I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado 1) Explicar os mecanismos das anemias carenciais, assim como o metabolismo do ferro e folato

1) Metabolismo do Ferro

• O ferro faz parte do grupo heme, que integra numerosas proteínas do organismo. É um metal pesado,

praticamente insolúvel e bastante tóxico.

o Pelo fato de ser insolúvel, circula no corpo sempre ligado a proteínas de transporte.

a) Os depósitos de ferro

• A hemoglobina é a principal molécula que abriga o ferro no organismo.

o Por isso a anemia é a principal manifestação clínica da deficiência dessa molécula.

• Além da hemoglobina, o organismo também armazena ferro nos tecidos na forma de ferritina e

hemossiderina

o Ferritina: proteína presente no citoplasma, composta por 24 subunidades. Eventualmente,

pequena parte pode ser secretada e liberada no soro, podendo ser dosada por exames.

o Hemossiderina: agregado heterogêneo de ferro, componentes do lisossomo e outros produtos da

digestão intracelular. Representa apenas pequena parte do ferro estocado, que, todavia, pode estar

dramaticamente aumentado na sobrecarga de ferro.

• A destruição de hemácias leva a reutilização do ferro dessas que, em conjunto com o ferro liberado dos

depósitos (macrófagos), correspondem a necessidade diária de ferro para a eritropoese.

• A medula óssea também apresenta um depósito de ferro, através de grânulos citoplasmáticos nos

eritroblastos (sideroblastos). Tais grânulos desaparecem na deficiência de ferro.

b) Absorção do ferro

• Processo finamente regulado pela necessidade de ferro corpórea.

o Em geral, é capaz de compensar as perdas.

o O grau de absorção depende do depósito corporal de ferro, da hipóxia e do ritmo de eritropoese.

• Alimentos ricos em ferro: feijão, espinafre, fígado e carne.

• A facilidade com que o intestino absorve o ferro depende da forma como ele está presente no alimento

o Ferro heme (carne e fígado): é o mais facilmente absorvível, através da proteína HCP1.

o Ferro inorgânico (vegetais): é menos eficiente, dependendo de fatores como a produção de HCl

estomacal.

• A absorção, ao contrário da excreção, é fisiologicamente regulada!

o O ferro deve atravessar a membrana apical e a membrana basolateral para atingir o plasma da

célula.

§ Membrana apical: proteína DcytB (férrico à ferroso) e DMT1 (transporte); sua

expressão é influenciada pela deficiência de ferro.

§ Membrana basolateral: proteína ferroportina e hefastina

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o Uma vez no citoplasma do enterócito, o ferro pode ser

armazenado como ferritina na própria célula ou atravessar a

membrana basolateral para chegar até o plasma. A capacidade

absortiva do enterócito é determinada pelo complexo proteico

HFE-TfR. Quando a dieta é rica em ferro, o complexo inibe

a capacidade absortiva de ferro do enterócito (bloqueio

mucoso).

o Quando reservado na forma de ferritina no interior do

enterócito, pode-se dizer que o ferro não foi efetivamente

absorvido, visto que ele será perdido quando a célula morrer e

for descamada.

• A absorção de ferro é modulada por 03 mecanismos principais:

o Bloqueio mucoso: já foi explicado. Pode ser superado quando a

ingestão de ferro (farmacologia ou intoxicação) é grande.

o Hepcidina: peptídeo excretado pelo fígado, regula o estoque de

ferro através do controle da expressão de ferroportina, de forma que uma sobrecarga de ingestão

reduz sua absorção, enquanto a carência promove maior absorção.

o Hematopoese: regula a absorção de acordo com as necessidades da eritropoese, visto que a

eritropoetina inibe a expressão de hepcidina.

c) Transporte do ferro

• O ferro é transportado pelo plasma através da transferrina, que recebe ferro dos enterócitos e dos

depósitos, e pode liberá-lo pala depósitos, eritroblastos, músculos ou para a síntese de mioglobina.

• No interior da célula, a proteína TfR1 liga-se a ferritina, desencadeando a invaginação da membrana

celular e a formação de endossomos, que irão liberar o ferro através do canal DMT1, o qual irá ser

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado combinado com a protoporfiria, e, consequentemente, será

utilizado para eritropoese, ou retido na forma de

ferritina/hemossiderida para estoque.

d) Excreção/perdas de ferro

• Inexiste um mecanismo fisiológico de excreção de ferro.

• O ferro é perdido através das fezes, descamação da pele, do

epitélio urinário, respiração, menstruação e lactação.

2) Metabolismo do folato/Vitamina B12

1) Função das moléculas

• Os folatos (assim como a vitamina B12) participam da reação de

síntese da timina, aminoácido essencial para a síntese de DNA.

o Enquanto o folato participa diretamente da reação,

transformando dUMP em dTMP, a B12 participa apenas como

uma coenzima (molécula não proteica cuja associação com uma

enzima é indispensável à sua atividade catalítica). Na ausência

de B12, o folato transforma-se em 5-metiltetraidrofolato, uma

forma de transporte inútil para a síntese de timina e do DNA.

• A vitamina B12 é necessária para o metabolismo dos ácidos nucleicos

(ciclo dos folatos – conversão de homocisteína em metionina), e na

conversão de propionilcoenzima A em succinil-CoA (ciclo de Krebs)

o Portanto, a deficiência de B12 leva ao aumento dos níveis

plasmáticos de homocisteína e de ácido metilmalônico.

• Resumindo, ambas as moléculas integram um sistema coenzimático

para a síntese de DNA, visto que a redução de ambas as moléculas leva a diminuição do metileno-

THF, interrompendo a reação que converte dUMP em dTMP.

• A síntese defeituosa do DNA leva a inúmeras alterações, que levam a formação de células

megaloblásticas em todas as células que se proliferam (hematopoese, TGI, cérvice, vagina e útero)

2) Metabolismo dos folatos

• Os folatos são absorvidos em sua forma livre, pelas células da mucosa intestinal do duodeno e jejuno,

onde sofrem hidrólise, redução e metilação, transformando-se em 5 metil-tetrahidrofolato.

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o Essa molécula é transportada para tecidos e fígado, onde são armazenados na forma de

poliglutamato, contudo, essas reservas são pequenas, sendo necessário a manutenção do estoque

constantemente.

• O folato presente nos alimentos está sob a forma de poliglutamato, devendo ser hidrolisado a

monoglutamato na borda em escova do enterócito antes

de ser transportado par ao interior da célula, onde sofre

metilação e redução, sendo liberado para o plasma

como metil-THF.

o Nas células, o metil-THF é transformado em

THF, molécula que pode ser utilizada para a

síntese das purinas e do timidilato.

• A inativação da enzima metionina-sintetase durante a

deficiência de cobalamina resulta em acúmulo de metil-

THF, que não pode sofrer poliglutamação, resultando em

uma deficiência intracelular de THF e redução das reações de metilação.

3) Metabolismo da B12

• A vitamina B12 (cianocobalamina) é adquirida pela digestão de proteínas de origem animal, sendo

então capturada pela haptocorrina, proteína produzida na saliva e estômago. O complexo é então

destruído pelo suco gástrico (tripsina), com consequente transferência da molécula de B12 para um fator

intrínseco gástrico, produzido pelas células parietais do estômago

• A vitamina B12, ligada ao FI é então absorvida pelas células epiteliais no ílio terminal, sendo que esse é

um processo demorado. O FI não é absorvido pelo intestino e é excretado nas fezes. Na circulação,

encontra-se ligada à transcobalamina II, onde irá através da circulação portal, ser distribuída para as

células do corpo

• Na ausência de fator intrínseco, a cobalamina é absorvida de forma precária, por difusão passiva

2) Estudar as causas, sintomas e tratamento da Anemia Ferropriva

1) Etiologia

• A deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais de maior prevalência, estando presente em

aproximadamente 20% dos seres humanos.

• A anemia ferropênica é associada a redução da capacidade de trabalho em adultos e ao desenvolvimento

mental e motor anormal na criança.

Vitamina B12 + haptocorrina(saliva e estômago)

Conjugação com o fator intrínseco, presente no suco

gástrico

Absorção de B12 no íleo e conjugação a transcobalamina II

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado • A deficiência de ferro ocorre quando sua demanda é maior do que sua absorção pela dieta, como

durante a gravidez (perdas basais + necessidades do feto) e o crescimento acelerado na infância.

• Em adultos, a causa mais comum de anemia ferropênica em adultos é a perda de sangue (perdas de 3 a 4

ml/dia são suficientes para causar um balanço negativo de ferro).

• Nas mulheres em idade reprodutiva, a principal causa é a perda menstrual excessiva (geralmente são de

30 mL de sangue)

• Em corredores regulares, a deficiência de ferro pode estar presente devido a hemólise mecânica que pode

acompanhar o exercício extenuante, levando a hemoglobinúria e a perda sanguínea nas fezes.

• A redução na absorção também pode levar ao balanço negativo de ferro, através de condições como a

acloridria e gastrectomias, visto que a acidez gástrica facilita a bsorção do ferro não heme.

2) Quadro Clínico

• É uma anemia de instalação lenta, levando a adaptação do organismo a níveis baixos de hemoglobina,

o que leva a uma assintomatologia.

• Os sintomas mais comuns são aqueles relacionados a anemia:

o Fadiga

o Perda de capacidade de exercer as atividades habituais

§ Desempenho muscular e atividade de trabalho estão prejudicados

o Irritabilidade

Grupos de risco para desenvolver carência de ferro

- Crianças entre 6 meses e 2 a 3 anos

- Gestantes

- Doadores regulares de sangue

- Atletas em treinamento

- Comunidades com baixa ingestão de ferro heme

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o Cefaleia

o Palpitações

o “Pica” – perversão do apetite

o Disfagia progressiva – síndrome de Plummer Vinson ou de Paterson Kelly

o Dispneia aos esforços

• A deficiência de ferro é sempre secundária, logo, torna-se essencial investigar a causa básica para

estabelecer o tto correto. Na anamnese, deve-se questionar:

o Detalhar os hábitos alimentares

§ Vegetarianos e pessoas com baixa ingestão de ferro heme

o Procurar perda menstrual exagerada (número de absorventes por dia, incapacidade de controlar o

fluxo, presença e tamanho de coágulos, intervalo entre

ciclos)

o Perdas Fecais

o Presença de hemorroidas

o Hábito intestinal

o Uso de medicamentos (AINES, antiagregantes e

anticoagulantes)

o Cirurgias gástricas

• O exame físico do paciente é pobre, geralmente encontra-se:

o Mucosas descoradas

o Quelite angular

o Alterações ungeais

3) Diagnóstico

• A anemia ferropênica é caracteristicamente hipocrômica e microcítica

• Há um número inapropriradamente baixo de reticulócitos para o grau de anemia encontrado, visto

que a carência de ferro impede a eritropoese adequada.

• A deficiência de ferro ocorre em vários estágios:

• Índices hematimétricos reduzidos: VCM, HCM e CHCM.

Mais comuns em anemias de longa

duração

Depleção dos estoques de ferro(Ferritina < 12 ng/mL)

Eritropoese deficiente em ferro(Aparecimento de microcitose -

aumento do RDW)

Anemia(Queda da concentração de Hb)

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o RDW aumenta gradativamente com o aparecimento de microcitose. É o parâmetro que se

altera mais precocemente nas anemias por deficiência de ferro.

• A concentração de ferritina sérica é o melhor exame

para comprovar deficiência de ferro

o ATENÇÃO! A ferritina normal ou elevada não

exclui o dx da doença visto que pode aumentar em

doenças inflamatórias, infecciosas, neoplásicas e

após a ingestão de bebidas alcoólicas.

• Em situações que coexistem diferentes doenças, é importante a confirmação da ferropenia pela

realização de mielograma, como coloração pelo azul da

Prússia.

• Após a verificação de anemia ferropênica, deve-se investigar

qual a fonte das perdas, iniciando-se pelas mais comuns

(ginecológicas e GI)

• O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de

microcitose.

o Talassemias (betatalassemia menor – ddx mais comum)

§ Eletroforese de Hb – níveis elevados de HbA2

o Anemia sideroblástica congênita

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado § Doença rara que se caracteriza pela presença de sideroblastos em anel ao mielograma e

por níveis elevados de saturação da transferrina e ferritina sérica

o Envenenamento por chumbo

o Anemia das doenças crônicas

§ Geralmente encontrada em pacientes internados em hospitais gerais

4) Tratamento

• O tratamento visa a normalização da concentração de hemoglobina e a reposição dos estoques de ferro e,

dependendo da doença de base, dura em torno de 6 meses.

• O tratamento de escolha é a REPOSIÇÃO DE FERRO POR VO, sendo o composto mais utilizado o

sulfato ferroso.

o Sulfato ferroso: 120 a 180 mg de ferro elementar/dia, divididos em 2 a 3 tomadas, durante as

refeições

o Efeitos colaterais comuns: distensão abdominal, diarreia, obstipação intestinal

• Após a normalização dos níveis de hemoglobina e do VCM, deve-se continuar o tratamento por 3 a

6 meses para reposição dos estoques de ferro.

• Deve-se, sempre que possível, tratar a doença de base.

3) Discutir aspectos fisiológicos, fisiopatológicos e clínicos da anemia megaloblástica (perniciosa)

• As anemias megaloblásticas constituem um subgrupo das anemias macrocíticas caracterizadas por

anormalidades morfológicas típicas nas células precursoras das linhagens eritroide, granulocítica e

megacariocitária da medula óssea

o Os megaloblastos caracterizam-se por seu grande tamanho, associado a alterações típicas na

cromatina nuclear, que expressam a alteração bioquímica correspondente a síntese retardada

do DNA o que retarda o ciclo celular

o Apesar do retardo na divisão, a síntese do RNA permanece inalterada, o que leva a síntese

excessiva de proteínas como a hemoglobina, que se acumulam na célula.

• As principais causas de anemia megaloblástico são: deficiências de vitamina B12 ou de ácido

fólico/folato.

Principais pontos do tto

• Repor os estoques de ferro

• Identificar e tratar a causa de base (definida em 80 a 85% dos casos)

• Peculiaridades do tratamento com sulfato ferroso:

o A absorção é melhor com estômago vazio

o A intolerância gastrintestinal é maior com o estômago vazio

o A redução da absorção ao ingerir o medicamento durante as refeições é

compensada pelo aumento da adesão ao tratamento.

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o Vitamina B12: presente somente em bactérias e alimentos de origem animal, sendo a necessidade

diária estimada para um adulto de 2 a 4 mcg.

§ A causa mais comum de deficiência de vitamina B12 é a absorção inadequada da

cobalamina da dieta

§ Sua deficiência leva a anemia perniciosa.

o Folatos: moléculas sintetizadas por MO e plantas, sendo adquiridas na dieta principalmente por

vegetais, folhas verdes, frutas e proteína animal. A necessidade diária estimada é de 400 mcg

para adultos e 600 mcg para gestantes. O cozimento destrói a molécula (termolabilidade)

§ A deficiência pode ser decorrente do suprimento reduzido ou do aumento das

necessidades.

1) Deficiência de vitamina B12

• Quando se instala um balanço negativo de Vitamina B12, os estoques são progressivamente depletados.

Quando a absorção cessa bruscamente, como na gastrectomia total, são necessários vários anos para

ocorrer a depleção dos depósitos e o desenvolvimento de anemia megaloblástica.

• Apresenta como etiologia:

o Deficiencia nutricional: principalmente veganos,

que não ingerem nenhum produto de origem animal

o Má absorção de cobalamina: dissociação

inadequada da cobalamina da proteína dos

alimentos e absorção normal da cobalamina livre,

geralmente oriunda da perda de pepsina e da

secreção ácida necessária para ativar essa enzima ou

de pacientes com gastrite atrófica.

o Ausencia de secreção gástrica: leva a deficiência de FI associada à produção deficiente de HCl,

podendo ser fruto de gastrectomia, gastrite atrófica crônica ou destruição da mucosa gástrica.

o Anemia perniciosa: causada pela destruição autoimune e atrofia das células parietais da mucosa

gástrica, levando a falta de produção de fator intrínseco e de HCl, levando a má absorcção e

consequente deficiência de B12.

o Insuficiência pancreática: leva a deficiência de protease pancreática, o que resulta em dificuldade

para quebrar a ligação da cobalamina com a haptocorrina e sua consequente ligação com o FI.

o Hipersecreção gástrica (gastrinoma): pode inativar a protease pancreática, além de reduzir o pH

no íleo, o que impede a ligação da cobalamina ao fator intrínseco.

o Supercrescimento bacteriano no intestino delgado: as bactérias competem pela vitamina B12

livre antes de sua ligação com o FI.

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado • Ainda não se sabe ao certo o mecanismo pelo qual a deficiência de vitamina B12 leva a manifestações

neurológicas.

o Má absorção induzida por drogas: medicamentos (metformina, cloreto de potássio, colchicina....)

podem levar a má absorção de vitamina B12. O NO inativa a cobalamina de forma irreversível

(exposição durante cirurgias)

a) Quadro Clínico

• A carência de vitamina B12 apresenta como principal peculiaridade a presença de sintomas

neurológicos, que podem, inclusive, acontecer na ausência de anomalidades hematológicas.

o Acomete principalmente a substância branca da medula espinal

o Ocorre um processo de desmielinização

• Os pacientes que apresentam deficiência de B12 em consequência de anemia perniciosa podem ter

outros distúrbios imunes associados (cerca de 10% desenvolvem doenças da tireoide, principalmente

hipotiroidismo)

o Além da associação com distúrbios imunes, a atrofia da mucosa gástrica pode levar a um quadro

de deficiência de ferro, devido a má absorção do ferro não heme.

Principais manifestações clínicas da carência de B12 Manifestações hematológicas

Manifestações neuro-psiquiátricas digestivas

Manifestações ginecológicas e

obstétricas

Outras manifestações

- Macrocitose - Polineurites (sensitiva, ataxia e babinsky)

- Atrofia da mucosa vaginal

- Glossite - Icterícia

Sintomas neurológicos da carência de B12

• Parestesias: começam na ponta dos dedos dos pés e evoluem para uma distribuição em bota e em luva

nos quatro membros

• Fraqueza muscular

• Ataxia

• Espasticidade

• Distúrbios de marcha

• Reflexo de Babinsky positivo

• Impotência

• Perda de controle vesical e fecal

• Alterações emocionais e cognitivas

• Alucinações

• Surtos de mania

• Estados esquizofrênicos e paranoides

Podem ser encontrados em casos

avançados

Alterações psiquiátricas

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado - Hipersegmentação de neutrófilos - Anemia macrocítica e arregenerativa - Pancitopenia

- Esclerose combinada da medula espinal

- Infecções crônicas vaginais ou urinárias - Ainda são discutíveis/estão em estudo.

- Úlceras cutâneo-mucosas refratárias ou recidivantes

b) Tratamento

• A reposição de vitamina B12 pode ser feita por via oral ou parenteral

o Parenteral: 1000 mcg de Vitamina B12/semana, durante 4 semanas, por via intramuscular,

seguido de injeções mensais

§ É a opção mais prática/de escolha

o Via Oral: a dose varia de 500 a 2000 mcg/dia. É um tratamento de exceção.

• O tratamento é vitalício no caso da anemia perniciosa, em que não é possível remover a causa de base.

• O tratamento pode ser utilizado como ferramenta de investigação diagnóstica, visto que a resposta ótima

a doses terapêuticas de vitamina B12 confirmam o diagnóstico de deficiência.

o Diferentemente da anemia, a lesão neurológica nem sempre responde ao tratamento

o O tratamento com ácido fólico em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode permitir o

aparecimento da lesão neurológica ou eventualmente até acelerá-lo.

§ Isso explica o porque de o folato NÃO ser utilizado com teste diagnóstico!

2) Deficiência de Folatos

• O estoque de folatos do organismo é suficiente para durar aproximadamente 04 meses

• Apresenta como principais causas:

o Carência nutricional: pode ser decorrente de dieta deficiente ou de aumento das necessidades.

o Aumento das necessidades: a gravidez e a lactação são estados em que ocorre aumento das

necessidades de folatos para o crescimento fetal e desenvolvimento dos tecidos maternos. A

deficiência de folatos pode causar anomalidades de desenvolvimento neural no feto.

o Abuso de álcool e medicamentos: o álcool interfere no metabolismo, utilização e estoques desse

nutriente, enquanto os medicamentos podem interferir na síntese do DNA (quimioterápicos),

reduzir a quebra de poliglutamatos (sulfassalazina) ou aumentar o seu catabolismo

(contraceptivos orais)

o Doença do intestino delgado: doença celíaca pode levar a má absorção por anomalidades geradas

na mucosa intestinal.

a) Tratamento

• É feito através da reposição de ácido fólico

• Geralmente é feita por via oral, 5mg, uma vez ao dia

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado • A duração do tratamento depende da doença de base

• Em pacientes que não conseguem metabolizar o ácido fólico, deve ser utilizado o leucovorin (5-formil-

THF)

o Drogas que inibem a di-hidrofolato-redutase

o Erros inatos do metabolismo

3) Quadro Clínico

• O quadro clínico da deficiência de vitamina B12 e/ou folatos é extremamente semelhante.

• Os sintomas de apresentação geralmente são os de anemia crônica

o Sintomas cardiovasculares (hipervolemia)

o Palidez

o Hiperbilirrubinemia

o Falta de apetite

o Perda de peso

o Paciente com aspecto envelhecido

o Atrofia das papilas linguais (língua lisa e muito vermelha)

o Esplenomegalia: presente apenas em casos de anemia grave, devido a congestão e presença de

hematopoese extramedular.

4) Quadro Laboratorial

a) Sangue

• O hemograma demonstra alterações em número e morfologia nas três séries

• Anemia macrocítica

o A elevação de VCM precede o aparecimento da anemia

• Reticulócitos baixos

• Os leucócitos podem estar em número normal ou reduzido

o A leucopenia geralmente é resultado da redução de neutrófilos

• Hipersegmentação neutrofílica (principal achado no

sangue periférico – neutrófilos com 5 a 10 lobos)

• Macroovalócitos

o Eritrócitos macrocíticos com forma oval

• Pode ser encontrada plaquetopenia

o Plaquetas com formas bizarras e de grande

tamanho

Pele de cor amarelo-esverdeada

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado

b) Medula Óssea

• Geralmente hiperplásica, com predomínio dos precursores

eritroides.

• Presença de megaloblastos, que apresentam grande tamanho e

cromatina de aspecto delicado.

• A leucopoese é anormal, sendo possível a observação de

precursores granulocíticos muito grandes.

• ATENÇÃO! Deve-se ficar atento a condições associadas que

neutralizem a tendência de geração de células grandes, como a

deficiência de ferro ou a talassemia minor.

c) Perfil do ferro, bilirrubinas e DHL

• Concentração plasmática do ferro moderadamente elevada

• Redução da capacidade total de ligação de ferro plasmática

• Estoques de ferro na MO e sideroblastos elevados

• Aumento da BI

• Aumento de DHL

d) Dosagem de vitamina B12 e de folatos

• Determinação de níveis séricos de folato e B12

o Deficiência de B12: < 200pg/mL

§ Pacientes com alterações neurológicas podem apresentar apenas uma redução discreta.

§ A concentração pode estar falsamente reduzida nos seguintes casos:

• Deficiencia de folato

• Mieloma múltiplo

• Esclerose múltipla

• HIV

• Gravidez

• Uso de anticoncepcionais orais

• Deficiencia de transcobalamina II

• Uso de medicamentos com ação antifolato

o Dosagem de folato sérico: teste barato, contudo, oscila com a ingestão de uma única refeição rica

em folato

Fruto da eritropoese ineficiente

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado o Dosagem de folato intraeritrocitário: indicador mais verdadeiro do folato tecidual, contudo, não é

útil para diferenciar a deficiência de folato da de B12, pois 63% dos pacientes com

deficiência de cobalamina apresentam folato eritrocitário baixo.

• Dosagem de metabólitos ácido metilmalônico e homocisteína.

o Ambos aumentam precocemente na deficiência de B12, contudo, são muito caros para uso

inicial.

o MMA: teste mais específico para a deficiência de cobalamina, aumenta no soro e na urina.

o Homocisteína: é inespecífico, aumentando tanto na deficiência de B12 quanto na de folato. É

melhor dosá-la no plasma do que no soro, devido a liberação dos níveis intraeritrocitários pela

hemólise.

§ É útil, pois apresenta baixo custo e, quando seus níveis estão normais, descarta as

deficiências nutricionais

e) Autoanticorpos

• Anticorpos séricos antifator intrínseco são encontrados em 50 a 70% dos pacientes com anemia

perniciosa.

• É um exame extremamente específico

f) Endoscopia digestiva com biópsia de mucosa gástrica

• Pode demosntrar uma mucosa atrófica

• A biópsia confirma o diagnóstico.

Principais achados laboratoriais na anemia perniciosa Hemograma Medula Óssea Bioquímica B12 e Folato Autoanticorpos Endoscopia e

biópsia de mucosa gástrica

- Hb: redução - VCM: aumento - Plaquetopenia - Neutrófilos segmentados - Macroovalócitos

- Hiperplasia - Megaloblastos

- Fe: elevado - BI: elevada - DHL: elevada

- B12: < 200 ng - Folato sérico: reduzido

- Possível presença de anticorpos séricos antifator intrínseco

- Mucosa atrófica

I Módulo 601 – Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado 5) Diagnóstico

a) Diagnóstico da deficiência de vitamina B12 em adultos

b) Diagnóstico laboratorial da deficiência de vitamina B12

Confirmar o diagnóstico de deficiencia de vitamina B12Determinar a concentração sérica de vitamina B12

(+MMA e homocisteína total)

Excluir falta de ingestãoPesquisar características clínicas e biológicas de desnutrição

Excluir anemia perniciosaPesquisa de anticorpos antifator intrínseco

Pesquisa de anticorpos anticélulas parietais séricasPesquisa de hipergastrinemia e antecedentes de autoimunidade

Endoscopia com bióspia gástrica (exclui neoplasia e gastrite atrófica

Confirmar o diagnóstico de síndrome de não dissociação de cobalamina dos alimentosPesquisar fatores de risco

Realizar prova terapêutica com vitamina B12

Possível deficiencia de

B12

B12 < 150 pg/mL

Deficiencia de B12

B12 150 a 220 pg/mL

MMA e homocisteína

normais

Deficiencia de B12 excluida

MMA e homocisteina aumentados

Deficiencia de B12 confirmada

B12 > 220 pg/mL

Deficiencia de B12 improvável