FibromialgiaDisciplina de ReumatologiaAlambert,PA2013
O que é a Fibromialgia?
Síndrome clínica caracterizada por: DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e
DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor
por sensibilização central.
Há vários sintomas associados:• Alteração do sono
• Fadiga
• Intestino irritável
• Alterações do humor
• Pernas inquietas
• CefaléiaWolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis
Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
Fibromialgia Conceito de Dor DifusaConceito de Dor Difusa
MMedulaedula
CórtexCórtex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitória com menos efetividade
O Papel da Sensibilização Central
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:• Amplificação da transmissão nociceptiva
aferente: Substancia P/ Glutamato
• Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina
• Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
Qual a etiologia da fibromialgia?
Componente Biológico: Genético Sexo feminino Sono Trauma físico Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica Sedentarismo
Componente Psicológico: Catastrofismo / Somatização Hipervigilancia Depressão e ansiedade
Fatores Ambientais e socioculturais: Experiencias psicológicas durante a infancia Satisfação com emprego Suporte familiar
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243.
Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701
Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005
Fisiopatologia da fibromialgia
• Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo nociceptivo
• Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricosDiminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos• Substância P
• Receptores NMDA / Dopamina
• Serotonina/ Norepinefrina
• Disfunção endócrina• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
• GH
• Disfunção cognitiva• Alt. perfusão n. caudado e tálamo
• Alteração sono• onda alfa intrusa no sono NREM
Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)
Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC
redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado
Normal Fibromialgia
Problema no volume...
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo.estes estímulos passam a causar dor é muito baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
Fibromialgia: epidemiologia
• Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral
• Consultórios de Reumatologia: 15%
• Ambulatório de Clínica Geral: 5-10%
• 8 mulheres: 1 homem
• Idade: 30-50 anos
• Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci.
1998;315:367-376.
Características Clínicas da FM
ALTERAÇÕES DO SONO
DESPERTARES e sono NÃO reparador
Alterações da ARQUITETURA do sono das ondas lentas
Intrusão de ondas ALFA no sono delta
FADIGA CRÔNICA
Fadiga crônica
DOR DIFUSA
Característica DEFINIDORA da FM
Descritores: persistente,
extenuante e incômoda
Localização imprecisaHIPERSENSIBILIDADE DOLOROSA
Pontos sensíveis
Sensibilidade: pressão, calor, frio
Resposta exacerbada a estímulos ambientais
Parestesias
Fibromialgia e Comorbidades
Enxaqueca
Cefaleia Tensional
Transtornos Afetivos
Depressão, ansiedade, síndrome do
pânico
Disfunção da ATM
Lombalgia Crônica
Refluxo gastro- esofágico
Síndrome Intestino Irritável
Parestesias
Sensação de edema
Transtornos de Memória
e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização
Tontura e Zumbido
Quadros miofasciais
Síncopes neurocardiogênicas
Síndrome uretral
Vulvodínia
Síndrome Reynaud “like”
Síndrome Sjögren “like”
Apneia do sono
Síndrome das pernas inquietas
Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII
Comorbidades...
Dor lombar crônica: 67% (12–33%) Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%) Distúrbio do humor: 29% (10–15%) Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%) Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%) Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)
Fibromialgia
População Geral
Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial
• SÍNDROME MIOFASCIAL
• HIPOTIREOIDISMO
• ARTRITE REUMATÓIDE
• LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• SÍNDROME DE SJÖGREN
• POLIMIOSITE
• POLIMIALGIA REUMÁTICA
• HIPERPARATIREOIDISMO
• ESPONDILOARTRITES
• DOR MIOFASCIAL
• ESCLEROSE MÚLTIPLA
• LER/DORT - Litígio
• DEPRESSÃO E ANSIEDADE
• DOR MIOFASCIAL
• PARANEOPLASIA• Ca broncogênico
• Linfoma
• Hipernefroma
• INFECÇÕES: HCV
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA
• DOENÇA DE PARKINSON
• ANEMIA...
• Anamnese• Caracterizar DOR• múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados• Atenção para red flag de doença sistêmica• Cuidado com sintomas recentes (<1 ano)
• Exame físico completo
• Exames complementares:• Hemograma, função hepática e renal• Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS)• Sorologias virais (HBV, HIV, HCV)• Cálcio, PTH e vitamina D• K• CPK e aldolase• Ferritina• RX de bacia
Como diagnosticar?
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
Critérios do American College of Rheumatology (ACR)
1.História de dor difusa, persistente por
mais de 3 meses
• dor difusa:
• à direita e à esquerda E;
• acima e abaixo da cintura E;
• um segmento do esqueleto axial
1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos
(tender points) já estabelecidos. (em
discussão)
SENSIBILIDADE 88,4%ESPECIFICIDADE 81,1%
SuboccipitalCervical baixo
Trapézio
Supraespinhoso
2ª J. costocondral
Joelho
Epicôndilo lateral
Trocantérico
Glúteo médio
Fibromialgia: prognóstico
• Doença crônica e recorrente
• Perfil fibromiálgico:• Adaptados• Psiquiátricos• Incapacitados
• Pior prognóstico:• Tempo de doença prolongado• Extremamente ansiosos• Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento• Afastados do trabalho• Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional• Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas
COMO TRATAR?
Tratamento da Fibromialgia
EducaçãoExercício aeróbicoTerapia cognitivaEducação do pacienteAlongamento e fortalecimento muscularHidroterapia
Anticonvulsivantes Antidepressivos Analgésicos Opióides fracos Outros
Não farmacológico Farmacológico
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.
Fibromialgia - Tratamento não Farmacológico
Tratamento
•Atividade Física• Modula a dor
• Aumenta serotonina,GH IGF1
• Regulação sist.nervoso autonômico
• Hipotálamo-hipófise-adrenal
Educação
• Explicar a fisiopatologia.
• Explicar o papel dos aspectos emocionais.
• Reassegurar a benignidade.
• Explicar os fatores perpetuantes
• Ser otimista.
Terapia cognitivo-comportamental
Princípios gerais do tratamento farmacológico
• Terapia individualizada
• “Go low, go slow”
• Predisposição a efeitos colaterais
• Mais de uma medicação é a regra
• Foco do Tratamento Farmacológico:
MELHORAR QUALIDADE DO SONO CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS EQUILÍBRIO EMOCIONAL MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato). • amitriptilina12,5-25mgamitriptilina12,5-25mg• ciclobenzaprina5-10mgciclobenzaprina5-10mg.
• Neuromoduladores:• Gabapentina 600mgGabapentina 600mg• Pregabalina 150mgPregabalina 150mg
FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante.
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.
• Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas inquietas
Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010
FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
• Analgésicos simples e opióides fracos. Ex: paracetamol e tramadol.
• Hipnóticos utilizados na indução do sono. Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.
Dor musculo-esquelética difusa
História• hiperalgesia
• duração (> 3 meses)
• fadiga
• sono não restaurador
• sintomas somáticos
• gravidade sintomas / FIQ
• sintomas de doença infecciosa, neoplasia e auto-imune
• História familiar de FBM
Exame físico
•Tender points
• alodinia
• exame articular
• exame neurológico
• sinais de doença infecciosa, neoplásica e autoimune
Exames laboratoriais
•Hemograma
•VHS e PCR
•TSH, T4 livre
•Ca, P, PTH, 25OHD
•FAN, anti-Ro, anti-La*
•FR*
•RX ou USG articular *
•eletroforese de ptnas
•K, Na, Mg, glicemia* se aplicável
Resumindo...
Red flags para outras doenças
• sintomas focais (parestesias, dor localizada, fraqueza mm)• artrite• febre, rash, alopecia• laboratório anormal• medicações que causam dor difusa (estatinas, p.e.)
Iniciar tratamento (“multimodal”)
• Educação• Exercício físico• exame articular• Terapia farmacológicaSeguir investigação
Fibromialgia• > 11 tender points • Laboratório normal• Sem sinais e sintomas secundários
* se aplicável
+ fluoxetina 40mg -60mg + gabapentina 600mg- 1800mg/dia
• Associar medicações• re-investigação de
outras causas
Tratamento farmacológico inicial:
• Amitriptilina 12,5-50mg ou ciclobenzaprina 5-20mg
Sem resposta mínima após 3
a 4 meses
Iniciar tratamento (“multimodal”)
• Educação• Exercício físico• exame articular• Terapia farmacológica
Drogas associadas: •Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g
8/8h• relaxante muscular
Cuidado com este perfil de paciente….
Cuidado para não ser um médico assim…
Como você pode me tratar, se não acredita em
mim??
Como você pode me tratar, se não acredita em
mim??
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