J. Pinto de Sousa
CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. JoãoFaculdade de Medicina
Serviço Cirurgia BDir.:
Prof. Doutor Cardoso de Oliveira
Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95%Linfoma não Hodgkin 4%Sarcoma 1%
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida global
1201101009080706050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
26,3 %20,9 %
meses
CARCINOMA GÁSTRICO
Nº de doentes
0
10
20
30
40
50
83 85 87 89 91 93 95 97 99
Carcinoma do estômago
Nº de doentes
0
10
20
30
40
50
83 85 87 89 91 93 95 97 99
Ca gástrico Ca cárdia
CARCINOMA GÁSTRICOLocalização do carcinoma 1986 - 1995
0
20
40
60
80
100
86-90 91-95
1/3 sup.1/3 médio1/3 inf.Outras
n = 314
p = 0,055
Localização do
carcinoma
Padrão de expressão
das mucinas
MUC5AC
Antro
Cárdia
MUC2
MUC2
Carcinomasmucinosos
MUC5ACCarcinomasdifusos
CARCINOMA GÁSTRICOCARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal Tipo difuso
•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade.
•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos.
•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro.
•Associação com dispepsia - controversa.
H. pylori: epidemiologia
Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico
Infecção por H. pylori
Proliferação epitelial
Erros na mitose
Mutações
Cancro do estômago
Inflamação aguda e crónica
Mutagéneos relacionados com a inflamação
Reparação do DNA
Mutagénios na dieta
Antioxidantes na dieta
Masculino Feminino
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sexo
n = 407
61,4 %28,6 %
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Idade
406N =
idade do doente
100
80
60
40
20
0
420469629436541454463
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
80
60
40
20
0
Mediana: 65 anos
Média±DP: 62±14,2 anos
Carcinoma gástrico
Sintomatologia
EmagrecimentoAnorexiaAnemiaHematemesesNáuseas e vómitosDor
Carcinoma gástrico
Queixas
EmagrecimentoDor abdominalNáuseasAnorexiaDisfagiaMelenasSaciedade precoceDor tipo ulcerosoEdema dos membros
inferiores
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Endoscópico
Carcinoma gástrico
Disseminação neoplásica
Progressão na parede gástricaProgressão linfáticaProgressão hematogéneaSementeira peritoneal
Sistema TNM
Carcinoma avançado
“Early cancer”
Progressão na parede gástrica
Progressão na parede gástrica
ECOENDOSCOPIA
TAC
ECOENDO
Metastização ganglionar
Metastização hepática
Metastização hepática
Metastização hepática
Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu
Carcinomatose peritoneal
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida (tipo de cirurgia)
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
Ressecção
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N/ ressecção
Carcinoma gástrico
Objectivos do tratamento cirúrgico:
Remover o tumor com margens de segurança
Remover as cadeias de drenagem linfática
0
,2
,4
,6
,8
1
% Sobrevida
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Fundo/corpo
Antro
Cárdia
Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma
p=0,006
Drenagem linfática
Drenagem linfática
Grupos ganglionares no carcinoma do estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura
N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica)
N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior
N4 – gânglios na região para-aórtica
Carcinoma gástrico
Indicações para ressecção paliativa:
ObstruçãoHemorragiaDor intratável
Carcinoma gástrico
Contra-indicações para ressecção paliativa:
Ascite neoplásica“Bloomer’s shelf”Metástases supraclaviculares
esquerdasMetástases ósseasMetástases hepáticas
Gastric carcinoma:
Surgical team experience - mortality
yes no
30 days mortality
3.3 %
yes no
60 days mortality
4.7 %9 pts 13 pts
Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida global
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
38,3 %
Mediana: 31 meses
CANCRO DO ESTÔMAGO
Idade Sexo Tamanho do carcinomaForma macroscópicaClassificação de LaurénClassificação de MingClassificação de Carneiro e col.
DesmoplasiaInvasão venosaGrau de penetração na paredeMetastização ganglionarEstadio (TNM)Marcadores moleculares
CANCRO DO ESTÔMAGO
Gastric carcinoma: tumour-related factors
Wall depth invasion
T1 T2 T3 T4
17.1%
50.8%
26.5%
Months
60483624120C
um S
urvi
val
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
5.6%
T2
T1
T3
T4
p<0.001
C a r c in o m a p r e c o c e d o e s t ô m a g o ( n = 3 7 )
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
T1 mT1 sm
N0 N1 N2 N3
N (TNM)
Carcinoma gástrico ressecável
40,0 %
2,7 %
26,4 %
30,9 %
Sobrevida [N (TNM)]
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
Carcinoma gástrico ressecável
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N0
N1
N2
N3
Sobrevida [N (TNM 97)]
Carcinoma gástrico ressecável
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
N0
N1
N2
N3
Estadiamento
Cirurgião Patologista
15
IA IB II
I I IA I I IB IV
Estadio (TNM)
Carcinoma gástrico ressecável
7,3 %
20,0 %
12,3 %
24,5 %21,4 %
11,3 %
Sobrevida [estadio (TNM)]
Carcinoma gástrico ressecável
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
IIIA
II
IB
IA
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
IIIBIV
Localização
Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro
Idade p=0,005 ns ns
Sexo ns ns ns
Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 ns
Classificação de Laurén ns ns ns
Classificação de Carneiro et col. p=0,003 ns ns
Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 p=0,048
Desmoplasia p=0,02 p=0,04 p=0,02
Tamanho do tumor ns p=0,048 ns
Penetração do tumor na parede ns ns p<0,0001
Invasão venosa p=0,02 p=0,02 p<0,0001
Metastização ganglionar p=0,03 ns p<0,0001
pTNM “antigo” ns p=0,01 p<0,0001
pTNM “actual” p=0,03 p=0,0005 p<0,0001
Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma
GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise)
“93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001
Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001
Age p=0.005
Parameters Cardia Fundus/body Antrum
Tumor size p=0.001
Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0)
Estadio (TNM)
Nº de gânglios invadidos
Relação: gânglios invadidos / ressecados
R0
N - VIGILÂNCIA
N + VIGILÂNCIA
Carcinoma gástrico ressecado
QUIMIOTERAPIA R1 e R2
“Follow-up” no carcinoma gástrico
Avaliação clínicaMarcadores tumorais Endoscopia T.A.C.
Situações pré-neoplásicas
Gastrite atróficaMetaplasia intestinalPólipos gástricosEstômago operadoAnemia perniciosaÚlcera gástrica
Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirúrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes
J. Pinto de Sousa
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