1
Fabiana de Miranda Moura dos Santos
Lúpus eritematoso sistêmico: avaliação do
estado nutricional, da atividade física e dos
fatores associados ao excesso de peso
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial para a obtenção de grau de Mestre
Área de concentração: Clínica Médica
Orientadora: Profa Dra. Cristina Costa Duarte Lanna Co-orientadora: Profa Dra. Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Belo Horizonte
2010
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor: Professor Ronaldo Tadêu Pena
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor: Prof. Clélio Campolina Diniz
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Pró-reitor: Prof. Ricardo Santiago Gomez
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Prof. Francisco José Penna
COORDENAÇÃO DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Professor: Manoel Otávio da Costa Rocha
COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS
À SAÚDE DO ADULTO
Coordenadora: Profa. Teresa Cristina Abreu Ferrari
Representantes Docentes:
Prof. Carlos Faria Santos Amaral
Profa. Teresa Cristina Abreu Ferrari
Prof. Luiz Gonzaga Vaz Coelho
Prof. Nilton Alves Resende
Profa. Suely Meireles Rezende
Profa. Valéria Maria Azeredo Passos
Representante Discente:
Elizabete Rosária de Miranda
3
Ao meu filho Tomás, ao meu amor Gustavo,
aos meus pais e ao meu querido irmão
4
AGRADECIMENTOS
À orientadora, Profa. Dra. Cristina Costa Duarte Lanna pelo aprendizado,
disponibilidade e paciência presente em todos os momentos.
À co-orientadora, Profa Dra. Maria Isabel T. D. Correia pela objetividade e pela
importante contribuição na realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Marco Antônio Parreiras de Carvalho, coordenador do Serviço de
Reumatologia do Hospital das Clínicas, pela oportunidade de participar deste grupo
tão harmonioso e competente e pelo apoio à concretização deste projeto.
À Doutoranda Rosa Weiss Telles por sua sabedoria, experiência e paciência.
Ao meu amor Gustavo pelo apoio, compreensão e incentivo.
Aos meus pais pelo incentivo e por cuidar do Tomás em todos os momentos que
não pude estar presente.
Ao meu irmão André pela tranqüilidade e compreensão nos momentos mais difíceis.
À minha colega e amiga Mariane Curado Borges por sua ajuda inestimável durante
todo projeto.
5
Aos preceptores e amigos do IPSEMG pelo ensinamento e carinho durante estes
anos.
À Dra Gilda Aparecida Ferreira por acreditar no projeto inicial e pelo constante
incentivo.
À Neusa Beata de Almeida Nunes por sua dedicação e paciência.
Aos pacientes com Lúpus eritematoso sistêmico atendidos no Serviço de
Reumatologia do Hospital das Clínicas que participaram deste trabalho.
6
RESUMO
Introdução: Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar
alterações nutricionais desencadeadas pela doença ou pelo tratamento, e essas
condições podem interferir no prognóstico. Dois terços dos pacientes com LES
apresentam excesso de peso e destes 30% são obesos. No entanto, pouco se
conhece sobre o efeito do excesso de peso nestes pacientes. Objetivos: Avaliar o
estado nutricional e a atividade física em pacientes com LES. Determinar as
características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e uso de medicamentos
nestes pacientes e avaliar os fatores associados ao excesso de peso. Métodos:
Trata-se de um estudo transversal. Foram incluídas 170 mulheres entre 18 e 60
anos e que preencheram os critérios de classificação para LES, segundo o Colégio
Americano de Reumatologia. As características nutricionais, clínico-laboratoriais,
sócio-demográficas, de tratamento e atividade física foram avaliadas. Resultados: A
média (DP) de idade das pacientes e o tempo de duração da doença foi de 39,1
anos (10,0) e 9,9 anos (6,2), respectivamente. Duas (1,2%) pacientes foram
classificadas como magreza grau I, 59 (34,7%) como eutróficas, 61 (35,9%) como
sobrepeso, 37 (21,8%) como obesidade grau I, sete (4,1%) como obesidade grau II
e quatro (2,4%) como obesidade grau III. As pacientes foram classificadas em três
grupos (eutróficas, sobrepeso e obesas) e observou-se que aquelas com sobrepeso
e obesas apresentaram maior idade, menor escolaridade, maior índice de dano do
LES, maior concentração sérica de complemento, maior frequência de hipertensão
arterial e de diabetes mellitus, presença de insuficiência ovariana e menor
frequência do uso de antimaláricos. Quando divididas em dois grupos (eutróficas e
excesso de peso) identificaram-se os seguintes fatores associados ao excesso de
7
peso: idade ≥ 40 anos , tempo de estudo < 8 anos , sem ocupação, índice de dano
maior ou igual a um, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, níveis séricos
de creatinina ≥ 0,87mg/dL e de triglicerídeos ≥ 150mg/dL. A frequência de pacientes
eutróficas que faziam uso de antimaláricos e corticosteróides foi maior que aquelas
pacientes com excesso de peso. Na análise multivariada maior idade e maior
concentração sérica de creatinina e a não utilização de metotrexato foram
independentemente associados ao excesso de peso. Quanto à atividade física, 39
pacientes (22,9%) foram classificadas como inativas, 100 (58,8%) como
insuficientemente ativas e 31 como (18,2%) ativas. Conclusões: A frequência de
excesso de peso, nesta população, foi elevada em relação a população geral e
esteve associada a alguns fatores de pior prognóstico do LES. Além disso, a
maioria das pacientes não apresentou atividade física adequada o que pode ter
contribuído com essa alteração nutricional. Logo, incentivar a perda de peso e a
prática de atividade física deve fazer parte dos principais objetivos do tratamento de
todo paciente com LES. Estudos prospectivos poderão avaliar se estas
características associadas ao excesso de peso irão interferir na evolução ou no
prognóstico da doença.
Palavras chave: lúpus eritematoso sistêmico, avaliação nutricional, atividade física,
excesso de peso.
8
ABSTRACT
Introduction: Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) may present
nutritional changes triggered by the disease or its treatment, and these conditions
can interfere with their prognosis. Two third of patients with systemic lupus
erythematosus (SLE) present excess weight and 30% of those are obese. However,
the effect of excess weight on the evolution of patients with SLE is unknown.
Objective: To assess the nutritional status, physical activity among SLE patients. To
determine the clinical-laboratorial findings, socio-demographic characteristics and
treatment as well as associated factors in SLE patients with excess weight.
Methods: 170 women with ages between 18 and 60 years were assessed in this
cross-sectional study. The nutritional status, clinical-laboratorial findings, socio-
demographic characteristics and treatment of disease were assessed. Results: The
mean (SD) age of the patients and duration of SLE was 39.1 (10.0) and 9.9 (6.2)
years, respectively. Two (1.2%) patients were classified as mild low weight, 59
(34.7%) as normal weight, 61 (35.9%) as pre-obese, 37 (21.8%) as obese class I,
seven (4.1%) as obese class II and four (2.4%) as obese class III. Patients were
classified into three groups (normal weight, overweight and obese). Overweight and
obesity was significantly associated with older age, worse education level, higher
damage index of SLE, increased concentration of complement, higher frequency of
hypertension and diabetes mellitus, ovarian insufficiency and lower use of
antimalarials. When classified into two groups (normal weight and excess weight)
109 patients presented with excess weight. Patients whose age was older than forty
years, who had less than eight years of education, without any job, with damage
index higher than one, with hypertension, diabetes mellitus, serum creatinine higher
9
than or equal to 0,87mg/dL and the triglycerides higher than or equal to 150mg/dL
presented with excess weight. Antimalarial and corticosteroids usage was associated
with lower frequency of excess weight. In multivariate analysis age, serum creatinine
and no used of methotrexate were the variables independently associated with
excess weight. 18.2% of patients were classified as physical active, 58.8%
moderately active and 22.9% completely sedentary. Conclusions: The frequency of
excess weight was high and associated with factors of worse prognosis in SLE.
Furthermore, most patients did not have adequate physical activity, which may have
contributed to overweight. The current results reinforce the need to encourage weight
control in SLE treatment. Prospective studies should assess whether these
characteristics will interfere in the evolution or prognosis.
Key words: systemic lupus erythematosus, nutritional status, physical activity, excess
weight
10
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS .............................................................................. 12
2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 17
2.1 OBJETIVOS DO ARTIGO I ................................................................................. 17
2.2 OBJETIVOS DO ARTIGO II ................................................................................ 17
3 ARTIGOS ............................................................................................................ 18
3.1 ARTIGO I: Avaliação do estado nutricional e da atividade física em pacientes
com lúpus eritematoso sistêmico ........................................................................ 18
3.1.1 Resumo ............................................................................................................ 20
3.1.2 Abstract ............................................................................................................ 21
3.1.3 Introdução ........................................................................................................ 23
3.1.4 Pacientes e Métodos ........................................................................................ 24
3.1.4.1 Pacientes ....................................................................................................... 24
3.1.4.2 Métodos ......................................................................................................... 25
3.1.5 Resultados ....................................................................................................... 29
3.1.6 Discussão ......................................................................................................... 32
3.1.7 Referências ...................................................................................................... 38
3.1.8 Ilustrações ........................................................................................................ 42
3.2 ARTIGO II: Fatores associados ao excesso de peso em pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico ......................................................................................... 46
3.2.1 Resumo ............................................................................................................ 48
3.2.2 Abstract ............................................................................................................ 49
3.2.3 Introdução ........................................................................................................ 51
3.2.4 Pacientes e Métodos ........................................................................................ 52
3.2.5 Resultados ....................................................................................................... 56
3.2.6 Discussão ......................................................................................................... 58
11
3.2.7 Referências ...................................................................................................... 64
3.2.8 Ilustrações ........................................................................................................ 68
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 73
APÊNDICES .............................................................................................................. 77
APÊNDICE A – Carta de esclarecimento e termo de consentimento ........................ 77
APÊNDICE B – Protocolo de pesquisa ..................................................................... 79
APÊNDICE C – Protocolo de avaliação nutricional ................................................... 80
ANEXO A - SLEDAI .................................................................................................. 81
ANEXO B - SLICC ..................................................................................................... 82
ANEXO C - Questionário Internacional de Atividade Física ...................................... 83
ANEXO D - Avaliação Global Subjetiva .................................................................... 84
ANEXO E – Carta de aprovação do COEP .................. Erro! Indicador não definido.
12
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A integração entre estado nutricional e imunidade, que sob condições
fisiológicas é benéfica para a saúde, pode passar a ser prejudicial em certas
situações. A desnutrição, causando imunossupressão, e a obesidade, que
desencadeia inflamação sistêmica, são condições que podem modificar a resposta
do indivíduo a determinada doença(1,2).
No Brasil, observa-se redução na ocorrência de desnutrição social ao mesmo
tempo em que se registra aumento significativo da prevalência de obesidade(3). De
acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005, existiam dois bilhões
de pessoas com excesso de peso e, destas, 400 milhões eram obesas. Estima-se
que em 2015 a obesidade atinja 700 milhões de adultos(4). Atualmente, em países
desenvolvidos, são realizados programas para o controle do excesso de peso com o
objetivo de estabilizar a taxa de prevalência de obesidade e, assim, reduzir custos,
morbidade e mortalidade(5).
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória do tecido
conjuntivo, multissistêmica, caracterizada por desregulação do sistema imunológico
e por períodos de exacerbação e remissão(6). Atualmente, o distúrbio nutricional
mais descrito em pacientes lúpicos é o excesso de peso, variando entre 56% e 67%
(7,8,9,10).
A desnutrição tem sido pouco estudada em pacientes com LES,
provavelmente pelo fato da principal desordem nutricional nestas pacientes ser o
excesso de peso. Apenas um estudo realizado em crianças e adolescentes registrou
freqüência de desnutrição de 4,5% (11).
13
A obesidade é um dos fatores de risco tradicionais para DCV e está
associada a maiores níveis glicêmicos, a maior frequência de hipertensão arterial
sistêmica, a elevação sérica dos marcadores inflamatórios, a maior incidência de
tumores sólidos e a pior capacidade funcional, contribuindo para o aumento da
morbidade e mortalidade em pacientes com LES(7,12).
Contudo pouco se conhece sobre os efeitos do excesso de peso na evolução
clínica e laboratorial de pacientes com LES. Diante disso, o objetivo do presente
estudo foi avaliar o estado nutricional, a atividade física e identificar os fatores
associados ao excesso de peso em pacientes com LES em tratamento no Serviço
de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
(HC/UFMG).
Esta pesquisa foi realizada como parte de um estudo multidisciplinar
composto por uma nutricionista e uma reumatologista onde foi avaliado a ingestão
alimentar, as medidas antropométricas (peso, altura, cálculo do IMC, medida de
pregas cutâneas e circunferência do quadril e abdome), a bioimpedância, a atividade
física, a qualidade de vida e as características sócio-demográficas, clínico-
laboratoriais e de tratamento de mulheres com LES.
Seguindo as diretrizes do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas
à Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG, a dissertação será
apresentada na forma de dois artigos científicos. A formatação da dissertação segue
as orientações contidas no “Guia para redação e apresentação de monografias,
dissertações e teses”(13) e as instruções para os autores dos periódicos a que serão
submetidos os artigos. A formatação das referências bibliográficas segue as
instruções dos periódicos e foi organizada com o auxílio do programa EndNote v 6.0.
O primeiro artigo foi intitulado Avaliação do estado nutricional e da atividade
14
física em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico e o segundo Fatores
associados ao excesso de peso em pacientes com Lúpus Eritematoso
Sistêmico.
15
REFERÊNCIAS
1. Waitzberg DL, Correia MITD. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:531-8.
2. Hajer GR, Haeften TW, Visseren FLJ. Adipose tissue dysfunction in obesity, diabetes, and vascular diseases. Eur Heart J 2008;29:2959-71.
3. Batista M, Filho RA. Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends. Cad S Public 2003;19:S181-91.
4. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight. Disponível em: <www.who.int/mediacentre>. Acesso em : 11 jun. 2008.
5. Low S, Chin MC, Deurenberg-Yap M. Review on epidemic of obesity. Ann Acad Med Singapore 2009;38:57-65.
6. Manzi SM, Stark VE, Goldman RR. Epidemiology and classification of systemic lupus erythematosus. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weinblatt MH. Rheumatology. 3th ed. United Kingdom: Mosby; 2003. cap.116, p.1291-96.
7. Oeser A, Chung CP, Asanuma Y, Avalos I, Stein M. Obesity is an independent contributor to functional capacity and inflammation in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005;52(11):3651-9.
8. Chaiamnuay S, Bertoli AM, Fernández M, Apte M, Vilá LM, LUMINA Study Group et al. The impact of increased body mass index on systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2007;13(3):128-33.
9. Petri M. Deteccion of coronary artery disease and the role of traditional risk factors in the Hopkins Lupus Cohort. Lupus 2000;9:170-75.
10. Lee S-S, Singh S, Magder LS, Petri M. Predictors of high sensivity C-reactive protein levels in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2008;17:114-23.
16
11. Caetano MC, Ortiz TT, Terreri MT, Sarni RO, Silva SG, Souza FI, et al. Inadequate dietary intake of children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and systemic lupus erythematosus. J Pediatric 2009;85(6):509-15
12. Bernatsky S, Biovin JF, Josefh L, Pierre YST, Moore A, Rajan R, et al. Prevalence of factors influencing cancer risk in women with lupus: social habits, reprodutive issue, and obesity. J Rheumatol 2002;29:2551-4.
13. Souza, MSL. Guia para redação e apresentação de monografias, dissertações e teses. 3a ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005.
17
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS DO ARTIGO I
Determinar o estado nutricional de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
atendidos no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Minas Gerais (HC/UFMG).
Estudar a relação entre o estado nutricional e as características sócio-demográficas,
clínicas, laboratoriais e medicamentos dos pacientes com lúpus eritematoso
sistêmico.
Quantificar a atividade física dos pacientes e estudar a correlação com o estado
nutricional.
2.2 OBJETIVOS DO ARTIGO II
Identificar as características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e os
medicamentos em uso, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico com excesso
de peso, atendidos no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG).
Estudar os fatores associados ao excesso de peso.
18
3 ARTIGOS
3.1 ARTIGO I: Avaliação do estado nutricional e da atividade física em
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
Fabiana de Miranda Moura dos Santos1, Mariane Curado Borges2, Maria Isabel T. D.
Correia3, Rosa Weiss Telles4, Cristina Costa Duarte Lanna5
1. Reumatologista do Hospital das Clínicas da UFMG
Mestranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto (Faculdade
de Medicina da UFMG)
2. Nutricionista
Doutoranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto
(Faculdade de Medicina da UFMG)
3. Professora Adjunta, Doutora, do Departamento de Cirurgia, Faculdade de
Medicina da UFMG; Bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
4. Reumatologista do Hospital das Clínicas da UFMG
Doutoranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto
(Faculdade de Medicina da UFMG)
5. Reumatologista, Professora Adjunta, Doutora, Departamento do Aparelho
Locomotor, Faculdade de Medicina da UFMG
19
Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Departamento do
Aparelho Locomotor e Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da
UFMG – Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Faculdade
de Medicina da UFMG, áreas de concentração em Clínica médica e Nutrição.
Correspondência
Fabiana de Miranda Moura dos Santos
Avenida Bernardo Monteiro, 1300/304 – 30150-281 – Belo Horizonte, MG
E-mail: [email protected]
20
3.1.1 Resumo
Introdução: Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar
alterações nutricionais desencadeadas pela doença ou pelo tratamento, e essas
condições podem interferir no prognóstico. Objetivos: Avaliar o estado nutricional, a
atividade física e os aspectos associados em pacientes com LES. Métodos: As
características nutricionais, clínico-laboratoriais, sócio-demográficas e de tratamento
de 170 mulheres com LES foram avaliadas, em estudo transversal. Resultados:
Pacientes com idade entre 18 e 60 anos foram incluídas, com média (DP) de idade e
de duração da doença de 39,1 anos (10,0) e 9,9 anos (6,2), respectivamente. Duas
(1,2%) pacientes foram classificadas como magreza grau I, 59 (34,7%) como
eutróficas, 61 (35,9%) como sobrepeso, 37 (21,8%) como obesidade grau I, sete
(4,1%) como obesidade grau II e quatro (2,4%) como obesidade grau III. Pacientes
com sobrepeso e obesas apresentaram maior idade, menor escolaridade, maior
índice de dano do LES, maior concentração sérica de complemento, maior
frequência de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, presença de insuficiência
ovariana e menor frequência do uso de antimaláricos. Quanto à atividade física, 39
pacientes (22,9%) foram classificadas como inativas, 100 (58,8%) como
insuficientemente ativas e 31 (18,2%) como ativas. Destas últimas, 13 (43,3%) se
encontravam no grupo de eutróficos. Conclusão: A frequência de excesso de peso,
nesta população, foi elevada e esteve associada a fatores de risco tradicionais para
doenças cardiovasculares e a fatores de pior prognóstico do LES. Logo, incentivar
o controle do peso deve fazer parte dos principais objetivos do tratamento de todo
paciente com LES.
21
3.1.2 Abstract
Introduction: Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) may present
nutritional changes triggered by the disease or its treatment, and these conditions
can interfere with their prognosis. Objective: To assess the nutritional status,
physical activity and its associated factors in patients with SLE under treatment, at
the Rheumatology Unit of Clinics Hospital/ Federal University of Minas Gerais.
Methods: The nutritional status, clinical-laboratorial findings, socio-demographic
characteristics and treatment of disease were assessed in this cross-sectional study.
Results: 170 women, mean (SD) age 39.1 (10.0) (range 18-60 years) were
evaluated. The mean duration (SD) of SLE was 9.9 (6.2) years. Two (1.2%) patients
were classified as mild low weight, 59 (34.7%) as normal weight, 61 (35.9%) as pre-
obese, 37 (21.8%) as obese class I, seven (4.1%) as obese class II and four (2.4%)
as obese class III. Overweight and obesity was significantly associated with older
age, worse education level, higher damage index of SLE, increased concentration of
complement, higher frequency of hypertension and diabetes mellitus, ovarian
insufficiency and lower use of antimalarials. 18.2% of patients were classified as
active, 58.8% moderately active and 22.9% completely sedentary. Only 13 (43.3%)
active patients were normal weight. Conclusion: The frequency of excess weight
was high and associated with traditional risk factors of cardiovascular diseases,
which negatively impact on SLE prognosis. The current results reinforce the need to
encourage weight control in SLE treatment.
22
Palavras-chave
Lúpus eritematoso sistêmico; estado nutricional; atividade física
Key words
Systemic lupus erythematosus; nutritional status; physical activity
Título resumido
Estado nutricional e atividade física em lúpus
Título em inglês
Nutritional status and physical activity in systemic lupus erythematosus
23
3.1.3 Introdução
A integração entre estado nutricional e imunidade, que sob condições
fisiológicas é benéfica para a saúde, pode passar a ser prejudicial em certas
situações. A desnutrição, causando imunossupressão, e a obesidade, que
desencadeia inflamação sistêmica, são condições que podem modificar a resposta
do indivíduo a determinada doença(1,2).
No Brasil, observa-se redução na ocorrência de desnutrição, ao mesmo
tempo em que se registra aumento significativo da prevalência de obesidade(3). Em
países desenvolvidos esta transição do perfil nutricional já ocorreu e, atualmente,
são realizados programas para o controle do excesso de peso com o objetivo de
estabilizar a taxa de prevalência de obesidade e, assim, reduzir custos, morbidade e
mortalidade(4).
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória do tecido
conjuntivo, multissistêmica, caracterizada por desregulação do sistema imunológico
com períodos de exacerbação e remissão(5). Atualmente, o distúrbio nutricional mais
descrito em pacientes lúpicos é o excesso de peso. No entanto, as causas e as
consequências não foram ainda estudadas(6).
Este estudo tem como objetivos avaliar o estado nutricional e atividade física
de pacientes com diagnóstico de LES atendidos no Serviço de Reumatologia do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), e
analisar as principais características associadas aos distúrbios nutricionais.
24
3.1.4 Pacientes e Métodos
3.1.4.1 Pacientes
Trata-se de estudo clínico transversal realizado no Serviço de Reumatologia
do HC/UFMG, no período de fevereiro de 2008 a maio de 2009. Pacientes com
diagnóstico de LES segundo os critérios de classificação de 1982 (revisados em
1997) do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)(7,8), do sexo feminino, com
idade entre 18 e 60 anos e que concordaram em assinar o termo de consentimento
livre e esclarecido (APÊNDICE A) após informação foram incluídas. Os critérios de
exclusão foram gestação, disfunção hepática grave não associada ao LES,
pacientes em hemodiálise, incapacidade de ficar em ortostatismo ou em decúbito
dorsal para realização da avaliação nutricional e tempo de doença menor que um
ano.
Foram incluídas, consecutivamente, 170 pacientes dentre os 400 atendidos
no Serviço de Reumatologia no mesmo período do estudo. A amostra foi por
conveniência, sendo os pacientes convidados a participar da pesquisa no dia da
consulta de rotina, de acordo com a ordem de atendimento no serviço.
O cálculo da amostra foi realizado com estimativa de erro de 2%, grau de
confiança de 95% e prevalência esperada de obesidade em pacientes com LES de
30%. O tamanho da amostra calculado foi de 165 pacientes (9).
25
3.1.4.2 Métodos
Dados Sócio-Demográficos e Características Clínicas
Questionário contendo dados sócio-econômicos, manifestações clínico-
laboratoriais, definidas segundo os critérios para classificação do LES/ACR(7,8) e
tratamento (APÊNDICE B) foi aplicado pelo pesquisador responsável. A presença
de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (PAS≥140 mmHg ou PAD≥ 90mmHg em
pelo menos duas ocasiões ou uso de antihipertensivos)(10), de diabetes mellitus (DM)
(glicemia de jejum ≥ 126mg/dl em, pelo menos, duas ocasiões , ou uso de
hipoglicemiantes orais ou insulina)(11) e de insuficiência ovariana (última
menstruação espontânea há mais de um ano ou uso de terapia de reposição
hormonal [TRH] ou irregularidade menstrual ou amenorréia há menos de um ano e
dosagem de FSH > 20mUI/ml)(12) foi considerada.
Atividade da Doença (SLEDAI) e Índice de Dano (SLICC)
A atividade da doença foi mensurada pelo escore Systemic Lupus
Erythematosus Disease Index 2000 (SLEDAI-2K)(13) (ANEXO A) e o dano
acumulativo irreversível pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
ACR Damage Index (SLICC-ACR/DI)(14) (ANEXO B).
26
Atividade Física
O questionário Internacional de Atividade Física (QIAF) versão oito curta, já
traduzido para a língua portuguesa e validado para a população brasileira(15,16) foi
utilizado para determinar o nível de atividade física (ANEXO C). A aplicação do
questionário foi realizada individualmente, pelo pesquisador principal, e consistiu de
questões que indagaram quanto à frequência (dias por semana) e ao tempo
(minutos por dia) despendido na execução de caminhadas e de atividades
envolvendo esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa em quatro
domínios: no trabalho, no deslocamento para o trabalho, nos deveres domésticos e
no lazer. Recorreu-se ao consenso proposto pelo Centro de Estudos do Laboratório
de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS)(17) para categorização da
prática habitual de atividade física ,considerando três categorias:
- Ativo: ≥ 20 minutos/ sessão de atividades vigorosas ≥ 3 dias/semana; e/ou ≥
30 minutos/sessão de atividades moderadas ou caminhadas ≥ 5 dias/semana; e/ou ≥
150 minutos/semana de qualquer das atividades somadas (vigorosa + moderada +
caminhada);
- Irregularmente ativo: < 150 e > 10 minutos/ semana de qualquer das
atividades somadas (vigorosa + moderada + caminhada);
- Sedentário: ≤ 10 minutos/ semana de qualquer das atividades somadas
(vigorosa + moderada + caminhada).
27
Estado Nutricional
O estado nutricional foi determinado pela avaliação global subjetiva (AGS) e
medidas antropométricas (índice de massa corporal).
A AGS foi realizada por meio de entrevista e exame físico do paciente de
acordo com protocolo padrão (ANEXO D). Este constou de questionamentos sobre
mudanças de peso e hábitos alimentares, presença de sintomas gastrointestinais,
alteração da capacidade funcional, demanda metabólica da doença e avaliação
física do paciente (presença de edema e perda de gordura subcutânea). Perda de
peso menor que 5% em seis meses foi considerada leve, entre 5% e 10% moderada
e maior que 10% grave(18). O paciente foi então classificado como nutrido, suspeita
de desnutrição ou moderadamente desnutrido, ou desnutrido grave.
Peso e altura foram aferidos com balança modelo plataforma mecânica da
marca Welmy® (modelo: R-110, ano de fabricação: 2005), os resultados obtidos
colocados na fórmula para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e os pacientes
foram posteriormente classificados segundo os critérios da OMS. (APÊNDICE C).
Análise Estatística
O banco de dados foi montado no programa EpiData® versão 3.1 (EpiData
Association, Odense, Denmark). O software Statistical Package for Social Sciences
(SPSS®) versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL USA.) foi utilizado nas análises
estatísticas.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade. As
variáveis categóricas foram descritas como proporção, e as variáveis contínuas por
28
média e desvio padrão (DP) quando a distribuição foi normal ou mediana e intervalo
interquartil (IIq) quando distribuição não foi normal.
Os pacientes foram divididos em três grupos para a realização das análises:
eutróficos, sobrepeso e obesos. Utilizou-se, para variáveis contínuas, o teste t-
Student quando houve evidência de normalidade e o teste não paramétrico de
Mann-Whitney quando a variável não apresentou evidência de distribuição normal. O
teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram usados, quando apropriados,
para testar as variáveis categóricas.
Para aquelas variáveis em que foi observada diferença significante entre os
grupos na análise univariada, foram realizadas análises para identificar entre quais
grupos se encontrou a diferença estatística. Utilizou-se análise padrão de resíduos
para as variáveis categóricas, análise Post Hoc com correção Least Significant
Difference (LSD) para as variáveis contínuas normais, e Mann Whitney com
correção de Bonferroni para as contínuas não normais.
Para todas as análises foi considerado nível de significância de 5% (p<0,05).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e pela
Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do HC/UFMG (Projeto n° 521/07) (ANEXO
E) e financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG) (Projeto APQ-00627-08).
29
3.1.5 Resultados
As características sócio-demográficas das 170 pacientes incluídas no estudo
encontram-se descritas na tabela 1. As anormalidades hematológicas, como grupo,
foram as manifestações clínico-laboratoriais mais frequentes, observadas em 150
(88,2%) pacientes. Seguiram-se as manifestações mucocutâneas em 147 (86,5%), a
artrite em 129 (75,9%), as alterações imunológicas em 127 (74,7%), serosite
(pleurite e pericardite) em 46 (27,1%) e as desordens neuropsiquiátricas (convulsão
e psicose) em 31 (18,2%). A mediana (IIq) do SLICC foi de 1,0 (0,0-2,0) e do
SLEDAI-2k, avaliado em 167 pacientes, de 0,0 (0,0-2,0). A função ovariana foi
avaliada em 161 pacientes e 59 (36,6%) apresentaram insuficiência ovariana.
Cento e vinte e seis pacientes (73%) estavam em uso de corticóide, 105
(61,7%) usavam antimaláricos e 98 (57,7%) faziam uso de algum imunossupressor.
A mediana (IIq) da dose atual de corticóide foi 5,0mg (0,0-10,0) e a média (DP) da
dose acumulada, mensurada em 164 pacientes, foi 35,8g (26,1). A azatioprina foi o
imunossupressor mais usado (27,1%), seguido pela ciclofosfamida (17,1%) e pelo
metotrexato (12,3%). Seis pacientes estavam em uso de talidomida.
De acordo com a avaliação global subjetiva (AGS), 91,8% das pacientes
foram classificadas como nutridas, 6,5% apresentaram-se com suspeita de
desnutrição ou moderadamente desnutridas e 1,8% desnutridas graves. Segundo os
critérios de classificação do IMC da Organização Mundial de Saúde(19), duas
pacientes (1,2%) foram classificadas como magreza grau I (IMC entre 17,00-18,49
kg/m2), 59 (34,7%) como eutróficas (18,50-24,9 kg/m2), 61 (35,9%) como sobrepeso
(25,0-29,9 kg/m2), 37 (21,8%) como obesidade grau I (30,0-34,9 kg/m2), sete (4,1%)
30
como obesidade grau II (35,0-39,0 kg/m2) e quatro (2,4%) como obesidade grau III
(≥40,0 kg/m2).
Pacientes classificadas como magreza grau I foram excluídas da análise
univariada, pois constituíram grupo muito reduzido o que inviabilizaria as análises
estatísticas.
A análise univariada das demais 168 pacientes estudadas contemplou três
grupos divididos em: eutróficas (IMC entre 18,5-24,49Kg/m2), sobrepeso (25-
29,9Kg/m2) e obesas (≥30,0Kg/m2). A comparação das características sócio-
demográficas, clínicas, laboratoriais e o uso de medicamentos entre os grupos está
registrada na tabela 2.
Pacientes obesas apresentaram maior idade do que aquelas com sobrepeso
e eutróficas, sendo a média (DP) da idade de cada grupo 43,44 (7,76), 41,52 (9,33)
e 33,69 (9,59) anos, respectivamente (p<0,001). Pacientes eutróficas apresentaram
maior número de anos de estudo com mediana de 11 anos. Àquelas com sobrepeso
e as obesas apresentaram maior índice de dano do LES (SLICC) do que as
eutróficas. A concentração sérica de C3 e C4 foi maior entre as pacientes com
sobrepeso e a frequência de HAS, DM e insuficiência ovariana foi maior entre as
obesas. Não houve diferença estatística entre os três grupos quanto à renda
individual mensal, ao tempo de duração do LES, às características clínicas, à
atividade da doença e ao número de pacientes com níveis elevados de colesterol e
triglicérides (tabela 2). No tocante ao uso de medicamentos, diferença estaticamente
significante esteve presente em relação ao uso de antimalárico, o qual foi mais
frequente em pacientes eutróficas.
A avaliação da atividade física mostrou que 100 (58,8%) foram classificadas
como insuficientemente ativas, 39 (22,9%) como sedentárias ou inativas, e 31
31
(18,2%) como ativas. A distribuição de pacientes ativas entre aquelas classificadas
como eutróficas, com sobrepeso e obesas não foi diferente do ponto de vista
estatístico (p= NS).
Indivíduos com maior IMC apresentaram maior média de idade. Pela análise
Post Hoc, verificou-se que a diferença encontrou-se entre as pacientes consideradas
eutróficas e com sobrepeso e entre eutróficas e obesas (Tabela 3).
Não foi possível identificar entre quais grupos houve diferença estatística no
que se referiu à HAS e ao uso de antimaláricos, conforme a análise de resíduos
padronizada, considerando nível de significância de 0,05. Já em relação ao DM e a
insuficiência ovariana, a diferença estatística foi observada entre pacientes obesas e
eutróficas. A Tabela 4 apresenta os resultados das comparações múltiplas das
variáveis contínuas, por classificação de IMC, utilizando a correção de Bonferroni no
teste Mann-Whitney.
32
3.1.6 Discussão
Neste estudo a frequência de desnutrição foi de apenas 1,2% o que é inferior
ao apontado pela Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Nessa pesquisa, encontrou-se 5% de
desnutrição entre mulheres sadias com mais de 20 anos(20). A prevalência de
desnutrição social em indivíduos com LES é pouco descrita na literatura. No estudo
brasileiro de Caetano et al., englobando 22 crianças e adolescentes com LES, a
desnutrição esteve presente em 4,5%(21). No entanto, outros estudos mostraram que
pacientes adultos com LES podem apresentar deficiências de micronutrientes, como
retinol, betacaroteno e vitamina D que não foram objeto desta pesquisa(22,23).
No presente estudo, cento e nove (64,2%) pacientes foram identificadas
como tendo excesso de peso. Pesquisas têm mostrado a ocorrência desse distúrbio
nutricional na população geral e em pacientes com LES(6,24,25,26). No entanto, a
relação entre obesidade e as características sócio-demográficas, clínicas e o uso de
medicamentos, assim como com a atividade física em indivíduos com LES não
foram ainda extensamente estudada.
A análise de 172 pacientes com LES (95,9% de mulheres), realizada no
mesmo Serviço do Hospital das Clínicas/UFMG em 2005, identificou 20,9% de
obesidade, segundo a classificação de IMC(24). Essa frequência foi inferior à
encontrada na presente pesquisa (28,3%) sugerindo aumento no número de
pacientes com IMC ≥ 30 atendidas neste Serviço. A prevalência de obesidade em
mulheres adultas brasileiras em 2006, 2007 e 2008 foi de 11,5%, 12,0% e 13,8%,
respectivamente, mostrando aumento relativo de mulheres obesas(26). Já na
população americana, entre 2007 e 2008, obesidade foi encontrada em 35,5% das
33
mulheres adultas. Apesar deste índice ser elevado, a taxa de aumento da
prevalência de obesidade em mulheres americanas adultas nos últimos 10 anos
parece não estar aumentando, como mostrado na análise comparativa realizada por
Flegal et al.(27), diferente do que tem ocorrido no Brasil(26).
Alguns estudos englobando indivíduos sadios e pacientes lúpicos têm
evidenciado incremento do IMC com o aumento da idade(26,28,29). Na presente
pesquisa, a média de idade foi mais elevada entre as pacientes com maior IMC,
principalmente quando comparadas as eutróficas com aquelas com sobrepeso e
obesas. Fatores hormonais e redução do gasto energético diário estão relacionados
à idade e podem contribuir para o ganho de peso nestas pacientes(30).
Loistein et al. avaliaram as características sócio-econômicas e o IMC de 100
mulheres com LES, e encontraram associação positiva entre baixos níveis sócio-
econômicos e maiores valores de IMC(31). No estudo LUMINA, coorte multicêntrico
realizado com 365 indivíduos com LES, encontrou-se relação inversa entre o
número de anos estudados e o IMC, semelhante ao observado no presente
estudo(6). Esta relação parece não ser encontrada apenas em indivíduos com LES.
Estudo brasileiro mostrou que mulheres saudáveis com até quatro anos de estudo
apresentam duas vezes mais probabilidade de serem obesas que aquelas com 12
ou mais anos de estudo(28).
A persistência e a gravidade da atividade inflamatória do LES são importantes
determinantes do índice de dano segundo o SLICC/ACR. Nesta pesquisa foi
observado, na análise univariada, maiores valores de índice de dano em pacientes
com sobrepeso e obesas do que em pacientes eutróficas. Oeser et al., não
observaram a mesma associação em amostra de 100 pacientes. No entanto,
demonstraram elevada concentração de marcadores inflamatórios em pacientes
34
com maior média de IMC, sugerindo maior atividade inflamatória em pacientes com
acúmulo de tecido adiposo(29). Estudos transversais que avaliaram a frequência de
síndrome metabólica em pacientes com LES evidenciaram relação independente
entre a presença de síndrome metabólica e pior escore de índice de dano(24,32).
Estes indivíduos, por apresentarem maior atividade inflamatória, poderiam
apresentar maior potencial de desenvolver dano em órgãos nobres, o que
aumentaria a morbidade. Sendo assim, mais estudos precisam ser realizados para
avaliar esta possível associação entre o dano acumulativo causado pelo LES e o
excesso de peso.
Segundo Gabrielsson et al., indivíduos sadios com sobrepeso ou obesos,
geralmente, apresentam concentrações elevadas de C3 e C4 por aumento da
expressão gênica destes fatores no tecido adiposo visceral(33). Estudo com 93
pacientes com LES, comparou a média da concentração do CH50 entre três grupos
com IMC distintos e apontou que aqueles com IMC maior ou igual a 30
apresentaram concentrações superiores de CH50(29). Na presente pesquisa, as
medianas das concentrações do complemento C3 e C4 foram maiores nos pacientes
com sobrepeso. O complemento sérico diminuído é um dos elementos avaliados no
índice de atividade do LES (SLEDAI-2K) e que contribui para definição de condutas
durante o tratamento. Portanto, ao analisar a concentração das frações do
complemento ou CH50 em pacientes com LES, deve-se considerar o IMC.
Receptores de estrogênio localizados no hipotálamo servem como
interruptores que controlam a ingestão de alimentos, consumo de energia e
distribuição da gordura corporal. Na insuficiência ovariana há diminuição da
concentração estrogênica e, consequentemente, o peso corporal pode aumentar.
35
Nesta pesquisa, as mulheres com insuficiência ovariana apresentaram maior IMC, o
que coincide com dados já publicados(29,34,35).
O antimalárico é um medicamento indicado para o tratamento do LES por
melhorar a sobrevida e diminuir a recidiva da doença(36,37). No presente estudo, pela
análise univariada, observou-se que os pacientes eutróficos foram aqueles com
maior frequência de uso de antimalárico, quando comparados com os indivíduos
com excesso de peso (sobrepeso e obesos). Contudo, não foi possível identificar
entre quais grupos existiu a diferença estatística, provavelmente pelo reduzido
número de pacientes em cada grupo. Como a análise multivariada não foi realizada,
não foram excluídos outros fatores de confusão que poderiam interferir nesta
associação. Não foram encontradas na literatura pesquisada, publicações que
descrevessem a relação entre o estado nutricional do paciente lúpico e o uso deste
medicamento, portanto são necessários novos estudos para melhor compreensão
desta observação.
Chaiamnuay et al. e Oeser et al., em estudos transversais envolvendo
pacientes com LES(6,29), não observaram associação entre a dose atual e acumulada
de corticóide versus o IMC, semelhante ao que foi identificado no presente estudo.
Mok et al. avaliaram a composição corporal de 29 pacientes lúpicos em uso de
altas doses de corticóide por período de seis meses, e observaram aumento do
percentual de gordura, redução da massa magra no tronco e redução da densidade
mineral óssea sem, no entanto, mudança do IMC(35). Portanto, é importante destacar
que pacientes em uso de corticóide podem apresentar modificação da composição
corporal sem alteração do IMC.
A composição corporal de pacientes lúpicos pode ser melhorada pela prática
de atividade física, assim como a tolerância ao exercício, força muscular,
36
capacidade aeróbica, qualidade de vida, depressão e fadiga, sem ocasionar piora da
atividade inflamatória da doença(38,39). No presente estudo observou-se que apenas
31(18,2%) pacientes foram consideradas suficientemente ativas de acordo com
IPAQ. Ademais, não houve associação entre atividade física e IMC, possivelmente
pelo número muito pequeno de indivíduos ativos em relação à amostra total.
Estudos com maior número de pacientes deverão ser realizados para avaliar a
relação entre atividade física e IMC.
Este estudo apresenta algumas limitações. Trata-se de avaliação transversal,
na qual a relação de causalidade não pode ser estabelecida. Além disso, não foi
realizada análise multivariada. Portanto, a associação das variáveis de forma
independente não pode ser avaliada. Ainda assim, as observações destacadas
devem ser consideradas, pois alertam para a presença de fatores relacionados à
obesidade que podem piorar o prognóstico dos pacientes lúpicos. Isto porque, tanto
a obesidade quanto o LES, individualmente, já estão associados à maior
morbimortalidade e quando presentes conjuntamente podem desencadear
condições clínicas ainda pouco estudadas.
Em conclusão, este estudo evidenciou que o excesso de peso foi o principal
distúrbio nutricional observado em pacientes com LES, ocorreu em frequência
elevada, e esta foi maior que a observada na população geral. O excesso de peso
foi associado a maior idade da paciente, a menor escolaridade, ao maior dano
acumulativo da doença, à maior concentração de complemento, a maior frequência
de HAS e DM, a presença de insuficiência ovariana e a menor frequência do uso de
antimaláricos. Portanto, avaliar o estado nutricional e a atividade física destes
pacientes rotineiramente é primordial para detecção precoce dessas alterações. O
37
médico poderá e deverá, desta forma, intervir com o objetivo de melhorar o
tratamento e a qualidade de vida desses pacientes.
38
3.1.7 Referências
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42
3.1.8 Ilustrações
Tabela 1 Características sócio-demográficas de 170 pacientes com LES
Variáveis
Média (DP) (anos) Idade 39,1 (10,0)
Idade ao diagnóstico 28,7 (9,4) Duração da doença 9,9 (6,2) Escolaridade* 8,0 (5,0-11,0) Renda individual mensal Sem renda < 1 SM ≥ 1 SM e < 4 SM ≥ 4 SM
N (%) 38 (22,4) 53 (31,2) 77 (45,3)
2 (1,2) Estado civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo
N (%) 55 (32,4) 87 (51,2) 22 (12,9) 6 (3,5)
LES = Lúpus Eritematoso Sistêmico; SM = salário mínimo
* mediana (IIq)
43
Tabela 2 Características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e uso
de medicamentos em 168 pacientes com LES de acordo com a
classificação do IMC
Características Eutrófico (N=59)
Sobrepeso (N=61)
Obeso (N=48)
P
Sócio-demográficas Idade (anos)* 33,7 (9,6) 41,5 (9,3) 43,4 (7,8) <0,001
1
Escolaridade (anos)** 11,0 (7,0-11,0) 6,0 (4,0-11,0) 8,0 (4,0-11,0) <0,0012
Renda mensal individual ≥ 1 SM < 1 SM
27,0 (45,8) 32,0 (54,2)
25,0 (41,0) 36,0 (59,0)
26,0 (54,2) 22,0 (45,9)
NS3
Clínicas
Tempo de doença* 9,2 (6,1) 10,8 (6,5) 9,9 (5,8) NS1
Mucocutâneas 47,0 (79,7) 55,0 (90,2) 44,0 (91,7) NS3
Artrite 44,0 (74,6) 47,0 (77,0) 36,0 (75,0) NS3
Serosite 19,0 (32,2) 16,0 (26,2) 10,0 (20,8) NS3
Nefrite 37,0 (62,7) 35,0 (57,4) 29,0 (60,4) NS3
Neuropsiquiátricas 8,0 (13,6) 12,0 (19,7) 11,0 (22,9) NS3
Hematológicas 52,0 (88,1) 57,0 (93,4) 41,0 (85,4) NS3
SLEDAI-2Ka** 0,0 (0,0-4,0) 0,5 (0,0-2,0) 1,0 (0,0-4,0) NS
2
SLICC** 0,0 (0,0-1,0) 1,0 (0,0-2,0) 1,0 (0,0-2,0) 0,0342
C3** 87,2 (73,1-112,8) 106,7 (88,2-125,0) 97,0 (59,1-126,0) 0,0312
C4** 15,2 (11,8-21,9) 19,8 (14,6-27,1) 16,2 (11,1-22,7) 0,0362
HAS 24,0 (40,7) 34,0 (55,7) 33,0 (68,8) 0,0143
DM 1,0 (1,7) 4,0 (6,6) 9,0 (18,8) 0,0143
Insuficiência ovariana b 11,0 (18,6) 25,0 (41,0) 23,0 (47,9) 0,003
3
Laboratoriais
Hemoglobina (g/dL)** 12,8 (12,0-13,4) 12,9 (11,8-13,6) 13,2 (12,3-13,9) NS2
Creatinina** 0,8 (0,7-0,92) 0,9 (0,75-1,00) 0,9 (0,79-0,93) 0,0282
Glicemia (mg/dL)** 73,0 (68,0-81,0) 78,0 (70,5-89,0) 80,0 (73,0-98,0) 0,0052
Albuminac** 4,0 (3,8-4,5) 4,0 (3,9-4,5) 5,0 (3,9-4,3) NS
2
Colesterol total ≥ 200mg/dL
d
18,0 (31,0) 21,0 (34,4) 16,0 (33,4) NS3
c-LDL ≥ 130 mg/dLd 15,0 (25,4) 14,0 (23,0) 13,0 (27,1) NS
3
c- HDL < 40 mg/dLd 9,0 (15,3) 13,0 (21,3) 7,0 (14,6) NS
3
Triglicérides ≥ 150mg/dLd 10,0 (17,0) 18,0 (29,5) 16,0 (33,4) NS
3
Medicamentos Imunossupressores 35,0 (59,3) 33,0 (54,1) 29,0 (60,4) NS
3
Ciclofosfamida 10,0 (16,9) 13,0 (21,3) 5,0 (10,4) NS3
Azatioprina 14,0 (23,7) 14,0 (23,0) 18,0 (37,5) NS3
Metotrexato 11,0 (18,6) 3,0 (4,9) 7,0 (14,6) NS3
Antimalárico 44,0 (74,6) 31,0 (50,8) 29,0 (60,4) 0,0273
Dose atual corticosteróide**
5,0 (2,5-15,0) 5,0 (0,0-10,0) 5,0 (0,0-10,0) NS2
Dose acumulada corticosteróide (g)
e*
32,9 (27,4) 39,2 (26,1) 35,4 (24,5) NS1
Uso sinvastatina 5,0 (8,5) 8,0 (13,1) 8,0 (16,7) NS3
Os resultados estão apresentados em n(%), exceto quando indicado: * = média (DP); ** = mediana (IIq) LES = lúpus eritematoso sistêmico; SM = salário mínimo; SLEDAI-2k = Systemic Lupus Erythematosus Activity Index; SLICC = Systemic Lupus International Collaboration Clinics; C3 = complemento sérico C3; C4 = complemento sérico C4; HAS = hipertensão arterial sistêmica; DM = diabetes mellitus; c-LDL = colesterol de baixa densidade; c-HDL = colesterol de alta densidade; 1 = Anova; 2 = Teste de Kruskal Wallis; 3 = Teste Qui-quadrado de Pearson a 167 pacientes;
b 161 pacientes;
c 163 pacientes;
d 166 pacientes;
e 164 pacientes
44
Tabela 3 Análise Post Hoc da variável contínua idade com teste LSD
Variáveis P
Eutrófico Sobrepeso <0,001 Obeso <0,001 Sobrepeso Eutrófico <0,001 Obeso NS Obeso Eutrófico <0,001 Sobrepeso NS P = valor de p
45
Tabela 4 Resultados das comparações múltiplas das variáveis contínuas, por classificação de IMC, utilizando correção de Bonferroni no teste Mann-Whitney
Variáveis Eutrófico x Sobrepeso P
Eutrófico x Obeso P
Sobrepeso x Obeso P
Escolaridade <0,001* 0,003* NS C3 0,006* NS 0,001* C4 NS NS NS Creatinina 0,016 NS NS Glicemia NS 0,002* NS SLICC NS 0,008* NS P = vapor de p; C3 e C4 = complemento sérico; SLICC = Systemic Lupus International Collaboration Clinics
* Significância estatística de acordo com a correção de Bonferroni (p<0,017)
46
3.2 ARTIGO II: Fatores associados ao excesso de peso em pacientes com
lúpus eritematoso sistêmico
Fabiana de Miranda Moura dos Santos1, Mariane Curado Borges2, Maria Isabel T. D.
Correia3, Rosa Weiss Telles4, Cristina Costa Duarte Lanna5
1. Reumatologista do Hospital das Clínicas da UFMG
Mestranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto (Faculdade
de Medicina da UFMG)
2. Nutricionista
Doutoranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto
(Faculdade de Medicina da UFMG)
3. Professora Adjunta, Doutora, do Departamento de Cirurgia, Faculdade de
Medicina da UFMG; Bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
4. Reumatologista do Hospital das Clínicas da UFMG
Doutoranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto
(Faculdade de Medicina da UFMG)
5. Reumatologista, Professora Adjunta, Doutora, Departamento do Aparelho
Locomotor, Faculdade de Medicina da UFMG
Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Departamento do
Aparelho Locomotor e Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da
UFMG – Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Faculdade
de Medicina da UFMG, áreas de concentração em Reumatologia e Nutrição.
47
Correspondência
Fabiana de Miranda Moura dos Santos
Avenida Bernardo Monteiro, 1300/304 – 30150-281 – Belo Horizonte, MG
E-mail: [email protected]
48
3.2.1 Resumo
Introdução: Dois terços dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES)
apresentam excesso de peso e destes 30% são obesos. No entanto, pouco se
conhece sobre o efeito do excesso de peso nestes pacientes. Objetivo: Determinar
as características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e os medicamentos em
uso de pacientes com LES e excesso de peso e, analisar os fatores associados.
Métodos: Cento e setenta mulheres com LES foram avaliadas consecutivamente,
em estudo transversal. A relação entre excesso de peso e as características dos
pacientes foi avaliada por regressão univariada e multivariada de Poisson.
Resultados: Das 168 pacientes avaliadas, 109 apresentaram excesso de peso. As
médias (DP) da idade e do tempo de doença das pacientes com excesso de peso
foram 42,4 (8,7) e 10,4 (6,2) anos, respectivamente. Os fatores associados ao
excesso de peso foram: Idade ≥ 40 anos, < 8 anos de escolaridade, ausência de
ocupação, índice de dano ≥ 1, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,
níveis séricos de creatinina ≥ 0,87mg/dl e de triglicerídeos ≥ 150mg/dl. O uso de
antimaláricos e corticosteróides esteve associado a menor frequência de excesso de
peso. Na análise multivariada, idade ≥ 40 anos, níveis séricos de creatinina ≥
0,87mg/dL e o não uso de metotrexato foram independentemente associados ao
excesso de peso. Conclusão: Pacientes com LES e excesso de peso apresentam
características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e medicamentos diferentes
daquelas pacientes lúpicas eutróficas. Estudos prospectivos poderão avaliar se
estas características irão interferir na evolução ou no prognóstico da doença.
49
3.2.2 Abstract
Introduction: Two third of patients of systemic lupus erythematosus (SLE) present
excess weight and 30% are obese. However, the effect of excess weight on the
outcome of patients with SLE is unknown. Objective: To determine the clinical-
laboratorial findings, socio-demographic characteristics and treatment as well as
associated factors in SLE patients with excess weight. Methods: 170 women with
ages between 18 and 60 years were assessed in this cross-sectional study. Simple
and multiple Poisson regression analyses were performed to assess the relationship
between excess weight and patients characteristics. Results: 109 of 168 patients
presented with excess weight. The mean (SD) age of the patients and duration of
SLE was 42.4 (8.7) and 10.4 (6.2) years, respectively. Patients whose age was older
than forty years, who had less than eight years of education, without any job, with
damage index higher than one, with hypertension, diabetes mellitus, serum
creatinine higher than or equal 0,87mg/dL and the triglycerides higher than or equal
150mg/dL presented with excess weight. Antimalarial and corticosteroids usage was
associated with lower frequency of excess weight. In multivariate analysis age, serum
creatinine and no used of methotrexate were the variables independently associated
with excess weight. Conclusion: Patients with SLE and excess weight present
distinct clinical-laboratorial findings, socio-demographic characteristics and treatment
options when compared to normal weight patients. Prospective studies should
assess whether these characteristics will interfere in the disease outcome or
prognosis of lupus.
50
Palavras-chave
Lúpus eritematoso sistêmico; excesso de peso
Key words
Systemic lupus erythematosus; excess weight
Título resumido
Excesso de peso e fatores associados em pacientes com LES
Título em inglês
Excess weight and associated factors in systemic lupus erythematosus
51
3.2.3 Introdução
A prevalência de obesidade tem aumentado nos últimos anos em vários
países inclusive no Brasil. De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde),
existiam dois bilhões de pessoas com excesso de peso em 2005 e, destas, 400
milhões eram obesas. Estima-se que em 2015 a obesidade atinja 700 milhões de
adultos(1).
Pacientes com doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico (LES)
também apresentam frequência elevada de sobrepeso e obesidade. O percentual de
indivíduos lúpicos com excesso de peso, na maioria dos estudos, varia entre 56% e
67%(2,3,4,5).
A obesidade é um fator de risco para doença cardiovascular e está associada
a maiores níveis glicêmicos, a maior frequência de hipertensão arterial sistêmica e a
elevação sérica dos marcadores inflamatórios em indivíduos com LES, contribuindo
assim para o aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes(2). Além disso,
a presença de anticorpos antifosfolípides e de fatores metabólicos e inflamatórios
associados ao LES também contribuem para a etiologia da doença cardiovascular
(DCV) precoce nestes pacientes(6).
Contudo pouco se conhece sobre os efeitos do excesso de peso na evolução
clínica e laboratorial de pacientes com LES. Diante disso, os objetivos do presente
estudo foram determinar as características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais
e os medicamentos em uso em pacientes com LES e excesso de peso, e analisar os
fatores associados.
52
3.2.4 Pacientes e Métodos
Trata-se de estudo clínico transversal realizado no Serviço de Reumatologia
do HC/UFMG, no período de fevereiro de 2008 a maio de 2009. Foram incluídas
pacientes com diagnóstico de LES segundo os critérios de classificação de 1982
(revisados em 1997) do Colégio Americano de Reumatologia(7,8), do sexo feminino,
com idade entre 18 e 60 anos e que concordaram em assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido após informação (APÊNDICE A). Os critérios de
exclusão foram: gestação, disfunção hepática grave não relacionada ao LES,
insuficiência renal terminal em hemodiálise, incapacidade de ficar em ortostatismo
ou em decúbito dorsal para realização da avaliação nutricional e tempo de doença
menor que um ano e desnutrição definida segundo os critérios da Organização
Mundial de Saúde (OMS) (9).
Cento e sessenta e oito pacientes dentre os 400 atendidos no Serviço de
Reumatologia no mesmo período do estudo foram incluídas. A amostra foi por
conveniência, sendo as pacientes convidadas a participar da pesquisa no dia da
consulta de rotina, de acordo com a ordem de atendimento no serviço.
O cálculo da amostra foi realizado com estimativa de erro de 2%, com grau de
confiança de 95% e prevalência esperada de obesidade em pacientes com LES de
30%. O tamanho da amostra calculado foi de 165 indivíduos(10).
Foi elaborado e aplicado questionários contemplando os dados
socioeconômicos, as manifestações clínicas, definidas segundo os critérios para
classificação do LES/ACR(7,8), as características laboratoriais e de tratamento
(APÊNDICE B). Entre os dados socioeconômicos incluiu-se a variável ocupação, e
53
foram classificados como tendo uma ocupação aquelas pacientes que possuíam
alguma atividade dentro ou fora do domicílio com renda e/ou os estudantes.
Foram avaliadas a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS)
(PAS≥140 mmHg ou PAD≥ 90mmHg em pelo menos duas ocasiões ou uso de
antihipertensivo)(11), de diabetes mellitus (DM) (glicemia de jejum ≥ 126mg/dL em,
pelo menos, duas ocasiões, ou uso de hipoglicemiantes orais ou insulina)(12) e de
insuficiência ovariana (última menstruação espontânea há mais de um ano ou uso
de terapia de reposição hormonal ou irregularidade menstrual ou amenorréia há
menos de um ano e dosagem de FSH > 20mUI/mL)(13).
A atividade da doença foi mensurada pelo escore Systemic Lupus
Erythematosus Disease Index 2000 (SLEDAI-2K)(14) (ANEXO A) e o dano
acumulativo irreversível pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
ACR Damage Index (SLICC-ACR/DI)(15) (ANEXO B).
O nível de atividade física foi avaliado utilizando-se o Questionário
Internacional de Atividade Física (IPAQ) versão oito curta, já traduzido para a língua
portuguesa e validado para a população brasileira(16,17) (ANEXO C). A aplicação do
questionário foi realizada individualmente, pela pesquisadora principal, e consistiu de
questões que indagaram quanto à frequência (dias por semana) e ao tempo
(minutos por dia) despendido na execução de caminhadas e de atividades
envolvendo esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa em quatro
domínios: no trabalho, no deslocamento para o trabalho, nos deveres domésticos e
no lazer. Para categorização da prática habitual de atividade física recorreu-se ao
consenso proposto pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São
Caetano do Sul (Celafiscs)(18) considerando-se três categorias:
54
- Ativo: ≥ 20 minutos/ sessão de atividades vigorosas: ≥ 3 dias/semana; e/ou ≥
30 minutos/sessão de atividades moderadas ou caminhadas ≥ 5 dias/semana; e/ou ≥
150 minutos/semana de qualquer das atividades somadas ( vigorosa + moderada +
caminhada);
- Insuficientemente ativo: < 150 e > 10 minutos/ semana de qualquer das
atividades somadas (vigorosa + moderada + caminhada);
- Sedentário: ≤ 10 minutos/ semana de qualquer das atividades somadas
(vigorosa + moderada + caminhada).
Para aferição do peso e altura foi utilizada balança modelo plataforma
mecânica da marca Welmy® (modelo: R-110, ano de fabricação: 2005) e os
resultados obtidos colocados na fórmula para cálculo do índice de massa corporal
(IMC). As medidas antropométricas foram realizadas pela nutricionista responsável e
os resultados comparados com os valores propostos pela Organização Mundial da
Saúde(9) (APÊNDICE C).
Análise estatística
O banco de dados foi construído no programa EpiData® versão 3.1 (EpiData
Association, Odense, Denmark). A consistência e análise dos dados foram
realizadas utilizando-se os pacotes estatísticos Statistical Package for Social
Sciences (SPSS®) versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL USA.) e Stata 10.0.
As 168 foram divididas em dois grupos: eutróficas (IMC entre 18,5 e
24,9kg/m2) e excesso de peso (IMC≥25kg/m2).
A análise descritiva foi realizada e utilizou-se o teste de Kolmogorov-
Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis. As variáveis categóricas foram
55
descritas como porcentagem, e as variáveis contínuas por média e desvio padrão
(DP) quando a distribuição foi normal, ou mediana e intervalo interquartil (IIq)
quando a distribuição não foi normal. As variáveis contínuas foram dicotomizadas
para cálculo da razão de prevalência e utilizou-se o valor da mediana ou da média
de acordo com a distribuição da normalidade para categorizar a variável em dois
grupos.
As análises univariadas segundo o modelo linear generalizado de Poisson,
Log-Binomial e modelo de sobrevida de Cox foram inicialmente realizadas. Os
modelos que obtiveram os menores intervalos de confiança das razões de
prevalência foram Poisson e Log-Binomial. Entretanto, o Log-Binomial não obteve
convergência no ajuste do modelo multivariado e, por isso, foi escolhido o linear
generalizado de Poisson. Foram incluídas no modelo multivariado as variáveis que
apresentaram p<0,25 na análise univariada. O critério de permanência das
variáveis nos níveis hierárquicos e no modelo final foi valor de p aproximadamente
menor que 0,05.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais e pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do
Hospital das Clínicas/UFMG (Projeto n° 521/07) e financiado pela Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) (Projeto APQ-00627-08)
(ANEXO E).
56
3.2.5 Resultados
Na avaliação nutricional de 168 pacientes com LES, identificou-se 59
pacientes eutróficas e 109 com excesso de peso (IMC≥25kg/m2) com média (DP) de
IMC de 27,2(5,4) kg/m2 .
As características sócio-demográficas, clínico-laboratoriais, o uso de
medicamentos e a classificação de atividade física de 109 (64,2%) pacientes com
excesso de peso encontram-se descritas na Tabela 1. Nestas pacientes, as
manifestações mucocutâneas foram as mais frequentes tendo sido observadas em
99 (90,8%) pacientes, seguida pelas alterações hematológicas em 98 (89,9%), artrite
em 83 (76,1%), imunológicas em 81 (74,3%), nefrite em 64 (58,7%), serosite
(pleurite e pericardite) em 26 (23,9%) e desordens neuropsiquiátricas (convulsão e
psicose) em 23 (21,1%).
A frequência de excesso de peso foi maior entre pacientes com 40 anos ou
mais, com menos de oito anos de estudo, sem ocupação e com índice de dano do
LES maior ou igual a um, de acordo com a análise univariada de Poisson. Verificou-
se também maior frequência de HAS e DM, e número maior de pacientes com nível
sérico de creatinina maior ou igual a 0,87mg/dL no grupo com excesso de peso. Não
foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos no que se refere aos
níveis séricos de colesterol total e frações. No entanto, maior número de pacientes
com excesso de peso apresentou níveis de triglicérides maiores ou iguais a
150mg/dL (Tabela 2 e 3).
Já em relação ao uso de medicamentos, foi observado que a maioria das
pacientes que fazia uso de antimaláricos e corticosteróides, no momento da coleta
de dados, apresentou IMC<25Kg/m2. Não foi observada diferença estatística em
57
relação a classificação de atividade física entre pacientes eutróficas e com excesso
de peso (Tabela 4) .
Idade maior ou igual a 40 anos, nível sérico de creatinina maior ou igual a
0,87mg/dL e a não utilização de metotrexato apresentaram associação
independente com excesso de peso na análise multivariada de Poisson (Tabela 5).
58
3.2.6 Discussão
As doenças cardiovasculares (DCV) têm sido identificadas como as maiores
determinantes de morbimortalidade em pacientes com LES. Fatores de risco
tradicionais para doença arterial coronariana, presença de anticorpos antifosfolípides
e fatores metabólicos e inflamatórios associados ao lúpus têm contribuído para a
etiologia da DCV precoce(6).
A obesidade é um dos fatores de risco tradicionais para DCV, e, além disso,
está associada a maiores níveis glicêmicos, a maior frequência de hipertensão
arterial sistêmica, a elevação sérica dos marcadores inflamatórios, a maior
incidência de tumores sólidos e a pior capacidade funcional, contribuindo para o
aumento da morbidade e mortalidade em indivíduos com LES(2,19).
A prevalência de obesidade em mulheres brasileiras saudáveis e em
pacientes lúpicas está aumentando a cada ano. Em estudo populacional realizado
em 2008, observou-se prevalência de obesidade em mulheres saudáveis de 13,0%,
diferente daquela evidenciada em 2006 (11,5%)(20). Já na população lúpica brasileira
a frequência de obesidade encontrada por Telles et al.(21) em 2005 foi de 20,9%,
inferior a observada nessa pesquisa (28,3%).
Neste estudo, excesso de peso e obesidade foram identificados em 64,2% e
28,3% dos pacientes, respectivamente. Esses resultados são semelhantes aos
encontrados por Lee et al., em 2008, que avaliaram 610 pacientes com LES e
identificaram 61,8% de excesso de peso e IMC médio de 28,4 kg/m2(5).
No presente estudo, o excesso de peso foi associado independentemente à
maior idade. Este achado é também observado na população geral e em outros
estudos que avaliaram obesidade e variações do IMC em pacientes com LES(2,3,22).
59
Fatores hormonais e redução do gasto energético diário estão relacionados à idade
e podem contribuir para o ganho de peso nestes indivíduos(22).
Na análise univariada, aquelas pacientes com menos de oito anos de estudo
e sem ocupação apresentaram maior frequência de excesso de peso. Chaiamnuay
et al. avaliaram 365 pacientes com LES e também demonstraram correlação entre
menor nível educacional e maior IMC(3). Estudos em indivíduos saudáveis também
evidenciaram, principalmente em mulheres, associação entre menor escolaridade e
obesidade(20,23). Segundo Jeffey, mulheres saudáveis com menor nível
socioeconômico podem não compreender os reais benefícios da alimentação
saudável e da prática regular de atividade física(24).
Na análise multivariada, interessantemente, a variável ocupação apresentou
tendência de associação a maior frequência de excesso de peso (p=0,055). Poucos
estudos avaliam esta variável quando descrevem as características sócio-
demográficas, dificultando assim a discussão deste achado. No entanto, em coorte
multiétnico Larcón e colaboradores avaliaram as características associadas a
mortalidade em pacientes lúpicos e observaram que dentre aqueles que faleceram,
em cinco anos de estudo, apenas 17,2% trabalhavam quando comparados com
37,5% que sobreviveram neste mesmo período(25).
No presente estudo, na análise univariada, o índice de dano do LES foi
associado ao excesso de peso. Por outro lado, o estudo de Oeser et al. e o estudo
LUMINA, não mostraram esta associação entre índice de dano e IMC(2,3). Já
estudos que compararam dano acumulativo em pacientes com e sem presença de
síndrome metabólica identificaram correlação significativa e independente entre a
presença de síndrome metabólica e maior índice de dano(26, 27). Sendo assim, outros
estudos precisam ser realizados para avaliar esta possível correlação.
60
Dislipidemia é um fator de risco tradicional importante para o desenvolvimento
de doença aterosclerótica em pacientes com LES, pois pode estar presente em mais
da metade dos pacientes lúpicos com DCV(28). Proteinúria(4), insuficiência ovariana e
obesidade são alguns dos fatores que podem estar associados a alta prevalência de
dislipidemia em mulheres lúpicas, como demonstrado recentemente por Cardoso et
al.(29). No presente estudo a frequência de níveis elevados de colesterol total e
triglicerídeos e níveis reduzidos de HDL-c foi maior entre os pacientes com excesso
de peso. No entanto, associação significativa só foi observada em pacientes com
níveis elevados de triglicerídeos.
Resultado interessante deste trabalho foi o efeito específico do tratamento
do LES na frequência de excesso de peso. De acordo com a análise univariada, o
uso atual de antimaláricos e de corticosteróides mostrou efeito protetor contra o
excesso de peso. Contudo, as doses atual e acumulada de corticosteróides não
diferiram entre os grupos com diferentes IMC, como também observado por Oeser et
al. e no estudo LUMINA(2,3). O verdadeiro papel dos corticosteróides na etiologia da
obesidade, nestes pacientes, não está ainda completamente compreendido. Na
literatura, poucos foram os estudos que analisaram, em pacientes lúpicos, a
associação entre excesso de peso e uso de corticosteróides(2,3). Por isso são
necessários novos estudos, preferencialmente prospectivos, para avaliar a
correlação entre as variações de IMC e uso deste medicamento.
Já com relação aos antimaláricos, diversos estudos demonstraram efeito
benéfico da hidroxicloroquina no metabolismo glicêmico e lipídico(30,31), no dano
acumulativo do LES(32) e na mortalidade(33). No entanto, o papel no excesso de peso
de pacientes com LES é um fato ainda desconhecido. Neste estudo, na análise
univariada, foi observada associação entre o uso de antimaláricos e menor IMC.
61
Este achado pode ser mais um efeito benéfico desta medicação ou pode ter ocorrido
devido à presença de fatores de confusão, já que não foi observada significância
estatística na análise multivariada.
O metotrexato é um medicamento utilizado no controle das manifestações
cutâneas e articulares do LES, diminuindo a atividade da doença e a dose média
diária de corticosteróide(34,35,36). Na análise multivariada o uso de metotrexato foi
independentemente associado a menor frequência de excesso de peso. No entanto,
apenas 21 (12,5%) pacientes dentre as 168 avaliadas faziam uso deste
imunossupressor, o que pode limitar as inferências sobre a associação com o
excesso de peso. A literatura é escassa no que se refere ao efeito deste
medicamento sobre o peso corporal e, por isso, para melhor entendimento serão
necessários estudos com amostras com maior número de pacientes em uso de
metotrexato.
A obesidade pode também contribuir para a piora da função renal por estar
associada a condições clínicas como hipertensão arterial, diabetes mellitus e
doenças cardiovasculares(37). Estudo japonês que avaliou a associação entre IMC e
desenvolvimento de doença renal terminal em indivíduos adultos observou que
aqueles com maior IMC apresentaram maior incidência de doença renal terminal(38).
No presente estudo observou-se associação independente entre excesso de peso e
maior concentração plasmática de creatinina. No entanto, Oeser et al.(2) não
observaram tal correlação em pacientes lúpicos. Apesar desta observação ser
importante por destacar mais um fator associado a maior morbidade, deve-se
considerar que a composição corporal não foi avaliada e que, por isso, não se sabe
se o maior nível sérico de creatinina identificado nestas pacientes esteve
relacionado à pior função renal ou à maior massa corporal.
62
Das 109 que apresentaram excesso de peso, apenas 17 foram classificadas
como ativas. Diante disso, esperava-se encontrar correlação positiva entre excesso
de peso e inatividade física. No entanto, este achado não foi observado,
provavelmente, devido ao pequeno número de pacientes classificadas como ativas
em relação à amostra total do estudo. Já foi demonstrado, por vários autores, que
atividade física em pacientes com LES melhora a qualidade de vida, a fadiga e a
capacidade funcional(39,40,41,42). Por isso, estimular a prática de atividade física em
pacientes com LES e excesso de peso pode contribuir para redução do peso
corporal e, consequentemente, modificar as condições clínicas associadas ao
excesso de peso.
Este estudo apresenta algumas limitações. Trata-se de uma avaliação
transversal, na qual a relação de causalidade não pode ser estabelecida. Muitos
achados aqui destacados seriam melhor compreendidos se fossem analisados
prospectivamente. Além disso, apesar da amostra ser representativa da população
atendida no serviço de reumatologia, o número de indivíduos pode não ter sido
suficiente para analisar e interpretar determinadas associações.
Em conclusão, pacientes com LES e excesso de peso apresentam
características sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e uso de medicamentos
diferentes das encontradas em pacientes lúpicas eutróficas. O excesso de peso foi
associado a maior idade, a maior concentração sérica de creatinina e a menor
frequência de uso de metotrexato. Portanto, a avaliação nutricional deve fazer parte
do atendimento de todo paciente com LES. Conscientização, acompanhamento
nutricional, estímulo e prescrição de atividade física por profissional especializado
são instrumentos que podem e devem ser utilizados sistematicamente pela equipe
63
assistente. Assim será possível melhor controle do excesso de peso e,
consequentemente, redução da morbimortalidade destes pacientes.
64
3.2.7 Referências
1. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre>. Acesso em: 11 jun. 2008.
2. Oeser A, Chung CP, Asanuma Y, Avalos I, Stein M. Obesity is an independent contributor to functional capacity and inflammation in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005;52(11):3651-9.
3. Chaiamnuay S, Bertoli AM, Fernández M, Apte M, Vilá LM, LUMINA Study Group et al. The impact of increased body mass index on systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2007;13(3):128-33.
4. Petri M. Deteccion of coronary artery disease and the role of traditional risk factors in the Hopkins Lupus Cohort. Lupus 2000;9:170-75.
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68
3.2.8 Ilustrações
Tabela 1 Características sócio-demográficas, clínico-laboratoriais e medicamentos de 109 pacientes com LES classificados com excesso de peso (IMC≥25kg/m2)
Características N Excesso de peso
Sócio-demográficas Idade (anos)* 109 42,4 (8,7) Escolaridade (anos)** 109 7,0 (4,0-11,0) Renda mensal familiar>1 SM 109 101 (97,7)
Sem ocupação 109 67 (61,5)
Clínicas
Tempo de doença (anos)* 109 10,4 (6,2) SLEDAI-2K** 107 1,0 (0,0-2,0)
SLICC** 109 1,0 (0,0-2,0) C3 diminuído 100 29 (29,0) C4 diminuído 99 40 (40,4)
HAS 109 67 (61,5)
DM Insuficiência ovariana
109 104
12 (11,0) 48 (46,2)
Laboratoriais
Hemoglobina (g/dL)** 109 13,1 (12,1-13,7) Glicemia (mg/dL)** 108 79,0 (71,0-90,0)
Creatinina (mg/dL)** 108 0,9 (0,9-1,0)
Colesterol total (mg/dL)** 108 185,0 (157,2-215,2)
c-LDL (mg/dL)** 108 106,0 (87,2-130,8) c- HDL (mg/dL)** 108 50,0 (40,2-62,0)
Triglicérides (mg/dL)** 108 116,5 (91,0-170,7)
Medicamentos Imunossupressores 109 62 (56,9)
Ciclofosfamida 109 18 (16,5) Azatioprina 109 32 (29,4)
Metotrexato 109 10 (9,2) Antimalárico 109 60 (55,0)
Dose atual corticosteróide (mg)** 109 5,0 (0,0-10,0) Dose acumulada corticosteróide (g)* 105 37,6 (25,4)
Atividade física 109 Sedentário 23 (21,1) Insuficientemente ativo 69 (63,3) Ativo 17(15,6)
Os resultados estão apresentados em n(%), exceto quando indicado: * = média (DP); ** = mediana (IIq) LES = lúpus eritematoso sistêmico; SM = salário mínimo; SLEDAI-2k = Systemic Lupus Erythematosus Activity Index; SLICC = Systemic Lupus International Collaboration Clinics; C3 = complemento sérico C3; C4 = complemento sérico C4; HAS = hipertensão arterial sistêmica; DM = diabetes mellitus; c-LDL = colesterol de baixa densidade; c-HDL = colesterol de alta densidade.
69
Tabela 2 Comparação das características sócio-demográficas de 168 pacientes com LES classificados como eutróficos e excesso de peso
Características Eutrófico
(N=59) N(%)
Excesso de Peso
(N=109) N(%)
P RP IC
Idade (anos) <0,001* 1,17 1,43-2,45 < 40 anos 42 (71,2) 34 (31,2) ≥ 40 anos 17 (28,8) 75 (68,8) Escolaridade (anos)
<0,001* 0,65 0,52-0,82
< 8 anos 15 (25,4) 59 (54,1) ≥ 8 anos 44 (74,6) 50 (45,9) Ocupação 0,008* 1,39 1,09-1,76 Sem 26 (39,0) 67 (61,5) Com 36 (61,0) 42 (38,5)
Regressão Univariada de Poisson; LES = lúpus eritematoso sistêmico; P= valor de P; RP = razão de prevalência; IC= intervalo de confiança; SM = salário mínimo;*p<0,05
70
Tabela 3 Comparação das características clínicas e laboratoriais de 168 pacientes com LES classificados como eutróficos e excesso de peso
Características Eutrófico
(N=59) N(%)
Excesso de Peso
(N=109) N(%)
P RP IC
SLEDAI-2Ka NS 1,05 0,72-1,53
< 6 53 (91,4) 97 (90,7) ≥ 6 5 (8,6) 10 (9,3) SLICC 0,026* 1,28 1,03-1,60 < 1 33 (55,9) 40 (36,7) ≥ 1 26 (44,1) 69 (63,3) HAS 0,014* 1,35 1,06-1,72 Não 35 (59,3) 42 (38,5) Sim 24 (40,7) 67 (61,5) DM <0,001* 1,49 1,22-1,83 Não 58 (98,3) 97 (89,0) Sim 1 (1,7) 12 (11,0) Insuficiência ovariana
b NS 1,04 0,09-1,09
Não 46 (80,7) 56 (53,8) Sim 11 (19,3) 48 (46,2) C3
c NS 0,79 0,59-1,94
Diminuído 24 (42,9) 29 (29,0) Normal 32 (57,1) 71 (71,0) C4
d NS 0,83 0,65-1,07
Diminuído 29 (52,7) 44 (40,4) Normal 26 (47,3) 59 (59,6) Creatinina 0,002* 1,44 1,14-1,83 < 0,87 mg/dL 38 (64,4) 44 (40,4) ≥ 0,87 mg/dL 21 (35,6) 65 (59,6) Colesterol total
e NS 1,07 0,85-1,35
< 200mg/dL 40 (69,0) 71 (65,7) ≥ 200mg/dL 18 (31,0) 37 (34,3) c-LDL
e NS 1,00 0,77-1,29
< 130mg/dL 43 (74,1) 81 (75,0) ≥ 130 mg/dL 15 (25,9) 27 (25,0) c- HDL
e NS 0,92 0,69-1,21
< 40 mg/dL 9 (15,5) 20 (18,5) ≥ 40mg/dL 49 (84,5) 88 (81,5) Triglicérides
e 0,043* 1,26 1,01-1,57
< 150mg/dL 48 (82,8) 74 (68,5) ≥ 150mg/dL 10 (17,2) 34 (31,5)
Regressão Univariada de Poisson; LES = lúpus eritematoso sistêmico; P= vapor de P; RP = razão de prevalência; IC= intervalo de confiança; SLEDAI-2k = Systemic Lupus Erythematosus Activity Index; SLICC = Systemic Lupus International Collaboration Clinics; HAS = hipertensão arterial sistêmica; DM = diabetes mellitus; C3 = complemento sérico C3; C4 = complemento sérico C4; c-LDL = colesterol de baixa densidade; c-HDL = colesterol de alta densidade.*p<0,05;
a 167 pacientes;
b 161 pacientes;
c 156 pacientes
d154pacientes;
e166 pacientes
71
Tabela 4 Comparação do uso de medicamentos em 168 pacientes com LES classificados como eutróficos e excesso de peso
Características Eutrófico
(N=59) N(%)
Excesso de Peso
(N=109) N(%)
P RP IC
Antimalárico 0,012* 0,76 0,61-0,94 Não 15 (25,4) 49 (45,0) Sim 44 (74,6) 60 (55,0) Metotrexato NS 0,72 0,45-1,14 Não 48 (81,4) 99 (90,8) Sim 11 (18,6) 10 (9,2) Dose atual corticosteróide
NS 0,84 0,67-1,04
< 5mg 16 (27,1) 41 (37,6) ≥ 5mg 43 (72,9) 68 (62,4) Uso atual de corticosteróide
0,002* 0,72 0,59-0,89
Uso 50 (84,7) 72 (66,1) Não uso 9 (15,3) 37 (33,9) Dose acumulada corticosteróide
a
NS 1,03 0,82-1,30
< 35g 34 (58,6) 60 (57,1) ≥ 35g 24 (41,4) 45 (42,9) Atividade física NS 1,21 0,86-1,70 Ativo 13 (22,0) 17 (15,6) Inativo* 46 (78,0) 92 (84,4)
Regressão Univariada de Poisson; LES = lúpus eritematoso sistêmico; P= valor de P; RP = razão de prevalência *p<0,05;
a 164 pacientes; * Inativo = sedentário + insuficientemente ativo
72
Tabela 5 Fatores associados ao excesso de peso em pacientes com LES pela análise multivariada de Poisson
Variáveis p RP IC
Idade <0,001 1,73 1,32-2,26 Ocupação NS 1,24 0,97-1,55 Creatinina 0,032 1,27 1,02-1,59 Metotrexato 0,047 0,68 0,46-0,99 Uso de corticosteróide NS 0,85 0,67-1,03
LES= Lúpus Eritematoso Sistêmico; RP = razão de prevalência; IC = intervalo de confiança
73
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo os autores realizaram avaliação do estado nutricional, da
atividade física e dos fatores associados ao excesso de peso em pacientes com LES
atendidos no serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG. A amostra
estudada foi representativa dos pacientes acompanhados no serviço.
Em relação aos objetivos dos artigos seguem abaixo as principais conclusões.
Artigo I:
1. Após avaliação de 170 pacientes com LES, duas pacientes (1,2%) foram
classificadas como desnutridas, 59 (34,7%) como eutróficas, 61 (35,9%)
como sobrepeso, 48 (28,3%) como obesas.
2. A frequencia de excesso de peso foi muito elevada (64,2%).
3. As pacientes eutróficas apresentaram menor idade, maior escolaridade e
menor índice de dano do LES do que as pacientes com sobrepeso e as
obesas.
4. A dose atual e acumulada de corticóide não foi estatisticamente diferente
entre os três grupos analisados (eutrófico, sobrepeso e obeso).
5. A freqüência de pacientes em uso de antimaláricos foi maior entre os
pacientes eutróficos.
6. Quanto a atividade física apenas 31 pacientes (18,2%) foram classificadas
como suficientemente ativas.
7. Não foi encontrada significância estatística entre a classificação da
atividade física e a presença de sobrepeso e obesidade
74
Artigo II:
1. As pacientes com LES e excesso de peso apresentaram características
sócio-demográficas, clínicas, laboratoriais e uso de medicamentos diferentes
das encontradas em pacientes lúpicas eutróficas.
2. Na análise univariada maior idade, menor escolaridade, ausência de
ocupação, maior índice de dano do LES foram associados ao excesso de
peso.
3. Pacientes com excesso de peso apresentaram maior frequência de HAS e
DM, além de níveis séricos de creatinina e de triglicérides mais elevados.
4. Foi observada tendência de associação estatística entre pacientes com
excesso de peso e ausência de ocupação.
5. Maior idade, maior nível sérico de creatinina e não utilização de metotrexato
foram associados independentemente ao excesso de peso.
6. A maioria das pacientes que faziam uso de corticosteróides não apresentou
excesso de peso.
As limitações do estudo podem ter interferido em algumas análises e na
interpretação de determinadas associações. Além disso, apenas dois estudos na
literatura internacional foram desenhados para o estudo do excesso de peso, em
pacientes com LES, tendo como instrumento principal de avaliação nutricional o
IMC(1,2) .
Idade, falência ovariana, menor nível educacional, presença de DM e HAS e
redução do gasto energético(3-6) são fatores associados ao excesso de peso
também observados na população geral. No entanto, pacientes com LES
75
apresentaram maior frequência de excesso de peso do que a população geral e as
razões para esta ocorrência ainda não foram compreendidas. Uma das suposições
da comunidade reumatológica é que o uso de corticosteróides seria o principal
responsável pelo o ganho de peso nestes pacientes. No entanto nem este estudo
nem vários outros pesquisados não evidenciaram tal associação(1,2,7,8). A maioria dos
estudos da literatura pesquisada não foram estudos prospectivos e nem desenhados
para responder se o uso de corticosteróides é um dos fatores associados ao
excesso de peso em pacientes com LES.
Portanto para melhor entendimento das causas associadas ao excesso de
peso em pacientes com LES é necessário fazer um estudo prospectivo que inclua na
avaliação nutricional, além do IMC, a composição corporal. Assim poderemos
entender a verdadeira influência do LES e dos medicamentos na variação da
composição corporal destes pacientes e propor medidas mais eficazes para o
controle do peso corporal.
76
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77
APÊNDICES
APÊNDICE A – Carta de esclarecimento e termo de consentimento
Termo de Consentimento Para Participação em Pesquisa
Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ATENDIDOS NO
SERVIÇO DE REUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFMG: ASPECTOS NUTRICIONAIS, QUALIDADE DE
VIDA E ATIVIDADE FÍSICA. Investigadores principais: Prof. Dra. Maria Isabel Correia, Médica Fabiana de Miranda Moura e Nutricionista Mariane Curado. Telefone de contato: 32489532
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença reumática que acomete vários órgãos como a pele, os rins, as articulações, o coração, o pulmão e os vasos. Acomete principalmente mulheres jovens e geralmente os pacientes apresentam períodos de melhora e piora. A paciente usualmente necessita de medicamentos e controle médico regular. Observamos em entrevistas que o hábito alimentar às vezes não é adequado, e encontramos pacientes acima do peso e algumas emagrecidas. Este desequilíbrio alimentar nos motivou a avaliar detalhadamente o estado nutricional (nutrida ou potencialmente desnutrida ou desnutrida) e o hábito alimentar de pacientes com Lúpus. Observamos também que muitas pacientes com Lúpus não conseguem manter uma atividade física regular. Queremos, então, avaliar a atividade física diária e a quantidade de energia que você gasta por dia. Percebemos durante as consultas que vocês não se sentem bem, mesmo quando o Lúpus está bem controlado. Revolvemos, então, estudar a sua qualidade de vida. Para participar do estudo você precisará responder dois questionários, serão coletados seu peso, altura e dobras de gordura. A quantidade de gordura e água do seu corpo será medida com um aparelho especial de bioimpedância. Para uso deste aparelho você precisará ficar deitada por 10 minutos, serão colocadas quatro fitas adesivas, 2 nas mãos e 2 nos pés (semelhante ao eletrocardiograma do coração). Este exame não dói e nem representa risco para você. Após a consulta, iremos coletar uma amostra de sangue, da mesma forma que vocês estão acostumados a colher para fazer os exames de rotina. Iremos armazenar parte do seu sangue para dosar algumas substâncias que estão presentes nos pacientes com Lúpus. Caso você não queira colher o exame você poderá continuar na pesquisa, e não haverá nenhum prejuízo no controle da sua doença. A pesquisa não acarretará nenhum risco para o participante. Ao final da pesquisa, em 2009, você saberá o resultado da sua avaliação nutricional, ingestão alimentar, e se a sua atividade física está adequada ou não. Se você recusar em participar da pesquisa o seu atendimento no ambulatório não será prejudicado. Você continuará o seu acompanhamento normalmente sem nenhuma restrição.
Se concordar em participar do estudo, os dados obtidos durante as consultas e preenchimento de questionários no ambulatório do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), serão passados para um protocolo próprio, assim como os exames feitos rotineiramente durante o seu acompanhamento.
Todos os exames e consultas serão gratuitos. Os resultados serão entregues com a devida explicação, sendo feito o tratamento e encaminhamentos necessários. As informações obtidas nesse estudo serão mantidas em sigilo, servirão apenas para a pesquisa e para o seu tratamento. Todos os participantes da pesquisa serão identificados por códigos acessados somente pelos pesquisadores.
Os pesquisadores assumem o compromisso de utilizar o material biológico coletado apenas com a autorização dos sujeitos da pesquisa.
Os dados encontrados no estudo poderão ser publicados e divulgados nos meios de comunicação médica como congressos e revistas.
78
Consentimento: Concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia do presente termo de consentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer dúvidas. Não haverá qualquer ressarcimento de despesas, em nenhuma hipótese. Data: _____/_____/ 20____. Assinatura:
Assinatura do paciente
Assinatura do Médico ou Nutricionista
Assinatura da testemunha
Assinatura da testemunha Telefone do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – 34994592 Comitê de Ética em Pesquisa - UFMG Av. Pres. Antonio Carlos, 6627 - Campus Pampulha Unidade Administrativa II - 2o. Andar - Belo Horizonte-MG - CEP: 31270-90
79
APÊNDICE B – Protocolo de pesquisa
Nome:____________________________________________________________________________ Endereço:_________________________________________________________________________ Cidade:_______________________ Data do protocolo: ___ ___/___ ___/___ ___ Tel. : 0 __ __/ Data de nascimento: ___ ___/___ ___/___ ___ Data do diagnóstico: ___ ___/___ ___/___ ___ Data da primeira consulta: ___ ___/ ___ __/ ___ ___ Idade ao diagnóstico: ___ ___ Prontuário: ___ ___ ___ ___ ___ ___ N° LES: ___ ___ ___ Protocolo: ___ ___ Idade: ___ ___ anos Sexo: ___ (0- feminino; 1- masculino) Estado civil: ___ (0-solteiro; 1-casado; 2-separado; 3-amaziado; 4-viúvo) Ocupação: ___ (0-do lar; 1-trabalha fora do domicílio com renda; 2-trabalha no domicílio com renda; 3-estudante; 4-desempregado; 5-afastado; 6-aposentado) Cor: (0-branco; 1-não branco) definição do paciente ___ definição do médico ___ Profissão: Tem alguma profissão? ___ (0-não; 1-sim; 9-não se aplica) Qual? _________________ Número de pessoas na família: ___ ___ Renda familiar mensal: ___ (0-sem renda; 1-até 1 SM; 2- 1 a 4 SM; 3- > 4 SM) Renda individual mensal: ___ (0-sem renda; 1- até 1 SM; 2- 1 a 4 SM; 3- > 4 SM) Escolaridade: ___ ___anos estudados Grau de escolaridade: ___ (0-não se aplica; 1-ensino fundamental completo (8 a); 2-ensino médio completo (3 a); 3-ensino superior completo) Critérios diagnósticos ao diagnóstico: ___ (0- 4 critérios; 1- 5 a 9 critérios; 2- > de 9 critérios) Manifestações clínicas no momento da consulta / acumuladas (0- não 1- sim 9- não se aplica) Mucocutâneas: ____ / ____ Artrite: ____/____ Serosite: ____ / _____ Nefrite: ____/ ____ Neurológica: ____/ ____ Hematológica: ____/ ____ Imunológica:____/ ____ Uso de medicamentos: (0-nunca; 1-atual; 2-pregresso; 3-atual + pregresso) Corticosteróides: ___ Se atual, dose ___ ___, ___ mg/dl Antimaláricos: ___ Qual? DFC: ___ HIDROX: ___ outro: _________________ Imunossupressores: ___ Qual? Azatioprina: ___ Ciclofosfamida: ___ Ciclosporina: ___ MTX: ___ MMF: ___ Outro: __________ Comorbidades: HAS: ___ Pressão arterial ___ ___ ___ x ___ ___ ___ DM: ___ Método contraceptivo: ___ (0-não; 1-sim; 9-não se aplica) Se sim: Método de barreira (camisinha/diafragma ?): ___ DIU: ___ Hormonal: ___ Qual? ______________________ Menopausa: ___ (0-não; 1-sim) > de 1 ano de amenorréia? ___ < de 1 ano de amenorréia? ___ Dosagem de FSH: ___ ___, ___ ___ Índice de dano: ______ SLEDAI 2K: ___ ___ ___/ 101 Classificação de atividade física: ___ (0- sedentário;1- insuficientemente ativo; 2-ativo) Avaliação Nutricional Subjetiva Global: ___ (0-nutrido; 1-moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição; 2-desnutrido)
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APÊNDICE C – Protocolo de avaliação nutricional
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
NOME: ____________________________________________________
PRONTUÁRIO PRONT ____ ____ ____ ____ ____ ____
N°LES N°LES ____ ____ ____
PROTOCOLO PROTOC ____ ____ ____
DATA DA AVALIAÇAO (dd/mm/aaaa) DATAVAL ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
ALTURA (m) ALTURA ____ . ____ ____
PESO ATUAL (Kg) PESOATUAL ____ ____ ____ . ____
IMC (Kg/m2) IMC ____ ____ . ____
CLASSIFICAÇÃO DO IMC
1. Magreza grau I
2. Magreza grau II
3. Magreza grau III
4. Eutrófico
5. Sobrepeso
6. Obesidade grau I
7. Obesidade grau II
8. Obesidade grau III
CLASSIFIMC ____
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ANEXO A - SLEDAI
Nome: ____________________________________________________________________ Prontuário: ___ ___ ___ ___ ___ ___ Protocolo: ___ ___ ___
SLEDAI Score total: /
PESO DESCRIÇÃO DEFINIÇÃO
8 Convulsão Início recente. Excluído causas metabólicas, infecciosas ou por drogas
8 Psicose Habilidade alterada de realizar atividades normais devido à grave distúrbio na percepção da realidade. Inclui alucinações, incoerência, perda significativa de associações, conteúdo inadequado do pensamento, pensamento ilógico, comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico. Exclui uremia e drogas.
8 S. cerebral orgânica Função mental alterada com prejuízo da orientação, memória ou outra função intelectual, com início e flutuações súbitas. Inclui alteração do nível de consciência com diminuição da capacidade de concentração e incapacidade de sustentar atenção no meio-ambiente associado a 2 dos seguintes: distúrbios persecutórios, discurso incoerente, insônia ou sonolência diurna, atividade psicomotora aumentada ou diminuída. Excluir causas infecciosas, metabólicas ou drogas.
8 Distúrbio visual Alterações retinianas do LES. Inclui corpos citóides, hemorragia retiniana, exsudato seroso ou hemorragia na coróide, neurite ótica. Excluir hipertensão, infecção e drogas.
8 Alteração de par craniano
Início de neuropatia sensorial ou motora.
8 Cefaléia lúpica Cefaléia intensa e persistente podendo ser tipo enxaqueca, mas tem que ser resistente ao uso de narcóticos.
8 AVC AVC novo. Exclui aterosclerose.
8 Vasculite Ulceração, gangrena, nódulos em dedos, infartos periungueais, hemorragias pontuais, biópsia ou arteriografia comprovando vasculite.
4 Artrite Mais de 2 articulações com dor e flogose
4 Miosite Fraqueza/dor muscular proximal associado a aumento de CK-T/aldolase ou ENMG ou biópsia muscular.
4 Cilindrúria Granular hemático ou celular de hemácias
4 Hematúria > 5 hemácias/cp. Excluir infecção, nefrolitíase ou outra causa.
4 Piúria >5 leucócitos/cp. Excluir infecção.
4 Proteinúria >0,5 mg/24hs (independente de início recente ou recorrência)
2 Nova erupção cutânea Erupção cutânea nova ou recorrente com sinais de inflamação.
2 Alopécia Início recente ou recorrência de queda de cabelo anormal difusa ou localizada.
2 Úlcera mucosa Início recente ou recorrência de úlceras orais ou nasais.
2 Pleurite Dor torácica pleurítica com atrito ou derrame pleural ou espessamento pleural.
2 Pericardite Dor pericárdica com mais um dos seguintes: derrame, atrito ou ECG, ou ECO.
2 Baixo complemento Diminuição de CH50, C3, C4 abaixo do limite normal do laboratório.
2 Aumento de anti-DNA >25% do título de anti-DNA ou valor acima do normal para referência do laboratório (>25% biding by Farr assay...)
1 Febre >38ºC. Excluir infecção.
1 Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3
1 Leucopenia < 3.000 leucócitos/ mm3. Exclui drogas.
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ANEXO B - SLICC
Nome: _____________________________________________________________________________________________ Prontuário: ___ ___ ___ ___ ___ ___ Protocolo: ___ ___ ___
ITEM ESCORE DATA
OCULAR – qualquer olho, avaliação clínica
Catarata 1 ___/___/___
Lesão retiniana ou atrofia ótica 1 ___/___/___
NEUROPSIQUIÁTRICA
Alteração Cognitiva (ex. déficit de memória, dificuldade de cálculo, baixa concentração, dificuldade de falar ou escrever) ou psicose
1 ___/___/___
Convulsão necessitando de terapia por 6 meses 1 ___/___/___
Acidente vascular cerebral em qualquer momento (escore 2 se >1) 1 (2) ___/___/___ ___/___/___
Neuropatia periférica ou craniana (excluir ótica) 1 ___/___/___
Mielite transversa 1 ___/___/___
RENAL
RFG estimado ou medido <50% 1 ___/___/___
Proteinúria >3,5 mg/24hs ou 1 ___/___/___
IRC terminal (diálise ou transplante) 3 ___/___/___
PULMONAR
Hipertensão pulmonar (proeminência de VD ou hiperfonese de B2) 1 ___/___/___
Fibrose pulmonar (exame físico ou radiografia) 1 ___/___/___
Pulmão retraído (radiografia) 1 ___/___/___
Fibrose pleural (radiografia) 1 ___/___/___
Infarto pulmonar (radiografia) 1 ___/___/___
CARDIOVASCULAR
Angina ou bypass coronariano 1 ___/___/___
Infarto do miocárdio (escore 2 se >1) 1 (2) ___/___/___ ___/___/___
Miocardiopatia (disfunção ventricular) 1 ___/___/___
Doença valvular (sopro diastólico ou sistólico >3/6) 1 ___/___/___
Pericardite por 6 meses ou pericardiectomia 1 ___/___/___
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
Claudicação por 6 meses 1 ___/___/___
Perda tecidual pequena (polpa) 1 ___/___/___
Perda tecidual significativa (ex. perda digital ou membro) (escore 2 se >1 local) 1 (2) ___/___/___ ___/___/___
Trombose venosa com edema, ulceração ou estase venosa 1 ___/___/___
GASTROINTESTINAL
Infarto ou ressecção intestinal abaixo do duodeno, baço, fígado ou vesícula biliar, por qualquer causa (escore 2 se >1 local)
1 (2) ___/___/___ ___/___/___
Insuficiência mesentérica 1 ___/___/___
Peritonite crônica 1 ___/___/___
Estenose ou cirurgia do trato gastrointestinal superior em qualquer momento 1 ___/___/___
MUSCULOESQUELÉTICA
Atrofia ou fraqueza muscular 1 ___/___/___
Artrite erosiva ou deformante (inclusive deformidades redutíveis, excluindo necrose avascular) 1 ___/___/___
Osteoporose com fratura ou colapso vertebral (excluindo necrose avascular) 1 ___/___/___
Necrose avascular (escore 2 se >1) 1 (2) ___/___/___ ___/___/___
Osteomielite 1 ___/___/___
PELE
Alopecia crônica cicatricial 1 ___/___/___
Cicatriz extensa em outro local além de couro cabeludo e polpa digital 1 ___/___/___
Ulceração cutânea (excluindo trombose) por >6 meses 1 ___/___/___
FALÊNCIA GONADAL PREMATURA 1 ___/___/___
DIABETE MELITO (independente de tratamento) 1 ___/___/___
MALIGNIDADE (excluindo displasia) (escore2 se >1 local) 1 (2) ___/___/___ ___/___/___
SLICC: ___ Data:_____/_____/_____; SLICC: ___ Data: _____/_____/_____; SLICC: ___ Data: _____/_____/_____ * Dano ( alterações irreversíveis não relacionada a inflamação ativa) ocorrendo a partir do início do LES, avaliada por abordagem clínica e presente por, pelo menos, 6 meses. Episódios repetidos devem ocorrer após no mínimo 6 meses para escore 2. A mesma lesão não pode ser considerada 2 vezes
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ANEXO C - Questionário Internacional de Atividade Física
Nome: ____________________________________________________________________ Prontuário: ___ ___ ___ ___ ___ ___ N° LES: ___ ___ ___ Protocolo: ___ ___ Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do seu dia a dia. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor, responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação! Para responder as questões lembre que: _ atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal _ atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal. Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez: 1a) Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício? _____ dias por SEMANA ( ) Nenhum dia (AFDCAMIN) 1b) Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando por dia? _____ horas _____ minutos (AFTCAMIN) 2a) Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA)? _____ dias por SEMANA ( ) Nenhum dia (AFDMOD) 2b) Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____ horas _____ minutos (AFTMOD) 3a) Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração? _____ dias por SEMANA ( ) Nenhum dia (AFDVIG) 3b) Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____ horas _____ minutos (AFTVIG)
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ANEXO D - Avaliação Global Subjetiva
NOME:__________________________________________________________________ DATA:__ __/__ __/__ __ Prontuário:___ ___ ___ ___ ___ ___ PADRONIZAÇÃO: 0 = NÃO; 1 = SIM; 9 = NÃO SE APLICA HISTÓRIA 1. Peso Peso habitual: ___ ___, ___ Kg Perdeu peso nos últimos 6 meses? ( ) Quantidade perdida ou ganho: ___ ___, ___ Kg ___ ___, ___ %PC Nas últimas 2 semanas: ( ) continua perdendo ( ) estável ( ) ganhou de peso 2. Ingestão alimentar em relação ao habitual Houve alguma alteração alimentar em relação a habitual? ( ) Há quanto tempo? ___ ___ ___ dias Se houve, para qual dieta? ( ) (1 = sólida, em menor quantidade; 2 = líquida completa; 3=líquida restrita; 4 = jejum) 3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias Está apresentando sintomas gastrointestinais há mais de 15 dias? ( ) Falta de apetite: ( ) Náusea: ( ) Vômitos: ( ) Diarréia (mais de 3 evacuações líquidas/ dia): ( ) 4. Capacidade funcional Em relação ao trabalho que você realizava antes da doença houve alguma modificação? ( ) Tipo de disfunção: ( ) (1 = trabalho subótimo; 2 = trabalho ambulatorial; 3= acamado) 5-Doença principal e sua relação com as necessidades nutricionais Diagnóstico principal: Demanda metabólica ( ) ( 1= baixo stress; 2= stress moderado; 3= stress elevado) EXAME FÍSICO ( 0 = normal 1= leve 2= moderada 3= importante) Perda de gordura subcutânea( tríceps e tórax) ( ) Perda muscular ( quadríceps e deltóide) ( ) Presença de edema maleolar ( ) Presença de edema pré sacral ( ) Presença de ascite ( ) AVALIAÇÃO SUBJETIVA - Resultado Final ( ) ( 1= nutrido; 2= suspeita de desnutrição ou moderadamente desnutrido; 3= desnutrido grave)
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