Flora López SimarroABS Martorell
Grupo Diabetes SEMERGEN
Santiago, 26-27 Febrero 2010
Inercia clínica en Diabetes
Inercia clínica en Diabetes
Situación actual del control en la DM2
¿Por qué no conseguimos controlar al paciente
diabético?
Definición de Inercia Clínica
Adherencia a las Guías de Práctica Clínica (GPC)
Inercia Clínica en Diabetes
Características personales del profesional
¿Cómo evitar la Inercia Clínica?
Situación actual del control de la DM2
¿Qué pasa con la mortalidad en diabetes?
1980 19901985 1995 1998
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
Cancer
ECV
Cambios en la mortalidad ajustada por edad en EE.UU.
Diabetes
Cambio mortalidad
Base de datos del Centers for disease control and prevention.
Todas causas
Mortalidad en personas con diabetesmellitus
Adaptado de: Geiss LS et alnd. EnDiabetes in America ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.
% d
e f
all
eci
mie
nto
s
50
40
30
20
10
0 Cardiopatía
coronaria
Otras enf.cardiacas
Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras
75-80%
Causas CV
0 50 100 150 200
CÁNCER
CARDIACA
CEREBROVASCULAR
PULMONAR OBSTRUCTI.
ACCIDENTES
DIABETES
CIRROSIS
RENALES
ARTERIOSCLEROSIS
TASA DE MORTALIDAD/1OO.OOO HAB.
Regidor E. Med Clin. 2002; 118: 13-5
Tasa bruta de mortalidad (España-1998)
NEUMONIA Diabetes:
6.ª causa de
mortalidad
Tendencias de la mortalidad en diabetes
Gregg, E et al. Ann Intern Med. 2007;147:149-155.
Hombres Mujeres
Período de seguimiento de la cohorte
Mort
ali
da
d C
V No diabetes
Diabetes
¿Qué nos dicen los grandes
estudios?
Complicaciones
microvasculares
(nefrotatía, ceguera)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
Ictus**
Muertes
relacionadas con
DM*
21%
37%
12%
43%
IAM*14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA1c
Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–412.
Descenso de HbA1c y morbimortalidad
Impacto de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (UKPDS 38)
Colesterol–LDL (p <0,0001) ▲ 39 mg/dl ▲57 % riesgo coronario
Colesterol -HDL (p <0,0001) ▼3,9 mg/dl ▲15 % riesgo coronario
HbA1c (p =0,002) ▲ 1 punto ▲11 % riesgo coronario
PAS (p =0,007) ▲ 10 mm Hg ▲15 % riesgo coronario
Tabaquismo (p =0,056) Fumar ▲41 % riesgo coronario
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 Diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:713-720.
195961636671747880Intensiva
134144505963707280Convencional
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393.
Pronóstico de diabéticos en función de la intensidad terapéutica
Terapia intensiva
Terapia convencional
Va
ria
ble
com
bin
ad
a (
%)
p = 0.007
0
10
20
30
40
50
60
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Adaptado de: Gaede P et al. N Engl J Med. 2003; 348: 383-93.
Reducción del riesgo de complicaciones crónicas con un tratamiento intensivo
multifactorialR
ed
ucc
ión
RR
tra
tam
ien
to
inte
nsi
vo v
s c
on
ven
cion
al (%
)
* p < 0,05
** p < 0,01*
*
****-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Enfermedad
cardiovascular Nefropatía Retinopatía N. Autonómica
STENO-seguimiento
Gaede P. N Engl J Med. 2008; 358: 580-91.
n= 180
DM2 + MAU
t= 13,5 años
RAR 20%
RAR 29%
STENO-seguimiento.Efecto de la intervención multifactorial en la
mortalidad en DM 2
STENO-seguimiento.Efecto de la intervención multifactorial en la
mortalidad en DM 2
Gaede P. N Engl J Med. 2008; 358: 580-91.
Variable relacionada con años de DM
UKPDS Intervention Trial
Median follow-up 10.0 years
Intervention Trial + Post-trial monitoringMedian follow-up 16.8 years
RR=0.88 (0.79-0.99)
P=0.029
Conventional
Sulfonylurea/
Insulin
Conventional
Sulfonylurea/
Insulin
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
After median 8.5 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint 1997 2007
Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Microvascular disease RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Myocardial infarction RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
All-cause mortality RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
Efectos del control precoz de la Glucosa
UKPDS
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
After median 8.8 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint 1997 2007
Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21%
P: 0.0023 0.013
Microvascular disease RRR: 29% 16%
P: 0.19 0.31
Myocardial infarction RRR: 39% 33%
P: 0.010 0.005
All-cause mortality RRR: 36% 27%
P: 0.011 0.002
Efectos del tratamiento inicial con
Metformina. UKPDS
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
¿Qué nos recomiendan las guías de Práctica Clínica?
Control glucémico:
HbA1c < 7 %
Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presión arterial < 130/80
Control lipídico:
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabacoLograr y mantener un peso adecuado.
Si es posible, el índice de masa corporal debe ser < 25 Kg/m2
Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2010.33 Suppl 1: s12-s54
Objetivos de control a alcanzar en personas con DM
ADA IDF
HbA1c % < 7 < 6,5
Glucemia preprandial
mg/dL70 – 130 < 110
Glucemia postprandial
mg/dL< 180 < 145
PA mmHg < 130/80 < 130/80
c-LDL mg/dL < 100 < 95
c-HDL mg/dL > 40* > 39
TG mg/dL < 150 < 200
* >50 para mujeres
ADA Standars of Medical Care in Diabetes 2010; IDF Global Guideline Task Force 2005
HbA1c : Hemoglobina glicosilada; c-LDL: Colesterol LDL; c-HDL: Colesterol HDL; TG: Triglicéridos;
ADA: American Diabetes Association; IDF: International diabetes federation
Objetivos de control metabólico
HbA1C: Gold Standard en la decisión terapéutica
Determinación cada 2-3 meses en pacientes con mal
control glucémico.
Determinación cada 6 meses en pacientes bien
controlados.
Dos determinaciones consecutivas de HbA1c 7,0%
obligan a revisar el algoritmo terapeútico
Modificación terapéutica ante HbA 1C ≥ 7%
Prevalencia y grado de
control de los FRCV
HTA: del 47 al 67%
Dislipemia: del 28 al 60%
Tabaquismo: del 12 al 28%
Prevalencia de FRCV en diabéticos en población española
Fernández de Mendiola J. et al. Aten Prim. 1996; 17 (7): 435 – 438Mena F. et al. estudio Hortega. An. Med. Interna (Madr) 2003 Jun; 20(6): 22-26 Sender MJ et al. Aten Primaria 2002; 29: 474 – 480
PA: del 13,5% al 58%
Colesterol total: 64%, LDL: 22 %
Glucemia: 62-67 %
Grado de control de FRCV del diabético en población española
Fernández de Mendiola J. et al. Aten Prim. 1996; 17 (7): 435 – 438Mena F. et al. estudio Hortega. An. Med. Interna (Madr) 2003 Jun; 20(6): 22-26 Sender MJ et al. Aten Primaria 2002; 29: 474 – 480 Alvarez-Sala LA et al. Estudio PREVENCAT. Med Clin (Barc). 2005; 124:406-10. Coca A et al. Med Clin (Barc). 2006 Feb 18;126 (6):201-5.
Grado de control de FRCV en población diabética española (GEDAPS 2005)
51
27
22
32
31
37
22
34
44
85
15
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HbA1c PA LDL Tabaco
Mal control
Regular
Buen control
Grado de control de la PAen el hipertenso diabético
Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Banegas Banegas JR, Barrios Alonso V, González-Segura Alsina D, et al. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). En prensa 2008.
PA no controlada (n = 2.336) 84,9%
(IC 95%: 83,5-86,2)
PA controlada (n = 416) 15,1%
(IC 95%: 13,8-16,5)
N = 2.752
15,1%
Estudio PRESCAP
Rodríguez-Roca GC et al. Características de la presión arterial en una población dislipémica españolaRev Esp Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):825-32
Control de PA en DM2. Estudio LIPICAP
Control de LDL en DM2. Estudio LIPICAP
Rodríguez-Roca GC et al. Rev Esp Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):825-32
En un estudio en Italia (SFIDA):
74,4% de los pacientes tenían PA Sistólica >130 mmHg.
23,7 tenía HbA 1c > 8,5%.
50% colesterol total > 5,2 mmol / L.
Control FRCV en otro entorno
NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey of a US population. Adaptado de Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342. Copyright © 2004, American Medical Association. Reservados todos los derechos reservados.
NHANES III (1988–1994) (n=1204)
Valor de HbA1c
< 7%
Presión arterial
< 130/80 mm Hg
Colesterol total
< 200 mg/dl
Lograron los
3 objetivos
Factores de riesgo CV
44,3
29,033,9
5,2
37,0 35,8
48,2
7,3
0
10
20
30
40
50
60
Ad
ult
os, %
NHANES 1999–2000 (n=370)
Población de EEUU
Menos del 50% de los adultos con diabetes tipo 2 han conseguido objetivos de HbA1c
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ind
ivid
uos
qu
e a
lcan
zan
el
ob
jeti
vo
tera
péu
tico
(%
)
HbA1c
< 6.5%
Colesterol
total
< 175 mg/dL
Trigliceridos
< 150 mg/dL
PA sistólica
< 130 mmHg
PA
Diastólica
< 80 mmHg
15%
72%
46%
72%
58%
Objetivos conseguidos en Steno-2
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
¿Por qué NO consiguimos controlar al paciente
diabético?
―aunque los médicos diagnosticamos y
tratamos a muchos pacientes, en su mayoría
son tratados inadecuadamente‖.
―muchos de los pacientes tratados, a pesar
del fracaso en alcanzar los objetivos
terapéuticos, siguen teniendo consultas que
no son ni adecuadas, ni efectivas‖.
―Los objetivos de control están bien definidos,
tenemos fármacos eficaces a nuestro alcance y las
guías de práctica clínica están bien difundidas‖.
―A pesar de todo esto, los médicos a menudo no
inician o intensifican el tratamiento adecuado durante
las visitas de los pacientes con patologías crónicas‖.
―Se define la Inercia Clínica: como el reconocimiento
del problema, pero el fracaso en la actuación‖.
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 825–34
Concepto de Inercia Clínica
Inercia:
Definición RAE: rutina, desidia.
Tomada de I. López, A. Serrano. SEH-LELHA. Valencia 2008
Fallo de los médicos para indicar, recomendar,
estudiar o seguir a un paciente, con la
consecuencia de un ―perjuicio‖ en términos de
SALUD
¿Qué es la Inercia Clínica?
Tomada de I. López, A. Serrano. SEH-LELHA. Valencia 2008
Fallo de los médicos para
iniciar o intensificar el
tratamiento cuando esté
indicado
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 825–34
¿Qué es la Inercia Terapéutica?
Tomada de I. López, A. Serrano. SEH-LELHA. Valencia 2008
Inercia Terapéutica = Error Médico
La falta de intensificar el tratamiento en pacientes crónicos se ajusta a la definición de los ―errores médicos‖ dada por la OIM. La diferencia está en el marco de tiempo en que se produce el evento adverso.
Sería la expresión de una ―negligencia médica‖
O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2
Inercia Clínica
Problema común en el manejo de pacientes con
enfermedades crónicas asintomáticas.
Causa de fracaso terapéutico debido al clínico.
Fenómeno del comportamiento médico.
Reconocimiento del problema, fallo en la
actuación.
Factores determinantes de IC
Sobreestimación de la atención médica prestada
y la adherencia del propio médico a las GPC.
Otras causas ―blandas‖: recelos en la aceptación
de las GPC, infraestimación del RCV, estar
―casi‖ en el objetivo, inicio reciente del
tratamiento…
Déficit de conocimiento, entrenamiento y
práctica organizativa para alcanzar los objetivos
de tratamiento.
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 825–34
Determinantes del mal control del Paciente Diabético
Médico Paciente Sistema sanitario
Inercia Clínica Cumplimiento Terapéutico Facilitar Organización
Médico Paciente Sistema Sanitario
• Establecer objetivos
patológicos
• Fallo al iniciar el
tratamiento
• No valorar tratamiento
hasta alcanzar objetivo.
• No identificar y gestionar
comorbilidad (depresión)
• El paciente secuestra el
encuentro clínico
(vagabundos temáticos)
• Falta de tiempo
• Cuidado reactivo más
que proactivo
• Negar la enfermedad
• Creer que la enfermedad
no es grave
• Bajo nivel cultural en
salud
• Costo de los medicamentos
• Polifarmacia
• Efectos secundarios
medicamentos
• Falta de comunicación
médico-paciente
• No confiar en el médico
• Depresión y abuso de
sustancias
• No tener GPC
• No tener registros de
enfermedad
• Falta planificación de las
visitas
• No hay contacto más
activo
• No hay soporte a la
decisión
• No enfoque de equipo
para la atención
• La falta de comunicación
entre el médico y el
personal
50% 30% 20%
Modificada de CabanaM, et al. JAMA, October 20, 1999—Vol 282, No. 15
¿Cuál es la causa de la IC?
“Miopía Clínica”
•La OMS declara que la mejora de la adherencia del
paciente en tratamientos crónicos, es más beneficiosa
que cualquier descubrimiento biomédico. Se debería
ampliar para incluir enfoques para eliminar la inercia
clínica.
•‖Miopía Clínica‖: sería el incumplimiento en pacientes
(falta de adherencia) y de los médicos (inercia
clínica). Fenómenos frecuentes en enfermedades
crónicas.
•Es necesario estudiar los mecanismos mentales que
están detrás de la adherencia del paciente y la inercia
clínica.G. Reach et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382–385
Evento
(hipoglucemia
grave)Creencias
Emociones
Ej. miedoDeseos
Estados mentales, no
intencionales. Ejemplo:
dolor, placer.
Falta de
recursos
Conocimientos
Creencias Habilidades
Adherencia
Procesos mentales que conducen a la
adherencia
1
2
Modificada de G. Reach / Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382–385
3
Cuantificación de la Inercia Clínica
Nº pacientes a los que no se modifica el tratamiento farmacológico
IC= ------------------------------------------------------------------------------------------------ x 100
Nº pacientes que no han conseguido el objetivo
Visitas médicas
Pacientes concretos
• Ausencia de comorbilidad: 0 y 1
• Comorbilidad baja: 2
• Alta comorbilidad ≥3
Predicción de mortalidad(< 3 años):
• índice de 0: (12% mortalidad/año)
• índice 1-2: (26%)
• índice 3-4: (52%)
• índice > 5: (85%)
Berkman LF et al, Ann Intern Med 1992; 117: 1003-9.
Paciente < 80 años con I. Charlson ≤ 3NO
Tiene HbA1c ≤ 7 % Excluido
SI
HbA1c 7 - 11
¿Se ha variado tratamiento
en los últimos 4 meses?
HbA1c >11
¿Se ha añadido Insulina , o 2 más
fármacos nuevos en los últimos 4
meses?
Terapia adecuada Glucosa
INERCIA
CLINICA
SI
SISI
NO
NO
NO
Concepto de Inercia Clínica
Control Glucemia
Modificada de O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2
Paciente < 80 años con I. Charlson ≤ 3NO
PA < 140 ó < 130 si DM Excluido
SI
PAS dentro 10mm del
objetivo:
¿Se ha iniciado tratamiento
apropiado en los últimos 6
meses?
PAS > 10mm por encima del
objetivo:
¿Se ha iniciado 2 ó más fármacos en
los últimos 6 meses?
Presión Arterial adecuada
INERCIA
CLINICA
SI
SISI
NO
NO
NO
Concepto de Inercia Clínica
Control PA
Modificada de O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2
Paciente > 80 años con I. Charlson ≤ 3NO
LDL en Objetivo (<100 CI yDM y <130HTA) Excluido
SI
LDL 30mg/dl dentro del
objetivo
¿Se ha modificado el
tratamiento lípido en los
últimos 6 meses?
LDL > 30mg/dl por encima del
objetivo
¿Se han iniciado 2 o más ttos. de
lípidos en los últimos 6 meses?
Adecuado Tratamiento LDL-Colesterol
INERCIA
CLINICA
SI
SISI
NO
NO
NO
Concepto de Inercia Clínica
Control LDL
Modificada de O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2
Pacientes excluidos de Intensificación del tratamiento
Pacientes frágiles:
Edad avanzada
Comorbilidades. Indice de Charlson ≥ 3
Pacientes con Hipoglucemias severas.
Riesgos Potenciales en la reducción de la Inercia Clínica
Decisión ideal: pacientes con HBA1c> 7%
intensificar tratamiento en 80-90% de las veces.
Sería conveniente incluir medidas de calidad para vigilar el uso seguro de algunos fármacos sobre todo en los pacientes frágiles que son más vulnerables para sufrir los efectos adversos (metformina, glitazonas….)
Adherencia a las GPC
Barrera del médico para la adhesión a las GPC
Conocimiento
Falta de familiriaridad:- Volumen información.- Tiempo necesario para estar informado- Acceso a las GPC
Falta de conciencia:- Volumen información.- Tiempo necesario para estar informado- Acceso a las GPC
Falta de acuerdo con las
directrices específicas de las
GPC:
- Interpretación de la
evidencia
- Aplicabilidad a los
pacientes
- No costo/Beneficio
- Falta confianza en las
GPC
Falta de acuerdo con las
Directrices en general:
-―Demasida receta‖.
Demasiado rígidas para
aplicar
- Reto a la Autonomía
- Síntesis sesgadas
- No prácticas
Actitud
Falta de expectativas en los resultados:El médico considera que aplicar la recomendación no conducirá a los resultados esperados
Falta de Autoeficacia:Considera que el médico no puede realizar las recomendaciones de las GPC
Falta de motivación/Inercia de Prácticas previas: Hábito, rutina
Comportamiento
Barreras externasFactores de los pacientes:- imposibilidad de conciliar las preferencias de los pacientes con las recomendaciones de las GPC
Factores de las GPC:- Características de las GPC- Presencia de GPC contradictorias
Factores ambientales:- Falta de tiempo- Falta de recursos- Restricciones en la organización- Falta de reembolso- Preocupación por ↑ de la responsabilidad por Malpraxis
CabanaM, et al. JAMA, October 20, 1999—Vol 282, No. 15
Barreras para implementar guías y alcanzar los objetivos terapéuticos
1.- Factores relacionados con las guías:
Discordancia entre guías
Escasa inclusión de médicos de AP locales en revistas relevantes
Las guías a menudo son documentos largos y voluminosos de difícil manejo
Falta de estrategias de implementación
Guías anticuadas (deben revisarse cada 3 o como mucho 4–7 años)
Cuestionable aplicabilidad a pacientes concretos (escasa inclusión de pacientes de avanzada edad…)
Egan BM, Basile JN. J Investig Med 2003;51:373–385
Barreras para implementar guías y alcanzar los objetivos terapéuticos
2.- Factores relacionados con el clínico: Falta de conocimiento o familiaridad
Desacuerdo
Falta de motivación
Algunos cambios propuestos producen
resultados intangibles
Falta de convencimiento del beneficio
derivado de alcanzar los objetivos
terapéuticos
…)
Egan BM, Basile JN. J Investig Med 2003;51:373–385
3.- Factores relacionados con el entorno de trabajo
y la práctica clínica:
Tiempo limitado
Escasez de recursos
Ausencia de incentivos
Carencia de líderes de opinión
Barreras para implementar guías y alcanzar los objetivos terapéuticos
McColl A, et al. BMJ 1998; 316: 361-5
Actitudes de los médicos generales ante la MBE
A.- Actitudes hacia la promoción de la MBE
B.- Actitud percibida de los colegas hacia la MBE.
C.- Práctica de la MBE en beneficio del paciente
D.- Utilidad de la MBE percibida en la asistencia diaria al paciente
E.- Porcentaje estimado de médicos que practican la MBE, de entre los que contestaron
Conocimiento y empleo de las GPCde Riesgo Cardiovascular
González-Juanatey JR et al. Empleo de las guías de riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(8):801-6
Inercia Clínica en Diabetes
Banegas JR, et al. Hypertension 2004; 43: 1338–44
Risk Group According to Guideline
No Drug
Treatment
Modification
Dose Increase Add another
Drug
Switch to
another drug
Diabetes %
No diabetes with BP ≥ 140/90 (n=1784) 53 18 21 8
Diabetes with BP ≥ 130/85 (n=775) 58 15 19 8
Diabetes with BP ≥ 130/80 (n=799) 60 15 18 7
Kidney disease %
No kidney disease with BP ≥ 140/90 (n=1916) 52 18 21 9
Kidney disease with BP ≥ 130/85 (n=555) 57 16 19 8
Kidney disease with BP ≥ 130/80 (n=586) 62 14 17 7
Total risk %
1997 JNC-VI
Risk group A+B with BP ≥ 140/90 (n=559) 59 13 20 8
Risk group C with BP ≥ 130/85 (n=2469) 62 14 17 7
1999 WHO/ISH
Medium and low risk with BP ≥ 140/90 (n=809) 56 16 20 8
High and very high risk with BP ≥ 130/85 (n=2107) 61 14 18 7
Drug Treatment ModificationPercentages are rounded to the nearest whole number.
Actitud de los médicos españoles ante HTA no controlada según grupo de riesgo
Inercia en HTA. Factores asociados
Inercia de diagnóstico: 32,5% (IC 95%: 31,4-33,6)
DM2 (p = 0,041)
No fumador (p = 0,004)
Cardiopatía coronaria previa (p = 0,001)
Valores de PA (p < 0,001)
IMC (p = 0,031)
Inercia terapéutica: 37,0% (IC 95%: 35,6-38,5)
DM2 (p = 0,003)
Cardiopatía coronaria previa (p = 0,016)
AVC (p <0,001)
Valores de la PA (p <0,001)
Gil-Guillén V, et al. Blood Press. 2009 Nov 23.
Razones para no intensificar tratamiento conociendo las GPC
E l-Kebbi IM et al. Diabetes Care.1999; 22 : 1617 – 20
Ninguna razón
18%
Otros
4%
Hipoglucemias
3%
Negativa
Paciente
7%
Enfermedad
aguda
8%
Incumple dieta
10%
Incumple
medicamentos
16%
Mejora control
34%
Razones para no alcanzar <130/80.Motivos médicos
62% DM2 PA > 130/80
74% No modificación tratamiento.
Argumentos:
27,4%: Satisfacción con el progreso del paciente o la
decisión de esperar hasta el completo efecto de la
intervención actual
13,7% Hay otro problema más importante en esta visita
12,3%: El paciente está siendo visitado también, por otro
especialista y no se sabe muy bien el papel en el control del
mismo
8,2%: Desacuerdo con las guías de la ADA
Cotton A, et al. (OKPRN) Study. J Am Board Fam Med 2006;19:232-9
Factors independently associated with intensification of oral diabetes medications at
562 visits with suboptimally controlled glycemia
Bolen S. et al. A Cohort Study. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1134.
Factores asociados con la intensificación del tratamiento antidiabético
Objetivo PA
SI NO
Cumplim. Terap.
SI 31,11% 42,78%
NO 8,89% 17,22%
N: 180
INERCIA DEL PROFESIONAL Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. PA EN DM2
C. Cols Sagarra, F. López Simarro, ABS Martorell (Barcelona). Póster 952. XXIX Congreso de la Semfyc. Barcelona
• Edad: 68,92 (DE 10,08)
• Género: 50% mujeres
• Principios activos prescritos: 2,21 (DE 0,99)
• Tomas al día: 1,57 (DE 0,58)
• Comprimidos diarios: 2,10 (DE 1,28)
No modifican tratamiento: 67,5%
Inercia clínica (29% del total)
Tiempo que tardamos en pasar de
monoterapia a tratamiento combinado
Estudio DIAMOND
Tiempo desde que la cifra de HbA1c
alcanza un valor 7%, hasta que se
produce el cambio de tratamiento de
monoterapia a terapia combinada.
Para 7% Tiempo = 2,9 ± 3,4 %* años
Para 6,5% Tiempo = 3,8 ± 3,8 %* años
*media ± DE [IC95%]
Presentado en el 'XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna', 18-21 de noviembre de 2009, Valencia, España.Pedro Conthe1, Manuel Mata2, Domingo Orozco3, Francisco Pajuelo4, Carmen Sofía Barreto4, Ramón Gomis5
Estudio DIAMOND
HbA1c en el momento del cambio de
monoterapia a terapia de combinación
hipoglucemiante
HbA1c = 8,1 ± 1,2 %*
*media ± DE [IC95%]
Presentado en el 'XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna', 18-21 de noviembre de 2009, Valencia, España.Pedro Conthe1, Manuel Mata2, Domingo Orozco3, Francisco Pajuelo4, Carmen Sofía Barreto4, Ramón Gomis5
Peculiaridades de la Atención Primaria
―Demanda Competitiva‖:
En poco tiempo, múltiples diagnósticos y
problemas.
Se prioriza el problema más sintomático y el
control de la patología crónica se aplaza a otra
visita.
La posibilidad de intensificar el tratamiento
para enfermedades crónicas no sintomáticas
disminuye.
Peculiaridades de la Atención Primaria
Cambio de tratamiento en función de los motivos de consulta
Parchamn ML et al. Ann Fam Med 2007;5:19
Peculiaridades de la Atención Primaria
Cambio de tratamiento en función de los motivos de consulta
Parchamn ML et al. Ann Fam Med 2007;5:196-201
―Volumen de pacientes‖:
cuando el número de pacientes aumenta el
tiempo de dedicación a cada uno de ellos
disminuye y la posibilidad de cambio de
tratamiento también.
―Beneficio encubierto con perjuicio al paciente‖
cuando no se realizan cambios en la
medicación no hace falta una visita más o
menos cercana del proceso crónico y por ello
el control se dilatará en el tiempo.
Peculiaridades de la Atención Primaria
Relación de IC y grado de control del paciente
Modelo de regresión multivarianteque relaciona la intensificación del tratamiento
antiglucémico para el control de la glicemia
Coeficiente negativo indica que mejoró el control glucémico.
Un odds-ratio menor de 1,0 indica un mejor control
Berlowitz DR, et al. Health Serv Res. 2005 Dec;40(6 Pt 1):1836-53.
Características del Médico en la Inercia Terapéutica
Edad del Profesional y Años de Experiencia
Distribución de los resultados del estudio sobre la edad
del médico y rendimiento clínico en varios ámbitos.
Choudhry, N et al. Ann Intern Med. 2005; 142:260-273. Revisión sistemática: La relación entre la experiencia clínica y la Calidad de Atención de Salud
Atención Especializada vs. A. Primaria
Shah BR. et al. Diabetes Care. 2005 Mar;28(3):600-6.
Patients with poor or good glucose, pressure, and lipid controlfollowed by DOCs (white bar) andGPs (grey bar).
Di Bonito et al. Ann Ist Super Sanita. 2009;45(2):162-7.
Atención Especializada vs. A. Primaria
Relación entre Cumplimiento Terapéutico e Inercia
Grant R, et al. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):807-12.
Relación entre Cumplimiento Terapéutico e Inercia
Algunos pacientes rechazan, con base racional o
irracional, el tratamiento médico y lo que parece
inercia clínica, puede ser una respuesta apropiada
hacia pacientes que desean ser "cuidados" más que
"tratados" por problemas silenciosos. Probablemente
no están bien informados de los riesgos y los
beneficios de su postura.
¿Cómo evitar la Inercia Clínica?
Programas pre y postgrado que incidan en los
riesgos de la Inercia Clínica y enfaticen sobre las
estrategias de buena práctica clínica.
Formación médica continuada con GPC basadas en
la evidencia.
Utilizar el Self-Audit como herramienta de
evaluación en la práctica clínica.
Recomendaciones para evitar la inerciaFormación del Profesional
Educar a los médicos para que tomen conciencia de:
Beneficio de tratar teniendo en cuenta los objetivos
terapéuticos.
Complejidad del tratamiento por la pluripatología.
Estructurar la práctica clínica para enfermedades
asintomáticas.
Interacción frecuente con los líderes de opinión.
Recomendaciones para evitar la inerciaFormación del Profesional
Médico Paciente
Inercia clínica
Adherencia
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 825–34
¿Hubiera debido indicar fármacos?
¿Habré indicado la dosis correcta?
¿Hubiera debido incrementar la dosis?
¿Debo cambiar el medicamento?
¿Cumplió con las MMEV?
¿Tomó el tratamiento?
Acceso
¡Ah, el tratamiento…!¡Ay, del objetivo…!
Inercia Terapéutica
Tomada de I. López, A. Serrano. SEH-LELHA. Valencia 2008
Estructurar las consultas para la atención a las
patologías crónicas asintomáticas.
Recordatorios informáticos, flujogramas y
retroalimentación individual, para mejorar el
cumplimiento de las actividades recomendadas en
las GPC.
Implicar a otros profesionales para conseguir los
objetivos de control: enfermería, farmacéuticos
comunitarios, etc.
Recomendaciones para evitar la inerciaOrganización de la Asistencia Clínica
―La Atención Primaria es caótica y no planificada‖.
Se podrían utilizar 3 características de los Ensayos
clínicos:
1. Planificar cuidadosamente las consultas.
2. Decisión de los médicos de inicio y ajuste rápido del
tratamiento hasta conseguir objetivos clínicos.
3. ―Rendir cuentas‖ el médico mediante registro
sistemático de la intensificación de las
recomendaciones.
―Visitas frecuentes hasta conseguir los objetivos,
reducen la IC. No son más caras que otras
herramientas utilizadas en el control de crónicos‖.
Recomendaciones para evitar la inerciaOrganización de la Asistencia Clínica
O’Connor et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. Advances in Patient Safety: Vol. 2
Actuaciones sobre el paciente
Mejorar la calidad de la relación médico/ paciente.
Informar al paciente de su patología y de los riesgos que presenta.
Marcar los objetivos de control con el paciente e informarle de los pasos a seguir.
Facilitarles esquemas de tratamiento lo más sencillos posibles.
Disminuir el nº de tomas diarias
Actuaciones del Sistema Sanitario para disminuir Inercia
Incentivación de los profesionales.
Facilitar disposición de tiempo en el manejo de las consultas.
Facilitar recursos para mejorar la asistencia.
Gestionar formación específica para profesionales en riesgo: mayor edad y más años de ejercicio profesional.
“Somos capaces de detectar el incumplimiento terapéutico, pero una
intervención en este aspecto necesita medios y tiempo para atender a
nuestros pacientes”
―La principal función
de los médicos es
entretener (divertir)
al paciente, en tanto
la enfermedad sigue
su curso inevitable‖.
Voltaire
Claves para evitar la Inercia clínica
Martorell, Puente del Diablo
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