MANEJO DA DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS
Setembro de 2017
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO1 ............................................................................................................................................. 3
2. PRINCIPAIS ENTEROPATÓGENOS E MECANISMOS DE AÇÃO2-4 ................................................................... 3
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS6......................................................................................................................... 4
4. TRATAMENTO7,8 ........................................................................................................................................... 5
4.1 Hidratação9 .................................................................................................................................... 5
4.2 Nutrição: alimentação7,11 ............................................................................................................... 8
4.3 Medicamentos ............................................................................................................................... 8
4.4.1 Sintomáticos ..................................................................................................................... 8
4.4.2 Específicos......................................................................................................................... 9
5. EXAMES LABORATORIAIS........................................................................................................................... 10
6. RECOMENDAÇÕES (NÍVEL DE EVIDÊNCIA)7 ............................................................................................... 11
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 13
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1. INTRODUÇÃO1
A diarreia aguda é doença infecciosa provocada por vírus, bactéria e/ou protozoário, que leva ao
aumento da eliminação de água e eletrólitos pelas fezes. É caracterizada pela mudança do hábito
intestinal, com aumento do número de evacuações e diminuição da consistência das fezes,
podendo durar horas, até dias. Conceitualmente, tem duração de até 14 dias; quando ultrapassa
esse tempo, é denominada de persistente.
A via de contaminação é a fecal oral, e em áreas em que há falta de saneamento básico sua
incidência é maior.
Com a melhoria das condições de vida em algumas regiões do país, sua frequência tem diminuído,
como ocorreu em Belo Horizonte com o aumento da oferta de água tratada nas últimas décadas.
A população mais vulnerável são as crianças menores de cinco anos de idade, principalmente no
primeiro ano de vida e as desnutridas, que apresentam os fatores de defesa tanto do trato
gastrointestinal quanto sistêmicos diminuídos.
2. PRINCIPAIS ENTEROPATÓGENOS E MECANISMOS DE AÇÃO2-4
Os agentes causadores da diarreia são os vírus, as bactérias e os protozoários. Estes últimos não
são comuns como se imagina. A giárdia e a Entamoeba hystolitica para que estejam provocando a
diarreia, é necessário que se encontre nas fezes a forma trofozoítica. A existência de cisto indica a
presença da sua forma de resistência, e que não provoca infecção. O Cryptosporidium e a Isospora
belli invadem as vilosidades mucosidades intestinais, provocando doença prolongada em
pacientes imunodeprimidos.
Entre os vírus destacam-se o rotavírus e o norovírus. O primeiro tem diminuído a sua incidência,
principalmente as formas graves com desidratação, após a introdução da vacinação, que passou a
fazer parte do calendário vacinal a partir de 2007.
O adenovírus, em pesquisa realizada no nosso meio, mostrou baixa incidência5.
Os vírus invadem as vilosidades do epitélio, levando à perda das células maduras, responsáveis
pela absorção de água e eletrólitos e diminuição dos valores de enzimas, principalmente a lactase,
causando diarreia osmótica. As lesões são em placas, acometendo principalmente as partes mais
altas do intestino delgado.
Entre as bactérias tem-se a E.coli, que após a adesão ao epitélio do intestino delgado libera toxina para
o interior dos enterócitos, estimulando o sistema enzimático da célula e levando ao aumento da
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secreção intestinal. Existem dois sistemas enzimáticos, o GMP – cíclico e o AMP – cíclico. O primeiro é
estimulado pela E.coli produtora da toxina ST (termoestável) e as produtoras da toxina LT (termolábil)
estimulam esse segundo esquema enzimático. O vibrião do cólera também atua no AMP – cíclico.
As cepas enteropatogênicas clássicas da E.coli aderem à superfície da mucosa do intestino
delgado, principalmente do íleo, alterando a superfície dos enterócitos onde estão presentes as
microvilosidades. Lesam a borda em escova, onde estão as dissacaridases, levando à redução
principalmente da lactase, o que acarreta diarreia osmótica.
As bactérias produzem também diarreia por invasão da mucosa do intestino grosso, com reação
inflamatória, ulceração, produção de substâncias vasoativas pelas células e consequente
exsudação. A principal e mais prevalente é a Shigella, sendo que na última década tem prevalecido
a Shigella sonnei em relação à Shigella flexneri no nosso meio3.
A maioria desses agentes produz também toxina, sendo mais um mecanismo na produção da
diarreia, destacando-se as toxinas da Shigella e da Salmonella.
A diarreia pode ser induzida apenas pela toxina contaminando os alimentos, sem a presença da
bactéria, como a toxina da Salmonella, veiculada principalmente por ovos e carne de frango;
Shigella no leite, salada, carne de peixe e atum; e o Staphilococcus aureus no presunto, carne de
porco, conservas e cremes.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS6
O quadro diarreico associa-se frequentemente a vômitos e febre. A complicação mais temida são
os distúrbios hidroletrolíticos e acidobásicos.
A avaliação da presença ou não da desidratação é uma preocupação constante, destacando-se,
entre os sinais e sintomas mais comuns: sede, mucosas secas, choro sem lágrimas, fontanela
deprimida nos lactentes, turgor e elasticidade da pele diminuídos, pulso acelerado e fino, podendo
tornar-se imperceptível nos casos de choque. Outro sinal a ser pesquisado é o enchimento
vascular completo da extremidade, pesquisado por meio da compressão da mão ou do pé por 15
segundos. Após a descompressão, o enchimento capilar é rápido, retornando ao normal até três
segundos. Entre três e cinco segundos pode existir algum grau de desidratação, e acima de cinco
segundos a desidratação é considerada grave.
O grau de desidratação dos desnutridos graves deve ser realizado com cautela, principalmente nos
marasmáticos, nos quais esses sinais estão presentes sem haver desidratação. Nesses casos, pulso
cheio e rítmico é um bom indício de hidratação.
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Apenas pelas características das fezes não é possível ter certeza do agente etiológico, porém a
existência de sangue e/ou pus que caracterizam a disenteria indica que a causa mais provável é a
Shigella.
4. TRATAMENTO7,8
Três aspectos deverão ser considerados:
1.1 Hidratação9: presença e tratamento da desidratação.
1.2 Nutrição: alimentação.
1.3 Medicamentos sintomáticos e específicos.
4.1 Hidratação9
Os pacientes devem ser classificados de acordo com a gravidade e colocados em planos de
tratamento.
PLANO A: prevenção da desidratação no domicílio
A criança está com diarreia e sem sinais de desidratação:
Orientar a mãe sobre a evolução da doença e as principais complicações;
aumentar a oferta de líquidos, água ou solução de reidratação oral (SRO) após cada
evacuação diarreica. A solução de reidratação oral, recomendada pela OMS, é a que
contém 75 mEq de sódio não disponível no nosso meio10. As soluções contendo sódio a 45
e 60 mEq/L podem ser utilizadas nessa fase. Estudos mostram que essas soluções com
baixo teor de sódio e consequente baixa osmolaridade diminuem as perdas líquidas pelas
fezes. Na sua falta utiliza-se a solução padrão que contém 90 mEq/Lde sódio. Evitar
refrigerantes, sucos e chás adocicados que possuem elevada osmolaridade;
manter a alimentação habitual corrigindo os erros dietéticos. Nos desnutridos graves, cada
caso deve ser analisado, pois a chance de intolerância a lactose é maior, devido à
diminuição nesses pacientes da lactase;
orientar a mãe e a família a não forçar aceitação da dieta e muito menos a solução de
reidratação oral, pois essa prática poderá resultar em importante fator de manutenção dos
vômitos;
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se o paciente não melhorar em dois dias ou apresentar qualquer sinal de perigo, deve
retornar ao serviço de saúde. Sinais de perigo: piora da diarreia, vômitos repetidos, recusa
dos alimentos, sangue nas fezes, aumento da sede e/ou diminuição da diurese;
o Ministério da Saúde recomenda a administração de zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14
dias nas seguintes dosagens:
– até seis meses de idade: 10 mg/dia;
– maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.
PLANO B: é indicado para aquelas crianças que apresentam algum grau de desidratação, que não
seja grave:
Os pacientes deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa;
a terapia da reidratação oral é simples e estima-se que em 90% dos pacientes seja
bem-sucedida;
oferecer pequenos volumes, sem cálculo preciso, a cada 10 a 15 minutos. Se a criança
aceitar bem, sem vômitos, poderão ser oferecidos volumes maiores;
como orientação inicial, a criança deverá receber 50 a 100 mL/kg por cerca de quatro
horas;
deverá ser avaliada, continuamente e a cada hora, verificando-se o ganho de peso e se
há diurese. A terceira hora é decisiva. Se a criança estiver ganhando pouco peso e
mantendo os sinais de desidratação, provavelmente ela não vai hidratar-se em quatro
a seis horas e deve ser decidido entre a indicação de sonda nasogástrica (gastróclise)
ou seguir para o plano C (hidratação venosa);
a administração da solução de hidratação por sonda nasogástrica no nosso meio é
rara, pois em muitas ocasiões a criança é avaliada tardiamente, às vezes após quatro a
seis horas de tentativas de hidratação oral. Muitos pais rejeitam a indicação da
passagem da sonda;
os vômitos geralmente melhoram à medida que a criança se hidrata e recebe glicose,
diminuindo a cetose, que é uma das responsáveis pelos vômitos;
no caso de vômitos persistentes, mais de três episódios em uma hora, poderão ser
prescritos antieméticos;
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as crianças amamentadas ao seio poderão mamar durante esse período de hidratação;
durante a permanência do paciente no serviço de saúde os pais ou responsáveis
deverão ser orientados a reconhecer os sinais de desidratação, a preparar
corretamente a solução de reidratação oral e dirimir suas dúvidas;
após a reidratação, a criança receberá alta para o domicílio, com recomendação do
plano A.
PLANO C: indicado para o tratamento com desidratação grave ou quando não for possível a
hidratação por via oral (vômitos incoercíveis; distensão abdominal grave; alteração da consciência)
A hidratação venosa compreende duas fases: fase de expansão rápida e fase de
manutenção.
o Fase de expansão rápida: menores de cinco anos de idade (fase de expansão)
Solução fisiológica 0,9%: iniciar com 20 mL/kg de peso. Deixar correr 30 minutos a
uma hora. Repetir até que a criança esteja hidratada.
Para recém-nascidos, cardiopatas graves, desnutridos graves, iniciar com 10 mL/kg
de peso.
o Fase de expansão rápida: maiores de cinco anos (fase de expansão)
Solução fisiológica a 0,9%: 30 mL/kg de peso em 30 minutos e/ou Ringer lactato 70
mL/kg de peso em 2,5 horas, repetindo de acordo com a necessidade.
o Fase de manutenção: necessidades basais + reparação de perdas
o Necessidades basais: volume/24 horas – solução glicosada a 5% 4:1
solução fisiológica 0,9% com K+, 2 a 3 mEq/100 mL
Até 10 kg: 100 mL / kg de peso
10 a 20 kg 1.000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10 kg
Acima de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20 kg
o Reposição de perdas: iniciar com 50 mL kg – solução fisiológica 0,9% 1:1 solução
glicosada a 5%
Dividir o volume de 24 horas em partes iguais para serem administrados a cada seis a oito horas.
Reavaliar, periodicamente, a necessidade de modificar os volumes infundidos.
Se as perdas não forem importantes (vômitos, evacuações), diminuir gradativamente o volume
das soluções.
Em crianças menores de dois anos, principalmente os lactentes jovens, manter solução venosa por
pelo menos 24 a 36 horas. Não se pode retirar abruptamente a solução venosa, principalmente se
as perdas forem volumosas e a aceitação por via oral for insuficiente.
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4.2 Nutrição: alimentação7,11
Quando ocorre diarreia, a capacidade absortiva dos nutrientes mantém-se em proporções
significativas, não sendo necessário, na maioria dos casos, modificar a dieta por meio de diluição
do leite de vaca e das fórmulas alimentares a fim de diminuir a oferta da lactose. As fórmulas
habituais deverão ser mantidas em concentrações normais.
Não há necessidade de prescrever pausas alimentares, a não ser para aquelas crianças
desidratadas em uso de alimentação artificial.
Nos casos em que a diarreia ultrapassar sete dias, com fezes ainda volumosas, sem sangue,
eliminadas de forma explosivas, acompanhadas de distensão abdominal e assaduras importantes,
o mais provável é que se está diante de intolerância à lactose, devendo esta ser açúcar ser
temporariamente, por uma a duas semanas. Esses casos não são comuns em crianças eutróficas,
sendo prevalente nas desnutridas graves.
Nos casos suspeitos de acidose metabólica, com respiração acidótica (Kussmaul) importante,
geralmente o pH arterial está abaixo de 7,20 e bicarbonato inferior a 12, estando indicada a
administração de bicarbonato de sódio já na fase de expansão rápida (2 mEq/kg) livre. Com a
gasometria em mãos, calcula-se mais precisamente a reposição do bicarbonato.
4.3 Medicamentos
4.3.1 Sintomáticos
Antieméticos12,13: na maioria dos pacientes com a hidratação os vômitos cessam. Em
casos de vômitos persistentes e de difícil controle em pacientes acima de seis meses de
idade, ondansetrona 0,15 a 0,20 mg/kg/ dose, via oral ou endovenosa (comprimidos de
4 e 8 mg; ampolas 4 mL/2 mL e 8 mg/4 mL).
O uso de metoclopramida deve ser evitado. Os resultados com ondansetrona na
redução dos vômitos e diminuição da reidratação venosa têm sido estudados em âmbito
hospitalar, no setor de pronto-atendimento.
Antitérmicos: em casos de temperatura de até 38˚C em criança desidratada, evitar, a
princípio, seu uso. Evitar medidas físicas tais como compressa, banhos, etc.
Antiperistálticos: elixir paregórico, difenoxilato e loperamida estão contraindicados.
Diminuem o peristaltismo intestinal, além do risco de intoxicação.
Adstringentes: caolin, pectina e carbonato de cálcio têm efeito apenas cosmético e
levam à falsa impressão de melhora.
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4.3.2 Específicos
Antimicrobianos8,14: nos pacientes com sangue nas fezes, o agente etiológico mais
provável é a Shigella, recomendando-se:
o azitromicina: 10 mg/kg/dose, 1x ao dia por cinco dias, via oral;
o ciprofloxacino: 15 mg/kg/dose, 2x ao dia por três a cinco dias, via oral;
o ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular ou intravenosa, uma vez ao dia por três
a cinco dias;
o cólera grave: a droga recomendada para menores de oito anos de idade é
sulfametoxazol – trimetroprina: 40 mg/kg/dia calculado pela sulfa de 12/12 horas
por três dias. Acima dessa idade, está indicada a tetraciclina na dose de 50
mg/kg/dia, 6/6 horas por três dias.
Probióticos15,16
O uso de Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii tem demonstrado efeito benéfico
como adjuvante no tratamento da diarreia aguda, nos casos de etiologia viral,
principalmente rotavírus, e quando iniciado nos primeiros três dias da doença.
Os estudos mostram, nesses casos, redução de um dia na duração da diarreia nos
pacientes tratados com esses probióticos, quando comparados com o grupo-placebo.
A dose é de cerca de 200 mg de 12/12 horas durante três dias, sob apresentação em
cápsulas ou sachês, diluídos em água.
Racecadotril18: é um inibidor específico da encefalinase, que é uma peptidase da
membrana celular de diversos tecidos, principalmente do epitélio de jejuno e íleo. É
uma enzima que contribui para a digestão de encefalinas, neurocininas e substância P,
tendo, portanto, efeito antissecretor intestinal seletivo, diminuindo a secreção de água
e eletrólitos pelo enterócito por inibição da encefalinase, provocando acúmulo de
encefalina, que tem esse efeito antissecretor.
Os estudos mostram redução no volume fecal e do número de evacuações quando
comparado com o grupo-placebo. A dose é de 1,5 mg/kg/dose de 8/8 horas por cinco dias.
Zinco: o zinco está relacionado à manutenção da barreira epitelial, à reparação dos
tecidos e à função imune.
Na diarreia aguda pode haver deficiência de zinco em relação às deficiências nutricionais
preexistentes. Na atualidade, a indicação de zinco em crianças com diarreia aguda é
preconizada pela OMS e pelo Ministério da Saúde Brasileiro8.
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Estudo de metanálise17 encontrou redução na duração da diarreia em crianças maiores
de seis meses de idade, que receberam zinco comparado com uso de placebo, em países
em desenvolvimento.
O efeito colateral mais frequente foi o aumento dos vômitos, principalmente quando se
usou gluconato de zinco quando comparado com o sulfato de zinco.
As doses recomendadas são de 10 mg de zinco ao dia para menores de seis meses de
idade e de 20 mg para os maiores de seis meses, por 10 a 14 dias.
Nos pacientes desnutridos graves está recomendada a administração do zinco de rotina.
O benefício da administração de zinco nos países desenvolvidos e em lactentes menores
de seis meses de idade requer mais estudos.
Indicações para Internação
Desidratação;
fracasso no tratamento com a terapia de reidratação oral;
vômitos persistentes ou biliosos;
vômitos com eliminação de parasita intestinal: Ascaris;
alterações neurológicas: sonolência, crise convulsiva, etc.;
suspeita de complicação cirúrgica;
problema social associado, quando o cuidado domiciliar não é possível.
5. EXAMES LABORATORIAIS
O diagnóstico é essencialmente clínico, exames laboratoriais fazem pouca ou nenhuma diferença
na conduta terapêutica.
O hemograma em caso de diarreia aguda infecciosa mostrará poucas alterações. Nos casos em
que o agente etiológico cause a diarreia por mecanismo de invasão, poderá ocorrer discreta
leucocitose. Se o hemograma for solicitado com a criança desidratada e/ou com acidose, ou seja,
em situação de estresse, a leucocitose com desvio poderá comprometer a avaliação.
Após a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, se a criança estiver bem não é necessário
solicitar exames como ionograma e gases arteriais.
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A solicitação dos gases arteriais fica reservada para situações com acidose metabólica grave e
sinais clínicos evidentes.
O exame de urina pode trazer dificuldades na sua interpretação, principalmente se a coleta for por
saco coletor.
A coprocultura é de valor limitado, pois exceto em laboratórios de pesquisa, identificam-se, de
rotina, poucos agentes como Shigella, Salmonella e alguns tipos de E.coli enteropatogênica
clássica.
Nos pacientes graves, que continuam toxiemiados mesmo após a correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos, está indicado solicitar exames, pois a suspeita é de disseminação da infecção ou
de presença de distúrbio eletrolítico.
6. RECOMENDAÇÕES (NÍVEL DE EVIDÊNCIA)7
A reidratação oral representa o principal tratamento da diarreia aguda associada a efeitos
colaterais menores quando comparada à hidratação venosa (IA);
a hidratação por via nasogástrica deve ser tentada em situações em que a criança não
coopera ou não se consegue por via oral, pois essa via resulta em menos complicações que a
via intravenosa (IA);
as soluções com baixo teor de sódio (60 a 75 mEq/L) apresentam equivalência terapêutica
para tratar e prevenir a desidratação quando comparadas com a solução padrão (90 mEq/L
de sódio), mas as perdas e a duração da diarreia são um pouco menores com a utilização
das soluções de baixa osmolaridade (IA);
não existe suficiente evidência que indique a necessidade de diluição de fórmulas lácteas,
nem a utilização de fórmulas sem lactose (IA);
a administração de zinco no tratamento da diarreia aguda deve ser feita na dose de 20
mg/dia para crianças maiores de seis meses de idade. O uso em menores de seis meses
necessita de mais estudos e está sendo avaliado pela OMS (IA);
o uso de ondansetrona está indicado em pacientes desidratados e em risco de falha
terapêutica da reidratação oral (IA);
Saccharomyces boulardii e Lactobacillus GG têm demonstrado benefícios no tratamento da
diarreia de etiologia viral e quando administrado nos primeiros três dias da doença (IA);
racecadotril pode ser considerado no tratamento da diarreia aguda (IB);
na prescrição de medicamentos específicos é necessário avaliar o custo-benefício.
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Figura 1. Esquema de manejo da desidratação na diarreia aguda
PLANO B
Hidratado Desidratado
Prevenir a desidratação com
líquidos e SRO
Algum grau de desidratação
Desidratação Grave
Encaminhar ao domicílio
TRO Hidratação venosa
Orientar sobre sinais de desidratação
Hidratado Melhora Não
SNG
Sim
Dieta
SRO + Dieta
PLANO A PLANO C
SRO: sais de reidratação TRO: terapia de reidratação oral SNG: sonda nasogástrica
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REFERÊNCIAS
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