Prof. Marcelo Simão FerreiraProf. Marcelo Simão Ferreira
ServiServiçço de Doeno de Doençças Infecciosasas InfecciosasUniversidade Federal de Uberlândia Universidade Federal de Uberlândia -- MGMG
HANTAVIROSESHANTAVIROSES
Membro da famMembro da famíília dos Bunyavlia dos Bunyavíírus.rus.São agentes veiculados por roedores.São agentes veiculados por roedores.São vSão víírus portadores de envelope e contrus portadores de envelope e contéém no m no seu interior um RNA contseu interior um RNA contéém um RNA de fita m um RNA de fita úúnica.nica.O O áácido ncido núúcleico (RNA) contcleico (RNA) contéém 3 segmentos:m 3 segmentos:–– S (small): codifica a proteS (small): codifica a proteíína do nna do núúcleocleo--
capscapsíídeodeo–– M (medium): codifica a poliproteM (medium): codifica a poliproteíína do na do
envelope (G1 e G2)envelope (G1 e G2)–– L (large): codifica a proteL (large): codifica a proteíína L na L →→ transcriptase/ transcriptase/
replicasereplicaseReplicaReplicaçção exclusiva no citoplasma da cão exclusiva no citoplasma da céélula lula hospedeira.hospedeira.
HantavHantavíírusrus
CaracterCaracteríísticas dos hantavsticas dos hantavíírus mais rus mais conhecidos no mundoconhecidos no mundo
VVíírusrus RegiãoRegião ReservatReservatóóriorio PatologiaPatologia LetalidadeLetalidade
HantaanHantaanSeoulSeoulPuumalaPuumalaDobravaDobrava--
BelgradoBelgradoSin nombreSin nombreAndesAndesLaguna Laguna
negranegraJuquitibaJuquitiba
ÁÁsiasiaMundialMundialEuropaEuropa
EuropaEuropaUSAUSAArgentinaArgentina
ParaguaiParaguaiBrasilBrasil
ApodemusApodemusRattus norvRattus norv..ClethriomomysClethriomomys
ApodemusApodemusPeromyscusPeromyscusOligoryzomysOligoryzomys
CalomysCalomysBolomys Bolomys
RenalRenalRenalRenalRenalRenal
RenalRenalPulmonarPulmonarPulmonarPulmonar
PulmonarPulmonarPulmonarPulmonar
5 5 -- 15%15%1%1%1%1%
1%1%50%50%55%55%
4%4%50%50%
Recognized hantaviruses Recognized hantaviruses associated wih sigmodontine associated wih sigmodontine
rodentsrodentsSin Sin NombreNombre
Blue Blue RiverRiver
MuleshoeMuleshoe
El Moro El Moro CanyonCanyon
CaCañño Delgaditoo Delgadito
Rio MamoreRio MamoreOranOran
AndesAndes
JuquitibaJuquitiba
Laguna NegraLaguna NegraMacielMacielHU39694HU39694LechiguanasLechiguanasPergaminoPergamino
Rio SegundoRio Segundo
Black Creek CanalBlack Creek CanalBayouBayouMonongahelaMonongahelaNew YorkNew York
ChocloChoclo
Castelo dos sonhosCastelo dos sonhos
AraraquaraAraraquara
CatacamasCatacamas
Hantavirus Hantavirus pulmonary pulmonary
syndrome casessyndrome cases
The Americas The Americas (1993 (1993 –– 2006/8*)2006/8*)
No. of casesNo. of cases*2008 using preliminary *2008 using preliminary
data in Brazildata in Brazil
Canada
USA
64
500
29Panama
11
204
Bolivia
Chile 91 ParaguayParaguay38 UruguayUruguay
1000ArgentinaArgentina
1100
Dados epidemiolDados epidemiolóógicos relativos gicos relativos àà ocorrência de ocorrência de SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no Brasil rus no Brasil
(1993 (1993 -- 2010) 2010) -- SVS SVS -- 20102010
Idade Idade →→ variavariaçção de 9 meses a 71 anosão de 9 meses a 71 anosSexo Sexo →→ predompredomíínio masc.: 2004 nio masc.: 2004 →→ 47/68 (69%) 47/68 (69%) Faixa etFaixa etáária infantil ria infantil →→ (9m, a: 3, 5, 8, 10 e 13)(9m, a: 3, 5, 8, 10 e 13)Casos familiares Casos familiares →→ Santa Catarina (4 casos)Santa Catarina (4 casos)
Ocorrência anual de casos (total Ocorrência anual de casos (total -- 1335):1335):
•• 1993 1993 –– 33•• 1995 1995 –– 11•• 1996 1996 –– 33•• 1998 1998 –– 1111
•• 1999 1999 –– 2626•• 2000 2000 –– 5757•• 2001 2001 –– 7878•• 2002 2002 –– 7474
•• 2003 2003 –– 8484•• 2004 2004 –– 164164•• 2005 2005 –– 167167•• 2006/7/8 2006/7/8 –– 191/133/127191/133/127•• 2009/10 2009/10 ––134/80 casos134/80 casos
Dados epidemiolDados epidemiolóógicos relativos gicos relativos àà ocorrência de ocorrência de SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no Brasil rus no Brasil
(1993 (1993 -- 2010) 2010) -- SVS SVS –– 2010)2010)
Taxa de letalidade Taxa de letalidade →→ 39,3% (525/1335)39,3% (525/1335)a) 1993a) 1993--1999: 25/43 (58%)1999: 25/43 (58%)b) 2000b) 2000--2001: 17/56 (30%)2001: 17/56 (30%)c) 2002: 31/75 (41%)c) 2002: 31/75 (41%)d) 2003: 39/80 (49%)d) 2003: 39/80 (49%)e) 2004: 61/164 (37,1%)e) 2004: 61/164 (37,1%)
InIníício da notificacio da notificaçção dos casos ão dos casos →→ predompredomíínio nos nio nos estados de São Paulo e Minas Geraisestados de São Paulo e Minas GeraisAnos de 2000/09 Anos de 2000/09 →→ predompredomíínio nos estados de PR, nio nos estados de PR, RS, SC, MG, MT, GO e DFRS, SC, MG, MT, GO e DF
2005: 58/166 (34,9%)2005: 58/166 (34,9%)2007: 50/133(37,5%)2007: 50/133(37,5%)2006: 63/191(33%) 2006: 63/191(33%) 2008: 58/127(45%)2008: 58/127(45%)2009: 45/134(34%)2009: 45/134(34%)2010:35/80(42,3%)2010:35/80(42,3%)
MunicMunicíípios com transmissão de Spios com transmissão de Sííndrome Cardiopulmonar ndrome Cardiopulmonar por Hantavpor Hantavíírus. Brasil, 1993rus. Brasil, 1993--2007*2007*
Febre hemorrágicacom síndrome renal
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus
DF DF –– 53 casos53 casos
* at* atéé 20072007
SC SC –– 179casos179casosPR PR –– 164 casos164 casos
MT MT –– 123 casos123 casos
MG MG –– 189 casos189 casos
RS RS –– 59 casos59 casos
SP SP –– 114 casos114 casos
Roedor (esp)Roedor (esp)
Necromys lasiurusNecromys lasiurus
OlygoryzomisOlygoryzomis spsp
AkodonAkodon spsp
Ab antiAb anti--hantahanta
++
++
++
PCR+ no tecidoPCR+ no tecido
++
--
--
EspEspéécies de roedores silvestres cies de roedores silvestres implicados na transmissão de implicados na transmissão de
hantavhantavíírus no Estado de São Paulorus no Estado de São Paulo(Eloi(Eloi--Pereira, 1999)Pereira, 1999)
RatoRato--dede--raborabo--peludopeludo
RatinhoRatinho--do arrozdo arroz
Mapa dos domMapa dos domíínios dos nios dos Ecossistemas BrasileirosEcossistemas Brasileiros
Mapa da distribuiMapa da distribuiçção geogrão geográáfica fica de roedores hospedeiros de de roedores hospedeiros de
HantavHantavíírus no Brasilrus no Brasil
AmazôniaAmazôniaCaatingaCaatingaCerradoCerradoMata AtlânticaMata AtlânticaComplexo do PantanalComplexo do PantanalCamposCampos
Bolomys lasiurusBolomys lasiurus
Akodon cursor Akodon cursor e e Oligoryzomys nigripesOligoryzomys nigripes
Ocorrência das três espOcorrência das três espééciescies
Ocorrências de Hantavirose no Estado de Minas Ocorrências de Hantavirose no Estado de Minas Gerais (SVS, MS, 2010)Gerais (SVS, MS, 2010)
Total de casos em Minas Gerais:189; Total de casos em Minas Gerais:189; óóbitos: 95/243 (39,7%)bitos: 95/243 (39,7%)Total de casos em Total de casos em 1998: 2 casos 2004: 38 casos1998: 2 casos 2004: 38 casos
1999: 3 casos (9 1999: 3 casos (9 óóbitos)bitos)2000: 9 casos 2005: 39 casos2000: 9 casos 2005: 39 casos2001: 5 casos (16 2001: 5 casos (16 óóbitos)bitos)2002: 14 casos 2006: 25 casos2002: 14 casos 2006: 25 casos2003: 23 casos (9 2003: 23 casos (9 óóbitos)bitos)
MunicMunicíípios onde ocorreram casos:pios onde ocorreram casos: Uberlândia, Uberaba, Uberlândia, Uberaba, Passos, Tupaciguara, Serra do Salitre, São Gotardo, Passos, Tupaciguara, Serra do Salitre, São Gotardo, IbiIbiáá, Monte Santo de Minas, São Sebastião do Para, Monte Santo de Minas, São Sebastião do Paraííso, so, Monte Carmelo e PatrocMonte Carmelo e Patrocíínionio
A maioria dos casos ocorreu em Uberlândia (25 casos) e A maioria dos casos ocorreu em Uberlândia (25 casos) e Uberaba ; 2008 : 19 casos; 2009/10: 24/08 casosUberaba ; 2008 : 19 casos; 2009/10: 24/08 casos
0
2
4
6
8
10
12
14
Primavera Verão Outono Inverno
Nº d
e ca
sos
2005200420022001200019991998
Distribuição sazonal dos casos de SCPH ocorridos no Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba,
Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.
Ocorrências de Hantavirose na região do Triângulo MineiroOcorrências de Hantavirose na região do Triângulo Mineiro
O quadro a seguir expressa o nO quadro a seguir expressa o núúmero de casos no municmero de casos no municíípio pio
de Uberlândiade Uberlândia--MGMGAno Ano NNoo de casosde casos ÓÓbitosbitos19981998 0202 1 / 21 / 219991999 0202 0 / 20 / 220002000 0404 2 / 42 / 420012001 0202 2 / 22 / 220022002 0505 1 / 51 / 520032003 0000 0 / 00 / 020042004 0303 1 / 31 / 320052005 0202 0 / 20 / 2
InquInquéérito sorolrito sorolóógico (1999gico (1999--2000)realizado em 4 bairros da cidade2000)realizado em 4 bairros da cidadecom 200 amostras revelou 4 positivas (2%)com 200 amostras revelou 4 positivas (2%)
CoordenaCoordenaçção do Programa de Controle de Roedoresão do Programa de Controle de Roedores--CCZCCZ--Uberlândia (MG)Uberlândia (MG)
Captura de roedores silvestres no municCaptura de roedores silvestres no municíípio de Uberlândia pio de Uberlândia realizada nos dias 9 e 10 de agosto de 2000realizada nos dias 9 e 10 de agosto de 2000
NNúúmero de armadilhas colocadas:mero de armadilhas colocadas: 442442NNúúmero de animais capturados:mero de animais capturados: 124124Porcentagem de captura:Porcentagem de captura: 28,05%28,05%
Sexo:Sexo: 72 machos (58,06%)72 machos (58,06%) 52 fêmeas (41,94%)52 fêmeas (41,94%)Roedores com cicatrizes:Roedores com cicatrizes: 32 (25,81%)32 (25,81%)
Necromys lasiurus Necromys lasiurus Calomys tenerCalomys tenerMus musculusMus musculus**Akodon Akodon sp. sp. Rattus rattus*Rattus rattus*
QuantidadeQuantidade PorcentagemPorcentagem606014144444
4422
48,3948,3911,2911,2935,4835,48
3,233,231,611,61
EspEspéécies capturadascies capturadas
*Roedores urbanos*Roedores urbanos
---
Dezessete anos da hantavirose americana: SDezessete anos da hantavirose americana: Sííndrome Pulmonar e ndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH)Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH)
Sub-clínica
Clínica clássica
Clínica inespecífica
Paraguai: 12,8 - 40,4%Argentina: < 1,0 - 17,1%Chile: 2,0 - 13,0%EUA: 0,2 - 1,3%Brasil*: 1,3 - 19,0%
InfecInfecçção por Hantavão por Hantavíírusrus
Características sócio-demográficas dos participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus
conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.
Variável Freqüência
N=200 %
Sexo
Masculino 84 42,0Feminino 116 58,0
Grupos etários (anos)20 a 40 112 56,040 a > 50 88 44,0
Variável FreqüênciaN=200 %
OcupaçãoDo lar/ Estudante/ Aposentado 92 46,0
Serviços, vendedores do comércio/Produção de bens 96 48,0
Profissionais ciências/artes/técnicos de nível médio
9 4,5
Forças armadas/ policiais/bombeiros 3 1,5
Exposição a roedores entre os participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.
Variável FreqüênciaN=200 %
Contato com roedoresSim 152 76,0Não 48 24,0
Local de contatoIntradomícilio 137 90,0Peridomicílio 15 10,0
Forma de contatoRoedores 142 93,4Excretas e roedores 9 5,9Excretas 1 0,7
Atividades e indicadores de risco associados à hantavirose entre os participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.
Variável FreqüênciaN=200 % p
Atividades de risco*
Colheita/Plantio 73 36,5 0,53Trabalhar c/ fardos de lenha/capim 64 32,0 0,61Aragem de terra 54 27,0 0,70Moagem/armazenamento de grãos 46 23,0 0,65Situações/exposições de risco*Limpeza de área fechada 54 27,0 0,29Pesca 51 25,5 0,30Acampamento 33 16,5 0,48Caça 22 11,0 0,37Indicadores de riscoPneumonia pregressa 45 22,5 0,21Contato c/ mortes por insuficiência respiratória 17 8,5 0,30* Atividades e situações/exposições de risco retrospectivas ou atuais.
Características sócio-demográficas dos participantes do inquérito sorológico rural para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.
Variável Freqüência
N=200 %Sexo
Masculino 130 65,0Feminino 70 35,0
Grupos etários (anos)10 a 30 50 25,030 > 50 150 75,0Ocupações
Agropecuários, florestais, da caça e pesca
119 59,5
Variável Freqüência
N=200 %Do lar/Estudante 70 35,0Serviços, vendedores do comércio 5 2,50Produção de bens e serviços industriais 4 2,0
Técnicos de nível médio 2 1,0Ocupações de risco (detalhadas)Lavrador 73 36,5Lar 60 30,0Serviços gerais 13 6,5Granjeiro 5 2,5Operador de máquinas 2 1,0Carvoeiro 2 1,0
Exposição a roedores entre os participantes do inquérito sorológico rural para hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.
Variável Freqüência
N=200 %Contato com roedores
Sim 168 84,0Não 32 16,0
Local de contatoPeridomicílio 100 59,5Intra/peridomicílio 39 23,2Intradomícilio 29 17,3Forma de contatoRoedores 39 23,0Excretas e roedores 129 77,0
Fatores e indicadores de risco associados à hantavirose entre os participantes do inquérito sorológico rural para hantavírus
conduzido em Uberlândia, Minas Gerais, 2006.Variável Freqüência
N=200 %Atividades de risco*
Colheita/Plantio 133 66,5Trabalhar c/ fardos de
lenha/capim 119 59,5
Aragem de terra 93 46,5Moagem/armazena-mento de grãos 83 41,5
Situações/exposições de risco*Limpeza de área fechada 133 66,5
Pesca 54 27,0Acampamento 45 22,5Caça 30 15,0 ** Distância = Média ± Desvio padrão
Variável FreqüênciaN=200 %
Indicadores de riscoPneumonia pregressa 36 18,0Contato c/ mortes por insuficiência respiratória
13 6,5
Distância da casa atéa mata** (m)
14,9 ±
10,6
Distância da casa atéo anexo** (m)
12,5 ±
8,9
Distância do anexo até a mata** (m)
11,8 ±
10,1
* Atividades e situações/exposições de risco retrospectivas ou atuais.
Resultados do inquérito soro epidemiológico para hantavirose realizado em Uberlândia-MG
(Ferreira, Limongi, 2009 EID)
Área estudada % de positivos (no) Total
• Periurbana 2% (4 / 200)3% (12 / 400)
• Rural 4% (8 / 200)
Obs: - área periurbana → nenhum positivo < 40 anos;maior positividade no grupo de 60 a 77 anos (5,9%);
- área rural → nenhum positivo < 40 anos;no grupo de 40-77 anos > positividade (6,8%)
Roedor infectadoRoedor infectado( infecção inaparente )
VVíírus presente em aerossrus presente em aerossóóis is de excretas, principalmente de excretas, principalmente
urinaurina
Transmissão por agressão
VVíírus tambrus tambéém presente na m presente na saliva e nas fezessaliva e nas fezes
Transmissão da S C P HTransmissão da S C P H
Fonte: CDC/EUAFonte: CDC/EUA
Não hNão háá vetor estabelecidovetor estabelecido
PerPerííodo de Incubaodo de Incubaçção: 4 ão: 4 -- 42 dias42 dias
SSííndrome Pulmonar por Hantavndrome Pulmonar por Hantavíírus rus na Argentinana Argentina
Mais de 1000 casos descritosMais de 1000 casos descritos nesse panesse paíís.s.Causada por diversos Causada por diversos tipos de vtipos de víírusrus: Andes, : Andes, Lechiguanas, Oran, HV39694, Pergamino, Maciel e Lechiguanas, Oran, HV39694, Pergamino, Maciel e Bermejo.Bermejo.Roedores implicadosRoedores implicados na transmissão: na transmissão: Oligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus (Andes), (Andes), O. O. flavescensflavescens (Lechiguanas).(Lechiguanas).Evidências de Evidências de transmissão pessoa a pessoatransmissão pessoa a pessoa na na doendoençça causada pela variedade Andes.a causada pela variedade Andes.Elevada letalidadeElevada letalidade (>50%); 2002: letalidade de 10%(>50%); 2002: letalidade de 10%
Patogênese da sPatogênese da sííndrome pulmonar ndrome pulmonar por Hantavpor Hantavíírusrus
ProcessoProcesso -- doendoençça parece ser imunopatola parece ser imunopatolóógica.gica.Resposta humoralResposta humoral presente na maioria dos pacientes com presente na maioria dos pacientes com quadro clquadro clíínico (IgM e IgG).nico (IgM e IgG).Aumento das Aumento das ccéélulas Tlulas T circulantes, particularmente ccirculantes, particularmente céélulas lulas CD8+ e DR+ CD8+ e DR+ →→ presenpresençça de linfa de linfóócitos atcitos atíípicos no sangue picos no sangue perifperiféérico; aumento da citoxicidade de CD8 sobre cels rico; aumento da citoxicidade de CD8 sobre cels endoteliais;presenendoteliais;presençça de a de linflinfóócitos no interstcitos no interstíício pulmonarcio pulmonar::LinfLinfóócitos citos →→ ↑↑ MacrMacróófagos fagos →→ SecreSecreçção de citocinas ão de citocinas →→ ↑↑da permeabilidade vascular da permeabilidade vascular →→ Edema pulmonar maciEdema pulmonar maciççooCitocinas envolvidasCitocinas envolvidas: TNF: TNFαα, interleucinas 1, 2, 6, 12,, interleucinas 1, 2, 6, 12,mediadores lipmediadores lipíídicos (fator ativador de plaquetas e dicos (fator ativador de plaquetas e leucotrienos), oxido nitrico.leucotrienos), oxido nitrico.
αvβ3Integrinas
Ligação dos Hantavirus
Estruturade baixa afinidade
Estruturade alta
afinidadeEstrutura
ligada
Flier & SonnenbergCell Tissue Res,
2001
Perfil de citocinas em casos de hantavirose observados no município de Ribeirão Preto-SP, (Borges, 2006)
Achados histopatolAchados histopatolóógicos pulmonares gicos pulmonares na Sna Sííndrome Pulmonar por Hantavndrome Pulmonar por Hantavíírusrus
Pneumonite intersticial leve a moderada com Pneumonite intersticial leve a moderada com variados graus de congestão, edema e variados graus de congestão, edema e infiltrado celular mononuclear.infiltrado celular mononuclear.Membranas hialinas com extenso edema Membranas hialinas com extenso edema intralveolar e depintralveolar e depóósito de fibrina.sito de fibrina.Miocardite aguda;hemorragia pulmonar de grau Miocardite aguda;hemorragia pulmonar de grau variado.variado.PresenPresençça de anta de antíígenos (pela genos (pela imunohistoquimunohistoquíímica) de hantavmica) de hantavíírus no endotrus no endotéélio lio dos capilares pulmonares.dos capilares pulmonares.
Patologia da Patologia da HantaviroseHantavirose
SSííndrome ndrome cardiopulmonarcardiopulmonarpor Hantavpor Hantavíírusrus
PulmãoEdema alveolar
PulmãoIHQ
PulmãoME
ComparaComparaçção entre as hantaviroses com ão entre as hantaviroses com ssííndrome renal e pulmonar ndrome renal e pulmonar (FHSR e SCPH)(FHSR e SCPH)
ParâmetroParâmetro FHSRFHSR SCPHSCPH
ÓÓrgãorgão--alvoalvoOutros Outros óórgãosrgãos
Fase inicialFase inicialFase evolutivaFase evolutiva
EvoluEvoluçção clão clíínicanica
MortalidadeMortalidade
RimRimPulmão, coraPulmão, coraççãoão
SNCSNCFebre, mialgiasFebre, mialgias
ChoqueChoque
IRA, IRA, recuperarecuperaçção/ão/óóbitobito
1 1 –– 15%15%
PulmãoPulmãoRim (?)Rim (?)
MiocMiocáárdio (?)rdio (?)Febre, mialgiasFebre, mialgiasChoque, edema Choque, edema
pulmonarpulmonarÓÓbito/recuperabito/recuperaççãoão
50%50%
Clinical Progression of Hantavirus Clinical Progression of Hantavirus Pulmonary SyndromePulmonary Syndrome
FeverFeverPulmonary edemaPulmonary edemaShockShockDiuresisDiuresisImmunoblastsImmunoblasts
↓↓ PlateletsPlatelets↑↑ HCTHCT↑↑ ASTAST↑↑ LDHLDH↑↑ PTTPTT
ProdromeProdrome CardiorespiratoryCardiorespiratory ConvalescenceConvalescence
±±±±±±±±±±
+ ++ ++ + + + + ++ + + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + + ++ + + + + + + ++ + + + + + ++ + + + + + +
+ + ±± ±±
33--6 days6 days 77--10 days10 days
FebreMialgia DispnéiaCefaléia Tosse Náusea/vômito SARA Dor abdominal Dor Torácica Manifestações Hemorrágicas
Sintomas/Sinais (n=265) %
927675 7368 6751 504613
244200199193180177134131123
35
SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no rus no Brasil. Quadro clBrasil. Quadro clíínico nico Fonte: FUNASAFonte: FUNASA--MSMS
Sinais e sintomas observados nos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e
Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.
Sinais/Sintomas Freqüência N=23 %
Febre 23 100,0Dispnéia 23 100,0Mialgias 18 78,0Tosse 17 74,0Hipotensão 15 65,0Cefaléia 15 65,0Taquicardia 15 65,0Náuseas/Vômitos 14 61,0Dor torácica 12 52,0Dor abdominal 11 48,0Calafrios 6 26,0Sudorese 5 22,0Oligúria 5 22,0Diarréia 4 17,0Hemorragia 1 4,0
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D7
Fever
Cough
Nausea and vomiting
Weakness
Myalgia
Headache
Diarrhea
Dyspnea
CyanosisHemorrhagicdisturbanceHypotension - shock
ChronologyofsignsandsymptomsofHPS.ChronologyofsignsandsymptomsofHPS.Day afteronsetofillnessDay afteronsetofillness
(D)(D)SignalsSignalsandsymptomsandsymptoms
Campos GM, Borges AA, Moreli ML, Badra SJ, Souza RLM, Figueiredo GG,Figueiredo LTM. Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavírus: aspectos clínicos de uma doença emergente no sudeste brasileiro.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.42, p.282‐9, 2009.
70 HPS cases 75.7% males, 35.8 years old, 54.3% case fatality ratio
After 2 to 30 days incubation period
Dados laboratoriais e radiográficos observados nos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e Alto
Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.Exames realizados
Freqüência
N* % Média ± DPHemograma 23 100,0
Hematócrito (%) 51,5 ± 6,9
Leucócitos (cel/mm3) 15596,0 ± 10490,0
Bastonetes (%) 28,6 ± 14,9Plaquetas (cel/mm3) 80348,0 ± 36244,0
Linfócitos atípicos (%) 1,7 ± 2,4
Função renal
Uréia (mg/dl) 16 70,0 47,0 ± 31,5Creatinina
(mg/dl) 16 70,0 1,4 ± 0,7
*N= Número de pacientes que possuíam dados sobre o exame. DP: Desvio padrão.
Exames realizadosFreqüência
N* % Média ± DPAlbumina sérica(g/dl) 6 26,0 2,7 ± 0,5
Enzimas hepáticas
AST(UI) 11 48,0 79,0 ± 61,9ALT(UI) 10 43,5 87,0 ± 93,3DHL(UI) 9 39,0 457,0 ± 313,8GGT(UI) 7 30,0 80,0 ± 51,0
Gasometria
Saturação de O2 (%) 22 96,0 85,0 ± 5,0Rx de tórax 23 100
Infiltrado intersticial bilateral 21 91,2
Infiltrado reticulonodular
1 4,4
Algorritmo para pacientes de SAlgorritmo para pacientes de Sííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírusrus
Observar por 24 hObservar por 24 hPesquisar outras etiologiasPesquisar outras etiologias
Baixo riscoBaixo risco Alto riscoAlto risco
Raio X de tRaio X de tóóraxraxHematHematóócritocritoPlaquetasPlaquetas
Caso Suspeito: Febre > 38Caso Suspeito: Febre > 38°°, Mialgias, Cefal, Mialgias, Cefalééia ...ia ...
Avaliar antecedentes epidemiolAvaliar antecedentes epidemiolóógicosgicos
Infiltrado intersticial bilateral, Infiltrado intersticial bilateral, OUOUHematHematóócrito > 50% crito > 50% EEPlaquetas < 130.000/mmPlaquetas < 130.000/mm33
Resultados negativos
Observar por 24 hObservar por 24 hRepetir avaliaRepetir avaliaççãoãoInternar em UTIInternar em UTI NotificaNotificaçção ão
imediataimediata
CASO DA SCASO DA SÍÍNDROME NDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVCARDIOPULMONAR POR HANTAVÍÍRUS RUS
(junho 2001) (junho 2001) -- ServiServiçço de Doeno de Doençças Infecciosas as Infecciosas -- UFU, MGUFU, MG
SBR, 50 anos, masculino, agricultorSBR, 50 anos, masculino, agricultorContato intenso com roedores em Contato intenso com roedores em áárea ruralrea rural–– Febre, cefalFebre, cefalééia, mialgias, malia, mialgias, mal--estar, dispnestar, dispnééia por 5 diasia por 5 dias–– Exames:Exames:
Hb: 19,1%Hb: 19,1%Ht: 60,5%Ht: 60,5%Leuc: 17600/mmLeuc: 17600/mm³³Plaq: 75000/mmPlaq: 75000/mm³³AntiAnti--HIV: negativoHIV: negativo
AST: 78 U/lAST: 78 U/lALT: 66 U/lALT: 66 U/lpOpO22: 44mmHg: 44mmHgAlb: 2,23g%Alb: 2,23g%
–– Tratamento: hidrataTratamento: hidrataçção rigorosa, oxigenioterapia, ão rigorosa, oxigenioterapia, corticostercorticosteróóides (400mg EV de hidrocortisona) ides (400mg EV de hidrocortisona) →→recuperarecuperaçção total apão total apóós 1 semana de doens 1 semana de doenççaa
Hantavirose Hantavirose –– EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica
Caso fatal de Hantavirose Caso fatal de Hantavirose –– EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica
Forma benigna de Hantavirose Forma benigna de Hantavirose EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica
EvoluEvoluçção radiolão radiolóógica de casogica de casode hantavirose ocorrido em de hantavirose ocorrido em
Uberlândia, 05/05Uberlândia, 05/05
SSííndrome cardiopulmonar por hantavirus ndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)(SCPH)-- sequelas renais nos sobreviventes sequelas renais nos sobreviventes
(Pergan et al, 2009)(Pergan et al, 2009)SCPH, em geral, não compromete a funSCPH, em geral, não compromete a funçção renalão renalInsuficiência renal pode ocorrer em decorrência do Insuficiência renal pode ocorrer em decorrência do choque/hipovolemiachoque/hipovolemia30 pac. sobreviventes da SCPH 30 pac. sobreviventes da SCPH →→ avaliados apavaliados apóós s uma mediana de 7,4 meses do episuma mediana de 7,4 meses do episóódio; idade de dio; idade de 1818--51 anos51 anos15/30 (50%) 15/30 (50%) –– urina de 24 hs urina de 24 hs →→ proteinproteinúúria > 150 ria > 150 mg/dia e 6 pac. tinham 300 mg/diamg/dia e 6 pac. tinham 300 mg/dia07/30 tinham ClCr < 90 ml/min e 2 ClCr < 60 ml/min; 07/30 tinham ClCr < 90 ml/min e 2 ClCr < 60 ml/min; 53% tinham crit53% tinham critéérios de doenrios de doençça renal crônicaa renal crônicaPac. tratados com oxigenaPac. tratados com oxigenaçção por membrana ão por membrana extracorpextracorpóórea tiveram menores sequelas (p=0.035)rea tiveram menores sequelas (p=0.035)SCPH pode deixar sequelas na funSCPH pode deixar sequelas na funçção renal nos ão renal nos sobreviventessobreviventes
DiagnDiagnóóstico diferencial da Sstico diferencial da Sííndrome ndrome Pulmonar por HantavPulmonar por Hantavíírusrus
Edema pulmonar agudo de origem cardiogênica.Edema pulmonar agudo de origem cardiogênica.
Pneumonias atPneumonias atíípicas:picas:
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
Clamydia pneumoniaeClamydia pneumoniae
LegionellaLegionella sp.sp.
Coxiella burnetti Coxiella burnetti (Febre Q)(Febre Q)
Yersina pestisYersina pestis
(Peste Pulmonar)(Peste Pulmonar)
LeptospiroseLeptospiroseInfluenza AInfluenza ARiquetsiosesRiquetsiosesFebres Febres hemorrhemorráágicas virais gicas virais (Arenaviroses)(Arenaviroses)PneumocistosePneumocistoseDengueDengue
DiagnDiagnóóstico laboratorial da Sstico laboratorial da Sííndrome ndrome Pulmonar por HantavPulmonar por Hantavíírus nas Amrus nas Amééricasricas
SorologiaSorologia -- ImunofluorescênciaImunofluorescência →→ IgM IgM -- IgG, IgG, ELISAELISA →→ IgM IgM -- IgG IgG →→ Ag : virus Araraquara.Ag : virus Araraquara.
Western BlotWestern Blot com antcom antíígenos recombinantes.genos recombinantes.
PCRPCR →→ detecta o RNA viral atdetecta o RNA viral atéé nos primeiros nos primeiros 7 a 10 dias de doen7 a 10 dias de doençça.a.
ImunohistoquImunohistoquíímicamica -- em amostras teciduais em amostras teciduais utilizando antisoros mono e policlonais.utilizando antisoros mono e policlonais.
Fatores prognFatores prognóósticos na SPCVH com base em 70 sticos na SPCVH com base em 70 casoscasos
Mau prognóstico Bom prognóstico
♦ Hipotensão arterial (p 0,0453) * ♦ Ausência de hipotensão arterial
♦Não suspeitar de Hantavirose no momento da internação (p:0,0136)*
♦Fazer hipótese diagnóstica de pneumonia atípica e Hantavirose no momento da internação
♦ Necessitar uso de aminas vasoativas (p:0,0345) *
♦ Sobreviver por 31,2 ±12 h de internação
♦ Infusão Hídrica >2.000 ml nas 1as
24h de internação (p:0,0286) *♦ Restrição hídrica (<2.000 ml) nos
casos suspeitos♦ Necessidade de ventilação
mecânica (p:0,0011) *♦ Receber oxigenioterapia
Campos GM, Borges AA, Moreli ML, Badra SJ, Souza RLM, Figueiredo GG,Figueiredo LTM. Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavírus: aspectos clínicos de uma doença emergente no sudeste brasileiro.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.42, p.282‐9, 2009.
Tratamento da STratamento da Sííndrome Pulmonar ndrome Pulmonar por Hantavpor Hantavíírusrus
Tratamento em regime de terapia intensiva.Tratamento em regime de terapia intensiva.HidrataHidrataçção cuidadosa (pode precipitar o edema).ão cuidadosa (pode precipitar o edema).Oxigenioterapia Oxigenioterapia →→ respirarespiraçção mecânica.ão mecânica.Drogas vasoativas (dopamina, dobutamina Drogas vasoativas (dopamina, dobutamina ––iniciar uso precoce)iniciar uso precoce)CorticosterCorticosteróóides ides –– Hidrocortisona 100mg EV Hidrocortisona 100mg EV ––
6 / 6 horas 6 / 6 horas –– 7 dias7 diasRibavirina Ribavirina –– Não mostrou eficNão mostrou eficáácia em estudo cia em estudo recente (Clin Infect Dis, 2004) recente (Clin Infect Dis, 2004)
Formas graves de SPCVHFormas graves de SPCVHCasos com parâmetros hemodinâmicos e ventilatCasos com parâmetros hemodinâmicos e ventilatóórios rios alteradosalterados
Infusão cuidadosa de lInfusão cuidadosa de lííquidos EV (manejo adequado do quidos EV (manejo adequado do aporte laporte lííquido quido éé importante) importante)
Manter balanManter balançço ho híídrico negativo ou neutro (controle da drico negativo ou neutro (controle da diurese com sondagem vesical e da fundiurese com sondagem vesical e da funçção renal)ão renal)
Infundir volume para manter prInfundir volume para manter préé--carga e assegurar fluxo carga e assegurar fluxo plasmplasmáático renal adequado tico renal adequado
PodePode--se usar soluse usar soluçções coloidais e plasma para otimizar ões coloidais e plasma para otimizar a volemia e manter fluxo renal adequado (PVC > 6 cm a volemia e manter fluxo renal adequado (PVC > 6 cm HH22O) O)
Ministério da Saúde, 20
Tratamento dos casos graves de SPCVHTratamento dos casos graves de SPCVHMonitorizaMonitorizaçção hemodinâmica invasiva por ão hemodinâmica invasiva por cateter de SwanGanz que mede pressão capilar cateter de SwanGanz que mede pressão capilar pulmonar (DD choque spulmonar (DD choque sééptico ou cardiogênico) e ptico ou cardiogênico) e mantendomantendo--a de 8a de 8--10 cm H10 cm H22OOPVCPVCUsar precocemente drogas cardiotônicas Usar precocemente drogas cardiotônicas vasoativas vasoativas -- noradrenalina, dobutamina (5 a 10 noradrenalina, dobutamina (5 a 10 µµg/Kg/min) e dopamina (4 a 8 g/Kg/min) e dopamina (4 a 8 µµg/Kg/min)g/Kg/min)Adrenalina e a fenilefrina são segunda escolha. Adrenalina e a fenilefrina são segunda escolha. MensuraMensuraçção contão contíínua de gases arteriais e nnua de gases arteriais e nííveis veis presspressóóricosricosOO22 para saturapara saturaçção arterial de 90%ão arterial de 90%Mecanismo fisiopatolMecanismo fisiopatolóógico justifica o uso de gico justifica o uso de corticostercorticosteróóide (no Chile reduziu letalidade de ide (no Chile reduziu letalidade de 53,8% para 18,2%). Inicia53,8% para 18,2%). Inicia--se na fase inicial da se na fase inicial da pneumonite, 400mg/dia EV de hidrocortisonapneumonite, 400mg/dia EV de hidrocortisonaMinistério da Saúde, 2008
Tratamento de casos graves de SPCVHTratamento de casos graves de SPCVHPara insuficiência respiratPara insuficiência respiratóória leve e quadro clria leve e quadro clíínico nico estestáável, podevel, pode--se instituir a ventilase instituir a ventilaçção não invasiva ão não invasiva precoce (BIPAP/CPAP)precoce (BIPAP/CPAP)
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória mais grave, com PaOria mais grave, com PaO22/FiO/FiO22< < 200, sinal de fadiga respirat200, sinal de fadiga respiratóória e radiografia de tria e radiografia de tóórax rax compatcompatíível com SARA grave, devevel com SARA grave, deve--se fazer assistência se fazer assistência ventilatventilatóória mecânica (PEEP entre 10 e 18 cm de Hria mecânica (PEEP entre 10 e 18 cm de H22O)O)
VentilaVentilaçção controlada com pressão inspiratão controlada com pressão inspiratóória ajustada ria ajustada para não ultrapassar pico inspiratpara não ultrapassar pico inspiratóório de 35 a 40 cm e rio de 35 a 40 cm e mantendo adequada troca de COmantendo adequada troca de CO22 (35 a 45)(35 a 45)
VentilaVentilaçção controlada a volume ão controlada a volume -- volume corrente para 5 volume corrente para 5 a 7 ml/Kg peso la 7 ml/Kg peso l-- FiOFiO22 abaixo de 60%abaixo de 60%
CirculaCirculaçção extracorpão extracorpóórea com oxigenador de membrana rea com oxigenador de membrana para pacientes com choque refratpara pacientes com choque refratáário levou a sobrevida rio levou a sobrevida de 60% (Universidade do Novo Mde 60% (Universidade do Novo Mééxico)xico)Ministério da Saúde, 20
Terapêutica conduzida aos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e
Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.
CondutasFreqüência
N* % Cura (%) Óbito (%) p
Assistência respiratória 18/18 100,0 11 (69,0%) 7 (31,0%) <0,01
Ventilação invasiva 10/18 55,5 3 (30,0%) 7 (70,0%)
Ventilação não invasiva 8/18 44,5 8 (100,0%) 0 (0,0%)
Hidratação 18/21 86,0 12 (67,0%) 6 (33,0%) 0,5Aminas vasoativas 10/18 55,5 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0,2
Corticoesteróides 9/18 50,0 6 (67,0%) 3 (33,0%) 0,6*N: Número denominador refere-se ao total de pacientes em que tínhamos essas informações.
0
20
40
60
80
100
1º dia 2º dia 3º dia
% d
e pa
cien
tes
HemoconcentraçãoPlaquetopeniaDesvio à esquerda
Evolução temporal do quadro hematológico de nove pacientes com SCPH durante o período de internação no município
de Uberlândia, Minas Gerais, 1998-2005.
Casos, óbitos e letalidade por sexo de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro
e Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.
Sexo CasosN (%)
Óbitos*N (%)
Taxa de letalidade (%)
Masculino 15 (65,2) 5 (55,6) 33,3Feminino 8 (34,8) 4 (44,4) 50,0Total 23 (100,0) 9 (100,0) 39,0
* Taxa de mortalidade específica: nº. de óbitos/total de óbitos
Casos e taxa de letalidade por hantavirose no município de Uberlândia, Minas Gerais, no período de 1998 a 2005
• Anti-ratização
• Desratização
• Precauções individuais
PrevenPrevençção e Controle ão e Controle
Ambientes potencialmente contaminadosAmbientes potencialmente contaminados
•• Ventilar por 1 hora;Ventilar por 1 hora;•• Umedecer piso, excretas, roedores comUmedecer piso, excretas, roedores comáágua sanitgua sanitáária 10% ou Lysol 10% ria 10% ou Lysol 10% ou detergente;ou detergente;•• Aguardar 1 hora;Aguardar 1 hora;•• Proceder limpeza. Proceder limpeza.
PrecauPrecauççõesões
Para profissionais das vigilâncias Para profissionais das vigilâncias éésempre recomendada a utilizasempre recomendada a utilizaçção de ão de
respiradores com filtro P 3respiradores com filtro P 3