Leandro Totti Cavazzola
Resultados a Longo Prazo das Fundoplicaturas
Curitiba, PRCuritiba, PRJunho de 2010Junho de 2010
IASP. Pain 1999; 83: 91-5
O que é dor crônica ?O que é dor crônica ?
Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41
- Normalmente subestimada pelos cirurgiõesNormalmente subestimada pelos cirurgiões- Incidência real é desconhecidaIncidência real é desconhecida
- pctes com sintomas leves não vão ao - pctes com sintomas leves não vão ao cirurgiãocirurgião
- poucos são referenciados para quem operou- poucos são referenciados para quem operou- especialistas de dor ?- especialistas de dor ?
Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
- 30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m- 6% dor incapacitante6% dor incapacitante
Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?
Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9
Kalliomäki ML . Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46
- Reparos sem tensão modificaram estudo HIReparos sem tensão modificaram estudo HI- Causa + comum: lesão nervosa Causa + comum: lesão nervosa dissecção dissecção inadequadainadequada
Considerações GeraisConsiderações Gerais
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
“A blind man works on wood the same way as a surgeon on the body, when he’s ignorant of anatomy.”
Guy de Chauliac(1300-1368)
- Dissecção adequada e cuidado 5 nervos:Dissecção adequada e cuidado 5 nervos: complicaçõescomplicações↑ ↑ qualidade de vidaqualidade de vida
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23
- Problemas:Problemas:- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 40% distribuição é simétrica- apenas 40% distribuição é simétrica- existe comunicação direta entre ramos- existe comunicação direta entre ramos
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23
Diferenças entre Diferenças entre Cirurgia Aberta e Cirurgia Aberta e
Cirurgia Cirurgia EndoscópicaEndoscópica
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
- Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor POPO- Quando lesa 3 nervos, 40% dor crônicaQuando lesa 3 nervos, 40% dor crônica
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
Alfieri S. Ann Surg 2006; 243(4): 553-8
- Dor severa no pré-operatórioDor severa no pré-operatório- lesão nervosa prévia- lesão nervosa prévia- limiar - limiar para dor para dor
- Presença de complicações pós-operatóriasPresença de complicações pós-operatórias- hematoma- hematoma- infecção FO- infecção FO
- Lesão direta do nervoLesão direta do nervo- neuroma- neuroma
- Papel da telaPapel da tela- degeneração mielina - degeneração mielina edema edema fibrose fibrose- - associação associação
Fatores de RiscoFatores de Risco
Demirer S. J Surg Res 2006; 131(2): 175-81
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9
- Ia, AIa, A- Tela Tela risco recorrência risco recorrência- Não interessa maneira de colocaçãoNão interessa maneira de colocação- dordor
EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32
Uso de TelaUso de Tela
Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.
- Ia, BIa, B- Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHSPHS- dor nos procedimentos endoscópicosdor nos procedimentos endoscópicos
Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178
- Conhecimento preciso da anatomiaConhecimento preciso da anatomia- Preservação dos nervosPreservação dos nervos- Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!
- suturas na inserção medial do LI - suturas na inserção medial do LI - divisão extensa subcutâneo- divisão extensa subcutâneo- remoção cremáster- remoção cremáster- dissecção extensa íleoinguinal- dissecção extensa íleoinguinal- fechamento excessivo AIP- fechamento excessivo AIP- suturas na borda inferior OI- suturas na borda inferior OI
Evitando a dor ...Evitando a dor ...
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
- Transecção completa ou parcialTransecção completa ou parcial- Tensão (stretching)Tensão (stretching)- ContusãoContusão- PinçamentoPinçamento- Lesão TérmicaLesão Térmica- Compressão pela sutura ou telaCompressão pela sutura ou tela
Tipos de Trauma aos NervosTipos de Trauma aos Nervos
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
- Transecção útil em alguns casosTransecção útil em alguns casos- 6-7% parestesia/anestesia em 1 ano6-7% parestesia/anestesia em 1 ano- Extremamente controverso na literaturaExtremamente controverso na literatura- Maior parte dos autores não recomendaMaior parte dos autores não recomenda
Neurectomia Profilática ???Neurectomia Profilática ???
Pappalardo G. WJS 2007l 31: 1081-6
Tsakayannis DE. Hernia 2004; 8(1): 67-9
Wijsmuller AR. Br J Surg. 2007;94(1):17-22.Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
- Não NeuropáticaNão NeuropáticaRecidiva herniáriaRecidiva herniáriaCicatrização hipertróficaCicatrização hipertróficaPressão da telaPressão da tela
Tipos de DorTipos de Dor
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
- NeuropáticaNeuropáticaAprisionamento suturas/stapplerAprisionamento suturas/stapplerFormação neuroma/transecçãoFormação neuroma/transecção
total ou parcialtotal ou parcial
Tipos de DorTipos de Dor
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
- Equipe multidisciplinar é fundamentalEquipe multidisciplinar é fundamental- Excluir causa não neuropáticaExcluir causa não neuropática- Avaliação clínica completa – ênfase dermátomosAvaliação clínica completa – ênfase dermátomos- Realização de exames complementaresRealização de exames complementares
- imagem - imagem Eco X TC X RNM Eco X TC X RNM- eletroneuromiografia- eletroneuromiografia
AvaliaçãoAvaliação
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
- Inicialmente conservador para todos os casosInicialmente conservador para todos os casos- Subgrupo de pacientes terá dor severaSubgrupo de pacientes terá dor severa- Não perder tempo quando sintomas persistiremNão perder tempo quando sintomas persistirem- Não há tratamento idealNão há tratamento ideal
TratamentoTratamento
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
- Analgésicos VOAnalgésicos VO- Bloqueio regional – colabora no diagnósticoBloqueio regional – colabora no diagnóstico- AcupunturaAcupuntura- Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos- GabapentinaGabapentina- RadiofrequênciaRadiofrequência- Percentual importante não melhora com tto Percentual importante não melhora com tto clínicoclínico
Tratamento ConservadorTratamento Conservador
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
- Quem precisa do tto ?Quem precisa do tto ?- Cirurgia pode piorar sintomasCirurgia pode piorar sintomas- Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 anoano
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
- Identificação e ressecção neuromas 80% Identificação e ressecção neuromas 80% sucessosucesso- Cirurgia laparoscópicaCirurgia laparoscópica
- retirada dos grampos por VLP- retirada dos grampos por VLP- tecnicamente difícil- tecnicamente difícil
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
- Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!- Melhor abordagem: Melhor abordagem: re-exploração abertare-exploração aberta
remoção da tela remoção da tela ressecção nervosressecção nervos
- Neurectomia tripla ?- Neurectomia tripla ?
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
Rosen MJ. Hernia. 2006 Mar;10(1):20-4
- Lichtenstein e Amid – Neurectomia triplaLichtenstein e Amid – Neurectomia tripla- 68-80% pacientes melhoram da dor68-80% pacientes melhoram da dor
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
Rosen MJ. Hernia. 2006;10(1):20-4
Amid PK. Hernia. 2004; 8(4):343-9Hernia Update 2010, Orlando 17-20
Avaliação e Tratamento
Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41
PrevençãoPrevenção
Historical Aspect
• Rudolf Nissen ( 1896-1981)• Thoracic surgery- lobectomy and pneumonectomy• Professor of Surgery in Istanbul, Turkey 1933• Mid 1930s: began work that would lead to his 1st performed fundoplication in 1955• 1956 Swiss journal, Schweizerische Medizinische Wochenschrift • Brooklyn Jewish Hospital and Maimonides Hospital 1941• Chairman of Surgery at the University of Basel, Switzerland 1951
Gastroesophageal reflux disease
• MC GI disorder of the western world.
• 44% adults in US have abnormal reflux of acidic gastric juices into the esophagus on a montly basis.
• 10% of patients require daily acid suppression medication
• Over 1.0 million out patients visit per year
* Restrospective analysis* Medical or surgical treatment for > 1 yr* 120 pts undergoing surgery* 51 pts nonoperative mgt* QOL: surgery > medical
Complete vs. partial fundoplication
• Ant. partial fundoplication Thal/Dor procedure
• Post. partial fundoplication Toupet procedure
Barrett
Patient Related Factors
Therapy Related Factors
Compliance
Motility Disorder
Eosinophilic Esophagitis
Hypersensitive Esophagitis
Non-Acidic Reflux
Psychological Comorbidity
Eradification of Helicobacter
Pylori infection
Nocturnal Acid Breakthrough
(NAB)
Resistance to PPI
Rapid Metabolism of PPIs
Causes of Refractory GERDCauses of Refractory GERD
EsophyX (FDA approved)
Pre-op Post-op After 4 weeks
Medigus (not FDA approved)
Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical
therapy for reflux esophagitis.
Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Patients maintained on 20 mg omeprazole
Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203
Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Inclusion of patients who relapsed on the initial dose and had a dose adjustment to 40 or 60 mg omeprazole.
Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203
Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical
therapy for reflux esophagitis.
cavazzola gmail.comcavazzola gmail.com
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