"2015. Ao del Bicentenario Luctuoso de Jos Mara Morelos y Pavn"

HISTORIA MDICA DEL ALUMNO

Seor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente informacin y conteste con veracidad.

1.Nombre del alumno(a):

2.Domicilio:

3.Tel. Casa:Celular:Correo electrnico:

4.Edad: AosMesesSexo PesoTallaTipo de sangre:

5.En caso de emergencia avisar a:

Nombre:

Telfono:

6.Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses:

7.Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

8.Mencione cul alergia tiene:

9.Nombre y nmero de telfono del mdico familiar:

10.Institucin de derecho habiente del alumno:

ISSEMyMISSSTEIMSSSEGURO POPULAROTRO

11.Recomendaciones especiales:

12.Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?1

MARQUE CON X LA RESPUESTASINOSINO

Sobrepeso u ObesidadDiabetes (azcar en Ia sangre)

Enfermedades del coraznAmigdalitis (anginas)

BronquitisAnemia

HemorragiasHepatitis

Epilepsia (ataques, convulsiones)Neoplasias (Tumores)

Fiebre ReumticaOtras enfermedades crnicas?

CncerEspecifique:

HA DETECTADO EN EL NIO(A) QUE:SINOSINO

Duerme bien durante la noche?Le duelen las piernas por la noche?

Le da fiebre con frecuencia?Se desmaya con frecuencia?

Le falta aire despus de hacer ejercicio?Es alrgico a algn alimento y/o bebida? Especifique:

Es alrgico a algn medicamento?Especifique: Ha recibido alguna vez trasfusin sangunea?

Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)? Especifique:Tiene impedimento para realizar actividades fsicas y/o deportivas?

Cuenta con algn antecedente mdico que le prohba a su hijo realizar actividad fsica?Especifique:Ha sido intervenido quirrgicamente?

1 Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005.

"2014. Ao de los Tratados de Teoloyucan"

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO

SINOSINO

Tiene algn familiar diabtico? Parentesco:Tiene algn familiar hipertenso? Parentesco:

Tiene algn familiar enfermo del corazn? Parentesco:Tiene algn familiar enfermo de cncer? Parentesco:

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):

que cursar el grado de SECUNDARIA

en la escuela

del municipio. Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institucin

que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarte inmediatamente por escrito.

Nombre y Firma del Padre o Tutor

Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e intelectuales de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas.

Si autorizoNo autorizo

Nombre y firmaNombre y firma