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Page 1: Infecção pelo HPV em imunosuprimidas

LUIZA MENEZES

SOGOPE 26/10/13

30º Café Científico

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LUIZA MENEZES

SOGOPE – 26/10/13

Protocolos

Terapêuticos

Luiza Menezes

Profa. Adjunta FCM/UPE

30º

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LUIZA MENEZESCytopathology of the uterine cervix - atlas

Frappart L., Fontanière B., Lucas E., Sankaranarayanan R.

PROGRAMAS DE RASTREIOPROGRAMAS DE RASTREIORecomendação do Ministério da Saúde

Realizar anualmente, por dois anos consecutivos Þse negativos realizar a

cada três anos (25 aos 64 anos de idade)

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Imunossuprimidas

• HIV+ sem TARV e com CD4 baixo {<350 cells/mm3 [ORaj

= 24.5 (IC95% 2,7-224,9)]}1, transplantadas de órgãos

sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias

crônicas de corticosteroides2

• Maior prevalência da infecção pelo HPV,

persistência3, recorrência e infecção múltipla (por

mais de um tipo de HPV)4, e progressão mais rápida2

1) Pinto,VM et al. Acquir Immune Defic Syndr 2011; 2) Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005;

3) Moscicki A-B. JID,2004; 4) Levi JE et al. Gynecologic Oncology 2004

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• Mais atipias de significado indeterminado

• Mais infecções associadas

• Complementação colposcópica1

• Consenso: rastreio citológico mais frequente2

• EACS mantém intervalo de 1-3 anos3

Imunossuprimidas

1) Boardman; Kennedy, 2008; 2) USA/CDC, 2006; 3) European AIDS Clinical Society Guidelines 2012

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• Citologia anual após duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 células/mm3, citologia e colposcopia a cada seis meses

• Exame cuidadoso da vulva (incluindo região perianal) e da vagina

• Se citologia inflamatória ou alterações celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citológica em três meses, após tratamento adequado

Imunossuprimidas

ACOG, 2009; USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999

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Recomendação brasileirapara Imunossuprimidas

• Iniciar citopatológico após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão (B)

• Mulheres HIV+ com CD4< 200 células/mm³ manter rastreamento citológico semestral (B)

MS/INCA, 2011

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MANEJO CITOLÓGICO

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ASC-US

Esfregaço ectocervical, discretamente inflamatório: célula intermediária apresentando núcleo volumoso e cromatina

homogênea (seta)

1,2% das CCO e 46% das CCO alteradasLIEAG em 10%Reprodutividade pobre (concordância 35%-45%)

BRASIL/MS/SISCOLO, 2010

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ASCUS

<30anos (repetir

CCO com 1 ano)

>30anos (repetir

CCO com 6 meses)

SIM NÃO

Novo resultado anormal?

<30anos (repetir

CCO com 1 ano)

>30anos (repetir

CCO com 6 meses)

2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

NÃO SIM

Colposcopia, biópsia e conduta específica

Rastreio trienal

MS / INCA, 2011 (adaptado)

IMU

NO

SS

UP

RIM

IDA

S Mulheres até 20 anos e gestantes:

biópsia e tratamento em casos de suspeita

de invasão

Ou Teste HPV-AR (FEBRASGO, 2010)

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LIEBG

Células parabasais com núcleos volumosos, com contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira (núcleo hipercromático

e binucleação). Ausência de coilócitos.

0,8% das CCO e 31% das CCO alteradasReprodutividade moderadaNIC2/3 ou CA: 11,8% a 23,3%Regressão espontânea, especialmente em < 30 anosApenas 0,2% evoluem p/ CA invasor

BRASIL/MS/SISCOLO, 2010

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LIEBG

SIM NÃOMantem atipia?

2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

NÃO SIM

Rastreio trienal

MS / INCA, 2011 (adaptado)

Colposcopia, biópsia e conduta

específica ou conservadora (*)

Repetir CCO

com 6 meses

Repetir CCO

com 6 meses

Mulheres até 20 anos: colposcopia se LIEBG persistir por 24 meses NIC : conservadora até 21 anos

Gestantes: biópsia e tratamento em casos de

suspeita de invasão

SIMNÃO

Mantem atipia?

< 20 anos: repetir com 12 meses

IMU

NO

SS

UP

RIM

IDA

S

EZT/conização nas Imunossuprimidas com LIEBG persistentes , seguimento anual com cito e colpo, depois cito anual

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ASC-H

Muco com núcleos nus isolados, hipo ou hipercromáticos, provenientes de hiperplasia das células de reserva, com variados

tamanhos nucleares

0,2% das CCO e 7% das CCO alteradasMaior freqüência na pós-menopausaLIEAG entre 12,2% e 68%Câncer em 1,3%

BRASIL/MS/SISCOLO, 2010

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ASC-H

SIM NÃOAtipia?

2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

NÃO SIM

Colposcopia

Rastreio trienal

MS / INCA, 2011 (adaptado)

Biópsia e conduta específica

Novo resultado normal

ou ASC-US?

EZT ou conização

Repetir CCO

com 6 meses

Repetir CCO

com 6 meses

SIM

Mulheres até 20 anos e gestantes:

biópsia e tratamento em casos de suspeita

de invasão

Se colposcopia satisfatória ou não, respectivamente

Insatisfatória e sem atipia

colher e avaliarcitologia

endocervical

IMUNOSSUPRIM

IDAS

CONDUTA SEMELHANTE

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LIEAG

Células imaturas isoladas, em placas ousincícios com relação N/C aumentada. Presença de

hipercromasia, núcleos com cromatina grosseiramente granular

0,3% das CCO e 9,7% das CCO alteradasNIC2/3 ou CA: 71,0% a 77,0%60% de regressão em jovens<24 anos1 a 2% evoluem p/ CA invasor

BRASIL/MS/SISCOLO, 2010

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LIEAG

SIM NÃOAtipia?

2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

NÃO SIM

Colposcopia

Rastreio trienal

MS / INCA, 2011 (adaptado)

Biópsia e conduta específica

Novo resultado normal

ou ASC-US?

EZT ou conização

Repetir CCO

com 6 meses

Repetir CCO

com 6 meses

SIM

Mulheres até 20 anos e gestantes:

biópsia e tratamento em casos de suspeita

de invasão

Se colposcopia satisfatória ou não, respectivamente

Insatisfatória e sem atipia

colher e avaliarcitologia

endocervical

IMUNOSSUPRIM

IDAS

CONDUTA SEMELHANTE

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AGC

Aglomerados de células glandulares atípicas com núcleos aumentados e padrão de cromatina semelhante em todas as

células. Comparar com algumas células colunares normais da vizinhança (linha pontilhada)

0,13% das CCO e 4,6% das CCO alteradasFrequente (15%-56%) associação com neoplasias (NIC 2/3, câncer, AIS, adenoCA invasor – colo e endométrio)

BRASIL/MS/SISCOLO, 2010

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AGC (ou origem indefinida)

SIM NÃOAtipia?

4 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

SIM SIM

Colposcopia + escovado endocervical + avaliação endometrial

Rastreio trienal

MS / INCA, 2011 (adaptado)

Biópsia e conduta específica

ASC-H, AGC, LIEAB, AIS ou

Câncer?

Conização

Repetir CCO

com 6 meses

Repetir CCO

NÃO

OBS: investigar patologia extra-uterina tambémquando não se concluir diagnóstico de doença do colo do útero, independente da idade

Se > 35 anos ou sangramento uterino anormal. CONTRAINDICADA EM GESTANTES

IMUNOSSUPRIM

IDAS

CONDUTA SEMELHANTE

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MANEJO HISTOLÓGICO

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Histo: NIC 1 Cito: ASC-US, ASC-H ou LIEBG

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Histo: NIC 1 Cito: LIEAG ou ACG

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NIC 1 < 20 anos

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NIC 2/3

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NIC 2/3< 20 anos

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Seguimento pós-cone• Margens comprometidas por NIC II/III:

– Cito e colpo semestral por 2 anos (A)– Após este período e exames normais, cito

trienal (A)• Margens livres ou positivas por NIC I

– Cito semestral por um ano (B)– Após dois exames negativos, cito trienal (A)

• – Cito semestral por dois anos– Anual após este período

IMUNOSSUPRIMIDAS

MS/INCA, 2011

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Indicações de “re-cone”

• Nova citologia mostrar HSIL

• Evidência de NIC II/III residual ou

recorrente obtida por biópsia (A)

• Seguimento adequado não for possível,

diante de margens comprometidas (A)

MS/INCA, 2011

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Adenocarcinoma in situ

MS/INCA, 2011

Resultado histopatológicodo cone

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Obrigada