Infecções respiratórias agudas do trato respiratório
Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família
Objetivos
- Definir IVAS
- Situar o assunto na realidade dos PSFs
- Discutir sobre etiologia, localização, história clínica, diagnóstico e tratamento de IVAS
Classificação
Infecções do trato respiratório inferior
Infecções do trato respiratório superior
Rinofaringite aguda
Faringite/ amigdalite
Laringotraqueobronquite
Traqueobronquite
Bronquiolite
Gripe epidêmica
Otite média aguda
Sinusite
Importância
- Principal demanda nos serviços de saúde, universalmente
- 20 a 40% das consultas ambulatoriais- 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas- 90% de etiologia viral
Vírus Rinofaringite aguda
Faringite/ amigdalite
Laringotra-queobronquite
Traqueo-bronquite Bonquiolite Gripe
epidêmica
Rinovirus
Parainfluenza 1
Parainfluenza 3
VRS
Adenovírus
Influenza A
Influenza B
Influenza C
Coronavírus
Legenda
Síndrome característica Frequente
Etiologia: bactérias
- Streptococcus pneumoniae- Hemophilus influenzae- Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C- Staphilococcus sp
- TBC- Difteria
- Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média, miringite bolhosa e sinusite)
Investigação
- Porção das vias aéreas- Localizada ou em mais de uma região- Manifestações sistêmicas- Infecciosa? (viral ou bacteriana?)- Alergia?- Exames complementares- Internação?
Investigação
- Início súbito/ insidioso- Padrão da febre – contínua/ picos- Estado de saúde de pessoas que convivem com a
criança- Mofo/ alérgenos/ pó- Hospitalização recente
Exame físico
- Narinas- Mucosa nasal e cornetos- Mucosa oral- Gengivas, palato, amígdalas- Faringe- Ouvidos- Tórax - cardio- Conjuntivas, linfonodos- Hepatosplenomegalia
Rinofaringite/ resfriado comum
Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos
Coronavírus: 10% dos casos
Complicações: Otite Média Aguda Sinusite aguda Mastoidite Pneumococo (80-85%) H. influenzae M. catarrhalis (15-20%)
Rinofaringite/ resfriado comum
- Sintomas:
- Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal- Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência
(crianças menores)- Oito épisódios ao ano ( até dois anos)
VIRAL BACTERIANARinorréia serosa
Mais de 14 diasInfecção bacteriana secundária
SinusiteRinite bacteriana
Rinorréia purulenta
Hiperemia faríngea
Tímpanos congestos
Febre, mialgia e mal-estar
TosseAté duas semanas
Bom estado geral
Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias ou secundárias, efeito medicamentoso
Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais, resposta alérgica
Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites bacterianas primárias e secundárias, sinusites
Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo
- Evolução natural da doença- Ineficácia e contra-indicação de:
• Antitussígenos• Antibióticos• Vasoconstritores• Expectorantes • Mucolíticos
- Antitérmicos- Analgésicos- Vitaminas – sem evidências científicas
Conduta
1 2 3 4 5 6 7d
%
80
60
40
20
Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maioresEm lactentes – risco de excitação e de depressão
respiratória
INDICADOS INDICADOS COM CUIDADO
NÃO INDICADOS
Orientações (evitar escola)
Alimentação e hidratação adequadaLavagem nasal com SF(evitar solução salina hipertônica)
Paracetamol se necessário
Descongestionante nasal ( 2 anos)
Antibióticos
Antiinflamatório não esteróide
Antitussígenos(hiperreatividade brônquica)
Expectorantes mucolíticos
Otite média aguda
- Após resfriado comum – prejuízo da ventilação normal pela tuba faringotimpânica
- Baixa idade- Técnicas inadequadas de amamentação (supina)- Hipertrofia de adenóides- Fenda palatina
Otite média aguda
- Etiologia
- Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella catarrhalis
Otite média aguda
- Febre- Otalgia- Irritabilidade exagerada - Vômitos- Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem- Miringite bolhosa viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma
pneumoniae
Congestão(miringite) hiperemia
Opacificação e
abaulamento
Otite média aguda
Tratamento- Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença
AGUDA- Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia)
• Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase
- Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina- Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única- Tempo de tratamento- ≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias- 2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias
Otite média aguda
- Falha terapêutica- Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT
após 3 dias do início da ATBterapia- Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia- Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/
kg/ dia- Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia- OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais
em um ano)- Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses
Sinusite aguda
- Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos casos
- Indivíduos alérgicos
- É mais frequente acima dos 7 anos- Etiologia semelhante à otite média
Seios maxilares e etmoidais Presentes ao nascimento
Frontais e esfenoidais A partir de seis a 8 anos de idade
Sinusite aguda
- Sintomas- Rsfriado comum- Tosse noturna (produtiva ou não)- Obstrução nasal- Evolução > 10 dias- Associação com asma
AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA
ATÉ 30 DIAS 30 A 90 DIAS > 90 DIAS
Sinusite aguda
- Diagnóstico- Exame físico – pouco valor- Secreção purulenta no meato médio, após
vasoconstritores tópicos- Secreção purulenta no cavum
- Radiografia e Tomografia
Sinusite aguda
- Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso, fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos)
- Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.
Sinusite aguda
- Tratamento- Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção, prevenir
recorrências- Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato,
sulfametoxazol+trimetoprim- Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a remissão
dos sintomas- Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas ao
clavulanato, azitromicina, claritromicina ou cloranfenicol – casos recidivantes
- Descongestionantes- Controle de cura: clínico
Faringinte e amigdalite
- Queixa básica de “dor de garganta”- Frequente no pré-escolar e escolar- 90% dos casos viral- Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G;
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus, Bacilo diftérico.
VIRAL BACTERIANA
Surtos epidêmicos
Febre alta até 42/ 72 horas
Picos febris intecalados com
ausência de febre
Surtos esporádicos em ambientes fechados
Prostração, mesmo em uso de antitérmicos
Febre alta contínua
Bom estado geral
Febre após resfriado
Hiperemia de pilares amigdalianosHipertrofia de gânglios linfáticos
Edema petéquias e
enantema de palato
Exsudato amigdalianoEpstein Baar, adenovírus, Echovírus,
Início abrupto
Início insidioso
Faringinte e amigdalite
- Tratamento sintomático- ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação
da bactéria (Streptococcus betahemolítico febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda)
- Tratamento por 10 dias- Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia
pode ser em três tomadas diárias - Penicilina Benzatina:
até 25Kg – 600.000UI acima de 25Kg – 1.200.000UI
- Resistência: amoxacilina-clavulanato – 10 dias Cefalosporina por 5 dias
- Azitromicina em dose única - Resistência
Faringinte e amigdalite
- Causas de falha do tratamento- Não aderênciaReexposição a membros da família- Tratamentos repetidos em esquemas
subterapêuticos- Bactérias produtoras de betalactamase
(Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae)
Faringinte e amigdalite
- Tratamento cirúrgico – indicações
- Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia- Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e
repercussões clínicas importantes
Faringinte e amigdalite
- Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e esplenomegalia
- Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta, conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de sarampo.
- Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente, extensão para úvula e palato mole. Internação.
laringite
laringotraqueíte
laringotraqueobronquite
supraglotite
epiglotite
Epiglotite Laringite Espasmódica
Laringite Viral (laringotraqueobronquite)
Etiologia H. Influenzae ( mais de 90% dos casos)
Hiperreativi-dade das vias aéreas
Parainfluenza, Influenza, Adenovírus, VSR
Início Abrupto (3 a seis horas)
Abrupto Insidioso
Quadro Clínico
febre alta,toxemia, prostração, disfagia, salivação↑, estridor, voz abafada
afebril, sem toxemia, tosse rouca, estridor
febre moderada ou baixa, sem toxemia, tosse rouca, estridor
Intubação quase sempre rara ocasional
Epiglotite Laringite Espasmódica
Laringite Viral (laringotraqueobronquite)
Exame de laringe
Inflamação intensa da epiglote; adiar o exame até que se disponha de recursos cárdiorespiratórios
Mucosa pálida, Inflamação da região subglótica
Mucosa vermelho-escura, Inflamação da região subglótica
Exame radiológico
Epiglote grande e edemaciada (sinal do polegar)
Estreitamen-to subglótico
Estreitamento subglótico (sinal de torre da igreja)
Tratamento Intubação endotraqueal ou traqueostomia; Cefalosporina de 3ª geraçãoAmpicilina (200-400 mg/ kg/ dia) + Cloranfenicol 100 mg/ kg/ dia
Umidificação, adrenalina e corticóide ocasionalmente
Nebulização com adrenalina 1:1000 corticóide: dexametasona VO ou IM, 0,15 – 0,6 mg/ kgocasionalmente
Duração da doença
2 – 3 diasObs. Tratar contatos - rifampicina
1 – 2 dias 1- 2 semanas
Diagnóstico radiológico – sinal do polegar
http://www.sppt.org.br/v3/n_img/200908040320331382945.pdf
Tratamento
- Umidificação: névoa fria
- Nebulização com adrenalina (L) 1:1000 Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a cada
1 – 2 horas Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez Cuidar efeito “rebote”
- Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e intubação
Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV
Bronquiolite Aguda
Conceito
“Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete
as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), através de um
processo inflamatório agudo, levando a um quadro respiratório
do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade”.
Prof. Sérgio Luis Amantéa
Bronquiolite Aguda
Etiologia- Principal Agente:
• Vírus Sincicial Respiratório 50 a 80% dos casos
- Outros Agentes:• Vírus Influenza (10-20%)• Mycoplasma pneumoniae (5-15%)• Parainfluenza (10-30%)• Adenovírus (5-10%)• Metapneumovírus (10%)
Bronquiolite Aguda
Epidemiologia- Acomete principalmente menores de 1 ano- Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses- Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização- Mais severas nos primeiros 6 meses de vida- Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0)- Distribuição sazonal (inverno e início da primavera)- Aumento do número de hospitalizações na última década
Bronquiolite Aguda
Fatores de Risco para Severidade- Baixo peso ao nascer- Prematuridade- Baixas condições socioeconômicas- Pais tabagistas- Doenças pulmonares crônicas- Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas - Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar- Imunodeficiências adquiridas ou congênitas
Bronquiolite Aguda
Fisiopatologia
Aumento de muco Necrose do epitélio ciliar Infiltrado Linfocítico
Infecção pelo VSR
Obstrução dos Bronquíolos
Edema de Submucosa
Bronquiolite Aguda
Quadro Clínico- Espirros e rinorréia com secreção clara- Febre de 38,5 a 39 ˚C- Diminuição do apetite- Irritabilidade- Tosse paroxística- Chiado- Dispnéia- Apnéia
Bronquiolite Aguda
Exame Físico- Taquipnéia- Tiragem - Batimento de asa de nariz- Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório- Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação)- Otite média
Bronquiolite Aguda
Exames Complementares
- Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia- RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas
de atelectasia e infiltrado- Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio.
Bronquiolite Aguda
Diagnóstico- História clínica e exame físico- Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e
ELISA)- Padrão ouro é a cultura em tecido
Diagnóstico Diferencial- Asma- Pneumonia- Aspiração de corpo estranho- Cardiopatia congênita
Bronquiolite Aguda
Complicações- Insuficiência respiratória - Acidose respiratória descompensada- Pneumotórax
Prognóstico- Evolução benigna na maioria dos casos- Mortalidade em torno de 1%- Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até
5%- Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma.
Bronquiolite Aguda
Tratamento- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica• Oxigenioterapia• Desobstrução das vias aéreas superiores• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?- Corticóide sistêmico ?
Bronquiolite Aguda
Tratamento- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica• Oxigenioterapia• Desobstrução das vias aéreas superiores• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?- Corticóide sistêmico ?
BRONQUIOLITE
- Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo uma das indicações de internação.
- A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem controvérsias.
- A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de hipoxemia.
- A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira sempre elevada, decúbito lateral direito).
- Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorável; caso contrário, são desnecessários.
- Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de bronquiolite até o momento.
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