お客様ご登録内容

<カード紛失時＞ majicaカード再発行申請書

申請日 年 月 日

年 月 日

氏名

フリガナ

住所

フリガナ

都道

府県

市区

町村

ご登録の

電話番号

生年月日

（西暦）

（紛失したmajicaカードの会員情報をご記入下さい）

新しく購入したmajicaカードの番号

※紛失されたカードの会員情報と異なる場合、お電話にて御確認の連絡をさせて頂く場合がございます。

（カード裏面をご確認下さい）

－ － －7 1 3 0

（旧カードから引継ぎ可能な項目：majicaマネー残高・majicaポイント残高・お買い物累計金額・majicaランク）

※1

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3

Club

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本申込書

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【majica事務局使用欄】 事務局受付 処理完了日 完了報告日

月 日 月 日 月 日

7 1 3 0 - - -

ご本人様確認書類貼り付け欄

（新しいmajicaカードは店舗にて御購入をお願いいたします）

※住所変更がある場合、ご本人様確認書類の裏面のコピーの貼り付けもお願いいたします。

※必須

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の り し ろ

従業員確認欄お客様に会員情報が未登録の場合、再発行が出来ない事を説明しましたか？

確認担当者名：レ点チェック欄

注意：majicaカードに会員情報が未登録の場合は受付出来ません（登録は店舗のPDL、又はmajicaアプリにmajicaカードが登録されているかで確認が出来ます）

お客様確認欄（確認後、レ点チェックをお願い致します）

□ majicaカードに会員情報が未登録の場合再発行が

出来ない事を了承しました。

有効なご本人様確認書類

・運転免許証、健康保険証、住基カード、在留カード、パスポートのいずれか

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様

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※注意事項1.封筒・郵送料はお客様負担となりますので、ご了承下さい。

2.お手続き完了までに10日前後お時間を頂戴いたします。

3.majica事務局にて手続き完了後、majicaアプリ内の「メッセージ」、又は

Club Donpenモバイルに登録されている「メールアドレス」へご連絡致します。

（ご登録以外のメールアドレス又はお電話での完了の連絡は出来兼ねますのでご了承下さい）

【個人情報の取り扱いについて】

本申込書でご記入・同封頂く個人情報は、新しいmajicaへ再発行利用引継ぎの際にご本人様確認及び、お手続き後の

ご連絡のために使用させて頂きます。

「majica」のサービスにおける個人情報の取扱は「majica規約」をご確認下さい。

（※本申請書での登録内容の変更は出来ません。）

※ご不明な点はコールセンターまでご連絡ください。

（平日10：00～22：00 0570-200-867）

③申請書を郵便にて郵送下さい。

majica事務局行宛名フォーム

↓切取り、封筒に貼ってご利用ください。