função renal, gasometria
ECG
Convulsão
Outras condutas
Triagem para tóxicos
Dosagem de drogas anticonvulsivantes
TC Crânio e/ou RM Encéfalo
LCR
EEG
Convulsão
Conduta
Benzodiazepínico de ação rápida
Tratamento inicial de escolha, “front-line”
Diazepam: Adultos – 10-20mg IV
Crianças: 0,2-0,3 mg/kg (retal 0,5-0,7)
Tempo de ação: 6min
Absorção: IM = 95min VO = 50 min
Convulsão
Benzodiazepínico de ação rápida
Midazolam: Adultos: 5-15 mg IV
Crianças: 0,15-0,3 mg/kg (Via intranasal: 0,2 mg/kg)
IM: Absorção lenta
Convulsão
HIDANTALIZAR - Hidantal 20mg/Kg (ampola 250mg/5ml)
- Diluído em 250-500ml de SF
- Velocidade infusão 50mg/min
- Problemas: hipotensão, arritmias
- Recorrência da crise durante infusão do hidantal pode fazer diazepam
Ainda em crise após hidantalização pode fazer novas doses de hidantal de 5mg/Kg, respeitando máximo de 30mg/Kg (20 + 5 + 5)
Convulsão
Crise após hidantal: Intubar obrigatoriamente
Ainda em crise ou 45min de crise iniciar gardenal 20mg/Kg IV
- Ampolas 200mg/1ml (apresentação para uso IV não é a mesma que para uso IM)
- Velocidade infusão 50-75mg/min
- Problemas: depressão respiratória, RNC, hipotensão
- Opção ao gardenal: Midazolam ataque 0,2mg/kg IV, manutenção 0,05-0,4mg/kg/h
Convulsão
Ainda em crise ou 60min de crise iniciar droga anestésica ajustando dose até cessação crises e EEG com surto-supressão
- Tiopental: ataque 100-250mg em 30seg, seguido 50mg cada 3min até controle crise; após iniciar manutenção 3-5mg/kg/h.
- Midazolam: ataque 0,2mg/kg IV, manutenção 0,05-0,4mg/kg/h. Propofol: ataque 1,5mg/kg, manutenção 2-10mg/kg/h
Convulsão
Status epilepticus
Operacional: EME generalizado tônico-clônico em adultos e crianças maiores de 5 anos refere-se a 5 minutos de:
(a) Crises contínuas ou (b) Duas ou mais crises discretas sem recuperação da consciência
Mecânica: EME convulsivo refere-se a condição em que há falência dos fatores que “normalmente” interrompem uma crise generalizada tônico-clônica (espontaneamente)
Emergência neurológica
Pouco identificada na prática clínica
Alta morbidade e mortalidade
Requer tratamento imediato e efetivo
Status epilepticus
Status epilepticus
Baseia-se nos aspectos de que uma crise generalizada tônico-clônica em geral tem duração inferior a 1 minuto
Quanto maior a duração das crises antes de iniciado o tratamento, maior a dificuldade de manutenção e por extensão maior a morbiletalidade
TEMPO É CEREBRO
Identificar atividade sutil ou epilepsia não convulsiva
Monitorar a resposta do tratamento
Determinar o tipo de epilepsia (focal x generalizada)
Sugerir etiologia e prognóstico
Diferenciar epilepsia de evento não epiléptico
EEG na Emergência
Falha na resposta de pelo menos duas medicações antiepilépticas em doses adequadas associadas a intervenção de suporte avançado de vida
Ocorre em 30% dos casos
Status Epilepticus Refratário
Manter monitorização EEG, até ocorrer supressão dos surtos
Diminuir infusão a cada 24 horas, e observar atividade epiléptica
Se recorrer, reiniciar anestesia por mais 24 horas
Cuidados com hipotensão
Status Epilepticus Refratário
MANEJO CLÍNICO
CHAMAR ESPECIALISTA - NEUROLOGISTA
AMBULATORIAL, INTERNAÇÃO OU UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
RELEMBRANDO!!!
Manter a calma
Colocar algo macio embaixo da cabeça do paciente
Colocar a cabeça de lado para que a saliva flua, evitando prejuízo na respiração
Não colocar nada na sua boca, pois puxar a língua é lenda e dependendo do caso o paciente poderá machucar aquele que está tentando ajudar
Não tentar conter o paciente
Não atirar água ou forçar que a pessoa beba algo durante a crise
Aguardar ao lado do paciente até que a respiração se normalize e ele queira se levantar
É normal sonolência após a crise
Nos casos das crises persistirem por mais de 5 minutos levar o paciente ao atendimento médico mais próximo ou pedir auxílio profissional
Orientação ao leigo
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