ALEXANDRE SCHMAEDECKE
Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular em cães
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em ciência
Departamento:
Cirurgia
Área de concentração:
Anatomia dos Animais Domésticos e
Silvestres
Orientador:Prof. Dr. Cássio Ricardo Auada Ferrigno
São Paulo
2004
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO
(Biblioteca da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T.1381 Schmaedecke, AlexandreFMVZ Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular
em cães / Alexandre Schmaedecke – São Paulo : A. Schmaedecke,2004.
101 f. : il.
Dissertação (mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdadede Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, 2004.
Programa de Pós-graduação: Anatomia dos Animais Domésticose Silvestres.
Área de concentração: Anatomia dos Animais Domésticos eSilvestres.
Orientador: Prof. Dr. Cássio Ricardo Auada Ferrigno.
1. Displasia coxo-femoral animal. 2. Periósteo. 3. Pelve.4. Cães. I. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Nome do autor: SCHMAEDECKE, Alexandre
Título: Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular em cães
Dissertação apresentada à faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciência.
Data: ___/___/___
Banca Examinadora
Prof. Dr.______________________________________ Instituição:____________________
Julgamento:___________________________________ Assinatura:___________________
Prof. Dr.______________________________________ Instituição:____________________
Julgamento:___________________________________ Assinatura:___________________
Prof. Dr.______________________________________ Instituição:____________________
Julgamento:___________________________________ Assinatura:___________________
Sonhei que estava andando na praia com o Senhor, E através do Céu, passavam cenas de minha vida.Para cada cena que passava, percebi pegadas na areia; Uma era minha e a outra do Senhor.Quando a última cena de minha vida passou diante de nós, olhei para as pegadas na areia,Notei que muitas vezes no caminho da minha vida havia apenas um par de pegadas na areia.Notei também que isso aconteceu nos momentos mais difíceis da minha vida.Isso aborreceu-me deveras e perguntei então ao Senhor:- Senhor, Tu me disseste que, uma vez que eu resolvi Te seguir, Tu andarias sempre comigo, todo o caminho,- Mas notei que nos momentos das maiores atribulações do meu viver havia na areia dos caminhos da vida, apenas um par de pegadas.- Não compreendo... Porque nas horas em que eu mais necessitava Tu me deixastes?O Senhor respondeu :- Meu precioso filho, Eu te amo e jamais te deixaria nas horas da tua prova e do teu sofrimento.Quando vistes na areia apenas um par de pegadas, foi exatamente aí queEU TE CARREGUEI EM MEUS BRAÇOS
A Deus,por iluminar meu caminho
"Se eu pudesse deixar algum presente a você, deixaria aceso o sentimento de amor à vida dos seres humanos. A consciência de aprender tudo o que nos foi ensinado pelo tempo afora. Lembraria os erros que foram cometidos, como sinais para que não mais se repetissem. A capacidade de escolher novos rumos. Deixaria para você, se pudesse, o respeito aquilo que é indispensável: alem do pão, o trabalho e a ação. E, quando tudo mais faltasse, para você eu deixaria, se pudesse, um segredo. O de buscar no interior de si mesmo a resposta para encontrar a saída."
Mahatma Ghandi
Aos meus pais, Luiz Renato e Neide,por não me deixarem cair quando estava fraco, pela confiança, ajuda e carinho sem limitesAo meu irmão André,que embora mais novo, é para mim um modelo de perseverança na busca dos objetivos
Aqueles que amamos nunca morrem, apenas partem antes de nós.Amado Nervo
Pitoco( meu cachorro que faleceu aos 16 anos, durante a realização deste trabalho) e todos os animais que contribuíram para minha formação,razão maior dos meus estudos e dedicação profissional
"Se não houver frutos, valeu a beleza das flores. Se não houver flores, valeu a sombra das folhas. Se não houver folhas, valeu a intenção da semente..."
Latife, esta vitória também é sua
Só existe uma coisa melhor do que fazer novos amigos:conservar os velhos.
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João Paulo, amigo de uma década,pela ajuda, conselhos e oportunidade concedidos
"A glória da amizade não é a mão estendida, nem o sorriso carinhoso, nem mesmo a delícia da companhia. É a inspiração espiritual que vem quando você descobre que alguém acredita e confia em você."
Ralph Waldo Emerson
Rafael, meu irmão maranhense,André e Flávio,Cris, Carol e Ju,
minha família em São Paulo, por todos os bons momentos que vivemos
Nada lhe posso dar que já não existam em você mesmo. Não posso abrir-lhe outro mundo de imagens, além daquele que há em sua própria alma. Nada lhe posso dar a não ser a oportunidade, o impulso, a chave. Eu o ajudarei a tornar visível o seu próprio mundo, e isso é tudo.
(Hermann Hesse)
Aos professores
Cássio, meu orientador,pela oportunidade concedida e pela relação de amizade com que desenvolvemos este trabalho
Silvia, minha orientadora espiritual,pelos conselhos e paciência a mim dedicados
Pedro Bombonato,pelas aulas, lições e conversas extra-classe, que muitas vezes ensinam mais do que horas de estudo
AGRADECIMENTOS
À professora Maria Angélica Miglino, pela oportunidade concedida
Tatiane Campagnoli, por me abrir esta porta
Jorge, Rogério, Daniel, Helena, Ana Paula e toda equipe da clínica MVN, pela oportunidade e boa relação de trabalho
Aos alunos da pós graduação, que viveram juntos bons e maus momentos
Aos alunos da graduação, por mostrarem que pode-se construir um trabalho sério mesmo com ambientes descontraídos, onde impera a amizade e harmonia
Aos professores Francisco, Nanci, Paula e José Roberto, pelos ensinamentos transmitidos
Aos funcionários Índio, Diogo, Ronaldo, Jesus, Otávio e Maurício, pelos “galhos quebrados” e boa convivência nesse período
Marcos, Tatiana e Vanessa, pela amizade, e por estarem sempre prontos a ajudar
Marcos, aluno do CIES, pelo talento gentilmente cedido na confecção das ilustrações
Helena e Cris e Margareth, funcionárias da biblioteca, sempre atenciosas e prestativas
Ao CIES (Centro Integrado de Ensino Superior) pela oportunidade concedida e confiança depositada.
À CAPES pela concessão de bolsa de mestrado
RESUMO
SCHMAEDECKE, A. Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular em cães. [A quantitative study of actabular periosteum nerve fibers in dogs.]. 2004. 101 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, 2004.
A displasia coxo-femoral tem sido descrita como moléstia de origem genética,
caracterizada por incongruência articular, com alterações dos tecidos conectivos da
articulação. Podendo afetar qualquer raça, é particularmente prevalente em raças
grandes e gigantes e está apontada como a principal causa do desenvolvimento de
osteoartrite em cães. Muitas técnicas são apontadas para o tratamento destes
quadros, e novas pesquisas têm sido desenvolvidas no intuito de se obter técnicas
mais eficazes e menos cruentas, diminuindo também o tempo de recuperação.
Destas, a denervação da articulação coxo-femoral surge como técnica simples e
eficaz que recupera a atividade funcional dos membros afetados em tempo
significativamente menor em relação às demais. Esta técnica consiste em remoção
do periósteo acetabular, eliminando as fibras nervosas sensitivas da região com
conseqüente promoção da analgesia. Este estudo visou quantificar as fibras
nervosas presentes na região descrita, relacionando a densidade encontrada com a
técnica cirúrgica, na intenção de torná-la mais precisa e eficaz. Foram utilizados 30
acetábulos, provenientes de 15 cães, machos e fêmeas, com peso variando entre
22,0 Kg e 62,0 Kg. A dissecção macroscópica revelou simetria bilateral com variação
individual da enervação regional, com ramos originados dos nervos glúteo cranial,
isquiático e femoral. A enervação do periósteo acetabular foi estudada por método
de impregnação pela prata e os resultados obtidos apontam uma diferença
estatística significativa entre a densidade (fibras/mm2) da região crânio-lateral em
relação à região caudo-lateral do acetábulo. Demonstraram ainda haver simetria
entre os antímeros estudados. As fibras nervosas apresentam disposição quase
vertical no periósteo acetabular, em direção à cápsual articular, o que sugere a
densidade nervosa também presente na região.
Palavras chave: Displasia coxo-femoral animal. Periósteo. Pelve. Cães
ABSTRACT
SCHMAEDECKE, A. A quantitative study of actabular periosteum nerve fibers in dogs. [Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular em cães.]. 2004. 101 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, 2004.
Hip dysplasia has been described as a genetic disease, caracterized by articular
incongruence with alterations in the articular connective tissues. It may affect all
breeds, prevailing in large and very large ones and it is supposedly the main cause
in the development of osteoarthrites in dogs. Many techniques are indicated for the
treatment of this disease, and new researches are being developed in the meaning of
obtaining more efficient and less traumatic techniques, keeping the post operative
time as short as possible. Among these, the denervation of the hip joint capsule
comes as a simple and effective technique, that recovers the functional activity of the
affected limbs in significantly less time then the others. This surgical procedure
consists in removing the acetabular periosteum, eliminating the nervous fibers with
consequent analgesy This study tried to quantify the nervous fibers present in the
mentioned region, relating the density found with the surgical technique, intending to
make it more efficient. Thirty acetabular fragments, from 15 dogs, both male and
female, weighting between 22,0 and 62,0 Kg, were used. Macroscopic dissection
showed bilateral symmetry, with individual variation of regional innervation, and
branches from the cranial gluteal, ischiaticus and femoral nerves. The acetabular
periosteal innervation was studied by silver staining and the results showed a
significatn difference between the nervous fiber density (fibers/mm2) of the cranial
lateral portion and caudal lateral portions of the acetabulum. They also showed both
antimeres are symmetric. Nervous fibers are positioned almost in a vertical position
in the acetabular periosteum, running directed to the joint capsule, suggesting
nervous density also in that region.
Key words: Animal hip dysplasia. Periosteum. Pelvis. Dogs
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................20
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................24
2.1 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL.................................................................25
2.1.1 Componente ósseo e ligamentar ..............................................................25
2.1.2 Componente muscular...............................................................................27
2.1.3 Componente vascular ................................................................................28
2.1.4 Componente nervoso.................................................................................29
2.2 HISTOLOGIA ..................................................................................................32
2.2.1 Periósteo .....................................................................................................34
2.3 DISPLASIA COXO-FEMORAL........................................................................35
2.3.1 Etiologia ......................................................................................................36
2.3.2 Patogênese .................................................................................................38
2.3.2.1 Doença Articular Degenerativa..................................................................41
2.3.3 Sinais Clínicos ............................................................................................42
2.3.3.1 Técnicas específicas para diagnóstico......................................................43
2.3.3.2 Técnicas Radiográficas .............................................................................44
2.3.4 Tratamento..................................................................................................46
2.3.4.1 Tratamento Clínico ....................................................................................47
2.3.4.2 Tratamento cirúrgico..................................................................................47
2.3.4.2.1 Denervação articular .............................................................................48
3 MATERIAL E MÉTODO.....................................................................................50
3.1 ANIMAIS..........................................................................................................50
3.2 PREPARO.......................................................................................................50
3.3 RANDOMIZAÇÃO ...........................................................................................52
3.4 IMPREGNAÇÃO PELA PRATA ......................................................................53
3.5 TESTE DE ESPECIFICIDADE........................................................................53
3.6 MENSURAÇÕES ............................................................................................54
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................54
4 RESULTADOS...................................................................................................56
4.1 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DA ENERVAÇÃO ACETABULAR EM CÃES ............................................................................................................57
4.2 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PRIÓSTEO ACETABULAR EM CADA ANTÍMERO ANALISADO .............................................................................58
4.3 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PRIÓSTEO ACETABULAR EM CADA REGIÃO DOS ANTÍMEROS ANALISADOS .................................................62
4.4 AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PERIÓSTEO ACETABULAR DE CADA ANIMAL EM RELAÇÃO AO SEU PESO ...........................................................................76
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................78
6 CONCLUSÕES ..................................................................................................85
REFERÊNCIAS.....................................................................................................86
ANEXOS ...............................................................................................................97
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Desenho esquemático ilustrando a trajetória das fibras nervosas do periósteo em direção ao osso cortical e medular – São Paulo – 2004 .....35
Figura 2 –Desenho esquemático da enervação acetabular em cães – São Paulo – 2004 ............................................................................................57
Figura 3 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, segundo o antímero analisado – São Paulo – 2004................................................60
Figura 4 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região A do antímero direito – São Paulo – 2004 ......................................................................................................63
Figura 5 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região B do antímero direito – São Paulo – 2004 ......................................................................................................65
Figura 6 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região C do antímero direito – São Paulo – 2004 ......................................................................................................67
Figura 7 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região A do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ............................................................................................69
Figura 8 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região B do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ............................................................................................71
Figura 9 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região C do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ............................................................................................73
Figura 10 – Diagrama de caixas indicando a distribuição das fibras nervosas do periósteo acetabular, distribuídos segundo cada região analisada – São Paulo – 2004 ..................................................................................75
Figura 11 – Correlação entre a média dos resultados obtidos pela contagem de fibras nervosas acetabulares de cada animal e seu respectivo peso – São Paulo – 2004 .....................................................................................76
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, agrupados segundo o sexo, peso, região, antímero e divisão analisados – São Paulo – 2004..........................................................59
Tabela 2 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, distribuídos segundo o antímero analisado – São Paulo – 2004........61
Tabela 3 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região A do antímero direito – São Paulo – 2004 .............64
Tabela 4– Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região B do antímero direito – São Paulo – 2004 .............66
Tabela 5 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região C do antímero direito – São Paulo – 2004 .............68
Tabela 6 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região A do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ........70
Tabela 7 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região B do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ........72
Tabela 8 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região C do antímero esquerdo – São Paulo – 2004 ........74
Tabela 9 – Valores médios do número de fibras nervosas acetabulares de cada animal estudado em relação ao seu peso corporal – São Paulo – 2004 ......................................................................................77
Introdução
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22
1 INTRODUÇÃO
Os animais de companhia vêm, ao longo dos anos, ganhando status de
“membros da família” de seus proprietários, principalmente nos grandes centros
urbanos, onde o cotidiano das pessoas acaba por absorver quase a totalidade do
tempo disponível, fazendo com que estas optem por famílias menos numerosas.
Diante do fato, o zelo e os cuidados dispensados aos animais têm aumentado
significativamente, obrigando aos veterinários a desenvolver e especializar a ars
veterinaria.
Mas engana-se quem imagina que este seja um processo recente e
transitório. A domesticação dos animais data de milhares de anos antes de Cristo.
Evidências arqueológicas sugerem que o cão pode ter sido o primeiro animal
domesticado.
A caverna Palegawra, nos pés das montanhas Zagros, oeste do Irã, é o local
onde foi encontrado o primeiro fóssil de mandíbula de canídeo, acreditando-se ser
de um cão, a cerca de 10.000 a.C. Desenhos em cavernas apontam que os cães
estavam presentes junto aos humanos, principalmente em caçadas.
Juntamente com a domesticação, surge a necessidade de alguém capaz de
entender os processos biológicos dos animais, tanto na saúde, quanto em quadros
mórbidos.
Do início dos quadros de “cura”, nos tempos pré-históricos, chega-se aos
primeiros processos cirúrgicos em animais, confundidos mesmo com o início da
cirurgia em humanos, pois os instrumentos e técnicas eram os mesmos. A primeira
cirurgia que se tem conhecimento é a trepanação, para dar vazão aos “maus
espíritos”.
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23
Das civilizações antigas surgem as primeiras leis que regimentam a cirurgia
humana e veterinária: o código de HAMMURABI (2200 a.C.), que regulamenta a
prática, responsabilidade e remunerações dos cirurgiões humanos e de animais; no
“Papiro de KAHUN (1900 a.C.), constam processos de contenção, receitas e
pequenas operações.
Depois de um longo período sem grandes avanços neste processo, surgem,
durante a Renascença, destaques na França e Itália, principalmente no tratamento
de eqüinos.
O século XVIII vem trazer, sem dúvida, o início da medicina veterinária
moderna, com a fundação da Escola Veterinária de Lion (1762) e Alfort (1765),
dando início ao segundo período da história veterinária: o período educacional.
Nesta época os cirurgiões surgem como os primeiros grandes mestres da
veterinária. Lafosse se projeta como anatomista e cirurgião de renome. Na
Alemanha, Wolstein se destaca com suas publicações e, na Inglaterra, funda-se o
Colégio de Veterinária de Londres (1791). É nesse período que John Hunter (1728-
1793) tem grande projeção. Trabalhando com fraturas e crescimento ósseo, muito
do qual aprendido com estudos em animais, estabelece-se como pioneiro em
ortopedia. O termo, que vem do grego Orthios (direito) e pais (criança), descreve os
ensinamentos dos métodos de tratamento e prevenção das deformidades em
crianças.
O século XIX surge com novidades em termos de fixação e redução de
fraturas, na tentativa de se prevenir a formação de seqüelas indesejáveis. Em cães,
Blaine (1824) aplica imobilizações de madeira, fixadas por tiras de couro.
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24
No final do século surgem as primeiras cirurgias com anestesia, feitas por
Liston, utilizando éter em uma amputação. Surgem também as primeiras evidências
de que a anti-sepsia poderia auxiliar na recuperação dos processos cirúrgicos.
A descoberta dos raios-X por Röentger (1895) foi o avanço mais notável desta
época, permitindo melhor avaliação dos quadros mórbidos e conseqüente
explicação dos insucessos de até então.
No século passado, a grande evolução da ortopedia veterinária data dos anos
50, com o início de seu processo de especialização, seguindo os padrões da
medicina humana. Por razões práticas, os mais beneficiados com esta evolução
foram os cães e gatos.
Desde então, estudos têm sido desenvolvidos para se obter tratamentos
adequados nos processos ósteo-articulares, quer sejam conservadores ou
cirúrgicos, no intuito de estabelecer o retorno da função inicial, com mínima ou
nenhuma seqüela, no menor tempo de recuperação possível.
Os avanços cirúrgicos só são possíveis mediante o estabelecimento da
anatomia e fisiologia dos tecidos e órgãos envolvidos, o que norteia a maioria das
pesquisas atuais.
Na Medicina Veterinária, a displasia coxo-femoral tem se apresentado como a
principal afecção ortopédica, sendo responsável por quase 50% dos atendimentos
desta especialidade. Embora sua causa ainda seja motivo de investigação, acredita-
se que crescimento muito rápido, associado a ganho de peso em igual velocidade, e
fatores genéticos sejam determinantes para o aparecimento do quadro.
Muitas são as técnicas apontadas para o tratamento, como são também as
pesquisas em relação a esta doença.
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25
Como uma das mais recentes técnicas apresentadas está a denervação
articular, procedimento cirúrgico simples, que consiste na neurotomia seletiva das
fibras sensitivas do periósteo acetabular, promovendo a completa recuperação das
atividades em período notavelmente inferior a qualquer tratamento proposto.
O objetivo deste trabalho foi quantificar as fibras nervosas do periósteo
acetabular em cães, para se desenvolver uma técnica precisa e eficaz na cirurgia de
denervação da articulação coxo-femoral de cães.
Revisão de Literatura
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27
2 REVISÃO DE LITERATURA
Com a finalidade de se realizar uma revisão da literatura sobre a
enervação do periósteo do acetábulo em cães, considerou-se primordial a
divisão deste capítulo em três sub-capítulos, sendo, inicialmente, um sub-
capítulo que abordasse publicações a respeito da anatomia descritiva da região
analisada; em segundo momento, que abordasse publicações a respeito da
histologia do tecido ósseo e periósteo e, em momento final, por se tratar de
dissertação de anatomia relacionada à cirurgia veterinária, sub-capítulo
trazendo publicações inerentes à cirurgia de displasia coxo-femoral, alvo
principal da aplicação do resultado desta pesquisa.
Apesar de haver alguma pesquisa em relação à enervação de ossos
longos, bem como em relação à enervação da cápsula articular, não verificou-
se estudo referente à região acetabular em específico.
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28
2.1 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
A articulação coxo-femoral é formada por duas estruturas ósseas, a
cabeça femoral e o acetábulo, sendo a primeira um componente articular
hemisférico, proveniente da região proximal do fêmur, e que se encaixa na
segunda. Sua configuração anatômica, a qual consiste em articulação do tipo
sinovial, apresentando líquido sinovial, cartilagem, cápsula e cavidade articular,
permite a realização de movimentos com estabilidade, congruência e
amplitude, sob baixa fricção (HARTY, 1985; MANLEY, 1993; MILLER;
CHRISTENSEN, 1974).
2.1.1 Componente ósseo e ligamentar
A região proximal do fêmur inclui a cabeça, o colo e três trocânteres. O
colo femoral é a continuação da diáfise femoral e seu comprimento é
controlado pelo crescimento endocondral da placa da cabeça do fêmur
(BENNET; DUFF, 1980). Esta placa, denominada placa terminal, associada ao
sistema Haversiano disposto horizontalmente, e a quantidade de osso
trabecular subjacente a ela, proporcionam elasticidade e desempenham
importante papel na absorção de impactos, protegendo a cartilagem contra
lesões traumáticas (RADIN; ROSE, 1986).
A cabeça do fêmur é hemisférica e constitui cobertura de cartilagem para
o colo, estendendo-se em seu aspecto caudal até a fossa trocantérica. A fóvea
é a região achatada localizada na porção caudo-medial da cabeça femoral,
desprovida de cartilagem, onde se insere o ligamento da cabeça do fêmur
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29
(ligamento redondo). Este ligamento tem formato filamentar e se estende da
fóvea até a fossa acetabular, onde se fixa ao acetábulo em seu periósteo e ao
ligamento acetabular transverso. O ligamento da cabeça do fêmur é
primariamente importante na estabilidade da articulação coxo-femoral (EVANS;
CHRISTENSEN, 1979).
O trocânter maior é o maior dos três trocânteres e serve como ponto de
inserção dos músculos glúteo profundo, glúteo médio, e piriforme. Está
conectado ao colo femoral por linha óssea densa, a linha transversa. A fossa
trocantérica é a depressão localizada caudalmente a essa linha e medialmente
ao trocânter maior. A fossa é o ponto de inserção dos músculos gemelar e
obturador interno e externo. O trocânter menor é a projeção triangular
localizada na base do aspecto caudo-medial do colo femoral. A crista
intertrocantérica, no aspecto caudal do trocânter maior, se curva na direção
caudo-medial, para terminar no trocânter menor. O terceiro trocânter está
localizado 1 a 2 cm do trocânter maior, sendo o ponto de inserção do músculo
glúteo superficial (EVANS; CHRISTENSEN, 1979).
O acetábulo é a cavidade formada pela fusão dos ossos ílio, ísquio,
púbis e acetabular (EVANS; CHRISTENSEN, 1979, HARTY, 1985), que ocorre
na décima segunda semana pós-natal, e que continua seu desenvolvimento em
resposta a presença da cabeça do fêmur (SCHOENECKER et al., 1984). A
entrada do acetábulo, nas articulações coxo-femorais saudáveis, está
direcionada caudo-lateralmente. No acetábulo, se forma região semelhante a
ferradura, revestida de cartilagem articular, denominada superfície semilunar.
Em sua porção central, em área deprimida e delgada, a fossa acetabular, se
inserem os ligamentos redondo e acetabular transversal. Este se estende e
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30
envolve a região ventral da cabeça femoral, aumentando a profundidade do
acetábulo. O labrum acetabular é a continuação deste ligamento como um anel
fibrocartilaginoso, anexado à periferia do acetábulo. Estas estruturas
fibrocartilaginosas têm a função de aumentar a estabilidade articular (RISER,
1975).
2.1.2 Componente muscular
A articulação coxo-femoral é envolvida por variedade de grandes grupos
musculares importantes no suporte, estabilidade e locomoção (MANLEY,
1993).
Os músculos flexores incluem o iliopsoas, o tensor da fáscia lata, o
articular da coxa, o reto femoral e o sartório (EVANS; CHRISTENSEN, 1979).
O iliopsoas é o principal flexor em humanos e é vital para os cães (HARTY,
1985). O articular da coxa é um pequeno músculo e tem ínfimo papel na flexão
e rotação interna da articulação. O sartório e o reto femoral indiretamente
flexionam a articulação coxo-femoral por sua ação na articulação do joelho
(EVANS; CHRISTENSEN, 1979; HARTY, 1985).
Os extensores da articulação coxo-femoral formam o maior grupo
muscular e incluem os músculos glúteos, piriforme, quadrado femoral, bíceps
femoral, semitendinoso, semimembranoso, grácil e adutor (MANLEY, 1993).
Os músculos rotadores externos incluem os obturadores interno e
externo, gemelar, quadrado femoral e iliopsoas. A transecção dos rotadores
externos resulta em alguma rotação interna da articulação coxo-femoral e do
joelho, e movimento anormal dos membros pélvicos. Os rotadores internos e
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31
abdutores do fêmur incluem os glúteos e o tensor da fáscia lata. Os adutores
incluem o adutor longo, adutor magno e breve, pectíneo e grácil (MANLEY,
1993).
2.1.3 Componente vascular
O suprimento vascular da articulação coxo-femoral, colo femoral e
epífise femoral em cães imaturos provém das artérias circunflexas femorais
medial e lateral, com menor suprimento da artéria gluteal caudal. Estes três
vasos formam anel extracapsular que contorna toda a circunferência articular.
A artéria circunflexa lateral fornece suprimento para a porção dorsal e cranial
do anel, assim como a circunflexa medial para a porção ventral e caudal e a
artéria gluteal caudal para pequena porção próxima à fossa trocantérica. As
artérias do anel extracapsular englobam a cápsula articular e dão origem a
série de artérias cervicais ascendentes (artérias retinaculares), que invadem o
colo femoral sob a reflexão da cápsula articular. Estas artérias atravessam a
periferia da placa terminal, infiltrando na cabeça do fêmur como artérias
epifiseais. As artérias epifiseais dorsal e ventral formam uma rede, suprindo a
irrigação da região (e a zona proliferativa da cabeça femoral em cães
imaturos). Embora a irrigação arterial seja evidente no ligamento da cabeça do
fêmur, este irriga apenas pequena porção da epífise capital (KADERLY, 1983;
RIVERA, 1979). A artéria circunflexa medial dá origem à artéria nutrícia, que
invade o fêmur na sua face caudal entre seu terço proximal e médio. As
artérias nutrícias se tornam artérias metafiseais no terço proximal do fêmur e
colo femoral. Em animais imaturos, antes do fechamento da placa de
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32
crescimento, a artéria metafiseal não atravessa a placa de crescimento. Uma
vez fechada a placa de crescimento, a artéria então se anastomosa com a
artéria epifiseal para irrigar a epífise da cabeça femoral. O aumento na
quantidade do líquido sinovial, subluxação da cabeça do fêmur ou fratura da
placa de crescimento podem resultar em dano irreversível ao suprimento
sangüíneo da região, com concomitante alteração da estrutura articular
(HULSE, 1980; KADERLY, 1983; MANLEY, 1993; SCHOENECKER et al.,
1984).
A integridade da irrigação sangüínea é essencial para a manutenção da
normalidade da estrutura e da função. As alterações da drenagem venosa
podem ter efeitos profundos no osso. A atividade muscular é componente
importante do mecanismo de manutenção da integridade vascular óssea. A
contração dos músculos oclui temporariamente os canais venosos e eleva a
pressão vascular na medula óssea. Esta ação bombeadora dos músculos é
importante para a drenagem vascular e para a estrutura óssea. Por este
motivo, a imobilização prolongada dos membros durante processos de fratura
está associada a redução da massa óssea (osteopenia quantitativa) proximal e
distal ao local da fratura (PERRIN, 1969).
2.1.4 Componente nervoso
Em 1846 um anatomista francês dissecou um cavalo e mostrou em sua
conferência um nervo que acompanhava a artéria nutrícia para dentro do
fêmur, emitindo projeções para o periósteo. Trinta e cinco anos depois, dois
cientistas duvidaram do método empregado para visualização dos nervos,
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33
apresentando um novo modelo de estudo. Variot e Remy (1880 apud
SHERMAN, 1963)1 demonstraram a enervação em cortes histológicos,
estudando exemplares de braços humanos amputados, um feto humano, cães
de várias idades, além de muitos outros animais. Os fragmentos eram tratados
com cloreto de ouro, ácido ósmico ou picrocarmina, descrevendo que os
componentes tissulares são facilmente separáveis, os glóbulos adiposos e os
nervos claramente identificáveis. Eles ilustraram nervos que variavam de dez a
100 micra de diâmetro e que continham muitas vezes aproximadamente 30
fibras. Descreveram tanto fibras mielínicas quanto amielínicas, geralmente em
associação com vasos sangüíneos, sem demonstrarem suas terminações. E
concluíram que a medula era extraordinariamente rica em nervos. Outros 20
anos se passaram para que Ottolenghi, em estudo histológico detalhado
pudesse confirmar os achados de Variot e Remy (SHERMAN , 1963).
Nenhuma atenção foi dada a este fato até que um estudante de Cajal,
chamado De Castro, iniciou pesquisa de interesse. Ele adaptou impregnação
nervosa utilizada para osso embrionário e pode identificar fibras simpáticas
isoladas, caminhando sobre capilares, que participavam da ossificação
endocondral na linha de crescimento. Em estudo posterior, descreveu que
fibras similares terminavam em um anel de protoplasma de osteoblastos em
um tecido osteóide; assim que este calcificasse esta enervação era perdida por
atrofia retrógrada da fibra; e em osso maduro, ambas as fibras, mielínicas e
amielínicas, podem ser vistas, a primeira terminando na adventícia profunda de
vasos arteriais e a segunda, muito mais numerosa e provavelmente de função
vasomotora, em anéis da muscular da parede vascular (SHERMAN, 1963).
1 VARIOT, G.; REMY, C. Sur les nerfs de la moelle des os. J. A’Anat. Et Physiol, v. 16, p. 273-284, 1880.
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34
Estimulados pelas publicações de De Castro, muitos pesquisadores
usaram variações de suas técnicas com resultados contraditórios, sendo
demonstradas terminações nervosas em forma de bulbos no periósteo, fibras
nervosas em matriz óssea de gato e terminações nervosas ao redor da
membrana endosteal (SHERMAN, 1963).
LERICHE (1930 apud SHERMAN, 1963) 1 declarou que os ossos contêm
nervos que suprem tanto a medula quanto o tecido ósseo. Descreveu fibras “
centrífugas” do sistema simpático e fibras “centrípetas” do cérebro e medula
espinal pelas quais eram mediadas a dor, bem como a posição e percepção
espacial, dados estes comprovados mais tarde por vários trabalhos científicos
(ASCENZI; BELL, 1972; HELAL, 1965; INSALL et al., 1974; KUNTZ; RICHINS,
1945; MACH et al., 2002; MILGRAM; ROBINSON, 1965; RUBENS, 2000;
THURSTON, 1982).
Polacek (1961), em amplo estudo, demonstrou a variabilidade
morfológica das terminações nervosas, comparando-as em articulações de
ratos, coelhos, morcegos, gatos, cães e macacos.
O estudo da enervação da articulação coxo-femoral em cães tem se
tornado de fundamental importância, principalmente após a descoberta de
novas técnicas cirúrgicas que permitem a neurotomia sensitiva da região
acetabular, devolvendo ao animal a amplitude de seus movimentos. No
entanto, os resultados obtidos ainda são controversos (KINZEL et al., 1998).
Staszyk e Gasse (2002) propuseram modelo baseado em enervação
segmentar, com as fibras nervosas penetrando por áreas distintas da cápsula
1 LERICHE, R. Le paradoxe de la sensibilté osseuse. Presse Méd., v. 38, p 1059-1060, 1930
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35
articular, além de fibras nervosas “indiretas” que penetram continuamente da
musculatura pelo periósteo e cápsula, o que denominou de enervação múltipla.
Percebeu ainda que, ao contrário das articulações de cotovelo e ombro, onde
as enervações são assimétricas, a articulação coxo-femoral possui uma
enervação bilateralmente simétrica e individualmente variável.
Sob este aspecto, Gardner (1948) já havia descrito ramos articulares do
nervo femoral, obturador, quadrado femoral e glúteo cranial enervando a
cápsula em seres humanos. No entanto, Kinzel et al. (1998) demonstrou em
seu estudo em 16 cães, a enervação partindo de ramos articulares do nervo
glúteo cranial em sua porção cranio-lateral e, em sua porção caudo-lateral,
ramos oriundos dos nervos isquiático e femoral, não podendo indicar
enervação do nervo obturador em nenhum cão.
É notória a intimidade entre o componente nervoso e a articulação, uma
vez que é freqüente a perda da função neurológica em quadros de fratura
acetabular e displasia, tanto em relação aos nervos glúteo cranial
(SIEBENROCK et al., 2000; WILLICK et al., 1998), quanto isquiático
(FEARNSIDE; BLACK, 1999; SORJONEN et al., 1990).
2.2 HISTOLOGIA
O osso é um tecido conjuntivo especializado, formado por células
incluídas em substância gelatinosa, que se torna mineralizada. O método de
secreção e a forma pela qual as células ficam enclausuradas na matriz são
semelhantes aos fenômenos observados na cartilagem. A fase mineral é
característica típica do osso. O componente mineral é formado
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predominantemente por cristais de hidroxiapatita. A matriz orgânica do osso é
semelhante à da cartilagem (COOPER et al., 1958).
O osso é tecido extremamente vascularizado. As células ósseas
raramente estão situadas a mais de 2 mm de um vaso sangüíneo. A matriz
óssea tem capacidade de expansão mínima, sendo o osso incapaz de crescer
através do mecanismo intersticial. O crescimento aposicional é, portanto, seu
único meio de crescimento (KINCAID; VAN SICKLE, 1983).
O estudo histológico do osso pode ser feito pelo exame de cortes
desmineralizados ou mineralizados. A desmineralização é feita através de dois
procedimentos primários, a quelação ou a hidrólise ácida. Linder (1978) indica
o emprego dos dois procedimentos na preparação de material ósseo
desmineralizado, relatando sua preferência pelo agente quelante, por manter
as estruturas mais próximas do parâmetro normal, embora o uso de agentes
ácidos seja compatível. A desmineralização, também chamada de
descalcificação, resulta na eliminação da fase mineral do osso. O material
orgânico que permanece depois desse tipo de tratamento é chamado de
osteóide. Podem ser obtidos cortes finos de osso por esse método. Os cortes
de osso assim preparados mantêm de forma aproximada as relações entre os
constituintes da matriz. Os detalhes citológicos também são mantidos. As
amostras mineralizadas são cortadas com lâminas de tungstênio ou revestidas
por diamante, ou ainda desgastadas em material abrasivo. Os detalhes
citológicos não são mantidos com este método; todavia, a natureza da matriz
proporciona informações valiosas sobre a atividade celular (OWEN, 1978).
A população celular do osso está distribuída por todo o tecido em dois
locais específicos. O subconjunto osteocítico está localizado no interior da
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37
matriz óssea. As outras células estão localizadas nas superfícies ósseas, em
envoltórios morfologicamente diferentes, periósteo e endósteo. Embora as
populações celulares destes envoltórios pareçam idênticas, as respostas
celulares destes conjuntos são diferentes durante o crescimento e o
envelhecimento (KINCAID; VAN SICKLE, 1983).
2.2.1 Periósteo
O periósteo é o revestimento mais externo do osso. Este envelope
reveste o osso inteiro, exceto nas superfícies articulares. O revestimento deve
ser cortado ou removido antes que o tecido ósseo subjacente seja visualizado
diretamente. O periósteo é formado por camadas fibrosas e celulares. A
camada fibrosa é constituída por tecido conjuntivo denso, o qual é considerado
a cápsula do órgão. As fibras colágenas dos ligamentos e dos tendões se
mesclam a esta camada e passam através dela antes de se ancorarem ao
tecido ósseo sob a cápsula. A camada celular do periósteo é formada por
células mesenquimatosas, células osteoprogenitoras, osteoblastos e
osteoclastos. O periósteo é bastante vascularizado (ASCENZI et al., 1967),
sendo o trajeto da rede vascular geralmente paralelo às fibras nervosas
(BJURHOLM et al, 1988; HILL; ELDE, 1991; HUKANEN et al., 1993;
TABAROWSKI et al., 1996) . Muitas fibras nervosas caminham pelo periósteo,
ramificando ao redor destes vasos sangüíneos, e ocasionalmente terminando
em contato com suas paredes. Fibras isoladas ou pequenas terminações
nervosas seguem caminho por entre as células, independentemente dos vasos
(THURSTON, 1982), conforme ilustrado na figura 1.
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38
Figura 1 – Desenho esquemático ilustrando a trajetória das fibras nervosas do periósteo em direção ao osso cortical e medular – São Paulo - 2004
2.3 DISPLASIA COXOFEMORAL
A má formação da articulação coxo-femoral em cães ou Displasia Coxo-
femoral (DCF), é disfunção do desenvolvimento articular, de origem hereditária,
mas não congênita (LUST, 1973), ou seja, os cães nascem com articulações
normais; no entanto, durante o crescimento do animal, existe uma disparidade
entre o esqueleto e os tecidos musculares de suporte (ALEXANDER, 1992;
NUNAMAKER et al., 1973). O grau de envolvimento varia de pequenas
alterações até a destruição da articulação coxo-femoral (FOX et al., 1987).
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Costa (2003) relata que a primeira descrição da DCF foi feita por
Schnelle, em 1935, com o nome errôneo de luxação coxo-femoral bilateral
congênita, tendo este acreditado ser moléstia rara. Atualmente sabe-se que é
afeção comum, na prática veterinária, sendo responsável por quase 30% dos
atendimentos ortopédicos (RICHARDSON, 1990). Podendo afetar todas as
raças, é mais prevalente em raças grandes e gigantes (SMITH et al., 2001).
Doença similar já foi descrita em humanos, gorilas, ursos, eqüinos,
bovinos e felinos. No entanto, a DCF é mais prevalente em cães (LUST, 1973).
Dentre as raças mais afetadas, Lust et al. (1973) citam o São Bernardo,
Malamute, Bulldog, Boxer, Collie, Doberman, Rottweiler, Pastor Alemão,
Golden Retriever, Husky e Labrador. A incidência da doença nestas raças foi
confirmada por estudos de Corley (1992) e Smith et al. (2001). Lust et al.
(1973) apontam a possibilidade de cães de raças pequenas e gatos
normalmente não demonstrar os sinais clínicos da DCF por apresentarem
menos estresse em suas articulações.
A displasia pode acometer uma ou as duas articulações, sendo a
apresentação unilateral menos freqüente (COSTA, 2003). Machos e fêmeas
são igualmente predispostos (LUST et al., 1973), embora estudo realizado por
Hedhammar (1979) aponte um número maior de fêmeas afetadas.
2.3.1 Etiologia
A etiologia e etiopatogenia da DCF, embora muito estudadas, ainda não
estão bem definidas (LUST et al., 1973), sendo influenciadas por uma série de
fatores e forças (ALEXANDER, 1992). A arquitetura da articulação coxo-
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femoral neonata é predeterminada por uma impressão genética que modela a
articulação, determina as inserções musculares e o tamanho, a enervação, e o
desenvolvimento e estruturação da cabeça e colo femorais, trocânter maior e
ossos adjacentes (FROST, 1989). Costa (2003) indica a DCF como uma
doença hereditária poligênica oriunda da interação de centenas de genes, cada
um contribuindo com pequena parcela de seu desenvolvimento.
Intimamente ligado aos fatores genéticos, o estresse ambiental por qual
o filhote irá ser submetido influencia no desenvolvimento da DCF
(ALEXANDER, 1992). Programas de exercício intenso, excesso de alimento e
tipo de piso onde o animal é mantido são fatores que podem estar associados
ao desenvolvimento da DCF e conseqüente doença articular degenerativa
crônica (COSTA, 2003).
O período mais crítico do desenvolvimento do filhote é do nascimento
até os sessenta dias de idade. Neste período, os músculos e nervos da
articulação coxo-femoral estão imaturos e sua função é limitada
(RICHARDSON, 1992). As diferenças na musculatura pélvica entre cães com
articulações anatomicamente normais e cães com DCF proporcionam o suporte
básico da teoria em que a doença é uma alteração biomecânica entre o
crescimento do esqueleto e o desenvolvimento da massa muscular adjacente.
Isto sugere que o desenvolvimento e a maturação muscular ocorre mais
lentamente que o do esqueleto. Deste modo, o estresse provocado pelos
fatores descritos pode sobrecarregar a articulação, iniciando várias alterações
secundárias que levarão à osteoartrite e doença articular degenerativa
(FROST, 1989; CARDINET et al., 1997).
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Os fatores nutricionais também são relatados como predisponentes. A
alimentação excessiva promove um aumento no peso, sem, no entanto,
antecipar a maturação óssea e muscular, determinando o surgimento,
aumentando a freqüência e a severidade da DCF em animais suscetíveis
(HEDHAMMAR, 1979; LUST et al., 1973; RICHARDSON, 1992).
Dentro dos desequilíbrios nutricionais, os cães jovens não conseguem
contrabalançar o excesso de cálcio, ocasionando diminuição da atividade
osteoclástica, e atraso da remodelação óssea (LUST et al. 1973; RISER,
1975). A vitamina D favorece a absorção de cálcio pelo intestino e evita sua
eliminação, o que simula os efeitos do excesso de cálcio (HAZEWINKEL,
1994). Deste modo, o excesso de cálcio ou vitamina D pode contribuir para o
desenvolvimento de DCF em animais geneticamente propícios, devendo ser
evitados em cães jovens de raças grandes e gigantes (FRIES; REMEDIOS,
1995).
O ácido L-ascórbico (vitamina C) tem papel fundamental em muitos
mecanismos de regulação homeostática corporal. Provavelmente o mais
importante mecanismo é o de hidroxilação de lisina e prolina durante a síntese
de colágeno, que por sua vez é a mais importante proteína estrutural do
organismo. Colágeno tipo I é o mais densamente distribuído nos tecidos
conectivos, primariamente nos ossos e ligamentos. No entanto, estudos
clínicos realizados por Fries e Remedios (1995), não comprovaram nenhuma
eficácia na suplementação de vitamina C como profilaxia para o
desenvolvimento de DCF em cães. Pelo contrário, desencorajam seu uso, pois
pode levar a perpetuação de quadros de hipercalcemia, atrasando a maturação
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cartilagínea, reduzindo a reabsorção óssea e afetando a remodelação óssea
normal.
Em relação ao equilíbrio eletrolítico da dieta, Kealy (1992) demostrou
que ao se fornecer uma dieta aniônica com menos de 20 mEq/100g de
alimento, é possível diminuir a quantidade de líquido sinovial formada, um dos
pontos fundamentais da frouxidão articular desenvolvida na DCF. Quando o
volume de líquido sinovial está aumentado, como nos casos de DCF, a cabeça
do fêmur sofre uma pressão excessiva, predispondo a quadros de subluxação
(COSTA, 2003). A modificação da dieta diminui o volume de líquido, melhora a
estabilidade articular e minimiza a severidade da DCF. Entretanto, estudos
adicionais são necessários para determinar se a diferença na osmolaridade do
líquido sinovial é primária ou secundária e se a dieta causa alterações no
equilíbrio ácido-básico, na quantidade de minerais do esqueleto ou no
crescimento dos ossos (HAZEWINKEL, 1994).
2.3.2 Patogênese
No animal adulto, incluindo os humanos, a cartilagem articular perde
nervos, vasos linfáticos e um contato direto com o sistema vascular (MORGAN,
1992). Embora a ausência de terminações nervosas possa parecer vantajosa
em termos de perda de percepção dolorosa em casos de injúria, atualmente
este é fator fundamental no desenvolvimento da doença articular degenerativa,
pelo extensivo e potencialmente irreversível dano que pode ocorrer antes da
intervenção clínica. A perda de um aporte vascular direto à cartilagem requer
que a difusão dos nutrientes saia do plexo vascular sinovial, atravesse a
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43
membrana, para se diluir no líquido sinovial, e penetrar pela matriz
cartilaginosa para chegar aos condrócitos. A troca de nutrientes é processo
efetivamente passivo, facilitado pela constante compressão e re-expansão da
matriz cartilagínea. Embora este mecanismo funcione satisfatoriamente em
articulação anatomicamente normal, a existência de lesões na membrana
sinovial ou cápsula articular, que podem estar presentes na DCF, resulta em
comprometimento no aporte nutritivo da cartilagem. Além disso, a ausência de
aporte vascular direto resulta em limitada resposta a injúria. A reação
inflamatória aguda provocada por processo não infeccioso ou asséptico,
envolve infiltração mínima de células e a suas proteases, hidrolases e outras
enzimas associadas, o que pode potencialmente afetar a cartilagem
(MORGAN, 1992).
A arquitetura da cartilagem articular é não só importante na nutrição,
mas desempenha papel efetivo no amortecimento necessário das articulações
sustentadoras de peso. As características de configuração e bioquímicas da
matriz intercelular são as primariamente responsáveis pela resistências da
cartilagem articular à deformação (MANKIN et al., 1972). Em termos gerais, a
matriz cartilaginosa é composta basicamente por água e duas macromoléculas:
proteoglicanas e colágeno. Proteoglicanas são compostas por cadeia protéica
linear com açúcares polidiméricos agregados, conhecidos como
glicosaminoglicanas (GAG’s). As macromoléculas formam aglomerados que se
unem ao colágeno. As GAG’s encontradas na cartilagem incluem sulfato de
keratana, sulfato de condroitina, ácido glucurônico e sulfato dermatan
(MORGAN, 1992).
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44
2.3.2.1 Doença Articular Degenerativa
Embora os cães predispostos à displasia apresentem articulações
normais ao nascimento, após duas semanas de vida já apresentam
estiramento da cápsula e ligamento redondo (ALEXANDER, 1992; COSTA,
2003; RISER, 1975). Na quarta semana há sinovite asséptica, edema e efusão
articular e, na 12ª semana, modificações na membrana sinovial e cápsula
articular. A cartilagem sujeita a pressão é a mais acometida e, no início
apresenta fissuras. Com a evolução da doença, ela que normalmente é
transparente esbranquiçada, fica amarelo-acinzentada e, eventualmente,
vermelho âmbar, devido à extensa lesão e exposição do osso subcondral. Em
seguida, há formação de osteófitos, espessamento de cápsula e hipertrofia das
vilosidades da membrana sinovial (COSTA, 2003). Microscopicamente, há
morte dos condrócitos superficiais, modificações da matriz de proteoglicanas e
na cadeia de colágeno (LUST; SUMMERS, 1992; MORGAN; 1992).
A efusão articular, o estiramento progressivo da cápsula e do ligamento
redondo estão associados com o aumento da instabilidade articular
(ALEXANDER, 1992; HAZEWINKEL, 1994) e provocam subluxação da cabeça
femoral durante a marcha, modificando a relação de forças que atuam sobre o
esqueleto imaturo (COSTA, 2003). Forças compressivas se concentram no
aspecto medial da cabeça femoral e na borda cranio-dorsal do acetábulo,
atrasando o processo de ossificação (ALEXANDER, 1992; HAZEWINKEL,
1994), resultando em arrasamento acetabular e achatamento da cabeça
femoral (ALEXANDER, 1992; COSTA, 2003). A distribuição anormal das forças
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provoca microfraturas no osso subcondral que, posteriormente, se consolidam
e comprometem a elasticidade da região. Há aumento de estresse sob a
cartilagem já em tensão, o que intensifica sua degeneração (ALEXANDER,
1992).
A doença articular degenerativa avançada proporciona degeneração de
cartilagem articular, espessamento de cápsula, estiramento ou ruptura do
ligamento redondo, proliferação óssea na borda cranio-dorsal do acetábulo,
espessamento do colo femoral e atrofia muscular. Essas alterações podem
diminuir a instabilidade, ou promover progressão da frouxidão e luxação da
cabeça femoral. Mesmo quando não existe a luxação, o animal não está livre
da doença e apresenta diminuição dos movimentos articulares e dor decorrente
da artrose (MORGAN, 1992).
2.3.3 Sinais Clínicos
Fry e Clark (1992) descrevem duas classificações de DCF, separadas
por critério de idade: animais com menos de 1 ano de idade e animais com
mais de 1 ano. Animais jovens afetados apresentam episódios agudos de dor
em membros pélvicos, bilateral ou, mais raramente, unilateralmente,
exacerbadas por exercício vigoroso ou pequenos traumas. Sinais clínicos
iniciais incluem dificuldade em se levantar, caminhar, correr e subir degraus
(RISER, 1975). Estes quadros podem ser intermitentes, de acordo com a
severidade do quadro. Este quadro pode perdurar por tempo indeterminado,
até que haja um desenvolvimento de doença articular degenerativa, onde os
sinais, agravados, seriam constantes (FRY; CLARK, 1992).
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46
Cães mais velhos, exibindo claudicação, geralmente transferem o se
peso para os membros torácicos, como compensação para a dor e desconforto
articular, e inevitavelmente apresentam musculatura dos membros torácicos
mais desenvolvida. A musculatura dos membros pélvicos está moderada a
gravemente atrofiada, e pode apresentar algum grau de simetria, de acordo
com a severidade da doença. Estes cães sempre apresentam dificuldade em
levantar-se e podem apresentar fraqueza nos membros pélvicos. Permanecem
relutantes ao exercício e preferem ficar sentados ou deitados (RISER, 1975).
Como a claudicação de membros pélvicos nem sempre está atribuída a
DCF, é importante a realização de exame ortopédico e neurológico completo,
para descartar outras causas de dor e claudicação. Qualquer alteração
envolvendo a articulação coxo-femoral e as vértebras, da medula espinhal, ou
a medula isoladamente devem ser investigadas. Cães com DCF associada a
outras alterações, inclusive artropatias em membros torácicos têm sido
documentados (OLSEWSKI et al., 1983). Condições que geralmente
confundem com DCF são alterações na articulação dos joelhos (ruptura do
ligamento cruzado cranial, luxação patelar), artropatias imunomediadas,
doenças metabólicas em cães jovens (osteocondrite dissecante, osteodistrofia
hipertrófica), e doenças da medula espinhal (doença de disco intervertebral,
mielopatia degenerativa, instabilidade lombossacral) (FRY; CLARK, 1992).
2.3.3.1 Técnicas específicas para diagnóstico
O exame ortopédico completo deve levar em consideração o paciente
em seu estado de repouso, caminhando, e correndo, reexaminando após
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exercício intenso. Claudicações esporádicas são mais facilmente visualizadas
após exercícios. Se o paciente permitir, exames ortopédicos e neurológicos
devem ser praticados sem o auxílio de sedação ou anestesia, uma vez que a
avaliação dos quadros dolorosos irão sofrer drásticas alterações (FRY; CLARK,
1992).
O ângulo de mobilidade da articulação coxo-femoral, que normalmente
em cães anestesiados é de 110 graus, pode estar diminuído para menos de 45
graus (RISER; NEWTON, 1981).
Exames específicos são utilizados para avaliar o grau de frouxidão
articular, sendo os mais comuns o teste de Ortolani (CHALMAN, 1985), o teste
de Bardens (BARDENS; HARDWICK, 1968), e o sinal de Barlow (BARLOW,
1962).É indicada a realização destes exames sob anestesia geral, sob a qual
os mesmos serão mais facilmente completados e a acurácia dos resultados
será efetivamente maior. Todavia, a confiabilidade dos resultados está ligada ,
segundo Wallace (1987), a idade do paciente, sendo pobre até as 8 primeiras
semanas de vida, e bastante confiáveis após seis meses.
2.3.3.2 Técnicas Radiográficas
Muitos são os métodos radiográficos utilizados para diagnosticar a DCF
em cães. Inúmeros também são as publicações indicando as alterações
radiográficas decorrentes da doença (ACKERMAN, 1982; BURNS et al., 1987;
HARE, 1960; HENDRICSON et al., 1966). Embora isto ainda seja motivo de
discussão, é geralmente aceito que a subluxação da cabeça femoral é
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geralmente aceita como a primeira evidência de DCF em cães (HENDRICSON
et al., 1966; LUST, 1973).
Na intenção de padronizar a melhor incidência radiográfica para se obter
o diagnóstico de DCF em cães, a Fundação Americana de Ortopedia Animal
adotou a posição ventro-dorsal, com os membros estendidos e aduzidos, de
modo que os joelhos fiquem totalmente estendidos, os membros paralelos
entre si e com a coluna vertebral e as patelas centralizadas (WHITTINGTON et
al.,1961). Esta posição é aceita e adotada há mais de 30 anos por grande parte
dos ortopedistas de todo o mundo (LAWSON, 1963; OLSSON, 1961; RISER,
1962; RISER, 1973; SMITH, 1964; WHITTINGTON, 1961). A interpretação do
exame é feita pelo grau de cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo,
congruência entre o acetábulo e a margem óssea subcondral da cabeça do
fêmur (HENRY, 1992). Vários métodos de mensuração são utilizados sobre
esta incidência, como o ângulo de Norberg, e o ângulo cervicodiafiseal
(COSTA, 2003).
O ângulo de Norberg é usado para avaliação da articulação coxo-
femoral, quanto ao grau de subluxação. Os centros das cabeças femorais são
identificados e uma linha é traçada, conectando estes dois pontos. Outra linha
é então traçada do ponto central da cabeça femoral, tangenciando a margem
cranio-dorsal da rima acetabular, e o ângulo é mensurado. O diagnóstico da
DCF pode ser dado a partir dos dois anos de idade e qualifica a articulação que
apresenta angulação maior que 105º como normal; entre 100º e 105º como
displasia suave; entre 90º e 100º como moderada e, menor que 90º, como
displasia grave (COSTA, 2003).
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49
O ângulo formado pela cabeça e colo femorais, no plano frontal, referido
por Hauptman (1979) como ângulo de inclinação (ângulo cervicodiafiseal) é
freqüentemente estudado, observado e discutido por anatomistas, radiologistas
e ortopedistas. Este ângulo apresenta significativa importância clínica em
quadros de coxa vara e coxa valga, além de ser um importante parâmetro de
seleção de técnica cirúrgica em correções de deformidades decorrentes de
artrites (RUMPH et al., 1990), e cirurgias protéticas (PROUBASTA et al., 1984;
SCHMOTZER et al., 1988).
2.3.4 Tratamento
O tratamento mais apropriado para a DCF em cães ainda é muito
controverso (PLANTÉ et al., 1997; SLOCUM; SLOCUM, 1992). Publicações
comparando a eficiência de resultados à longo prazo de tratamentos cirúrgicos
são escassas. Os diferentes métodos de avaliação clínica tornam difíceis as
comparações entre resultados. A maioria dos artigos relata a resposta do
proprietário como indicativo de resultados, além de trazer valores subjetivos de
avaliação de dor e claudicação, que não necessariamente refletem o estado
articular (PLANTÉ et al., 1997). No entanto, é notória a melhora de condição do
paciente tratado cirurgicamente em relação aos tratamentos conservativos.
(BARR et al., 1987; PLANTÉ et al., 1997).
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50
2.3.4.1 Tratamento Clínico
A DCF tem sido tratada clinicamente desde a descrição inicial da
doença. Fármacos anti-inflamatórios não-esteroidais formam a base do
tratamento. No entanto, muitos deles apresentam efeitos adversos que
implicam em tratamento curto ou fracionado. Somente com a chegada das
glicosaminoglicanas polissulfatadas ao mercado é que novas pesquisas
apresentaram mudanças no protocolo de tratamento. Porém estes métodos
ainda devem ser mais investigados (JONHSTON, 1992). O tratamento clínico e
conservativo da DCF em cães, entretanto, tem um parâmetro. Deve-se lembrar
que a DCF é primariamente uma doença de alterações biomecânicas, com
frouxidão da articulação, e os efeitos degenerativos da cartilagem são
secundários. Portanto, em casos de grau maior de frouxidão, incongruência
articular, degeneração articular ou alterações osteoartríticas, o tratamento
conservativo não será eficaz, principalmente a longo prazo ( BARR et al., 1987;
JONHSTON, 1992; PLANTÉ et al., 1997).
2.3.4.2 Tratamento cirúrgico
Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento da DCF
em cães, e sua escolha e vinculada a uma série de fatores como idade do
paciente, estado físico, temperamento, local em que vive, intensidade da
degeneração articular, congruência articular, além da condição monetária do
proprietário e da preferência do cirurgião ortopedista (ARNBJERG, 1999;
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51
COSTA, 2003). Dentre as práticas descritas, cita-se a cirurgia do músculo
pectíneo (WALLACE, 1992), osteotomia intertrocantérica (WALKER; PRIEUR,
1987), alongamento do colo femoral, osteotomia tripla da pelve (SLOCUM;
SLOCUM, 1992), denervação da cápsula articular, acetabuloplastia
extracapsular (COSTA, 2003), excisão de cabeça e colo femorais (MOSES,
2000), sinfiodese púbica juvenil (SWAINSON, 2000) e prótese total de quadril
(MONTGOMERY et al., 1992).
2.3.4.2.1 Denervação articular
Kinzel et al. (2002) descreve o desenvolvimento de técnica usada na
ortopedia humana, simples e efetiva como terapia de doenças articulares
crônicas da mão e cotovelo – a denervação articular. Esta técnica consiste em
neurotomia seletiva de fibras nervosas sensitivas da região peri-capsular,
induzindo a analgesia permanente e levando a reativação do componente
dinâmico da articulação. Em medicina veterinária, estudos iniciais mostram que
esta técnica pode ser útil no tratamento de doenças da articulação coxo-
femoral, como a displasia coxo-femoral e quadros de artrose.
A técnica descrita consiste na remoção semi-circular do periósteo,
partindo da margem cranio-dorsal em direção a margem ventral do acetábulo.
Adicionalmente, área circular do periósteo é removida nas inserções dos
músculos peri-articulares, eliminando assim as fibras nervosas sensitivas do
local. Resultados preliminares desta técnica apontam uma recuperação pós-
operatória de cerca de 3 dias, com retomada completa da movimentação,
enquanto nas técnicas anteriores são necessários, no mínimo 30 dias.
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52
Kinzel (2002) relata estudo com 117 cães tratados com esta técnica,
apresentando uma taxa de melhora clínica dos pacientes em 90,6% dos casos,
sendo que 56% destes apresentaram melhora significativa em, no máximo 3
dias após a cirurgia.
Kawaguchi et al. (2001), usam um processo de bloqueio transitório da
resposta nervosa sensitiva dos nervos obturador e femoral para o tratamento
da dor na articulação coxo-femoral em seres humanos, através do uso de
aparelho de radiofreqüência percutânea, com resultados efetivos em 86% dos
pacientes tratados, por período variando entre 1 e 11 meses (média de 4,2
meses).
Além dos resultados apresentados, a maior vantagem apresentada pela
denervação vem sendo a simplicidade do ato cirúrgico. Não há a necessidade
de equipamentos sofisticados e a operação se restringe a remoção do
periósteo, eliminando as fibras nervosas presentes no periósteo, não
envolvendo articulação ou cápsula articular. Esta simplicidade torna a cirurgia
apropriada para pacientes muito novos ou idosos. Sua vantagem está
associada ao tempo cirúrgico reduzido, associado ao curto tempo de
recuperação do paciente. Adicionalmente a isso, o custo baixo da cirurgia
convence facilmente os proprietários, mesmo de cães idosos, que preferem
esta técnica às outras em que seus cães são submetidos a longos períodos de
recuperação ou a tratamentos conservadores extremamente onerosos. A
técnica também pode ser associada às intervenções cirúrgicas convencionais,
melhorando a qualidade da recuperação (KINZEL et al., 2002).
Material e Método
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54
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 ANIMAIS
Neste estudo utilizou-se 30 articulações coxo-femorais provenientes de
corpos de 15 cães, 8 machos e 7 fêmeas, sem definição de raça, com peso variando
entre 22,0 kg e 62,0 kg, oriundos do Hospital Veterinário da Universidade de São
Paulo, que foram a óbito eutanaziados por outras causas, com articulações coxo-
femorais sem alterações macroscópicas, sob a licença da Comissão de Bioética
desta instituição.
3.2 PREPARO
Os animais foram submetidos a dissecção romba da região acetabular, para
estudo macroscópico da enervação regional, com o auxílio de lupa magnificadora de
luz fria.
Os acetábulos foram liberados de suas inserções musculares e vásculo-
nervosas, seguidos da remoção da cápsula articular e ligamentos acetabulares,
luxação da cabeça femoral pela incisão e ruptura do ligamento da cabeça do fêmur,
sendo removido fragmento que se originava 1,0 cm cranial e seguia até 1,0 cm
caudal à margem acetabular, com o auxílio de serra circular.
Este material foi mensurado e subdividido em 3 partes iguais, denominadas
aqui de região A, região B e região C.
Cada uma destas partes foi novamente subdividida em 3 partes iguais,
denominadas aqui de divisão 1, divisão 2 e divisão 3. Destas subdivisões,
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55
fragmentos centrais de aproximadamente 1 cm2 foram tomados para realização do
estudo. Esta divisão se deve à amplitude da área pesquisada, onde, para maior
acurácia dos resultados, utilizamos técnica de estudo randomizado.
3.2.1 Descalcificação
Cada fragmento foi obtido pela eliminação de osso esponjoso sub-cortical
através de corte com serra circular, sendo utilizado apenas periósteo e osso cortical,
que então foram identificados pelas posições de origem ( A1, A2, A3 ou B1, B2, B3,
ou ainda, C1, C2, C3) e fixados individualmente em solução de formalina a 10% por
5 dias. Estes fragmentos então foram descalcificados em solução ácida composta
por 4 % de ácido clorídrico, 3 % de ácido acético, 10% de clorofórmio, 10% de água
destilada e 73 % álcool a 95% (V/V). O tempo de descalcificação variou em cada
caso, sendo acompanhado através de inspeção por agulha fina. A ausência de
material calcificado se verificou pela livre passagem da agulha pelo fragmento
ósseo.
Os fragmentos selecionados foram lavados para retirada dos ácidos de
descalcificação, sendo preparados e incluídos em parafina, cortados e montados
sobre lâmina de microscopia de luz para impregnação.
3.2.2 Processamento em parafina
Os fragmentos foram processados seguindo-se a seqüência histológica
convencional: desidratação em álccol, diafanização em xilol e inclusão em parafina
(BEHMER; TOLOSA; NETO, 1976).
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56
Cada região foi incluída e cortada com espessura de 5 m em micrótomo
Leica 2165.
3.3 RANDOMIZAÇÃO
O estudo foi realizado de forma randomizada e ao acaso, contemplando
igualmente cada região, independente do animal estudado, e obedecendo o critério
de que somente uma área de cada região de todos os animais fosse analisada.
Sendo assim, como o estudo se fez em 30 acetábulos, existiam 30 peças de cada
uma das regiões descritas ( 15 do antímero direito e 15 do antímero esquerdo).
Foram selecionadas 10 regiões A1, 10 A2 e 10 A3 ( 5 de cada antímero), o mesmo
sendo feito para as regiões B e C. Quando uma divisão (1, 2 ou 3) era escolhida em
um região ( A, B ou C) do antímero, as outras duas foram automaticamente
descartadas. Portanto, ao final da seleção, obtivemos 90 fragmentos, sendo 45 do
antímero esquerdo ( 5 A1, 5 A2, 5 A3, 5 B1, 5 B2, 5 B3, 5 C1, 5 C2 e 5 C3), e 45 do
antímero direito, na mesma proporção.
Desta forma, cada animal cedeu apenas 1 fragmento das regiões A, B ou C
de cada antímero.
3.3.1 Critérios de Seleção
Somente foram utilizados animais com mais de 15 quilogramas e idade
superior a dois anos de idade, com articulações coxo-femorais sem alterações
macroscópicas perceptíveis após dissecção.
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57
3.3.2 Critérios de exclusão
Critérios específicos de exclusão deste estudo podem ser separados em 3
grupos:
1. Não estarem especificamente incluídos em todos os critérios de seleção
acima descritos;
2. Por serem oriundos do Hospital Veterinário, não apresentarem em suas fichas
clínicas, diagnóstico presuntivo ou definitivo de doença infecto-contagiosa;
3. Não estarem apresentando sinais clínicos de doença articular degenerativa;
3.4 IMPREGNAÇÃO PELA PRATA
A técnica utilizada para marcação das fibras nervosas foi a impregnação pela
prata, utilizando-se adaptação do método proposto por Linder (1978), o qual
preconiza a utilização de solução de nitrato de prata a 1% em pH controlado. Este
controle se fez pela adição de solução de sulfito de sódio a 10%, até se obter pH
igual a 7,8, conforme proposto por THURSTON (1981).
3.5 TESTE DE ESPECIFICIDADE
Para que pudéssemos ter certeza quanto a especificidade do método de
impregnação, utilizamos cortes histológicos de linfonodo, indicado por Thurston
(1982) como não apresentando fibras nervosas, e técnica de coloração por azul de
toluidina em corte seqüencial do tecido estudado, para visualização de outras
estruturas tissulares.
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58
3.6 MENSURAÇÕES
Para medir a área de superfície (mm2) de cada fragmento em cada região,
foram analisados os mesmos padrões de corte transversal onde foram contadas as
fibras. A área de cada periósteo foi obtida de imagens digitalizadas obtidas por
câmera digital Nikon E800 acoplada a microscópio de luz, associado a software de
Image Pro Plus v. 4.5®. As imagens foram então mensuradas, proporcionando a
densidade de fibras (mm2).
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises estatísticas foram processadas com auxílio de programa
estatístico computadorizado (MINITAB RELEASE 13, 2000).
Os dados obtidos foram analisados quanto a sua distribuição paramétrica ou
não pela prova de Kolmogorov-Smirnov (SIEGEL, 1975). Os dados que
apresentaram distribuição não-paramétrica foram comparados pelo Teste de Mann-
Whitney. Os dados analisados apresentaram distribuição paramétrica e as médias
foram confrontadas pelo teste de Fischer.
No estudo da relação entre as variáveis peso e densidade de fibras, foi
calculado o coeficiente de correlação.
3.7.1 Níveis de Significância
Foram consideradas significativas as diferenças cujo valor de “p” apresentou
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
59
valores iguais ou inferiores a 0,05. A análise de variância foi realizada pelo teste de
Fischer e os resultados obtidos foram comprovados pelo teste t de Student.
Resultados
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61
4 RESULTADOS
Os resultados macroscópicos obtidos através das pesquisas desta
dissertação estão disponíveis em um primeiro tópico;
Com o objetivo de facilitar a visualização e interpretação dos resultados
microscópicos obtidos na presente dissertação, optou-se por sua apresentação em
tabelas e figuras, sendo os mesmos divididos em três partes.
Na primeira parte foram apresentados os resultados obtidos segundo a
contagem de fibras nervosas do periósteo acetabular em relação à cada antímero.
Na segunda parte, os resultados foram apresentados segundo as regiões dentro de
cada antímero, bem como em cada divisão das mesmas.
Nas tabelas foram apresentados apenas a média, o desvio padrão, a
amplitude de variação e o contraste estatístico dos resultados obtidos na contagem
das fibras nervosas; enquanto que nas figuras foram apresentados a média, desvio
padrão, medianas, resultados de primeiro e terceiro quartis, de cada uma das
análises realizadas.
Na terceira parte foi apresentado o resultado da correlação existente entre o
número de fibras nervosas encontrado e o peso do animal estudado.
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62
4.1 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DA ENERVAÇÃO ACETABULAR EM CÃES
Dissecando as regiões acetabulares dos cães obteve-se como resultados
relativos à enervação macroscópica, ramos provenientes do nervo glúteo cranial se
projetando diretamente ao periósteo e musculatura da região crânio-lateral do
acetábulo, ramos procedentes do nervo isquiático, originando-se caudalmente aos
primeiros e inserindo-se igualmente ao periósteo e musculatura da região crânio-
lateral do acetábulo, e em sua região medial, ramos originados do nervo femoral. Em
nenhum animal obteve-se enervação proveniente do nervo obturador, cujo trajeto,
nessa região e retilíneo e sem emissão de ramos articulares, conforme ilustrado na
figura 2.
Figura 2 – Desenho esquemático da enervação acetabular em cães – São Paulo - 2004
Nervo isquiático
Nervo glúteo cranial
Nervo femoral
Nervo obturador
Ligamento da cabeça do fêmur
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63
4.2 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PRIÓSTEO ACETABULAR EM CADA ANTÍMERO ANALISADO
Durante a avaliação dos resultados obtidos pela contagem do número de
fibras nervosas do periósteo acetabular em relação aos antímeros, apresentados na
tabela 4.1 e 4.2 e na figura 3, observou-se não haver diferença estatística
significativa do antímero direito ( 69,84 8,21) em relação ao antímero esquerdo
(68,27 8,32), comprovadas pelo teste de Fischer ( p 0,05).
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64
Tabela 1 – Número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, agrupados segundo o sexo, peso, região, antímero e divisão analisados – São Paulo - 2004
ÁREA A B C
SEXO PESO
(KG)
D E D E D E
M 22,0 1 71 2 69 2 70 2 68 1 67 3 61
M 27,8 2 74 2 68 1 74 2 71 3 64 1 69
F 30,7 3 78 1 70 1 80 3 68 2 65 3 60
F 25,1 1 70 3 70 3 74 3 72 2 58 2 60
F 42,0 3 74 1 70 2 74 2 69 3 57 2 51
M 62,0 2 78 2 81 3 78 2 81 1 63 3 59
M 55,6 1 78 1 75 1 77 2 73 3 58 1 61
M 38,9 2 74 3 70 3 62 1 70 2 63 2 62
F 28,4 3 73 3 71 3 61 3 63 3 59 1 64
M 27,6 3 81 1 82 1 65 3 60 3 58 3 56
F 35,2 1 78 3 74 2 78 1 80 2 54 3 51
F 23,7 1 68 3 68 1 77 3 69 1 60 1 58
F 48,1 2 82 1 85 2 74 1 77 1 61 2 57
M 51,0 3 83 2 79 2 78 1 77 2 62 1 61
M 35,9 2 79 2 77 3 72 1 75 1 59 2 60
Nota: A,B,C – representam a região analisada; D,E – representam o antímero analisado; os números sublinhados representam a porção em cada região analisada; valores da contagem dos nervos expressos em fibras / mm2
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65
Figura 3 – Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, segundo o antímero analisado – São Paulo – 2004
ED
85
80
75
70
65
60
55
50Antímero
Fibr
as
ED
85
80
75
70
65
60
55
50Antímero
Fibr
as
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66
Tabela 2 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, distribuídos segundo o antímero analisado – São Paulo – 2004
Antímero
Direito Esquerdo
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
45 45
Média (fibras/mm2) 69,84 68,27
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
8,21 8,32
Amplitude de variação (fibras/mm2)
54 - 83 51-85
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
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67
4.3 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PRIÓSTEO ACETABULAR EM CADA REGIÃO DOS ANTÍMEROS ANALISADOS
Durante a avaliação dos resultados da contagem de fibras nervosas do
periósteo acetabular em relação às divisões de cada região dos antímeros
estudados, não houve diferença estatística significativa entre cada divisão dentro de
uma mesma região. Foi realizada análise estatística de Fischer entre todas as
divisões, e os resultados comprovados por teste t de Student, comparando cada
divisão (p 0,05).
As regiões foram comparadas entre si, não apresentando diferença estatística
significativa entre regiões A e B de mesmo antímero (p 0,05), e ambas
apresentando diferença estatística significativa para a região C (p 0,05). Foi
realizada análise estatística de Fischer entre todas as regiões, e os resultados
comprovados por teste t de Student, comparando cada região.
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
68
321
83
78
73
68
Porções
regi
ão A
lado
Dire
ito
Figura 4 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região A do antímero direito – São Paulo – 2004
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69
Tabela 3 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região A do antímero direito – São Paulo – 2004
Região A do antímero direito
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 73,00 77,40 77,80
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
4,69 3,44 4,32
Amplitude de variação (fibras/mm2)
68 – 78 74-82 73-83
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
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70
321
80
70
60Porções
regi
ão B
lado
Dire
ito
Figura 5 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região B do antímero direito – São Paulo – 2004
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71
Tabela 4.4 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região B do antímero direito – São Paulo – 2004
Região B do antímero direito
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 74,60 74,80 69,40
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
5,77 3,35 7,54
Amplitude de variação (fibras/mm2)
65-80 70-78 61-78
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
72
1 2 3
55
60
65
Porções
regi
ão C
lado
Dire
ito
Figura 6 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região C do antímero direito – São Paulo – 2004
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
73
Tabela 5 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região C do antímero direito – São Paulo – 2004
Região C do antímero direito
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 62,00 60,40 59,20
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
3,16 4,39 2,77
Amplitude de variação (fibras/mm2)
59-67 54-65 57-64
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
74
321
85
80
75
70
Porções
regi
ão A
lado
Esq
uerd
o
Figura 7 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região A do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
75
Tabela 6 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região A do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
Região A do antímero esquerdo
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 76,40 74,80 70,60
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
6,88 5,93 2,19
Amplitude de variação (fibras/mm2)
70-85 68-81 68-74
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
76
321
80
70
60
Porções
regi
ão B
lado
Esq
uerd
o
Figura 8 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região B do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
77
Tabela 7 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região B do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
Região B do antímero esquerdo
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 75,80 72,40 66,40
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
3,70 5,18 4,83
Amplitude de variação (fibras/mm2)
70-80 68-81 60-72
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
78
321
70
60
50Porções
regi
ão C
lado
Esq
uerd
o
Figura 9 –Distribuição das fibras nervosas do periósteo do acetábulo, observadas as divisões da região C do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
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79
Tabela 8 – Valores médios, desvio padrão e amplitude de variação do número de fibras nervosas do periósteo acetabular de cães, relativos à região C do antímero esquerdo – São Paulo – 2004
Região C do antímero esquerdo
Divisão 1 2 3
Número de divisões analisadas (fibras/mm2)
5 5 5
Média (fibras/mm2) 62,60 58,00 57,40
Desvio padrão (fibras/mm2) (fibras/mm2)
4,16 4,30 4,04
Amplitude de variação (fibras/mm2)
58,69 51-62 51-61
Nota: os valores de média não apresentaram diferença estatística significativa – Teste de Fischer (p 0,05).
AAA...SSSccchhhmmmaaaeeedddeeeccckkkeee
80
CBACBA
85
80
75
70
65
60
55
50Região
Fibr
as
Direito Esquerdo
aA abA
abA
bA
cB
cB
Nota: a,b,c – letras não coincidentes representam diferença estatística significativa entre regiões, independente do antímero analisado– Teste t de Student (p 0,05); A,B – letras não coincidentes representam diferença estatística significativa entre regiões, dentro do antímero analisado– Teste t de Student (p 0,05); círculos cheios indicam média; * indica valor discrepante.
Figura 10 – Diagrama de caixas indicando a distribuição das fibras nervosas do periósteo acetabular, distribuídos segundo cada região analisada – São Paulo - 2004
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81
4.4 AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DOS RESULTADOS OBTIDOS NA QUANTIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS DO PERIÓSTEO ACETABULAR DE CADA ANIMAL EM RELAÇÃO AO SEU PESO
A média geral de cada animal analisado foi tomada e este resultado
relacionado com o peso do animal, obtendo-se uma correlação de 57%. Os
resultados estão dispostos na tabela 4.9 e figura 11.
20 30 40 50 60
60
62
64
66
68
70
72
74
Peso (Kg)
Méd
ia d
a co
ntag
em d
e fib
ras
nerv
osas
( fib
ras/
mm
2)
Figura 11 – Correlação entre a média dos resultados obtidos pela contagem de fibras nervosas acetabulares de cada animal e seu respectivo peso – São Paulo - 2004
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82
Tabela 9 – Valores médios do número de fibras nervosas acetabulares de cada animal estudado em relação ao seu peso corporal – São Paulo - 2004
Peso do animal Média do número de fibras (fibras / mm2 )
22,0 67,66
27,8 70,00
30,7 70,17
25,1 67,33
42,0 65,83
62,0 73,33
55,6 70,33
38,9 66,83
28,4 65,16
27,6 67,00
35,2 61,16
23,7 66,66
48,1 72,66
51,0 73,33
35,9 70,33
Discussão
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84
5 DISCUSSÃO
A sensibilidade relativa de um osso em relação a estímulos dolorosos é bem
conhecida e tem sido discutida em muitos trabalhos científicos (SHERMAN, 1963;
THURSTON, 1982), sempre relacionada à densidade da enervação do periósteo
(MACH et al., 2002). Embora seja primariamente responsável, a enervação do
periósteo não é exclusiva à sensibilidade dolorosa do tecido ósseo, como
comprovam os trabalhos de Insall et al., 1974 e Rubens, 2000, onde pacientes com
percepção de sensibilidade dolorosa óssea resultante de doenças confinadas
principalmente à medula óssea ou parte mineral óssea, não apresentavam sinais de
comprometimento periosteal.
As funções aferentes dos nervos em um osso provavelmente incluem
percepção da dor, pressão e posição. Quando uma agulha toca o periósteo, dois
tipos de sensibilidade são perceptíveis, como exposto por Thurston (1982), sendo
um pontual e uma difusa. Kuntz e Richins (1945) comparam a dor provocada por
punção da medula óssea como aquela sentida em um abcesso de crescimento
rápido, não sentida, no entanto, em sarcomas de crescimento lento. Alterações na
pressão vascular intramedular também são descritas como causadoras de quadros
de dor (HELAL, 1965). Relatos sobre a sensibilidade dolorosa em região cortical
óssea são controversos. Enquanto Sherman (1963) e Milgram e Robinson (1965)
indicam ausência de dor em quadros cirúrgicos de camada cortical, Ascenzi e Bell
(1972) relatam que a osteotomia é dolorosa quando atravessa esta camada.
Em relação ao periósteo, conforme amplamente relatado em outras regiões
anatômicas, podemos através deste trabalho confirmar a intensidade da enervação
presente também no acetábulo, com fibras nervosas caminhando em uma
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85
disposição quase totalmente vertical, em direção à cápsula articular, onde pudemos
presenciar fibras penetrando nesta estrutura. Quanto ao trajeto das fibras, embora
freqüentemente associada a vasos sangüíneos, como registram os trabalhos de
Bjurholm et al., (1988), Hill e Elde (1991), Hukkanen et al. (1993); Tabarowski et al.
(1996), a especificidade da técnica de impregnação impediu a demonstração deste
fato. Resultados semelhantes foram obtidos por Thurston (1982), que relata a
intensa população de fibras nervosas do periósteo de ossos longos, que penetram
às camadas mais profundas, por entre as células, independentemente dos vasos
sangüíneos.
Ao estudarmos a técnica de impregnação pela prata, muitas são as
descrições em relação à especificidade da mesma quanto as fibras nervosas
(SHERMAN, 1963). No entanto, algumas das técnicas desenvolvidas são difíceis de
realizar e, se testadas com o critério de que todos os nervos devem ser
impregnados, diferenciados de outros tecidos e que suas estruturas morfológicas
devem ser claramente identificadas, a grande maioria apresenta falhas (LINDER,
1978). Se compararmos com métodos mais modernos de visualização de estruturas,
como a imunohistoquímica, por exemplo, utilizada por Mach et al (2002) para
marcação de fibras nervosas em fêmur de camundongos, vimos não haver diferença
que tornasse imprescindível a utilização desta. Além disso, a especificidade dos
reagentes em cada técnica imunohistoquímica pode ser discutida.
Nesse sentido, em nosso trabalho, utilizamos o critério de avaliação da
técnica de impregnação pela prata quando comparada a outra coloração em mesmo
tecido e à mesma técnica em tecido sabidamente ausente de fibras nervosas, no
sentido de obtermos a especificidade da impregnação. Ao utilizarmos a coloração
por azul de metileno, dificilmente conseguimos distinguir uma fibra nervosa, em
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86
oposição aos relatos de Sherman (1963), citando não haver necessidade de técnica
especial de marcação para identificação de fibras nervosas. Quando utilizamos a
mesma técnica de impregnação pela prata em linfonodo, pudemos observar a
ausência de fibras nervosas, conforme descrito por Thurston (1982). Com estes
parâmetros de especificidade e seletividade, aliados ao custo do processo, optamos
pela técnica apresentada para marcação das fibras nervosas do periósteo
acetabular.
Em relação aos resultados macroscópicos obtidos, Staszyk e Gasse (2002)
trabalhando em cães, descrevem fibras provenientes dos nervos glúteo cranial,
isquiático, femoral e obturador. Propõem ainda uma enervação bilateralmente
simétrica, com variações individuais. Resultados semelhantes foram obtidos em
pesquisa realizada por Gardner (1948) em seu estudo com seres humanos.
Discordando destes resultados, Kinzel et al. (2002) descrevem fibras nervosas
provenientes dos nervos glúteo cranial, isquiático e femoral, sem, no entanto,
observar nenhuma enervação proveniente do músculo obturador. Em nossa
pesquisa, encontramos os mesmos resultados propostos por este trabalho, onde os
ramos nervosos provenientes do nervo glúteo cranial se inserem no periósteo da
região crânio-lateral, os feixes do nervo isquiático caminham à musculatura inserida
na região caudo-lateral e o nervo femoral tem suas fibras dispostas na região medial,
não encontrando, em nenhum animal estudado, fibras oriundas do nervo obturador.
Em estudo microscópico, trabalhando com fêmur de camundongos, e
utilizando técnica de imunohistoquímica para marcação de fibras nervosas, Mach et
al. (2002) dividiram a região total estudada em três porções, baseado em marcações
morfológicas, na intenção de facilitar a interpretação e aumentar a precisão dos
resultados. Para mensuração da quantidade de fibras por área analisada, utilizaram
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87
software Image pro-plus 3.0. Em nosso estudo, seguindo o modelo proposto,
dividimos a área total em três fragmentos menores e, na intenção de obtermos
resultados ainda mais precisos e diminuirmos quaisquer efeitos provocados pela
irregularidade morfológica da região analisada, subdividimos os fragmentos de
acetábulo em 3 divisões, tomando ao final 9 porções de cada antímero. A imagem
final foi processada em mesmo software, com versão atualizada, Image pro-plus 4.5.
Na intenção de obtermos amostras independentes, optamos por realizar
estudo randomizado e ao acaso, tomando a precaução de que, ao final do processo,
todas as divisões das regiões de cada antímero analisado fossem igualmente
contempladas. Deste modo, diminuímos ao máximo a possibilidade de que nossos
resultados estejam distorcidos devido a qualquer variação individual.
À análise dos resultados obtidos, em comparação ao disposto em bibliografia
consultada, obtivemos resultados semelhantes aos propostos por Staszyk e Gasse
(2002) e diferentes dos propostos por Kinzel et al. (2002) em suas apresentações. O
primeiro demonstrou em estudo com marcação por acetilcolinesterase a enervação
periosteal existente nas regiões crânio e caudo-laterais dos acetábulos de cães,
além de enervação originada de fibras musculares nestas regiões. A pesquisadora e
seus colaboradores demonstram apenas fibras nervosas na região crânio-lateral,
citando ausência de fibras na região caudo-lateral. Em nosso trabalho podemos
comprovar presença de fibras nervosas em todas as regiões do periósteo
acetabular, sendo evidente a diferença entre a região crânio lateral ( regiões A e B
de nosso estudo) e caudo-lateral (região C de nosso estudo)
A densidade de fibras nervosas obtidas nesse estudo, que expressa em
média (fibras/mm2 ), foi de 69,84 para o antímero direito e de 68,27 para o antímero
esquerdo, com respectivos desvios padrão de 8,21 e 8,32 e amplitude de variação
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88
de 54-83 e 51-85, respectivamente, não foram descritas em nenhum trabalho
científico em relação à área analisada. Mach et al. (2002) publicaram resultados
expressos em mesma formatação, estudando enervação do fêmur de camundongos,
sendo a média obtida de fibras nervosas na epífise proximal de 65,5 com respectivo
desvio padrão de 8,7.
Analisando os valores obtidos para cada região dos antímeros dispostos por
teste estatístico de Fischer, e os resultados comprovados individualmente por teste t
de Student, não houve diferença estatística significativa entre as regiões A, B e C de
antímeros opostos, quando comparados entre si. Ao compararmos as regiões A e B
de mesmo antímero, obtivemos igual resultado, ambas sendo diferentes da região C.
Ao cruzarmos os resultados, podemos observar que as regiões A do antímero direito
e B do antímero esquerdo apresentaram diferença estatística significativa, tanto por
teste de Fischer, quanto por teste t de Student, o que não aconteceu em relação às
regiões A esquerda e B direita, embora não houvesse valor estatístico discrepante
em quaisquer das regiões em questão.
Regiões C de diferentes antímeros foram consideradas estatisticamente
semelhantes, mesmo apresentando um valor discrepante nos dados do antímero
esquerdo. Este valor não alterou nenhuma relação estatística entre as regiões
analisadas, uma vez que, os mesmos testes de análise, se realizados excluindo este
dado, proporcionaram os mesmos resultados.
Tendo sido apurado estes fatos e, sabendo que os antímeros não apresentam
diferença estatisticamente significativa, obtivemos uma média geral de cada animal,
expressa em fibras/mm2, as quais comparamos com o peso de cada animal, no
intuito de aferirmos se havia alguma correlação entre si. O resultado obtido
apresentou baixo grau de correlação ( 57%), embora consideremos estes dados
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apenas sugestivos, podendo não expressar a estreita realidade do fato. Estudos
mais aprofundados devem ser realizados neste sentido para que se possa averiguar
esta quanto uma possível correlação entre a média de fibras obtidas e o sexo dos
animais.
De acordo com a esclerose observada na margem crânio-lateral do acetábulo
com subseqüente subluxação crânio-lateral da articulação coxo-femoral em casos
mais severos, supõe-se que a região especificada seja a mais envolvida pela ação
das forças anormais causadas pela incongruência articular (KINZEL, 2002). Estudos
em articulações coxo-femorais humanas mostraram que a maior concentração de
terminações nervosas está localizada onde as maiores forças de compressão estão
atuando (GARDNER, 1948). Deste modo, Kinzel (2002) relata estarem relacionadas
às áreas de maior concentração de terminações sensitivas à dor a região crânio-
lateral também em cães. Ainda, relata não haver quase nenhuma significância a
enervação das regiões caudo-lateral e ventral da articulação citada, quando
relacionadas ao ato cirúrgico. Através desses dados, preconiza uma remoção
completa apenas da região crânio-lateral do periósteo acetabular, como forma eficaz
de denervação capsular. Neste mesmo estudo, indica recuperação de cerca de 90%
dos pacientes tratados. Em nosso estudo, podemos comprovar a presença de
número significativo de fibras nervosas no periósteo acetabular da região caudo-
lateral em todas as articulações analisadas, não sendo avaliada a relação entre a
disposição destas fibras e a quantidade de terminações nervosas na cápsula
articular. A disposição destas fibras sugere um caminho tomado em direção à
cápsula articular, porém não foi possível determinar em nenhum caso, fibras
penetrando através da cápsula, como feito em relação à região crânio-lateral.
Estudos mais precisos devem ser realizados sob este aspecto, na tentativa de
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estabelecer uma relação entre as fibras nervosas do periósteo acetabular da região
caudo-lateral e sua terminação, seja ela no próprio periósteo ou na cápsula articular.
Conclusões
91
6 CONCLUSÕES
A enervação do periósteo do acetábulo de cães é bilateralmente
simétrica, tanto no aspecto macroscópico quanto macroscópico;
Existem fibras nervosas no periósteo em toda a semi-circunferência
acetabular dos antímeros estudados em cães;
Existe diferença significativa entre a densidade de fibras nervosas
presentes no periósteo acetabular de cães da região crânio-lateral em relação à
região caudo-lateral, sendo a primeira mais enervada, tanto em relação ao mesmo
antímero, quanto a antímeros opostos.
Referências
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100
ANEXO A – Dissecção macroscópica da região acetabular em cão, evidenciando componente nervoso. * nervo isquiático – São Paulo – 2004.
ANEXO B – Dissecção macroscópica da região acetabular em cão, evidenciando componente nervoso. * nervo femoral – São Paulo – 2004.
*
*
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ANEXO C – Dissecção macroscópica da região acetabular em cão, identificando regiões e divisões estudadas – São Paulo – 2004.
ANEXO D – Fotomicrografia de periósteo acetabular, corado pelo método de impregnação pela prata, representativo da densidade de fibras nervosas da região. Aumento 110X – São Paulo – 2004.
C3 C2 C1 B3 B2 B1 A3 A2 A1
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