ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
CRISTIANCAMILO MORENO
OSCAR EDUARDO RAMIREZ
VI SEMESTRE INSTRUMENTACION QUIRURGICA
FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA
SECCIONAL PEREIRA
PERICARDIOANATOMIA
El pericardio es un saco fibroseroso que rodea al corazón y a su pedículo vascular. Formado por dos partes: pericardio seroso, ocupa la parte mas interna de la membrana y un pericardio fibroso, que esta colocado mas superficialmente
Saco de theile
Saco de haller
Arteria pulmonaraorta
Venas pulmonaresderechas
Venas pulmonaresizquierdas
Vena cava sup
Vena cava inf
PERICARDIOIRRIGACIÓN
Pericardio seroso
Vasos dependientes del miocardio
Pericardio fibroso
Mamaria interna &Aorta torácica
Arterias bronquiales, diafrag
máticas sup & esofágicas 1/2
Es la capa externa y resistente que se continúa con la adventicia de los grandes vasos (1) la arteria aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior). Muestra tres tipos de ligamentos que son los Esternopericárdicos, Pericardicofrénicos y los Vertebropericárdicos.
(1)
Pericardio fibroso.
PERICARDIOANATOMIA
Es la capa interna del pericardio que se halla constituida por dos hojas, que se hallan separadas por el espacio pericárdico, lleno de una pequeña cantidad de líquido pericárdico que sirve para adherir firmemente las dos hojas, pero que facilita su deslizamiento.La hoja serosa parietal se halla unida a la cara interna del pericardio fibroso.
Pericardio seroso
PERICARDIOANATOMIA
Pericardio seroso
viseral parietal
Contienen 2 hojas
forman
Membrana fibrosa Membrana serosa
Se extiende Se fija
Miocardio superficialAortaArterias pulmonaresVenasSobre si misma
EsternonColumna vertebraldiafragma
Espacio pericardico
contiene
30 a 50 ml de liquido claro., transparente,color pajizo; que es ultrafiltrado del plasma
(1)(2)
(3)
El pericardio seroso visceral recibe ramas de las arterias coronarias (1).El pericardio fibroso y seroso parietal está irrigado por las arterias pericardicofrénicas (2) de la a. Mamaria interna y las arterias pericárdicas (3) de las a. bronquiales y esofágicas.Las venas drenan a los troncos venosos braquiocefálicos, vena cava superior, vena ácigos y la aurícula derecha.Los linfáticos se dirigen a los ganglios traqueobronquiales.
Vascularización.
PERICARDIOANATOMIA
Fibras sensitivas de los nervios vagos-X (1) y los nervios frénicos (2) y Fibras sensitivas y vasomotoras de los simpáticos torácicos (3)
(1)
(3)(2)
Inervación:
PERICARDIOANATOMIA
• Ejerce fuerza de restriccion: evita la dilatacion subita de las cavidades
• Restringe la posicion anatomicadel corazon
• Reduce al minimo la friccionentre el corazon y las estructuras adyacentes
• Impide el desplazamiento del corazon y retorcimiento de grandes vasos
PERICARDIOFUNCIONES
• Pericarditis aguda
• Derrame pericardico y taponamiento cardiaco
• Pericarditis constrictiva
• Pericarditis constrictiva con derrame
PERICARDIOENFERMEDADES
La pericarditis aguda es un síndrome clínico debido a una inflamación del pericardio que se caracteriza por dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas evolutivas no mayor de 1 a 2 semanas de duracion
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
Causas• Infecciosas
• Inflamatorias-inmunologicas
• Enfermedades neoplasicas
• Inducida por radiacion
• Periodo reciente tras cirugiacardiaca
• Relacionado con dispositivos o procedimientos
• Traumatismo
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
Criterios de diagnostico• dolor torácico característico
• roce pericárdico
• cambios evolutivos de la repolarizaciónventricular en el ECG
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
Diagnostico
• Exploracion fisica• Pruebas de laboratorio • EKG• Hemograma• Radiografia de torax• Ecocardiografia
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
Evolucion
• Curación espontanea
• 15-20% pericarditis recidivante
• Taponamiento
• Constricción pericárdica crónica
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
• Reposo
• AAS,500mg/6h
• AINE• Colchicina• Esteroides(controvertido)• En dolor prolongado y
rebelde así como los episodios recurrentes y frecuentes pueden precisar de una pericardiectomia
TratamientoHabitual Alternativo
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA
En algunos casos, la pericarditis sigue un curso recidivante, con brotes sucesivos separados por períodos intercrisis libres de síntomas. Esta afectación se denomina pericarditis recurrente.
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS RECIDIVANTE Y DE
REPETICION
Etiologia• insuficiente dosis y/o duración del tratamiento con
antiinflamatorios o corticosteroides en la enfermedad pericárdica autoinmune o idiopática;
• tratamiento corticoide precoz que provoque un aumento de la replicación del ADN/ARN viral en el tejido pericárdico, dando lugar a una mayor exposición a antígenos virales
• re-infección
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS RECIDIVANTE Y DE
REPETICION
Tratamiento • Reposo absoluto• Antiinflamatorios• Pericardiectomia
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS RECIDIVANTE Y DE
REPETICION
• El espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de líquido.
• Se define como derrame pericárdico la presencia de líquido en el saco pericárdico en cantidad superior a los 50 ml.
PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO
PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO
• Pericarditis
• Trasudación serosa
• Hemorragia intrapericárdiaca
• Enf.metabólicas
• Idiopático
• Neoplasias
• Autoinmune
Causas:
PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO
Diagnostico
• Electrocardiograma
• Radiografia de torax
• Ecocardiografia
PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO
Evolución
Derrame
Taponamiento
Constricción
PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO
TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE
DP moderado y severo
Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin signos clínicos de taponamiento
Drenaje pericárdico Sospecha de PAI
Sospecha de pericarditis específica ó urémica
Sospecha Per. Pur.
DPC
Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico
Trastorno hemodinámico de difícil valoración(procesos asociados, enfermedad respiratoria)
Eco-dopplercolapsos/ flujos venosos
Taponamiento Sin taponamiento
Drenaje pericárdico Tto. conservadorPAI: Pericarditis aguda idiopática.DPC: Derrame pericárdico crónico
Acumulación de líquido en elespacio pericárdico en lacantidad suficiente para causarobstrucción seria al flujo desangre hacia los ventrículos
– 200 mL si agudo
– <200 mL si crónico
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
Causas
Tres causas más comunes:
1. neoplasias
2. pericarditis idiopática
3. falla renal
4. Sangrado: postoperatio, trauma, anticoagulantes
5. Pericarditis aguda idiopática
6. Traumatismo(hemopericardico)
7. TBC(adenosina desaminasa)
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
CausasCrónicas (acumulación lenta de fluidos +/-1000cc)-
• Malignas: pulmón, mama, limfoma, leucemia
• Pericarditis idiopática
• Pericarditis viral
• Uremia
• Infección bacteriana y fúngica
Agudas (acumulación rápida de fluidos +/-200cc ).-• Trauma penetrante o cerrado• Post cirugía cardiotorácica.• Iatrogénica: inserción de linea
central, marcapaso.• Post RCP• Disección aórtica• Ruptura miocárdica
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
FISIOPATOLOGIA
Criterios diagnósticosTRIADA DE BECK
• Ingurgitación yugular
• Ruidos cardiacos lentos
• Hipotensión arterial
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
DIAGNOSTICO
• Clínica y examen físico.
• Rxde tórax
• EKG
• Ecocardiograma
• Ventana pericárdica
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
Tratamiento• Administración de líquidos
intravenosos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco.
• Ventana pericárdica-Drena el líquido pericárdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal.-Permite la exploración del saco pericárdico bajo visión directa
• Pericardiocentesis
PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO
• Obliteración de la cavidad pericárdica con formación de tejido de granulación
• Impedimento para el correcto llenado ventricular
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
Sintomas
• Debilidad
• Fatiga
• Aumento de peso
• Discomfort abdominal
• Edema
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
Signos clínicos
• Signo de Kussmaul• Hepatomegalia• Ingurgitación yugular
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
Puede aparecer despues de:• Infeccion purulenta
• Traumatismo
• Cirugia cardiaca de cualquier tipo
• Histoplasmosis
• Neoplasias
• Pericarditis aguda virica o idiopatica
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
Diagnostico• ECG
• Rx de torax
• Ecocardiografia
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
Tratamiento
• Pericardiectomia
PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA
PERICARDIOCENTESIS
PERICARDIOCENTESIS DEFINICION
Es un procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida a la cavidad pericardica para extraer su contenido anómalo con fines diagnósticos o terapeuticos.
PERICARDIOCENTESIS
Indicaciones:• Derrame pericárdico
• Taponamiento cardiaco por derrame crónico.
• Pericarditis purulenta
• Pericarditis tuberculosa con derrame
• Pericarditis urémica
PERICARDIOCENTESISMATERIAL
• Antisépticos
• Gasas estériles.
• Guantes esteriles
• Campos estériles
• Anestesia: xidocaina 2%
• Jeringas 10, 20 y 50 cc
• Agujas hipodermicas 18G-21G
• Cateter N° 14- 16
• Llave 3 vias
• Frascos para muestras
PERICARDIOCENTESISVIAS DE ACCESO
• SUBXIFOIDEA: LA MAS EMPLEADA
• APICAL
• PARAESTERNAL IZQUIERDA.
PERICARDIOCENTESISVIA SUBXIFOIDEA
PERICARDIOCENTESIS
• Puede ser ùtil el electrocardiogramapara evitar lesionar el miocardio. Secoloca el electrodo a la aguja depunción y luego observar el trazadoelectrocardiográfico.
• Si se toca el miocardio seobserva:elevación del segmentoST, extrasístoles o deflexión negativadel QRS.
• Localizar el punto de referencia
• Asepsia y antisepsia de la zona (torax y abdomen)
• Colocacion de campos (campo de ojo)
• Colocación de anestesia con jeringa de 10 cc aguja hipodérmica # 21, xilocaina al 2% sin epinefrina
PERICARDIOCENTESISTECNICA
• Insertar la aguja de puncion en la region subxifoidea
• Conectar la aguja a la derivacion del ECG
• Dirigir la aguja hacia arriba y al hombro izquierdo sin dejar de aspirar
• Avanzar la aguja lentamente y seguir aspirando
PERICARDIOCENTESISTECNICA
• Si se detecta:
1. Elevacion del segmento ST indica puncion pericardica o miocardica
2. Q profunda indica puncion del ventriculo
3. Elevacion del PR indica puncion auricular
• Se retrocede la aguja o se retira
PERICARDIOCENTESISTECNICA
• Se termina de aspirar 50 ml de liquido pericardico
• Se retira la jeringa y la aguja, se deja el cateter y se conecta la llave de 3 vias
• Se obtienen las muestras en tubos (Hematocritos, citquimico, gram, adenosina,celulasneoplasicas)
• Se retira el cateter y se sella la zona de puncion con un aposito
PERICARDIOCENTESISTECNICA
PERICARDIOCENTESISCOMPLICACIONES
• Punción del miocardio o de una coranaria.
• Neumopericardio.
• Infarto del miocardio.
• Arritmias inducidas por las agujas.
• Infecciones.
• Punción del pulmón, hígado o estomago.
VENTANA PERICARDICA
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
• Técnica descrita por Domenique-Jean Larrey en 1810, un cirujano militar de las tropas napoleónicas
• Dominique Jean Larrey (1777-1835), cirujano de Napoleón Bonaparte, ideó la alimentación con sonda gástrica y creó el sistema de ambulancias para transportar heridos, fue el precursor de la Cruz Roja
Elementos
• Equipo infantil.
• Separador auto estático
• Caucho de succión.
• Recipientes y aseptojeringas.
• Paquete de ropa de cardiovascular.
• Tubo para drenaje torácico.
• Cánula de succión
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
• Incisión sobre el apéndice xifoides de 5 a 10 cm en dirección caudal con mango de bisturi 3 hoja 10
• Separación y disección de apéndice xifoides de las fibras del recto anterior con electro y diseccion con garra
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
TECNICA
• Se separan los bordes de la apendicexifoides
• Incision de la apendice xifoides con tijera de metzembaun
• Se libera el diafragma de susinserciones esternales
• Con deseccion roma se separan laspleuras y la grasa pericardica
• Se accede al pericardio y se tracciona con una pinza de Allis o diseccion vascular
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
TECNICA
• Se realiza una incisión de 1 cm sobre el pericardio con cuidado de no lesionar el epicardio
• Se toma muestra del liquido pericardico (jeringa de 10cc y frasco de patologia)
• Se toma muestra de tejido con una pinza de diseccionvascular y se corta con metzembaun
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
TECNICA
• Se coloca un tubo a torax y se fija con seda 2/0 3/8 (sc 26)• Se cierra la fascia del musculo recto con vicryl 2/0 SH• Se realiza el cierre de piel con prolene 3/0 ps-1
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
TECNICA
VENTANA PERICÁRDICA TORACOTOMIA
• Paliativo en derrames malignos
• Drenaje permanente a hemitorax izquierdo
Técnica• Incisión de 10 a 12cm sobre
parte anterior de 5ta costilla izquierda
• Resección parcial de costilla y exposición de pericardio
• Incisión periostio posterior y pleural parietal
VENTANA PERICÁRDICA TORACOTOMIA
VENTANA PERICÁRDICA TORACOTOMIA
Tecnica
• Se practica una incisión amplia en el pericardio drenando la cavidad pericárdica.
• A continuación se conecta esta incisión con otra en la pleura, por delante del nervio frénico izquierdo.
• La comunicación entre pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazón y el pulmón tenderían a taponar el defecto y la ventana dejaría de ser funcionante
PERICARDIECTOMIA
PERICARDIECTOMIA
Consiste en eliminar todo el pericardio engrosado adherido al epicardio ventricular.
El acceso ideal es por esternotomía media aunque puede realizarse por esternotomía transversa o toracotomía anterior izquierda.
Indicación
• Pericarditis constrictiva
PERICARDIECTOMIA
Equipos• Sierra reciprocante.
• Motor de la sierra.
• Frontoluz.
• Electro bisturí.
• Desfibrilador.
PERICARDIECTOMIA
Elementos• Caucho de succión.
• Recipientes y aseptojeringas.
• Paletas de desfibrilador.
• Paquete de ropa de cardiovascular.
• Tubos para drenaje torácico.
• Cánulas de succión
PERICARDIECTOMIA
PERICARDIECTOMIA
Via de abordaje
• Esternotomía media: Actualmente es el abordaje más empleado
PERICARDIECTOMIATECNICA
• Se abre el esternón y se coloca un separador con lo que se puede visualizar bien toda la cara anterior y las caras laterales del pericardio
• Se forma un plano entre el músculo miocárdico y la superficie profunda del pericardio fibroso.
PERICARDIECTOMIATECNICA
• Se realiza una incisión media y se comienza la disección en la cara anterior, sobre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, hasta llegar al nervio frénico
PERICARDIECTOMIATECNICA
• Se sigue por el pericardio diafragmático y se continúa hasta la punta del corazón. La parte derecha del pericardio se reseca hasta un centímetro por delante del nervio frénico izquierdo
PERICARDIECTOMIATECNICA
• Esta disección de frénico a frénico es suficiente para liberar el corazón en casos de pericarditis constrictiva, o para minimizar la producción de líquido
PERICARDIECTOMIATECNICA