UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Erica Dias Paião
Jaqueline Alcantara Pereira
ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO
EXPIRATÓRIO ANTES E APÓS OS
PROCEDIMENTOS DE BAG SQUEEZING E
ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES DE
PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA INVASIVA EM CTI
LINS – SP
2016
ERICA DIAS PAIÃO
JAQUELINE ALCANTARA PEREIRA
ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ANTES E
APÓS O PROCEDIMENTO DE BAG SQUEEZING E ASPIRAÇÃO DAS VIAS
ARÉAS SUPERIORES DE PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO
MECANICA INVASIVA EM CTI
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Me. Antônio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Prof.ª Jovira Maria Sarraceni.
LINS – SP
2016
ERICA DIAS PAIÃO
JAQUELINE ALCANTARA PEREIRA
ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ANTES E
APÓS O PROCEDIMENTO DE BAG SQUEEZING E ASPIRAÇÃO DAS VIAS
AÉREAS SUPERIORES DE PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO
MÊCANICA INVASIVA EM CTI
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do titulo de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ___/___/___
Banca Examinadora:
Prof. Orientador: Antonio Henrique Semençato Júnior
Titulação: Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e
Mestre em Terapia Intensiva
Assinatura: ______________________________
1° Prof(a): ______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura: ______________________________
2° Prof(a): ______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura: ______________________________
RESUMO
A instalação de ventilação mecânica invasiva (VMI) possui vários objetivos para estabilização dos pacientes, como manutenção das trocas gasosas, controle do volume pulmonar, reversão de processos que podem levar a um maior trabalho respiratório, em contrapartida pode se tornar uma complicação em virtude dos diversos componentes diretos e indiretos que porventura possam acarretar processos patológicos com excessivo acúmulo de secreção traqueobrônquica além de alterações do sistema mucociliar, prolongando assim, a necessidade da utilização do suporte ventilatório. Desta forma, é de suma importância à atuação do Fisioterapeuta na minimização de tais complicações além da coleta e interpretação dos diversos parâmetros envolvidos na VMI, dentre estes se destaca a aferição do pico de fluxo expiratório apresentado no display do aparelho, a fim de determinar possíveis obstruções e consequentemente estabelecer metas para alcançar a desobstrução. Para tanto as técnicas de aspiração e Bag Squeezing podem proporcionar a mobilização do excesso de secreções brônquicas e redução das taxas de pico de fluxo. O objetivo deste estudo foi demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos da técnica de Bag Squeezing e aspiração das vias aéreas de forma isolada e associada sobre o pico de fluxo expiratório em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva e seus reais benefícios na ventilação pulmonar. Para tanto foram executados 42 procedimentos em indivíduos adultos de ambos os gêneros submetidos à VMI e tratamento fisioterapêutico, dos quais 21 mensurações foram do pico de fluxo expiratório antes e após a execução da técnica de Bag Squeezing e 21 da técnica de aspiração endotraqueal, além de suas associações. O tratamento estatístico fora executado através dos testes T de Student em par para médias e teste T de Student para amostras dependentes com um nível de significância p ≤ 0,05. Com os resultados obtidos, pode-se concluir que tanto a técnica de Bag Squeezing quanto a técnica de aspiração promovem depuração das vias aéreas isoladamente, porém quando associadas parecem maximizar tal efeito reduzindo o pico de fluxo expiratório.
Palavras-chave: Ventilação mecânica invasiva. Aspiração endotraqueal. Bag Squeezing. Fisioterapia intensiva. Pico de fluxo expiratório.
ABSTRACT
Invasive mechanical ventilation (VMI) has several objectives for patient stabilization, such as maintenance of gas exchange, control of lung volume, reversal of processes that may lead to increased respiratory work, and may become a complication due to Several direct and indirect components that may lead to pathological processes with excessive accumulation of tracheobronchial secretion in addition to mucociliary system alterations, thus prolonging the need for ventilatory support. In this way, it is of paramount importance the Physiotherapist's performance in the minimization of such complications besides the collection and interpretation of the various parameters involved in IMV, among which the peak of expiratory flow presented on the device display stands out, in order to determine possible Obstructions and consequently establish goals to achieve unblocking. For both the aspiration techniques and Bag Squeezing can provide mobilization of excess bronchial secretions and reduction of peak flow rates. The objective of this study was to demonstrate, through general and specific data, a comparison of the effects of the Bag Squeezing technique and isolated and associated airway aspiration on peak expiratory flow in patients submitted to invasive mechanical ventilation and its real benefits in Pulmonary ventilation. For this purpose, 42 procedures were performed in adult subjects of both genders submitted to IMV and physiotherapeutic treatment, of which 21 measurements were of peak expiratory flow before and after the execution of the technique of Bag squeezing and 21 of the technique of endotracheal aspiration, besides Their associations. Statistical treatment was performed using Studant's T-tests in pairs for means and Studant's T-test for dependent samples with significance level p ≤ 0.05. With the results obtained, it can be concluded that both the Bag Squeezing Technique and the aspiration technique promote airway clearance alone, but when associated, they seem to maximize this effect by reducing the peak of expiratory flow.
Key words: Invasive mechanical ventilation. Endotracheal aspiration. Squeezing Bag. Intensive Physiotherapy. Peak expiratory flow.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pelo fim de mais essa etapa na minha vida,
pelos sonhos que se concretizam. Porque dEle, e por meio dEle, e para Ele
são todas as coisas. Agradeço – Te por nunca me deixar esquecer mesmo em
meio aos desertos, que sou uma de suas favoritas.
Que darei eu ao Senhor, por todos os benefícios que me tem feito?
(Salmos 116 v. 12)
Impossível deixar de agradecer aquelas pessoas que mais estiveram
presentes nos meus dias, como meus pais, Mãe Roseli, Pai Edivaldo, e ao meu
querido e amado irmão Lucas, que ao longo dessa jornada não mediram
esforços para que esse dia chegasse. Obrigada pelo grande apoio, por toda
compreensão mediante os meus dias sem paciência, cansada, e quando
achava que nada mais daria certo, vocês estavam ali para me ajudar da
melhor forma, e com palavras de incentivo, sem vocês na minha vida, tudo se
tornaria muito mais difícil. Eu amo vocês incondicionalmente, são
indispensáveis na minha vida.
A família da minha melhor amiga que por sinal se tornou a minha família de
coração, Sra. Nídia, Sr.José, Jenifer, que nos acompanharam e apoiaram,
agradeço muito pelo carinho para com a minha pessoa, por vezes me
aguentou nos FDS na casa de vocês, Jenifer obrigada pela consulta
particular de psicologia, estou te devendo essa (hahaha). Deus abençoe
grandemente a vida de vocês.
A toda a minha família no geral eu agradeço que diretamente ou
indiretamente contribuíram para essa realização, mas quero aqui destacar
alguém que é muito especial pra mim e que sempre me ajudou, me deu total
apoio, minha tia Claudia, meu tio Everaldo, primos, Enzo e Ana Clara, muito
obrigada, eu amo vocês!
Aos meus queridos orientadores, Professor Junior e Professora Jovira,
agradeço o carinho, atenção e dedicação, que foram fundamentais nesse
processo, contribuíram para que esse trabalho saísse da melhor forma
possível. Obrigada! Deus abençoe a vida de vocês.
A minha amiga Bruna, que mesmo distante não deixou de fazer parte dos
meus dias durante essa trajetória, sempre que eu precisava ela estava
pronta a me estender a mão e me apoiar, Amiga eu amo você, obrigada por
tudo! Agradeço também ao seu Esposo Rodrigo que por vezes me ajudou, em
parte pratica, com sua experiência. Deus abençoe vocês dois.
A turma XXXII, e a todos os professores que contribuíram para minha
formação, não vou citar nomes, pois são muitos e posso esquecer alguém.
Muito Obrigada, vão ficar guardados em meu coração.
Carina, amiga sem você não seria possível, você foi um presente de Deus na
minha vida, faculdade termina, mas nossa amizade será pra sempre,
agradeço a cada momento que passamos juntas, por cada trabalho, prova em
dupla. Só desejo que você seja uma excelente profissional, e com muito
sucesso. Deus abençoe sua vida, amo você.
Anamere, que pena ter conhecido você só nos estágios, mas que maravilhoso
ter conhecido você, em uns dos momentos que eu mais precisei de uma
amiga, Deus me presenteou com você, ele sabia que você seria a pessoa
certa que me ajudaria a passar por dias difíceis, que se tornaram fáceis e
inesquecíveis, pouco tempo, mas uma grande amizade se formou sentimento
mais belo que existe. Hoje, você já faz parte da minha vida, amo você amiga.
Deus abençoe sua vida grandemente!
Pra terminar em último lugar, mas não menos importante e de um valor
inestimável em minha vida, quero agradecer de coração a dedicação e
amizade da minha parceira de monografia, e companheira. Amiga, sem você
esse trabalho não seria possível, só nos duas sabemos o quanto foi difícil
chegar até aqui, houve tantas coisas né, não vou falar aqui, mas nos sabemos
de cada detalhe, e mesmo em meio a tanta turbulência não deixamos uma à
outra, hoje e com lágrimas nos olhos que eu escrevo esse agradecimento,
Deus foi fiel em nossas vidas, e valeu a pena passar por tudo.
Agradeço seu carinho que por vezes me ajudou a não desistir, por vezes me
ajudou nos estudos, por ser essa amiga e irmã, por todos os dias eu
agradeço. Que Deus venha abençoar sua vida, que seja uma profissional de
sucesso. Eu Amo você!
Erica Dias Paião
AGRADECIMENTOS
A Deus Que sempre me iluminou e abençoou em todas as horas, mesmo não merecendo... OBRIGADA DEUS POR SER TÃO MARAVILHOSO!!! A minha família Mesmo passando por tantos problemas e dificuldades, nunca desistiram de mim e incentivaram a prosseguir com meus estudos, brigaram, correram atrás, uma família abençoada que faço parte. Um paizão com um coração que não cabe no peito, uma mãezona que se multiplica para conseguir ser perfeita e ajudar em todas as necessidades e uma irmãzinha “mais velha” tão séria e responsável que pega no pé, mas que se derrete em sentimentos. Pai, mãe, careca... AMO VOCÊS!!! A minha segunda família Mesmo não sendo do mesmo sangue, eles foram maravilhosos comigo, me apoiaram, me trataram como filha, sempre com muito carinho, agradeço muito a Deus por este presente. Edivaldo, Roseli, Lucas, Vera... VOCÊS ESTÃO NO MEU CORAÇÃO! A minha família pet Sim, porque eles tem um amor muito grande conosco e sem hipocrisia. Amapola, Pituxa, Dacha, Mel... MEUS MAIS LINDOS AUMIAUMIGUINHOS. Aos meus colegas de estágio Pela ajuda de alguns nas horas de loucura, parceria, mesmo cada um tendo seus defeitos ou problemas pessoais em especial para Val. Aos meus professores Uma profissão tão bela e difícil nos dias atuais agradeço ao conhecimento em especial ao meu orientador Júnior. A minha amiga Erica, você foi uma presente maravilhoso de Deus para mim, não tenho palavras para expressar o quanto eu te agradeço por tudo nestes anos e pela amizade e paciência ainda mais forte neste ano tão pesado, mesmo com todos contra, nós vencemos! Foi com você, que eu ri até chorar, que eu fiquei conversando até madrugada, que eu partilhei minhas paixões, meus medos, que eu paguei inúmeros micos, que eu desabafei tudo, enfim que eu aprendi a verdadeira importância de uma amizade verdadeira hoje. É impossível esquecer você. Sabe por quê? Porque você é parte essencial na minha vida. A distância não vai estragar essa linda amizade, pois nossa amizade pode vencer tudo, quebrar todas as barreiras! A minha melhor... BFF... Uma amiga de verdade dentro e fora da facul. UMA AMIGA QUE É UMA VERDADEIRA IRMÃ, TE AMO!!!
Jaqueline Alcantara
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica
Bag Squeezing inicial (BSI) e final (BSF), observadono display do Ventilador
Mecânico DIXTAL DX 3012®; .......................................................................... 38
Figura 2: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica
de aspiração inicial (AVAI) e final (AVAF) , observados no display de Ventilador
Mecânico DIXTAL DX 3012®; .......................................................................... 38
Figura 3: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos após a técnica de
Bag Squeezing (BSF), e antes da aspiração (AVAI). ........................................ 39
Figura 4: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos antes da técnica de
Bag Squeezing (BSI), e após a aspiração (AVAF)............................................ 40
Figura 5: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), após a
realização das duas técnicas, sendo, (BSF) e (AVAF). .................................... 40
Figura 6: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), antes da
realização das duas técnicas, sendo, (BSI) e (AVAI). ....................................... 41
Figura 7: Sonda para aspiração das vias aéreas (APÊNDICE C)..................... 50
Figura 8: Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®)
PROTEC® (APÊNDICE D) ............................................................................... 51
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica de Bag
Squeezing. ........................................................................................................ 48
Tabela 2: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica aspiração
das vias aéreas. ................................................................................................ 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMBU: Artificial manual breathing unit
AVAF: Aspiração das vias aéreas final
AVAI: Aspiração das vias aéreas inicial
BSF: Bag Squeezing final
BSI: Bag Squeezing inicial
CI: Capacidade inspiratória
CMHշO: Centímetro de água
CPT: Capacidade pulmonar total
CRF: Capacidade residual funcional
CTI: Centro de terapia intensiva
CV: Capacidade vital
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
ECG: Escala de coma de Glasgow
FOշ: Fração de oxigênio
FR: Frequência respiratória
HM: Hiperinsuflação manual
ML: Mililitro
MMHG: Milímetro de mercúrio
PFE: Pico de fluxo expiratório
PH: Potencial hidrogeniônico
RPM: Respirações por minuto
UTI: Unidade de terapia intensiva
VC: Volume corrente
VEF: Volume expiratório forçado
VM: Ventilação mecânica
VMI: Ventilação mecânica invasiva
VMNI: Ventilação mecânica não invasiva
VR: Volume residual
VRE: Volume de reserva expiratório
VRI: Volume de reserva inspiratório
SUMÁRIO
INTRODUÇÂO..................................................................................................13
1 CONCEITOS PRELIMINARES ........................................................... 16
1.1 Sistema respiratório ........................................................................... 16
1.1.1 Desenvolvimento ............................................................................... 16
1.1.2 Anatomia do sistema respiratório ....................................................... 17
1.1.2.1 Nariz ................................................................................................... 17
1.1.2.2 Faringe ............................................................................................... 17
1.1.2.3 Laringe ............................................................................................... 18
1.1.2.4 Traqueia ............................................................................................. 18
1.1.2.5 Brônquios ........................................................................................... 18
1.1.2.6 Alvéolos ............................................................................................ 19
1.1.2.7 Pulmões ............................................................................................ 19
1.1.3 Fisiologia ........................................................................................... 19
1.1.3.1 Mecânica pulmonar ........................................................................... 20
1.1.3.2 Músculos ventilatórios ....................................................................... 20
1.1.3.3 Volumes e capacidades .................................................................... 21
1.1.3.4 Ventilação alveolar e espaço morto .................................................. 21
1.1.3.5 Complacência pulmonar ................................................................... 22
1.1.3.6 Resistência pulmonar ........................................................................ 22
1.1.3.7 Muco brônquico ................................................................................ 22
1.2 Processos patológicos com hipersecretividade traqueobrônquica .... 23
1.3 Unidade de terapia intensiva (UTI) ................................................... 24
1.4 Ventilação mecânica ......................................................................... 24
1.4.1 Tipos ................................................................................................. 24
1.4.1.1 Ventilação mecânica invasiva ........................................................... 24
1.4.1.2 Ventilação mecânica não-invasiva .................................................... 25
1.5 Fisioterapia respiratória ..................................................................... 25
1.5.1 Objetivos da fisioterapia respiratória ................................................. 25
1.5.2 Avaliação fisioterapêutica respiratória...............................................26
1.5.2.1 Anamnese ......................................................................................... 26
1.5.2.2 Exame fisico.......................................................................................27
1.5.2.2.1 Inspeção estática ............................................................................ 27
1.5.2.2.2 Inspeção dinâmica .......................................................................... 28
1.5.2.2.3 Palpação ......................................................................................... 29
1.5.2.2.4 Percussão ....................................................................................... 30
1.5.2.2.5 Ausculta pulmonar ......................................................................... 30
1.5.2.2.6 Escarro ........................................................................................... 31
1.5.2.2.7 Pico de fluxo expiratório ou Peak-flow (PFE) ................................. 32
1.5.3 Técnicas de desobstrução brônquica............................................. 33
1.5.3.1 Aspiração ....................................................................................... 33
1.5.3.2 Bag Squeezing ............................................................................... 33
2 O EXPERIMENTO .......................................................................... 35
2.1 Casuística e Métodos ...................................................................... 35
2.1.1 Condições ambientais ..................................................................... 35
2.1.2 Casuística ....................................................................................... 35
2.2. Métodos .......................................................................................... 35
2.3 Procedimentos ................................................................................ 36
2.4 Análise estatística ........................................................................... 37
2.5 Resultados ...................................................................................... 37
2.6 Discussão ....................................................................................... 42
2.7 Conclusão ....................................................................................... 44
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 45
APÊNDICES ..................................................................................................... 47
ANEXOS ........................................................................................................... 52
13
INTRODUÇÃO
A presente pesquisa consiste em um experimento com objetivo de
demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos
da técnica de Bag Squeezing e aspiração das vias aéreas de forma isolada e
associada sobre o pico de fluxo expiratório em pacientes submetidos à
ventilação mecânica invasiva e seus reais benefícios na ventilação pulmonar,
sendo abrangida por um período de 2 (dois) meses do segundo semestre de
2016.
Na ventilação mecânica com pressão positiva, o ar é bombeado para o sistema respiratório pelo fluxo gerado pelo ventilador; esse fluxo, por sua vez, progride em direção ao parênquima pulmonar, vencendo a impedância do sistema respiratório, ou seja, sua resistência e sua complacência. Nesse contexto, há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles da pressão atmosférica, (pressão positiva) com o estiramento do parênquima pulmonar, que é rico em fibras elásticas. A expiração se faz de modo passivo, como na respiração espontânea normal. Para tanto, o ventilador apenas interrompe o fluxo de ar, findando a inspiração e possibilitando sua saída por meio da abertura da válvula de exalação. A pressão positiva alveolar, ou supra-atmosférica, é a retração elástica dos pulmões insuflados empurrando o ar para o ambiente externo. (SARMENTO, 2009, p.275)
A fisioterapia respiratória tem como objetivo, reduzir o tempo de
permanência na UTI, a fim de ajudar a eliminar a secreção, prevenir e tratar as
complicações pulmonares. Atuando de forma eficiente nas alterações da
mecânica por meio da complacência pulmonar e da resistência do sistema
respiratório. (BERTI et al., 2012)
O muco respiratório, originado principalmente das células caliciformes e das glândulas submucosas, é removido por meio de uma onda coordenada do movimento ciliar tipo “esteira rolante”. Em pacientes com disfunções pulmonares, até mesmo crônicas e em doenças neuromusculares sob VMI, além de ocorrer aumento na produção de muco e alteração de sua composição, a defesa mecânica pulmonar torna–se ineficaz, ocasionando retenção importante de secreções no trato respiratório; esse acúmulo de secreções, por sua vez, favorece o estabelecimento de infecções, causando atelectasias e/ ou
14
anormalidades na hematose e mecânica pulmonar. Perante tais condições, esses pacientes necessitam de auxilio para que possam eliminar e prevenir o acúmulo de secreções retidas. (BRITTO; BRANT; PARREIRA, 2009, p. 77-78)
A Pneumonia associada à VMI é definida entre todas as complicações
como a mais grave pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007),
ocorrendo quarenta e oito horas ou mais após hospitalização fora do período
de incubação. Também chamada de Pneumonia nosocomial, esta causada por
patógenos aeróbios Gram-negativos, principalmente Pseudômonas
aerugenosa, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter spp e S. aureus. Ocorre a
cada internação por este tipo de Pneumonia em cinco a dez casos e aumenta
de seis a vinte vezes em pacientes ventilados mecanicamente. (LOCH;
CAMPOS, 2009)
A pesquisa partiu do seguinte questionamento: Existem diferenças do
pico de fluxo expiratório mensurado antes e após a aspiração isolada e/ou
associada à técnica de Bag Squeezing em pacientes sob assistência
ventilatória mecânica invasiva?
A aspiração envolve a aplicação de pressão negativa (vácuo) nas vias
aéreas através de uma sonda de aspiração, podendo-se aspirar tanto as vias
aéreas superiores, quanto inferiores. (IRWIN; TECKLIN, 2003)
O Bag Squeezing é feito com o auxílio de um ressuscitador manual
(AMBU) e promove o deslocamento de secreções brônquicas por meio de
aumento do volume inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A
partir desta mobilização a aspiração remove a secreção das vias aéreas
através de sua pressão negativa. (SARMENTO, 2007)
Segundo Sarmento (2009, p. 42): “Ele [pico de fluxo] é considerado um
indicador indireto da obstrução das grandes vias aéreas e é influenciado pelo
grau de insuflação pulmonar, pela força muscular do paciente e pela
elasticidade da musculatura abdominal e torácica.”
Este estudo foi de caráter quantitativo, transversal, prospectivo e
intervencionista, analisando o pico de fluxo expiratório através de
mensurações, em pacientes sob ventilação mecânica invasiva e hospitalizados
no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa, na
cidade de Lins – SP, indicados pelo Fisioterapeuta Responsável pela UTI estar
15
em condições após avaliação e ter a necessidade de procedimento
Fisioterapêutico para desobstrução traqueobrônquica, com estabilidade
hemodinâmica.
Compreendem essas condições: acúmulo de secreções em vias aéreas;
capacidade reduzida de eliminar secreções (tosse pouco eficaz ou ineficaz);
diminuição do som pulmonar e/ou roncos à ausculta pulmonar; respiração
ruidosa e irregular; aumento do trabalho respiratório; aumento da pressão
inspiratória em pacientes ventilados a modalidades a volume ou redução do
volume corrente em pacientes ventilados a pressão; presença de secreção na
cânula endotraqueal; suspeita de aspiração gástrica; coleta de amostra de
secreção traqueal. (SARMENTO, 2009)
O trabalho foi estruturado da seguinte forma:
Primeiramente abordaram-se os conceitos preliminares através da
explanação da anatomia do sistema respiratório, processos patológicos, pico
de fluxo expiratório (PFE), além das técnicas de aspiração das vias aéreas
superiores e Bag Squeezing. Na sequência o experimento abordou a
metodologia utilizada, procedimentos, análises estatísticas, resultados,
discussão e finalmente a conclusão do estudo.
16
1 CONCEITOS PRELIMINARES
1.1 Sistema respiratório
O sistema respiratório é composto de órgãos que mantêm o organismo
por meio de gases essenciais para o funcionamento do mesmo, completando a
função do sistema digestório que fornece ao corpo os alimentos líquidos e
sólidos, desempenhando as funções de ventilação (inspiração e expiração),
difusão (oxigênio e dióxido de carbono) e transporte das mesmas substâncias
que as da difusão. (DI DIO, 2002)
1.1.1 Desenvolvimento
O desenvolvimento do sistema respiratório ocorre com cerca de quatro
semanas do embrião com o aparecimento do “broto do pulmão”, também
conhecido como divertículo respiratório, ao longo do intestino primitivo, tendo
origem endodérmica, assim como o revestimento interno da laringe, da traqueia
e dos brônquios. A princípio, há uma comunicação aberta entre o broto e o
intestino anterior. (SADLER, 2005)
Ele passa por três divisões principais, sendo:
a) Períodos embrionários são notados os primeiros rudimentos das vias
aéreas superiores com a formação da traqueia e das vias aéreas
lobares;
b) Período fetal ocorre à preparação para as trocas gasosas fora do
útero; e
c) Período pós-natal, sucede um aumento em quantidade e tamanho
das estruturas respiratórias após o nascimento. (SCANLAN;
WILKINS; STOLLER, 2000)
O sistema respiratório desenvolve-se de modo a ser capaz de funcionar imediatamente após o nascimento. Para serem capazes da respiração, os pulmões tem que adquirir uma membrana alvéolo-capilar que seja suficientemente delgada, e tem que estar presente uma quantidade adequada de surfactante. (MOORE; PERSAUD, 2000, p. 258)
17
1.1.2 Anatomia do sistema respiratório
As estruturas incluídas no sistema respiratório são nariz, cavidade
nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios com suas ramificações e pulmões,
além dos alvéolos. (MARIEB; HOEHN, 2009)
Este sistema se divide em uma parte condutora e uma parte respiratória propriamente dita. Na parte condutora, o ar é transportado, filtrado, purificado, umidificado e aquecido enquanto que na parte respiratória, o dióxido de carbono do sangue é trocado pelo oxigênio do ar. (BEZERRA; DI DIO, 2002, p. 431)
1.1.2.1 Nariz
O nariz é a única estrutura do sistema respiratório aparente
externamente. Promove um fluxo de ar para respiração, umidifica, aquece, filtra
e limpa o ar inspirado, servindo como uma câmara de ressonância para fala,
além de conter receptores olfatórios. Ele é dividido em nariz externo e na
cavidade nasal interna. (MARIEB; HOEHN, 2009)
O desenrolar da cavidade nasal inicia-se nas narinas (dois orifícios de
entradas anteriores) até as coanas (dois orifícios de saída posteriores que se
encontram na passagem da cavidade nasal para porção nasal da faringe).
Funcionalmente, a cavidade nasal é divida em três partes:
a) Vestíbulo, onde o ar é filtrado;
b) Parte respiratória, que aquece e umidifica o ar inspirado; e
c) Parte olfatória. (DI DIO, 2002)
1.1.2.2 Faringe
Segundo Dangelo e Fattini (2011) a faringe é um tubo muscular adjunto
a dois sistemas: respiratório e digestório, posicionada posteriormente à
cavidade nasal, bucal e à laringe.
A faringe é dividida em três regiões:
a) Parte nasal tem a função exclusiva de servir como passagem de ar;
18
b) Parte oral, tanto o alimento deglutido como o ar inspirado passam
através dela devido a sua extensão; e
c) Parte laríngea serve como uma via para passagem de alimento e ar.
(MARIEB; HOEHN, 2009)
1.1.2.3 Laringe
De acordo com Scanlan, Wilkins e Stoller (2000) é uma estrutura
implexa encontrada logo abaixo da faringe, pode ser palpada na cartilagem
tireoide. A laringe é composta por nove cartilagens e vários músculos e
ligamentos. Essas estruturas combinam para resguardar as vias aéreas
inferiores durante a respiração e a deglutição. A sua função principal é a
produção de som.
1.1.2.4 Traqueia
A traqueia descende a partir da laringe ao longo do pescoço, segue até
o mediastino e finda com sua separação em dois brônquios principais no tórax
medial. (MARIEB; HOEHN, 2009)
A traqueia é formada por uma túnica mucosa que é muito sensível e sua
irritação desencadeia tosse violenta para expulsar eventual corpo estranho
aspirado. A carina (crista formada a nível de sua bifurcação) é um importante
referência para broncoscopia. (DI DIO, 2002)
1.1.2.5 Brônquios
Em um indivíduo em posição ortostática no nível da sétima vértebra
torácica, ocorre a divisão da traqueia onde são formados os brônquios
principais (primários) direito e esquerdo. Cada brônquio desvia-se no
mediastino antes de imergir na depressão medial (Hilo) do pulmão de seu
próprio lado, sendo subdividido em brônquios lobares (secundários) e estes se
ramificam em brônquios segmentares de terceira ordem, que se dividem
repetidamente em brônquios cada vez menores formando assim os
19
bronquíolos. (MARIEB; HOEHN, 2009)
1.1.2.6 Alvéolos
Os alvéolos são pequenas dilatações que se abrem num saco alveolar
que se comunica com bronquíolo respiratório por meio do ducto alveolar.
Mesmo que brônquios ou bronquíolos estejam destruídos, podem existir
comunicações entre eles e os alvéolos ou segmentos adjacentes. (DANGELO;
FATTINI, 2011)
1.1.2.7 Pulmões
Os principais órgãos da respiração são os pulmões, direito e esquerdo,
de forma cônica apresentam um ápice superior, uma base inferior e duas faces
costal (em relação com as costelas) e mediastinal (voltada para o mediastino),
contidos na cavidade torácica e medialmente na região do mediastino, eles
estão envolvidos por um saco seroso inteiramente fechado, a pleura, que se
divide em dois folhetos onde a cavidade pleural fica entre elas, contendo uma
película de líquido que permite o deslizamento de um folheto contra o outro:
a) Pleura visceral, que cobre a superfície do pulmão; e
b) Pleura parietal, que recobre a face interna da parede do tórax.
(DANGELO; FATTINI, 2011)
Entre a pleura visceral e a parietal encontra-se a cavidade pleural. Essa „‟cavidade‟‟ na realidade é um espaço potencial, ocupado por uma fina camada de líquido seroso. Esse líquido forma uma fina película de espessura uniforme que une as superfícies da pleura visceral e parietal. O líquido permite que uma pleura deslize facilmente sobre a outra. Ele também permite que as forças da parede torácica sejam transmitidas aos pulmões. (SCANLAN; WILKINS;STOLLER, 2000, p. 151)
1.1.3 Fisiologia
Estuda as funcionalidades do corpo e como elas fazem a manutenção
parte e como um todo. É considerada uma anatomia subjacente. (MARIEB;
HOEHN, 2009)
20
1.1.3.1 Mecânica pulmonar
A respiração ou ventilação pulmonar é composta pela inspiração que é o
período no qual o ar flui para dentro dos pulmões e pela expiração que
compreende o período no qual ar sai dos pulmões. A pressão dentro dos
alvéolos é chamada de intrapulmonar, que aumenta e diminui com as fases da
ventilação. Já a pressão intrapleural é a que fica dentro da cavidade pleural e
também oscila com as fases da ventilação, sendo sempre negativa em relação
à intrapulmonar, possui duas forças que atuam na tentativa de afastar os
pulmões da parede torácica, conhecidas como tendência natural de retração
pulmonar e tensão superficial do fluido alveolar. Na pressão transpulmonar
ocorre à diferença entre as pressões intrapulmonar e intrapleural que
conservam os espaços aéreos dos pulmões abertos evitando assim o
colabamento pulmonar, valendo a regra de quanto maior a pressão
transpulmonar mais expandidos serão os pulmões. (MARIEB; HOEHN, 2009)
1.1.3.2 Músculos ventilatórios
A respiração em repouso por um individuo normal é realizada quase
completamente por movimentos de subida e descida do diafragma para
aumentar ou diminuir a cavidade torácica, durante a inspiração. Depois,
durante a expiração o diafragma relaxa e o recuo elástico dos pulmões, parede
torácica comprimem e expelem o ar. Durante a respiração vigorosa é obtida
uma força extra pela contração da musculatura abdominal. Através da elevação
e da depressão das costelas pode se aumentar e diminuir o diâmetro da
cavidade torácica, pois em repouso as costelas inclinam–se inferiormente
recuando o esterno em direção à coluna vertebral. Os músculos mais
importantes que elevam a caixa torácica são os intercostais externos,
esternocleidomastoideos, serráteis anteriores e escalenos classificados como
músculos da inspiração. E os músculos que deprimem a caixa torácica são
principalmente o reto abdominal e intercostal interno classificado como
músculos da expiração. (GUYTON; HALL, 2006)
21
1.1.3.3 Volumes e capacidades
O volume pulmonar varia por alguns fatores, dentre eles, a passagem
dos gases pelas vias aéreas durante a ventilação ou até mesmo inspirações ou
expirações forçadas. São quatro as variações e suas combinações resultam
nas capacidades pulmonares.
a) Volume corrente (VC), obtido durante a ventilação em repouso. Seu
valor normal é de aproximadamente 500 ml;
b) Volume de reserva inspiratório (VRI), obtido após uma inspiração
profunda, a partir do volume corrente. Seu valor é de
aproximadamente 3.000 ml;
c) Volume de reserva expiratório (VRE), ar eliminado após uma
expiração forçada a partir do volume corrente. Seu valor normal é de
cerca de 1.100 ml; e
d) Volume residual (VR), ar que conserva-se nos pulmões após uma
expiração forçada. Seu valor normal é de aproximadamente 1.200 ml.
(PRESTO; DAMAZIO, 2009)
A capacidade inspiratória (CI) é a quantidade total de ar que pode ser inspirada após uma expiração basal. Assim, esta é a soma do VC e do VRI. A capacidade residual funcional (CRF) é a combinação do VR e do VRE e representa a quantidade de ar que permanece nos pulmões após uma expiração basal. A capacidade vital (CV) é a quantidade total de ar movimentado nos pulmões em um ciclo ventilatório. Esta capacidade é soma de VC, VRI, e VRE. Em homens jovens saudáveis, a CV é de aproximadamente 4.800 ml. A capacidade pulmonar total (CPT) é a soma de todos os volumes pulmonares, normalmente sendo de cerca de 6.000 ml. Os volumes e capacidades pulmonares (com exceção do VC) tendem a ser menores em mulheres do que em homens. (MARIEB; HOEHN, 2009, p. 750)
1.1.3.4 Ventilação alveolar e espaço morto
A ventilação alveolar é a velocidade com que ar novo alcança os
alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios. Parte
desse ar fica parado no nariz, faringe e traqueia, não alcançando essas áreas
tornando-se inútil para as trocas gasosas, sendo conhecido como ar do espaço
morto e seu volume normal é de cerca de 150 ml. (GUYTON; HALL, 2006)
22
1.1.3.5 Complacência pulmonar
A complacência corresponde à capacidade dos músculos respiratórios
em gerar força suficiente para vencer a resistência das vias aéreas, forças
elásticas do pulmão e caixa torácica, com indivíduo em respiração tranquila.
Ela pode ser medida com paciente sob ventilação mecânica e é conhecida
como complacência estática ou efetiva. No entanto, a complacência dinâmica,
engloba uma pressão resistiva aplicada podendo variar com fluxo inspiratório.
(ULTRA; 2009)
1.1.3.6 Resistência pulmonar
Além das fontes elásticas, a força de atrito é a principal resistência
encontrada nas vias aéreas. Geralmente, as grandes modificações do volume
de ar ocorrem pelas pequenas diferenças entre as pressões. Nos brônquios de
diâmetro médio há maior ao fluxo aéreo fazendo este diminuir. (MARIEB;
HOEHN, 2009)
1.1.3.7 Muco brônquico
O muco pulmonar é um fluido visco elástico produzido pelas células
caliciformes e é composto por 90% de água, 10% de eletrólitos, lipídios,
glicídios e proteínas. Sendo transparente e auxiliando na regulação do tônus da
musculatura brônquica, proteção e hidratação da mucosa e ativação da ação
mucociliar. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)
O Nariz e as vias aéreas inferiores são revestidos com epitélio ciliado,
sendo 200 cílios em cada célula que vibram ininterruptamente 10 a 20 vezes
por segundo em direção à faringe fazendo com que o muco e as partículas
capturadas do ar inspirado sejam engolidos ou tossidos para o exterior
evitando que alcance os alvéolos. (GUYTON; HALL, 2006)
O muco patológico, ou escarro, é composto por muco normal e produtos inflamatórios. Além desses, podem estar presentes bactérias com seus produtos e material de extravasamento capilar, como albumina, imunoglobulina, proteases e
23
antiproteases. Essas substâncias podem alterar o pH e o poder iônico da secreção. (SARMENTO; 2009, p. 96)
A fumaça e gases inalados ou em respostas à infecções bacterianas ou
viróticas são efeitos irritantes das vias aéreas para sua defesa fazendo com
que as glândulas secretoras mucosas aumentem a produção do muco na área
irritada. Esta hiperatividade produz tampões mucosos obstruindo fluxo de ar e
servindo como depósito para infecção. (IRWIN; TECKLIN, 2003)
1.2 Processos patológicos com hipersecretividade traqueobrônquica
Dentre as patologias hipersecretivas, a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) está entre as que mais causam morbidade e mortalidade,
geralmente por ser progressiva, dentre as quais se destacam a Bronquite
Crônica e o Enfisema Pulmonar com presença constante de secreções e até
mesmo alteração do parênquima pulmonar. Também conhecida como
Mucoviscidose, a Fibrose Cística evolui sistemicamente e pode ser letal,
afetando principalmente o pâncreas, tal órgão torna-se atrofiado com seus
canais adquirindo a forma de cística. Ainda caracterizada pela dilatação
anormal e irreversível das vias aéreas, a Bronquiectasia é adquirida
principalmente após infecções virais ou bacterianas. Já a Tubercolose, é uma
doença infectocontagiosa, de inicio silencioso, mas com evolução crônica, a
exemplo da tosse geralmente seca no inicio e posteriormente produtiva, além
de febre e algias como sintomas principais. (MONTEIRO; GAVA, 2007)
A Asma é uma doença inflamatória crônica apresentada em forma de
crises variadas levando a fadiga muscular ventilatória, obstrução do fluxo aéreo
e até ao óbito, podendo ocorrer em qualquer idade, porém, metade dos casos
ocorre até os 10 anos de idade. Também de caráter inflamatório, mas
secundário, a Pneumonia causando exudato acumulado nos alvéolos e vias
aéreas distais, tornando o pulmão com menos complacência. O Abcesso
pulmonar é uma patologia infecciosa com lesões locais, necrose e processo
supurativo, acarretando cavitação do tecido pulmonar. (PRESTO; DAMAZIO,
2009)
24
1.3 Unidade de terapia intensiva (UTI)
Uma unidade de terapia intensiva (UTI) é destinada ao tratamento de
pacientes graves, que necessitam de cuidados intensivos e contínuos durante
24 horas sob supervisão de uma equipe multidisciplinar. Atualmente ela deve
possuir em torno de 6% dos leitos de um hospital. (PRESTO; PRESTO, 2006)
Cada leito de UTI deve ter a presença de cama Fowler, monitor multiparamétrico, bomba de infusão contínua, AMBU e rede de gases, com mínimo de saídas de ar comprimido e oxigênio, aspirador, ventilador mecânico, microprocessado, além da possibilidade de colchões especiais que visam auxiliar na prevenção de úlceras por pressão. (ULTRA, 2009, p. 01)
1.4 Ventilação mecânica
Segundo Presto e Damázio (2009) a ventilação mecânica é um método de
suporte ao paciente que se encontra com uma enfermidade aguda, o objetivo
principal é auxiliar ou suprir a função ventilatória por meio de uma pressão
positiva, quando distúrbios afetem a ventilação ou as trocas gasosas. Sendo
usada também de forma profilática, como no pós-operatório de cirurgias,
pacientes que apresentem necessidade de controle dos gases sanguíneos, ou
por uma disfunção de outros sistemas ou órgãos.
1.4.1 Tipos
O suporte ventilatório classifica-se em dois tipos, existindo neles uma
injeção de pressão positiva:
a)Ventilação mecânica invasiva (VMI);e
b)Ventilação mecânica não-invasiva (VMNI). (ULTRA; FERRARI; COCA,
2009)
1.4.1.1 Ventilação mecânica invasiva
Nesta modalidade o ventilador bombeia o ar para o sistema respiratório.
Como na respiração normal, a expiração é feita de modo passivo, sendo o fluxo
25
de ar interrompido pelo ventilador e sua saída feita por uma abertura da válvula
de exalação. Chamada de ciclagem, esta é a troca da fase inspiratória para
expiratória e se altera por:
a) Tempo;
b) Pressão;
c) Volume; e
d) Fluxo. (SARMENTO, 2009)
1.4.1.2 Ventilação mecânica não-invasiva
É uma forma de assistência ventilatória onde se aplica a pressão
positiva favorecendo a ventilação e/ou troca gasosa através de geradores de
fluxo. É uma das técnicas mais utilizadas pelo seu desenvolvimento e grande
embasamento cientifico. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)
1.5 Fisioterapia respiratória
Segundo Sarmento (2007), a fisioterapia respiratória em âmbito nacional
passou a ter sua importância reconhecida na década de 1970, exigindo dos
profissionais um maior aprofundamento de conhecimentos. Ao longo dos anos,
essa especialidade foi sendo enriquecida e ganhando solidez, atraindo, o
interesse de fisioterapeutas para se especializarem nessa área.
Com os avanços tecnológicos, principalmente relacionados á ventilação mecânica, cuidados aos pacientes em estado grave passaram a ter enfoque multiprofissional. Essa necessidade criou uma especialização, o fisioterapeuta intensivista, que, consciente de seu papel na UTI, atua não visando apenas a binômia ventilação – perfusão, como também a preservação da estrutura pulmonar. (GAMBAROTO, 2006, p. 19)
1.5.1 Objetivos da fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória em UTI, possui amplas finalidades no que se
destina a sua atuação. O espectro de técnicas de tratamento engloba,
sobretudo:
26
a) Reexpansão pulmonar;
b) Aprimorar mecânica respiratória;
c) Desobstrução brônquica;
d) Cinesioterapia respiratória;
e) Cuidados com a via área artificiais;
f) Monitorização respiratória e ventilatória;
g) Manuseio de ventilação mecânica invasiva e não – invasiva;
h) Desmame; e
i) Oxigenoterapia. (GAMBAROTO, 2006)
Na antiguidade (período compreendido entre 4.000 aC. e 395 dC. ) havia
uma forte preocupação com as pessoas que apresentavam “diferenças
incômodas”, designadas as doenças (ou termos equivalentes) (...), havia como
decorrência, uma forte preocupação por eliminar essas diferenças incomodas
por meio de recursos técnicos, instrumentos, procedimentos, etc., por exemplo:
a eletricidade do “peixe elétrico” ou movimentos do corpo humano era um dos
instrumentos utilizados para eliminar essas “diferenças incomodas”.
(REBELATTO apud ULTRA, 2009, p. 02)
1.5.2 Avaliação fisioterapêutica respiratória
A avaliação fisioterapêutica na UTI deve ser constante e ininterrupta,
pensando no tratamento íntegro do paciente. (ULTRA, 2009)
A avaliação objetiva do paciente é baseada no exame físico, em conjunto com exames realizados: radiografia de tórax, tomografia, exames laboratoriais (gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos) e espirometria. (SARMENTO, 2007, p. 25)
1.5.2.1 Anamnese
A anamnese é o ponto culminante, onde se deve ter confiança
estabelecida entre o fisioterapeuta e o paciente, para compreensão da
patologia e suas disfunções, possibilitando traçar uma conduta terapêutica
através do quadro clínico. Ela versa em um conjunto de questionamentos que
27
giram em torno da queixa principal do paciente, não desprezando quaisquer
informações, pois os mínimos aspectos podem ser úteis para o tratamento.
(ULTRA, 2009)
1.5.2.2 Exame físico
São inerentes técnicas como inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Os pacientes precisam ser considerados como parte da concepção de um
cuidado humanizado, denotando a complexidade da dinâmica existente entre
exame, processo e cuidado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)
1.5.2.2.1 Inspeção estática
Na inspeção estática, é observada a presença de incisões, escaras e
traumatismos na pele. A avaliação do formato do tórax documenta defeitos
congênitos como pectus carinatum, pectus excavatum ou sulco de Harrison;
em seu plano ântero-posterior e transverso em uma correlação de diâmetro,
identificamos anormalidades e/ou existência de característica de doença
obstrutiva crônica. Para não haver sugestão de hiperinsuflação dos pulmões,
os ângulos das costelas devem medir menos de 90 graus e ligarem-se às
vértebras em cerca de 45 graus. A hipertrofia bilateral do músculo trapézio
pode estar associada à dispneia crônica. Na detecção de retração apical, far-
se-á necessária a comparação da simetria do hemitórax. (IRWIN; TECKLIN,
2003)
Ainda sobre inspeção estática, analisamos o nível de suporte
ventilatório, observando se o paciente está sob respiração espontânea ou
ventilação com suporte mecânico como ventilação não-invasiva, ventilação
invasiva e interface da ventilação (máscara, tubo traqueal, traqueostomia),
modalidade e parâmetros ventilatórios; além do posicionamento da cânula na
traqueia, para evitar a atelectasia do pulmão não ventilado. (SARMENTO,
2007)
A escala de coma de Glasgow (ECG) é uma escala utilizada para monitorizar o nível de consciência do indivíduo. Além de ser utilizada para monitorizar o paciente na fase aguda, a ECG também é aplicada como índice de prognóstico no paciente
28
neurológico, vítima de traumatismo craniano, as unidades de terapia intensiva e centros cirúrgicos são ambientes extremamente estressantes, onde a ansiedade é prevalente, a dor, frequente, o repouso, difícil, e o sono é praticamente impossível esses, além de outros motivos, tornam imperiosa a administração de sedação e analgesia adequadas aos pacientes internados. (...) a escala de Ramsay é a que tem demonstrado maior aplicabilidade prática. (SARMENTO, 2009, p. 05)
1.5.2.2.2 Inspeção dinâmica
Para realizarmos a inspeção dinâmica, devemos nos atentar à
frequência respiratória (FR), que em indivíduos adultos normais em repouso
varia de 12 a 22 respirações por minuto (rpm) e aconselha-se medir com o
paciente em repouso na posição de decúbito dorsal, contando os movimentos
respiratórios por no mínimo um minuto, onde será definido por sua contagem:
a) Taquipneia, quando FR for igual ou maior que 24 rpm;
b) Bradipneia, quando FR for menor que 12 rpm; e
c) Apneia, quando houver suspensão da respiração. (GAMBAROTO,
2006)
Deve-se avaliar a respiração atentamente e de forma serena, para que
uma agitação não altere o padrão. A análise deve focar a contração dos
músculos respiratórios, sua biomecânica natural e sincronização dos
movimentos respiratórios, constatando se a respiração está normal, patológica
ou alterada assim como nas respirações paradoxal, apical ou torácica alta e se
existe contração de músculos acessórios ou encurtamento destes. Abaixo
verificamos os padrões de respiração:
a) Padrão misto, movimento nas áreas superiores do tórax e abdominais
no período da inspiração;
b) Padrão apical, movimento só nas áreas superiores do tórax;
c) Padrão abdominal, movimento do abdome no período da inspiração.
d) Padrão paradoxal ocorre falta de sincronismo entre os movimentos do
tórax e abdome, no qual o tórax se direciona para dentro durante a
inspiração e o diafragma para fora no momento da expiração,
caracterizando falência muscular precoce; e
29
e) Padrão diafragmático invertido, aonde o abdome se projeta para
dentro na fase da inspiração, e para fora, na expiração; assim como
no paradoxal, há alguma alteração funcional, mas que não é
visualizada em pacientes neurológicos ou com doenças pulmonares
não é incomum o surgimento destes padrões. (ULTRA, 2009)
Em condições patológicas, alterações centrais ou anormalidades do
ritmo respiratório podem verificar outros tipos de padrões ventilatórios
induzidos por alterações centrais:
a) Respiração de Cheyne – Stokes, caracterizado por uma fase de
apneia seguida de inspirações cada vez mais profundas que vão
diminuindo até uma nova pausa;
b) Respiração de Biot, constituída de duas fases, sendo, apneia e
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e
amplitude; e
c) Respiração de Kussmaul, composta por quatro fases, inspirações
ruidosas que vão se ampliando e alternando com expirações rápidas
e de pouca amplitude; apneia em inspiração; expirações ruidosas que
vão se aprofundando e alternando com inspirações rápidas de
pequena amplitude; e apneia em expiração. (SARMENTO, 2009)
1.5.2.2.3 Palpação
Pela palpação, encontramos pontos gatilhos no tórax, deformidades
esqueléticas, pulsação e áreas edemaciadas. Avaliamos também a
expansibilidade torácica e possível utilização da musculatura acessória. Os
frêmitos são vibrações da caixa torácica e são classificados como:
a) Frêmito tóraco – vocal, é a vibração sentida com a mão espalmada
sobre o tórax quando o paciente diz “33”;
b) Frêmito pleural, é sentido no limite superior dos derrames pleurais e
tem sua correspondência na ausculta do atrito pleural e torna-se mais
intenso comprimindo firmemente a mão sobre o tórax; e
c) Frêmito brônquico, a vibração ocorre pela presença de secreção nas
vias aéreas e é correspondente na ausculta de roncos. (NERY;
FERNANDES; PERFEITO, 2006)
30
1.5.2.2.4 Percussão
Utilizada para avaliar o tecido pulmonar por meio de som e vibração
palpáveis, realizada em forma de comparativo é utilizado o dedo médio do
membro superior dominante percutindo sobre o dedo médio da outra mão com
golpes rápidos e “fortes”, exceto áreas ósseas e mamas femininas. A
percussão pode demonstrar sons normais “som claro a timpânico”, macicez,
submacicez, hipersonoridade e som timpânico:
a) Som fisiológico, é o som normal também denominado claro a
timpânico ou claro pulmonar;
b) Submacicez e macicez, ocorre uma diminuição à ausência do som
pulmonar indicando redução ou ausência de ar no interior das vias
aéreas, hiperdensidade ou excesso de líquido no espaço pleural; e
c) Hipersonoridade e som timpânico, é o aumento da sonoridade
pulmonar demonstrando aprisionamento de ar nas vias aéreas. A
característica da hipersonoridade é uma nota mais clara e intensa, já
o som timpânico, é uma projeção familiar à percutida no fundo do
estômago. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)
1.5.2.2.5 Ausculta pulmonar
Escutam-se os ruídos do corpo através do processo de ausculta, no
caso da torácica serão identificados ruídos pulmonares normais e anormais,
avaliando assim o paciente e checando os efeitos do tratamento. Ela é um
método barato, rápido, mas de grande valia diagnóstica em que utilizamos um
estetoscópio para melhorar a transmissão do som. O paciente deve estar
sempre que possível sentado em uma posição confortável e respirar o mais
profundamente que o normal com a boca aberta, podendo assim iniciar a
ausculta nas bases dos pulmões comparando ambos os lados incluindo as
regiões torácicas anterior, lateral e posterior. (SCANLAN; WILKINS; STOLLER,
2000)
Os achados da ausculta pulmonar são de grande valia para comparar a
melhora ou piora do paciente principalmente antes e depois da intervenção
fisioterapêutica. Os sons observados como normais são:
31
a) Ruído lanringotraqueal, percebido na passagem de ar pela glote na
transição cervicodorsal; e
b) Murmúrio vesicular, é um som suave percebido através da entrada de
ar por todo parênquima pulmonar suavemente e mais intenso na
inspiração, considerado como fisiológico e caso esteja presente em
pulmões colapsados gerando maciez que propicia condutância
sonora. Essa situação é um falso murmúrio vesicular, definido como
sopro tubário. (ULTRA, 2009)
Em condições anormais os ruídos respiratórios audíveis são conhecidos
como sons adventícios com origem na árvore brônquica, vias aéreas distais ou
no espaço pleural:
a) Cornagem, é o estreitamento das vias aéreas superiores de som
intenso, sendo audível à distância;
b) Roncos, com acúmulo de secreções há um aumento das vias de
grosso calibre tornando-se mais intenso nas mudanças de
decúbito, tosse e aspiração;
c) Sibilos, ruídos agudos contínuos mais intensos na expiração
causada pelo aumento da resistência da passagem do fluxo de ar;
d) Estertores crepitantes, auscultado somente na inspiração, são finos
e homogêneos, também denominados estertores alveolares; e
e) Estertores subcrepitantes, auscultado no fim da inspiração e inicio
da expiração, são ruídos mais grossos semelhantes ao rompimento
de bolhas. Podem ser classificados em finos, médios e grossos, de
acordo com o diâmetro do brônquio onde são gerados.
(SARMENTO, 2009)
1.5.2.2.6 Escarro
A tosse é uma manobra expiratória forçada que expulsa muco e material
estranho das vias aéreas, suas características mais importantes são se ela é
seca ou úmida, produtiva ou não produtiva, aguda ou crônica, e se ocorre de
dia ou de noite. Doenças nas vias aéreas fazem com que o paciente produza
uma tosse úmida e produtiva. Tecnicamente, o muco da árvore
traqueobrônquica não contaminada por secreções orais é denominada flegma,
32
o que passa pela boca, expectorado, é o escarro, se este tem piócitos é
denominado purulento causado provavelmente por uma infecção bacteriana
tendo um aspecto grudento, colorido e espesso. Caso o escarro apresente um
odor pútrido é denominado fétido. Pacientes com doenças das vias aéreas
eliminam escarro claro e espesso conhecido como mucoide. O sangue dos
pulmões é frequentemente observado em pacientes com uma história de
doença pulmonar e pode estar misturado com o escarro, conhecido como
hemoptise. (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000)
1.5.2.2.7 Pico de fluxo expiratório ou Peak-flow (PFE)
O fluxo máximo adquirido durante uma expiração atingida com força
máxima e principiando de um nível máximo de insuflação pulmonar é
denominado pico de fluxo expiratório. O valor do PFE é analisado no primeiro
segundo, do mesmo modo como o volume expiratório forçado (VEF), entretanto
o PFE parece ser menos sensível que o VEF para detectar obstrução nas vias
aéreas. Em pessoas saudáveis, o valor do PFE é verificado pelo volume
pulmonar, propriedades elásticas do pulmão, força, e coordenação dos
músculos expiratórios. Já em situações patológicas, a desordem na estrutura
ou função das vias aéreas intratorácicas é a mais comum interferência no PFE,
pois causa aumento da resistência do fluxo aéreo dentro delas. Podendo o
PFE, também estar diminuído por uma obstrução nas vias aéreas
extratorácicas, sendo a causa de condições que restringem a expansão
pulmonar ou comprometem a função dos músculos expiratórios, ou condições
que afetam a integridade do sistema neural. (BRITTO, R. R.; BRANT, T. C. S.;
PARREIRA, V. F., 2009)
Patologias hipersecretivas são entidades que diminuem os valores do
pico de fluxo expiratório, podendo refletir duas variáveis referentes ao sistema
respiratório e suas funções:
a) Força de explosão em conjunto com os músculos expiratórios; e
b) Permeabilidade (condutância) das vias aéreas. (MONTEIRO; GAVA,
2007)
33
1.5.3 Técnicas de desobstrução brônquica
Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da
remoção do mucociliar aumentado e desobstrução brônquica, que pode ser
feita através de várias técnicas, pois pacientes com doença pulmonar são
caracterizados por hipersecreção de muco em que a expectoração é
contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva; podendo
agravar o quadro com infecções ou retardar sua alta com o prejuízo da função
pulmonar, a exemplo. (AZEREDO, 2002)
1.5.3.1 Aspiração
É uma técnica importante como cuidado da via aérea, sendo um
procedimento simples, mas que pode acarretar em complicações caso não
sejam tomadas as devidas precauções ou haja falta de conhecimento por parte
do fisioterapeuta. É essencial devido à alteração dos músculos torácicos, perda
da força para tossir e a já mencionada hipersecretividade. (SARMENTO, 2007)
Deve-se fazer uma avaliação com o paciente, ajustar a pressão de
aspiração ao nível mais baixo possível (adultos -100 a -120 mmHg), pré-
oxigenar fornecendo oxigênio 100% durante ao menos 30 segundos, inserir o
cateter e ir recuando o mesmo fazendo movimento rotatório, reoxigenar
mantendo FOշ elevado pelo menos 1 minuto, monitorar o paciente, repetir os
procedimento caso necessário avaliando os resultados. (SCANLAN; WILKINS;
STOLLER, 2000)
A passagem e remoção do cateter não devem durar mais que 12 segundos desde o momento em que o oxigênio é removido até sua reconexão. Pode ser necessária a instilação de 3 a 5 ml de solução salina normal seguida de hiperventilação se as secreções estiverem espessas. (IRWIN; TECKLIN, 2003, p.477)
1.5.3.2 Bag Squeezing
O Bag Squeezing é feito com o auxílio de um ressuscitador manual
(AMBU) e promove o deslocamento de secreções brônquicas por meio de
34
aumento do volume inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A
partir desta mobilização a aspiração remove a secreção das vias aéreas
através de sua pressão negativa. (SARMENTO, 2006)
Deverá ser promovida uma fração inspirada de oxigênio igual a 100%,
pressão maior que 20 cmHշ0 e menor que 40 cmHշ0 no ressuscitador manual
e volume corrente 50% maior que volume gerado pelo ventilador mecânico
prevenindo assim, lesões de origem por pressão ou volume. Durante a
inspiração realiza-se a instilação de soro fisiológico 0,9% e posteriormente,
uma insuflação manual lenta, seguida de uma pausa inspiratória. (PRESTO;
DAMAZIO, 2006)
Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrara um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibro compressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto, a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso, fluxo turbulento e estimulando mecanismo de tosse. (ULTRA, 2009, p.269)
35
2 O EXPERIMENTO
2.1 Casuística e Métodos
2.1.1 Condições ambientais
Após aprovação pelo comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, parecer: 1.760.848 em 04/10/2016 (ANEXO A) e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B),
realizou-se esta pesquisa com o objetivo de comparar o pico de fluxo
expiratório antes e após os procedimentos de Bag Squeezing e aspiração das
vias aéreas superiores de pacientes submetidos à ventilação mecânica
invasiva em CTI. Para tanto se realizou tal experimento no Centro de Terapia
Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa, localizada na Rua Pedro de
Toledo Nº 486, na cidade de Lins/SP, no período vespertino das 13h às 18h,
nos meses de setembro e outubro de 2016.
2.1.2 Casuística
Foram avaliados e executados 42 procedimentos atinentes a esta em
pacientes adultos de ambos os gêneros, sendo 21 mensurações do pico de
fluxo expiratório no display do Ventilador mecânico antes e após a execução da
técnica de Bag Squeezing e 21 análises antes e após a realização da
aspiração das vias aéreas superiores de pacientes em suporte ventilatório
invasivo e tratamento Fisioterapêutico.
2.2. Métodos
a) Ventilador Mecânico DIXTAL DX 3012®;
b) Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®);
PROTEC®;
c) Estetoscópio Premium®;
d) Sonda nº 14 para aspiração das vias aéreas;
e) Gaze;
36
f) Água destilada;
g) Máscara e Touca (descartáveis);
h) Óculos de proteção;
i) Luvas para procedimento (descartáveis);
j) Termo de Consentimento Livre Esclarecido; e
k) Protocolo de Rotina em Fisioterapia Intensiva.
2.3 Procedimentos
Após a avaliação clínica de acordo com a ficha de avaliação utilizada no
setor de Fisioterapia Intensiva da Santa Casa de Lins/SP, eram coletados os
valores do pico de fluxo expiratório contidos no display do ventilador mecânico
antes e após as técnicas descritas abaixo:
a) Pacientes submetidos às técnicas de Bag Squeezing: Para execução
de tal técnica utilizou-se a Unidade de Ventilação Manual de Vias
Aéreas (AMBU) com reservatório de oxigênio (O2) conectado ao
fluxômetro, permanecendo este, com gás suficiente para execução de
todo procedimento. Para tanto, fora preconizado fluxo de 5L/min de
O2 correspondente a aproximadamente 40% da FiO2. Em seguida
desconectava-se o circuito do ventilador mecânico proximal ao tubo
orotraqueal, conectando-se o AMBU com reservatório de O2 a tal
tubo, tomando-se precauções quanto à relação dos ciclos ventilatórios
estabelecidos antes de iniciar a técnica em questão. O procedimento
fora executado por dois fisioterapeutas, onde um dos profissionais
realizava a hiperinsuflação manual na fase inspiratória do ciclo
respiratório, utilizando para tal o AMBU, atingindo níveis volumétricos
próximos aos limites da capacidade pulmonar total, enquanto que o
outro, sequencialmente a tais insuflações realizava manobras de
compressões e descompressões lentas e moderadas com suas mãos
em um ângulo reto de 90º sobre o tórax do paciente com força
compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das
mãos no sentido anatômico dos arcos costais associadas a vibrações
em ambos hemitórax durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Foram preconizadas no mínimo 3 e no máximo 5 manobras
37
sequenciais interrompendo-se estas caso o paciente apresentasse
reflexo de tosse.
b) Pacientes submetidos à técnica de aspiração das vias aéreas
superiores: Inicialmente os pacientes eram hiperoxigenados com
100% da FiO2, ajustando-se a pressão de sucção por meio do sistema
de ar comprimido a sonda nº 14 era então conectada e na sequência
realizava-se a introdução através do tubo orotraqueal, estando o
sistema de sucção ocluído até atingir a Carina da Traqueia onde
então liberava-se a pressão de sucção e retirada lenta com
movimentos rotatórios da sonda entre as polpas digitais do primeiro e
segundo dedos do fisioterapeuta procedendo-se a depuração das vias
aéreas do paciente. A duração preconizada para tal técnica fora de no
máximo 15 segundos, conforme sugerido pela literatura, com
reintrodução e execução quantas vezes fossem necessárias até
atingir a máxima depuração observada através do conteúdo aspirado.
Durante todo procedimento os parâmetros hemodinâmicos do
paciente eram acompanhados no sistema de monitorização contínua.
Ao término de tal procedimento realizava-se a hiperoxigenação com
100% da FiO2 durante 60 segundos.
2.4 Análise estatística
Foram realizadas análises descritivas dos dados quantitativos obtidos
durante a execução dos procedimentos atinentes a pesquisa em questão, além
do teste T de Student em par para as médias (picos de fluxos iniciais e finais) e
variâncias iguais (picos de fluxos nas diferentes técnicas) de duas amostras
(homoscedástica), verificando-se a hipótese inicial que determinava diferenças
entre o pico de fluxo avaliado antes e depois das técnicas realizadas na Bag
Squeezing e aspiração endotraqueal com um nível de significância menor ou
igual a 5%.
2.5 Resultados
Serão explicitados através de gráficos, tanto os valores obtidos durante
38
as mensurações como as comparações executadas na pesquisa em questão.
Figura 1: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica Bag Squeezing inicial (BSI) e final (BSF), observado no display do Ventilador Mecânico DIXTAL DX 3012®;
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
Ressalta-se que 90% dos procedimentos apresentam diminuição do pico
de fluxo expiratório logo após a aplicação da técnica de Bag Squeezing com
médias de 50±8L/min quando comparados aos valores obtidos inicialmente
58±8L/min. Tal diminuição fora estatisticamente significativa, pois o teste T
para amostras em par para as médias desvelou grau de significância entre as
diferenças obtidas com valor de p < que 0,05 (3,9196E-05).
Figura 2: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica
de aspiração inicial (AVAI) e final (AVAF), observados no display de Ventilador
Mecânico DIXTAL DX 3012®;
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
0
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PFE BSI PFE BSF
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PFE AVAI PFE AVAF
39
Observa-se que 95% dos procedimentos apresentam diminuição do pico
de fluxo expiratório logo após a aplicação da técnica de aspiração das vias
aéreas com médias de 50±11L/min quando comparados aos valores obtidos
inicialmente 50±9L/min. Tal diminuição fora estatisticamente significativa, pois o
teste T para amostras em par para as médias desvelou grau de significância
entre as diferenças obtidas com valor de p < que 0,05 (0,00015444).
Figura 3: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos após a técnica de
Bag Squeezing (BSF), e antes da aspiração (AVAI).
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
Quando conferidos os picos de fluxos expiratórios após a realização da
técnica de Bag Squeezing com médias de 50±8L/min, e antes da técnica de
aspiração das vias aéreas com médias de 60±9L/min, constatou- se que 80%
aumentaram os valores, podendo-se considerar que não houve depuração das
vias aéreas logo na primeira técnica executada, 10% diminuíram,
considerando-se eficaz a depuração somente com a técnica utilizada
inicialmente e 10% não tiveram alteração. Tais diferenças foram
estatisticamente significativas, pois o teste T para amostras dependentes
desvelou grau de significância entre as diferenças obtidas com valor de p < que
0,05 (0,000320002).
0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PFE BSF PFE AVAI
40
Figura 4: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos antes da técnica de Bag Squeezing (BSI), e após a aspiração (AVAF).
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
Quando comparados os picos de fluxos expiratórios antes da
realização da técnica de Bag Squeezing com médias de 58±8L/min, e após da
técnica de aspiração das vias aéreas com médias de 50±11L/min, constatou-
se que 81% diminuíram os valores, podendo-se considerar que houve
depuração das vias aéreas logo na primeira técnica executada, 14%
aumentaram, considerando-se ineficaz a depuração somente com a técnica
utilizada inicialmente e 5% não tiveram alteração. Tais diferenças foram
estatisticamente significativas, pois o teste T para amostras dependentes
desvelou grau de significância entre as diferenças obtidas com valor de p < que
0,05 (0,009655987).
Figura 5: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), após a realização das duas técnicas, sendo, (BSF) e (AVAF).
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
0
10
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PFE BSI PFE AVAF
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20
30
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60
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PFE BSF PFE AVAF
41
Quando confrontados os picos de fluxos expiratórios após a realização
da técnica de Bag Squeezing com médias de 50±8L/min, e após da técnica de
aspiração das vias aéreas com médias de 50±11L/min, constatou- se que 50%
das diferenças aumentaram e 50% diminuíram os valores, podendo-se
considerar que tais técnicas quando comparadas promovem depuração
equivalente, corroborando tais informações com o teste T para amostras
dependentes desvelando que não houveram diferenças estatisticamente
significativas p > que 0,05 (1).
Figura 6: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), antes da realização das duas técnicas, sendo, (BSI) e (AVAI).
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
Quando confrontados os picos de fluxos expiratórios antes da realização
da técnica de Bag Squeezing com médias de 58±8L/min, e antes da técnica de
aspiração das vias aéreas com médias de 60±9L/min, constatou- se que 50%
das diferenças aumentaram e 50% diminuíram os valores, podendo-se
considerar que tais técnicas quando comparadas promovem depuração
equivalente, corroborando tais informações com o teste T para amostras
dependentes desvelando que não houveram diferenças estatisticamente
significativas p > que 0,05 (0,382).
0
10
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70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PFE BSI PFE AVAI
42
2.6 Discussão
David (2001) descreve que o muco brônquico depende de fatores para
percorrer satisfatoriamente e evitar retenções, representando um mecanismo
de defesa do sistema respiratório, tendo seu transporte prejudicado em
pacientes na terapia intensiva. O objetivo da pesquisa realizada fora
demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos
da técnica de Bag Squeezing e aspiração na depuração das vias aéreas em
pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva e tratamento
fisioterapêutico.
ASSOBRAFIR (2010) descreve que frequentemente o PFE é usado
como marcador funcional para avaliar os reais resultados das técnicas
fisioterapêuticas que consistem na remoção de secreção, resposta
broncodilatadora, eficiência da tosse e como índice preditivo da efetividade na
extubação ou decanulação, corroborando tais informações com a metodologia
empregada para aferir o PFE no display do ventilador mecânico a efetividade
ou não das técnicas de Bag Squeezing e aspiração na depuração das vias
aéreas dos pacientes em VMI.
Wilkins (2006) descreve a aspiração como um meio facilitador na
remoção de secreções, contribuindo assim para a redução de complicações ao
paciente. Observou-se nesta pesquisa que tanto a técnica de aspiração como a
técnica de Bag Squeezing contribui na remoção de secreções das vias aéreas,
não observando melhores resultados quando executadas as técnicas
isoladamente.
Conforme referido por Costa (1999) a aspiração é muito utilizada pela
fisioterapia respiratória, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias
aéreas resultando em uma ventilação pulmonar mais ampla. Para tal autor a
eficácia de tal técnica evita ou até mesmo reverte atelectasias e aumenta a
CRF facilitando as trocas gasosas. Os dados obtidos na pesquisa realizada
durante a técnica de aspiração corroboram com o autor supracitado.
Para Clement e Hubsch (1968), a hiperinsuflação manual (também
conhecida com Bag Squeezing), consiste na aplicação de pressão positiva em
pacientes internados na UTI como um recurso para melhorar a oxigenação,
mobilizar o excesso de secreção brônquica e expandir áreas pulmonares
43
colapsadas. Silva (2001) refere que o Bag Squeezing tem como objetivo
facilitar o deslocamento dos tampões através do AMBU e seu fluxo turbulento.
Outro beneficio provado pela hiperventilação é a redução da hipoxemia
causada pela aspiração. Observou-se no presente que a técnica isolada de
Bag Squeezing promove os objetivos citados pelo autor, porém ressalta-se que
a associação das técnicas demonstraram melhores resultados.
Sarmento (2007) discorre que a hiperinsuflação manual (HM), através da
rápida liberação expiratória, potencializa a ação das forças de recolhimento
elástico pulmonar, promovendo aumento do pico de fluxo expiratório durante a
execução do procedimento e, consequentemente, favorecendo o deslocamento
de secreção para vias aéreas centrais e com posterior depuração das vias
aéreas os resultados do pico de fluxo tendem diminuir em virtude da
desobstrução obtida. Para tal autor o volume expiratório liberado pela HM
alcança áreas mais complacentes do pulmão, promovendo expansão de
alvéolos colapsados por meio da distribuição do ar pelos canais colaterais e
favorecendo o fenômeno da interdependência pulmonar. O objetivo é promover
o deslocamento de secreções brônquicas por meio do aumento do volume
inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A presente pesquisa
corrobora com tal autor através dos benefícios alcançados bem como
resultados elucidados. Guimarães e Lemes (2007) ainda esclarecem que o Bag
Squeezing produz aumento da complacência e redução da resistência do
sistema respiratório, aumentando a saturação arterial de oxigênio causada pelo
aumento do fluxo expiratório que mobiliza as secreções.
Esta pesquisa demonstrou resultados do pico de fluxo expiratório (PFE)
durante a execução das técnicas isoladas e suas associações, sendo que o
efeito de ambas promoveram redução no PFE, com melhores resultados
obtidos durante a efetivação das duas técnicas, corroborando com Jones et al
(1992), Denehy (1999), Hodgson et al (1999), Patman et al (2000) e Berney et
al (2004) apud Choi e Jones (2005, p. 28), que referem que a Bag Squeezing
seguida da aspiração é mais efetiva pelo fato de promover remoção de
secreção das vias aéreas centrais, antes mobilizadas pelas hiperinsuflações e
vibrações torácicas, assim conduzindo um maior recrutamento alveolar distal e
funcional.
44
2.7 Conclusão
Após a execução do presente pode-se concluir que houve diferença
estatisticamente significante nos resultados obtidos, destacando-se que tanto a
técnica de Bag Squeezing quanto a técnica de aspiração promovem depuração
das vias aéreas isoladamente, porém quando associadas parecem maximizar
tal efeito reduzindo o pico de fluxo expiratório.
Há consenso entre a literatura e os resultados alcançados e
apresentados, evidenciando que a técnica de Bag Squeezing isolada parece
ser eficaz assim como a técnica de aspiração endotraqueal no que diz respeito
à diminuição do pico de fluxo expiratório, traduzindo melhora da obstrução das
vias aéreas, no entanto quando comparadas conjuntamente a técnica de Bag
Squeezing parece não diminuir o pico de fluxo de forma tão eficaz quando
associada a técnica de aspiração, fato este comprovado ao comparar o pico de
fluxo de ambas técnicas no início e no término.
A pergunta problema da pesquisa fora respondida de forma positiva,
enfatizando diferenças no pico de fluxo mensurado antes e após a aspiração
isolada e/ou associada à técnica de Bag Squeezing em pacientes sob
assistência ventilatória mecânica invasiva.
A realização desta pesquisa contribuiu para o enriquecimento sobre o
assunto, aprofundando o tema abordado, bem como destacando que a mesma
não se esgota por aqui, devendo-se realizar mais estudos com números
maiores de sujeitos.
45
REFERÊNCIAS
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46
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WILKINS, L. W. Cuidados respiratórios: serie incrivelmente fácil. Tradução Nephtali Segal Grinbaum. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2006.
47
APÊNDICES
48
APÊNDICE A – Tabela referente à figura 1
Tabela 1: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica de Bag Squeezing.
MENSURAÇÃO PFE
BSI
PFE
BSF
1 69 48
2 63 59
3 66 48
4 53 45
5 48 43
6 44 36
7 55 53
8 55 54
9 56 52
10 54 49
11 55 47
12 52 46
13 44 43
14 55 50
15 62 44
16 65 44
17 61 48
18 59 48
19 66 68
20 65 66
21 69 59
Fonte: autoras da pesquisa, 2016
49
APÊNDICE B – Tabela referente a figura 2
Tabela 2: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica aspiração das vias aéreas.
MENSURAÇÃO PFE
AVAI
PFE
AVAF
1 73 47
2 64 52
3 66 53
4 45 42
5 72 43
6 63 42
7 64 63
8 54 50
9 60 48
10 58 44
11 66 44
12 48 32
13 44 22
14 70 67
15 64 60
16 59 53
17 54 52
18 48 60
19 64 62
20 72 65
21 55 49
Fonte: autoras da pesquisa, 2016.
50
APÊNDICE C – Sonda para aspiração das vias aéreas
Figura 7: Sonda para aspiração das vias aéreas
51
APÊNDICE D – Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual
(AMBU®); PROTEC®
Figura 8: Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®) PROTEC®
52
ANEXOS
53
ANEXO A – Parecer consubstanciado do CEP
54
55
56
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
57
58
59
60
ANEXO C – Ficha de avaliação
ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS -- FISIOTERAPIA –
PROTOCOLO DE ROTINA EM PACIENTES SOB VMI NO CTI-ADULTOS
DATA DE ADMISSÃO:____/____/____
IDENTIFICAÇÃO: NÚMERO DO LEITO:
Nome: Idade: Médico:
Gênero: Masculino( ) Feminino( ) Etnia: Branca( ) Negra( ) Amarela( ) Outra ( )
Procedência (Cidade): Profissão:
Hipótese Diagnóstica Principal:
Processos Patológicos Concomitantes:
Observações:
Data e Horário Das Coletas Dia: Horário: Peso Estimado (Perguntado) Estatura Mensurada em Centímetros: PBW M:50,0+0,91x(Xcm-152,4) F: 45,5+0,91x(Xcm-152,4)
SpO2 (%) FR (f) Mensurada (Avaliador em 1 minuto) T(°C) Tipo de Intubação Nº Rima Labial Pressão de Cuff (cmH2O) Mod. Vent. FiO2 (L/min: 4xValor+21=%) Pressão Inspiratória (cmH2O) PEEP (cmH2O) PSV (cmH2O) Pico de fluxo (L/min) Tempo Inspiratório Relação I:E FR (f) Set Rate – Mandatória FR (f) Total Rate – Mandatória + Espontânea Sensibibility (L/min ou cmH2O) Pressão de Pico (cmH2O) Pressão de Platô (cmH2O) VC (ml) – Mensurado (Ventilômetro de Wright) VM (ml) – Mensurado (Ventilômetro de Wright) Indice de Tobin (VC/f)- L/min
INDICES HEMODINÂMICO ANTES, DURANTE E APÓS EXECUÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
ANTES: 3 MINUTOS ANTES DO INÍCIO DOS PROCEDIMENTOS
FISIOTERAPÊUTICOS
DURANTE: APÓS 10 MINUTOS DO INÍCIO DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS
DEPOIS: 3 MINUTOS APÓS O TÉRMINO DOS PROCEDIMENTOS
FISIOTERAPÊUTICOS
PA:_______/______mmHg PA:_______/______mmHg PA:_______/______mmHg
FC:______________Bpm FC:______________Bpm FC:______________Bpm
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