Insuficiência respiratória aguda
Tipos: A maioria das causas de IRpA se desenvolve
por acúmulo de líquidos dentro do parênquima pulmonar.
Causas de EP: Aumento de pressão venosa pulmonar ou doenças associadas a lesão pulmonar aguda (LPA).
SDMO:
Definição clinica:
É uma apresentação clínica de Insuficiência respiratória que, do ponto de vista anatomopatológico, caracteriza-se por dano alveolar difuso (DAD) e, do ponto de vista fisiopatológico, pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar pulmonar.
Epidemiologia
Mortalidade estimada em 34 a 60%;(40%) Sobreviventes tem permanência prolongada na
UTI, gerando uma importante redução na qualidade de vida;
COIMBRA R., SILVÉRIO C. (2001)
Mortalidade x Idade
A mortalidade na SDRA aumenta com a idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a mortalidade é de 24% e em pacientes com 85 anos ou mais a mortalidade é de 60%.
O óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26 a 44% nas primeiras 72 horas do início da SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início da SDRA.
HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care
Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
Critérios diagnósticos Consenso Americano e Europeu – Bernard,
1994
Instalação aguda;
Infiltrados alveolares bilaterais na radiografia de tórax;
P. capilar pulmonar <18 mmHg ou sem evidência clínica de hipertensão de átrio esquerdo;
PaO2/FIO2<200 mmHg (se <300 mmHg – lesão pulmonar aguda);
Hipoxemia refratária a uso de oxigênio.
Definição de LPA x SARA:
LPA(?): Síndrome inflamatória em que ocorre aumento da permeabilidade capilar associada a achados clínicos, radiológicos e fisiológicos. PaO2/FiO2 > 300
SARA: Persistência do fator desencadeante levando aumento da gravidade do quadro. PaO2/FiO2 > 200
Critérios para diagnóstico de SARA
→ Escore de lesão pulmonar (LIS) – 1988 Murray e Mathay
Radiografia de tórax 0 – sem consolidação 1 – 1 Quadrante 2 – 2 Quadrante 3 – 3 Quadrante 4 – 4 Quadrante Complacência Estat. 0 – > 80 ml/cmH2O 1 – 60 a 79 2 – 40 a 59 3 – 20 a 39 4 – < 19
Hipoxemia P / F 0 – > 300 1 – 225 a 299 2 – 174 a 224 3 – 100 a 174 4 – < 100 PEEP 0 – < 5 cmH2O 1 – 6 a 8 2 – 9 a 11 3 – 12 a 14 4 – > 15
Resultado
0 – não há injuria
0, 25 a 2,5 – injuria pulmonar leve
>2,5 – SARA
•Vantagens: •Simples, fácil de usar, principal/e em estudos clínicos; •Abrange todo o espectro da síndrome clínica .
•Desvantagens: •Não especifica causa; •Não considera a presença de disfunção orgânica múltipla; •Os achados radiográficos não são específicos.
Acute Respiratory Distress Syndrome :The Berlin Definition
JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23
Foi proposto uma definição provisória, com três categorias mutuamente exclusivas de severidade com base no grau de hipóxia com uma PEEP mínima de 5 cm H 2 O:
1) Média: A PaO2/FiO2 ≤ 300, 2) Moderado: PaO2/FiO2 ≤ 200 e 3) Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100. (Ela remove a noção de
lesão pulmonar aguda)
Consenso de Berlim JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23
Dita quatro variáveis auxiliares para a gravidade: grau de anormalidade radiográfica, complacência do sistema respiratório ≤ 40 ml / cm H2O, PEEP ≥ 10 cm H2O e volume minuto expiratório ≥ L 10 / m.
Retirou a necessidade de PAP; Pode surgir dentro de 1 semana de um insulto
conhecido clínico ou novo evento clinico ou agravamento.
Fases da lesão
Fase inicial - Exsudativa Aproximadamente 24 horas a 48 horas após os sintomas clínicos Fase da Injúria – Fibroproliferativa Entre o terceiro e o sexto dia Fase Resolutiva Processo de regeneração desordenada
INICIAR Medidas Ventilatórias
ADEQUADAS
Fibrose
Hipoxemia, dispnéia
Rx - infiltrado bilateral difuso
Taquipnéia PaO2 normal-declínio rápido
Rx Normal Início da inflamação
Fatores desencadeantes: Causas pulmonares:
- Pneumonia - Aspiração - Contusão pulmonar - Embolia gordurosa - Quase afogamento - Lesão de reperfusão - Inalação de gases
tóxicos
• Causas extra-pulmonares:
- Sepse - Choque circulatório - Múltiplas transfusões - Pancreatite aguda - CEC - Overdose de drogas - Queimaduras - Traumatismo craniano
OLIVEIRA, R.H.R.; FILHO, A.B. Incidência de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda no centro de tratamento intensivo de um hospital universitário: um estudo prospectivo.Jornal
Brasileiro de pneumologia v. 32, SP, jan/fev.2006
524 admissões no período de maio (2001) a abril (2002) no Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto, destes 175 pacientes desenvolveram fatores de risco para LPA e SARA(33,4%), 33 pacientes desenvolveram SARA(6,3%) e 12 pacientes desenvolveram LPA (2,3%).
Os principais fatores foram: Pneumonia (37,7%); Politrauma (24,6%); Sepse (21,1%).
Ware & Matthay. N Engl J Med 2000;342:1334-1349
• Lesão primária no epitélio pulmonar.
LESÃO DIRETA
• Ativação de macrófagos e de intensa cascata inflamatória. • Edema alveolar. • Redução na remoção do edema
do espaço alveolar (perda da integridade epitelial e lesão de PII).
• Diminuição na produção e turnover do surfactante (lesão PII).
Patogênese da SDRA
LESÃO INDIRETA • Mediadores liberados de um
foco extrapulmonar entram na corrente sangüínea.
• Lesão primária no endotélio pulmonar.
Ware & Matthay. N Engl J Med 2000;342:1334-1349
• Ativação da cascada inflamatória resulta em aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar e recrutamento de plaquetas, neutrófilos, monócitos e outras células.
Patogênese da SDRA
Infiltrados bilaterais; Hipoxemia grave;
PaO2 / FiO2: <300; Antes: Abaixo de 200 POAP: < 18mmHg; se desconsidera
MRA SARA
EXTRAPULMONAR
LESÃO ENDOTELIO
ATELECTASIA
PIA ALTA –PTP BAIXA
MUITO RECRUTÁVEL
SARA PULMONAR
LESÃO EPITELIAL ALVEOLAR
CONSOLIDAÇÃO
PIA BAIXA-PTP ALTA
POUCO RECRUTAVEL
RBTI, v. 20,.2, n 2008
Alterações presentes na SARA Diminuição da Complacência Estática do sistema
Respiratório;
Desequilíbrio de V / Q;
Aumento do Shunt Pulmonar;
Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
Tratamento clínico
Tratar fatores desencadeantes;
DO2 / VO2;
Profilaxia de outras complicações;
Reposição volêmica;
Drogas vasoativas;
Nutrição.
Benefícios da intubação e ventilação mecânica
Manter a oxigenação adequada do paciente;
Reduzir o trabalho respiratório;
)))Evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica(((
Dados clínicos que indicam VM:
Dispnéia;
Taquipnéia;
Uso e fadiga da musculatura acessória;
Sudorese;
Má perfusão;
- Laboratoriais: Acidose, hipoxemia, hipercapnia.
- Radiológicos: Piora do infiltrado pulmonar.
Ventilação Mecânica na SARA
Ventilação Proteção Pulmonar - Evitar a hiperdistensão regional; - Reduzir a lesão pulmonar por estiramento -
Cisalhamento - Reduzir a liberação de mediadores inflamatórios
induzidos pela VM.
Estratégia ventilatória na SARA
ARDS NETWORK: OPEN LUNG CONCEPT:
ARDS NETWORK
História da ARDS Network
A fim de acelerar o desenvolvimento de uma terapia eficaz para a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), o National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, deu início a uma rede clínica para realizar ensaios multicêntricos clínicos de tratamentos com SDRA. A ARDS Network foi criado como um programa de contrato em 1994.
Site: http://www.ardsnet.org/
VM – ARDS NET
Escolha o modo ventilatório; VC inicial de 8ml/kg PP Reduza o VC p 7ml/kg PP e depois para 6 ml/kgPP em
1-3hs FR- 10-35IPM Cheque a pressão de platô a cada 4 horas ou a cada
ajuste de PEEP ou pressão de platô Se platô acima de 30 cmH2O, diminua o VC 1ml/Kg PP
se platô acima de 25 cmH2O aumente o VC 1ml/kg PP até 6ml/kgPP
Usar as combinações de PEEP / FiO2 para alcançar uma saturação entre 85 a 95%
Peso predito
Homem:
50 + 0,91(altura cm – 152,4) Mulher:
45,5 + 0,91(altura cm- 152,4)
Alveoli assessment of low tidal volume and elevated end-expiratory volume to obviate lung injury
2 peep levels with 6ml/kg PBW Oxygenation and respiratory system compliance
better with higher PEEP Stopped at 549 patients for futility : no mortality
difference.
N Engl J Med 2004;351:327.
Ventilação Proteção Pulmonar
Autor N pac Mortalidade protetora
Mortalidade Convencional
Valor p
Amato 1998 53 38 71 <0.001 Brochart 1998 116 46.6 37.9 0.38 Stewart 1998 120 50 47 0.72 Brower 1999 52 31.3 50 0.1 NIH ARDSnet 2000 861 31.3 39.8 0.007
Manobras de recrutamento (MR)
São utilizadas para reinsuflação de alvéolos colapsados , uma pressão sustentada acima da faixa de ventilação corrente é aplicada , e a PEEP é utilizada para evitar o desrecrutamento.
OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Sem Recrutamento Com Recrutamento
Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
Objetivo de melhorar a oxigenação e troca gasosa pulmonar, bem como mecânica ventilatória, realizando a manutenção de pulmões abertos sem que haja alterações pulmonares e/ou de outros sistemas corporais.
Evidências para uso da PEEP
1. Redução da depleção do surfactante;
2. Efeito de cisalhamento reduzido;
Em clássica publicação Marini colbs. (2002) relatou alguns tópicos a respeito da aplicação terapêutica da PEEP, seus efeitos e seus riscos o que passamos
a chamar de Os Dez Mandamentos da PEEP:
01 - A adição de PEEP pode auxiliar na manutenção da patência de unidades alveolares colapsadas ou distender mais aquelas que já se encontram patentes. A primeira ação usualmente é benéfica; a última pode causar hiperdistensão alveolar. Ambos os efeitos podem ocorrer simultaneamente em diferentes regiões pulmonares num mesmo nível pressórico de PEEP. 02 - A PEEP total é a soma da PEEP aplicada intencionalmente na abertura das vias aéreas e da auto-PEEP que resulta da hiperinsuflação dinâmica ou da atividade não controlada dos músculos respiratórios.
03 - O uso da PEEP na melhoria da oxigenação arterial, na minimização da lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico e na prevenção da pneumonia está baseado principalmente na sua capacidade de impedir o recolapsamento dos alvéolos já recrutados comprimidos ou edematosos através de pressões mais elevadas durante a fase inspiratória ou uma manobra de suspiro. 04 - O efeito de recrutamento do volume da PEEP é influenciado pela complacência da parede torácica, do volume corrente e da atividade dos músculos respiratórios. Qualquer benefício da PEEP sobre o intercâmbio de oxigênio pode ser contrabalançado pela atividade dos músculos expiratórios e restaurado pelo relaxamento muscular. 05 - Uma mudança para a posição prona exerce uma ação seletiva semelhante à PEEP nas regiões pulmonares dorsais.
06 - A PEEP tende a diminuir tanto a pré-carga quanto a pós-carga ventricular esquerda. A diminuição do retorno venoso pode diminuir o débito cardíaco num paciente passivo que não possui reflexos vasculares intactos ou um volume de sangue circulante adequado. Ao contrário, a diminuição da pós-carga ventricular esquerda resultante da PEEP pode beneficiar o paciente na insuficiência cardíaca congestiva aguda. Os efeitos hemodinâmicos da auto PEEP são similares ao da PEEP externa. 07 - A PEEP aplicada de forma excessiva pode produzir ou estender o barotrauma, reduzir a liberação de oxigênio e aumentar o espaço morto ventilatório. 08 - A PEEP pode tanto aumentar como diminuir o trabalho respiratório.
09 - Os bons candidatos para PEEP possuem hipoxemia clinicamente significativa que é refratária ao oxigênio inspirado, doença pulmonar difusa aguda, um sistema respiratório pobremente complacente, uma tendência à atelectasia, um edema cardiogênico agudo com aumento da pós-carga ventricular esquerda, uma zona de complacência baixa (Pflex) na curva pressão - volume do sistema respiratório ou uma obstrução severa do fluxo aéreo com limitação do fluxo durante a respiração espontânea. Virtualmente, todos os pacientes intubados são candidatos a uma PEEP de 3 a 5 cmH20.
10 - A escolha do nível ideal da PEEP é um processo algo arbitrário determinado pela resposta da variável selecionada para ser otimizada num teste da PEEP bem monitorizado. A auto PEEP pode aumentar dramaticamente trabalho respiratório e provocar a assincronia paciente-ventilador. Em muitos pacientes com limitação de fluxo, esta pode ser contrabalançada com sucesso pela adição de um nível adequado de PEEP que minimize o fluxo aéreo término-expiratório sem elevar a pressão de pico significativamente.
PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PEEP
Efeitos nocivos da PEEP:
Diminuição na pré-carga e pós-carga de VE; Queda na PA; Diminuição de DC; Risco de barotrauma; Diminuição da distensibilidade do átrio direito,
ocasionando inibição do hormônio fator natriurético (FNA);
Aumento da excreção do hormônio antidiurético (ADH) que diminui o débito urinário.
Sempre utilizada visando minimizar o
potencial de lesão pulmonar associada a alta concentrações de FiO2 e evitar o colapso pulmonar ao final da
inspiração; 16cmH2O
Barbas, CSV. et al. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution Crit Care Med 2003. 31 (4) s265-s271
Protocolos de recrutamento CPAP de 40cmH2O
por 40 segundos.
( Amato colbs.
Assegurar estabilidade hemodinâmica FiO2 1,0 Esperar 10 minutos Recrutar 30 cmH20 CPAP por 30 – 40 segundos ou 10 cmH20
acima da Pplatô Se não responder , esperar 15 minutos e depois recrutar com
35 cmH2O de CPAP por 30- 45 segundos Se não responder, esperar 15 minutos aplicar 40 CmH2O
CPAP Se não responder, esperar 15 minutos recrutar com 20cmH2O
com Controle de pressão e 40 cmH2O de CPAP por 2 minutos Se o paciente permanecer sem resposta considere a posição
prona.
CPAP
CONTRA- INDICAÇÕES - Instabilidade hemodinâmica; - Pressão intracraniana elevada; - Agitação psicomotora; - DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com
bolhas enfisematosas; - Fístulas broncopleurais; - Bronquiectasias; - Hemoptise .
Kaneko, et al (1998)
PEEP Ideal - PEEP X Cest
VC = 4mlKg Elevar PEEP 2- 2 cmH2O Intervalo de 2 min Pausa Insp. de 1,5 seg. Verificar Cest correspondente PEEP ideal = Antes Cest cair
Cest = VC Ppl - Peep
RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO Realizar a manobra sempre após higiene brônquica. Informar a enfermagem sobre a importância de não
despressurizar (desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...)
Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de
24 horas? Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a manobra.
O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de
recrutamento?
A curarização será limitante para a realização da manobra de recrutamento?
O que é ponto de inflexão?
É a zona de transição, quando os alvéolos são recrutados, dependente de uma pressão crítica de abertura das vias aéreas.
Porque aplicar sempre 2 cmH2O acima do ponto de inflexão?
Empregar 2 cm H20 acima da PEEP calculada de ponto de inflexão, para garantir que as pressões de vias aéreas não caiam abaixo da pressão crítica de colabamento, mesmo durante a ventilação assistida.
Estratégia ventilatória
Modo ventilatório
PCV
Sedação Adequada;
Curarização (?)
VC : 4 a 6mlkg Pplatô: <30cmH2O
VCV
Hipercapnia permissiva
PEEP: Elevada
16cmH2O
FR: baixa 12-16ipm
FIO2: <60%
ITG
NO
P
Modo de controle
VCV – Significa que o ciclo é controlado pelo tempo e limitada por volume;
PCV- Significa que o ciclo é controlado por tempo e limitado a pressão.
• A literatura atual mostra que nenhum modo se mostra clinicamente superior ao outro no manejo de pacientes com SDRA, desde que respeitados os princípios de ventilação protetora.
VM na SDRA – O que se espera?? Como se resolver?? LPIVM
Controle a Pplato o máximo possivel
Hemorragia Pulmonar Use volume corrente SUFICIENTE.
Assincronia
Sede o doente adequadamente
Instabilidade Hemodinâmica Aminas
Hipercapnia
pH > 7,25/7,20? Relaxa..... O ceu é o limite. TGI
TGI:Complicações mais comuns
da técnica:
Alteração no disparo do ventilador mecânica; Falha na monitorização do ventilador; Ressecamento das secreções traqueias; Dificuldade na passagem da sonda de
aspiração.
Ventilação líquida parcial É uma técnica que emprega substâncias
perfluronadas de carbono que dispõe de grande capacidade de dissolução de oxigênio e gás carbônico. O VPL é colocado no pulmão via traqueal e tem a finalidade de ocupar a capacidade residual funcional.
Perflubron.
Ventilação de alta freqüência (VAF)
Utilizam freqüências suprafisiológicas, geralmente de 60 a 900 ciclos por minuto.
- VPPAF; - -VJAF; - VOAF. – 3 a 15 hertz ( 180 a 900 ciclos).
Uso do NO
Óxido nítrico é um importante vasodilatador que pode ser administrado por via inalatória, causando um efeito de relaxamento.
PEEP ideal Sedação e curarização;
Posição supina; Eliminar vazamentos
Realizar manobra de recrutamento
Monitorização durante o procedimento:
SaO2,PAM, FC, ECG
VCV VC: 4mlkg V= 60lpm
Hold insp: 1seg. FR: 10ipm
FIO2: 100%
PEEP Decrescendo
Novo recrutamento Estabelecimento
da PEEP
Gasometria; Hemodinâmica
2 cmH2O Acima do ponto
inflexão
Ver, ouvir e sentir.
PEEP Ideal – Existe?
98% dos pacientes tiveram a PEEP ideal entre 16 e 20 cmH2O;
0 cmH2O : Prejudicial; 8 - 16cmH2O: se mostra apropriado para
a maioria dos pacientes; Maior que 20 cmH2O só quando
extremamente necessário. Por que perder tempo?
Cutte - AJRCCM 2004, 155:473
Só a PEEP é o ideal?
Ensaio clínico multicêntrico com 304 PC, dos quais forma randomizados 152 para manter prona por 6 horas /dia, durante 10 dias. Confirmou a melhora da oxigenação, porém a mortalidade foi igual. Gattinoni L., Tognoni G., et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N. Engl. J. Med. 2001;345: 568 -573
Ventilação em Decúbito Ventral (Posição Prona)
• distribuição gravitacional do edema • maior perfusão para as regiões dorsais • shunt - hipoxemia
Ventilação em Decúbito Ventral (Posição Prona) Effect of prone positioning on the survival of
patients with acute respiratory failure
Principais Complicações
Aumento da Sedação 55% Hipotensão 12%
Obst. Vias Aéreas 39% Vômitos 8%
Edema Facial 30% Arritimias 4%
Aumento Curarização 28% Perda Acesso Venoso 0,7%
Desconexão Ventilador 20% Perda Dreno Torácico 0,5%
Dessaturação Transitória 19% Extubação Acidental 0,5%
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