I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
Condutas Médicas no Paciente com Dor Torácica Aguda
SANLIO CIRNE, MEDICO SANLIO CIRNE, MEDICO CARDIOLOGISTA.CARDIOLOGISTA.
DOR TORÁCICA
• 5MILHÕES DE CONSULTAS NA EMERGÊNCIA (EUA)
• 4MILHOES (BRASIL)• DÇS CARDIOVASCULARES RESP 1/3 MORTES• ALTO CUSTOS COM INTERNAMENTO
DESNECESSÁRIOS• AUMENTO ÔNUS SOCIAL• AUMENTO DE LITIGIO POR MÁ PRATICA MÉDICA
DOR TORÁCICA
• AVALIAR E CONDUZIR PACIENTES COM DOR TORÁCICA AGUDA INTERNADOS, DE UMA FORMA SEQUENCIAL E LÓGICA COM FIM DE AFASTAR AS DÇ MAIS PREVALENTES AMEAÇADORAS A VIDA.
ICO?TEP?
Dissecção Ao?Pneumotórax?
Refluxo ?Osteomuscular?Psicossomática?
DOR TORACICA AGUDA
• Anamnese • Exame físico• Exames complementares
DOR TORACICA
• Caracterizar dor torácica– Anginosa: ICO– Não anginosa• Potencialmente catastrofica (Pneumotorax; dissecção
de aorta; Pericardite; TEP• Não catastroficas: PNM; DRGE; Dor referida;
osteomuscular.
DOR TORÁCICA AGUDA
• Dor torácica anginosa• Ventilatório dependente• De forte intensidade, irradia-se para dorso,
região interescapular, não cede com terapêutica habitual
• Associado a refluxo gastroesofágico• Mecânica
DOR TORÁCICA AGUDA
• DM2• HAS; TABAGISMO; IDADE; SEXO• DLP• ICO• HF +• Neoplasias• Cirurgia Recente• Procedimento Cirurgico torácico
DOR TORÁCICA
• ECG• ENZIMAS CARDIACAS• D-DIMERO*• RAIO X DE TORAX• ECOTT• ECOTE• ANGIO TC/ TC Helicoidal• USG DOPPLER MMII
• AR: Taquipnéia ; MV abolido; atrito pleural; Timpanismo; crepitações, sibilos
• ACV: Atrito pericárdico; diferença de pulsos• Sinais de déficit neurológico;• Reprodução da dor com palpação tórax.
DOR TORÁCICA
DOR TORACICA ANGINOSA
• Elevar cabeceira• ECG em 10min e repetir a cada 3h ou se novo
episódio de dor• Nitrato SL, até 3 x se necessário com intervalos 5min• Seriar enzimas CK-MB massa; Troponinas Mioglobina• Morfina EV (3-4MG/Dose) até Máx de 10-15mg)• Beta-bloqueador• AAS• Raio de tórax; ECOTT
Dor Torácica Anginosa: ECG
• NORMAL• NÃO DIAGNOSTICO• SUPRA ST 2 DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS
MESMA PAREDE• INFRA DE ST• INVERSÃO DE ONDA T• BRE• ALTERAÇÕES DINÂMICAS DE ST.
Dor Torácica Anginosa + ECG com Supra de ST
• Terapêutica inicial• Estatina • Ieca • Clopidogrel 300mg VO• Ticagrelor 90mg 2 comp VO • Transferir para UTI• Terapia de reperfusão– Angioplastia (Ver contraindicações)– Trombolitico
Dor Torácica Anginosa + ECG com Alterações de isquemia ou
não
• SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST
Dor Torácica Anginosa
Dor Torácica Anginosa
• PACIENTE DE ALTO RISCO• NITRATO• AAS• MORFINA• HBPM ou HNF• BETA–BLOQ/ACC• ESTATINA• TIENOPIRIDINAS• INIBIDORES IIb/IIIa• Cate em ate 48h
Dor Torácica Anginosa
• PACIENTE DE RISCO intermediário• NITRATO• -AAS• -MORFINA• -HBPM ou HNF• -BETA–BLOQ/ACC• TIENOPIRIDINAS• ESTATINA• CATE NO INTERNAMENTO *
Dor Torácica Anginosa
• PACIENTE DE BAIXO RISCO• NITRATO• -AAS• -MORFINA• -HBPM ou HNF• -BETA–BLOQ/ACC• TESTE PROVOCATIVO ELETIVAMENTE
Dor Torácica P. CatastróficasVENT DEPENDENTE
• Associado a dispnéia; MV abolido, e timpanismo =>(Pneumotorax)– Raio x de tórax; Analgésicos;
• Associado a dispnéia, taquicardia, hemoptóicos, hipoxemia: TEP– Estratificação de Risco* – USG com Doppler MMII; ECOTT; TC helicoidal– Heparina /Trombolítico/ Tromboembolectomia.
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dor forte irradiando para dorso , região interescapular, não cede com terapêutica habitual, associada a diferença de pulsos, sinais neurológicos sopro diastólico foco aórtico = Dissecção de aorta;
• RAIO-X DE TORAX: Alargamento de mediastino.• ECOTT• ECOTE• Angio Tc de Torax e Abdomen• Vasodilatadores, beta bloq; opióide, • Transferir para UTI
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dissecção de aorta tipo A:– Nitroprussiato de sódio EV– Opióide EV– Beta-bloqueador– Cirurgico É a regra
• Dissecção de aorta tipo B– Nitroprussiato de sódio EV– Opióide EV– Beta-bloqueador– Cirurgico ( Minoria)
Dor Torácica ventilatório dependente
Não catastróficas
• Pneumonia: Febre, tosse cheia; expectoração; crepitações e infiltrado pulmonar
• Colher culturas e iniciar antibiotico precoce
Dor Torácica P. Catastróficas
• Dor persistente com piora progressiva, dispnéia, sudorese fria, enfisema cutâneo => Rotura de esôfago:– Raio x de tórax ( pneumomediastino +
consolidação pulmonar)– Antibiótico precoce– Eda;– TC de tórax
DOR TORÁCICA MECÂNICA
• OSTEOMUSCULAR– Dipirona– AINES– Tramadol– Opióide
• TRATO DIGESTÓRIO ( lembrar de pancreatite e colelitiase, pois pode se tratar de dor referida)– INIBIDOR DE BOMBA DE PROTONS– DIMETICONA– ESCOPOLAMINA
DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA
• DIAGOSTICO DE EXCLUSÃO– ANSIOLITICOS– ANTIDEPRESSIVOS.
Dor Torácica•
POT. CATÁSTROFICA
SCASST IAM COM SUPRA
Pericardite DissecçãoAorta
ANGINOSA
TEPPNEUMO
TORAX
MUSCULAR
LITIASE BILIAR; PANCREATITE;
DRGE
TGI
ROT. ESOFÁGICA
•
SCASST IAM COM SUPRA
ANGINOSA
TERAPIA ANTI ISQUEMICA ANALGESIA
ANTIAGREGANTE ANTITROMBÓTICA
ATC 1ªTROMBOLITICO
UTI
ECG ISQUEMICOENZIMAS SUPRA
ECG E ENZIMAS NORMAIS
APÓS 12H E SEM DOR
UCOTESTE
PROVOCATIVO
NEGATIVO POSITIVO
DOR TORÁCICA POT. CATÁSTROFICA
•
Pericardite DissecçãoAorta TEP PNEUMO
TORAXROT.
ESOFÁGICA
ECG; ECOTT
ECOTT;ECOTE
ANGIO TC
TIPO A CIRURGICO
TIPO B CLINICO
AINES; CORTICOIDE
ESCORE WELLS;ECOTT
DOPPLER MMII
TC HELICOIDAL OBS
DRENAGEM
RAIO X;TC DE TORAX
EDA
RAIO XTC DE TORAX
HEPARINATROMBOLITICOTROMBOEMB.
ANTIBIOTICOCIRURGIA
Dor Torácica•
MUSCULAR
LITIASE BILIAR; PANCREATITE;
DRGE
TGI
TC DE ABD; USG ABD
PSICOGÊNICA
DIPIRONAAINES
TRAMADOLOPIÓIDE*
DOR TORÁCICA
• Lembrem-se que nenhum algoritmo ou fluxograma substitui o julgamento clínico
• Algoritmos, fluxogramas e rotinas nos norteiam, são trilhas que nos orientam mas não são trilhos
• “Mais vale o bom senso que o consenso”• Reavaliar sempre
• NICOLAU, J.C.; TIMERMAN,A.; PIEGAS, L.S.; MARIN-NETO, J.A.; RASSI, A. JR. Guidelines forn Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol , 89 (4): e89-e131, 2007.
• PIEGAS, L.S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L.A.; NICOLAU, J.C.; ROSSI NETO, J.M.; TIMERMAN, A. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 93(6 supl.2):e179-e264,2009.
• MARTINS, HERLON SARAIVA et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 3.ed. ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007.
• MCPHEE, STEPHEN J; PAPADAKIS, MAXINE A. Current: Medical Diagnosis e Tratamento. 50th ed. [S.l.]: McGraw-Hill, 2011.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
•OBRIGADO
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