EFEITOS HEMODINÂMICOS DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS USADAS NA RAQUIANESTESIA – DIFERENÇAS E MECANISMOS
KLEBER MACHARETH DE SOUZA, TSA, CAAD, MSc
CO-RESPONSÁVEL CET/SBA – SANTA CASA DE CAMPO GRANDE
MEMBRO DO COMITÊ DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR E TORÁCICA - SBA
1. FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO
2. FATORES QUE PROMOVEM ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ASSOCIADOS AS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
3. ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ASSOCIADAS À DISPERSÃO CEFÁLICA
4. COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO CARDIOVASCULAR / CORONARIANO / CEREBRAL / ÓRGÃOS ALVO
EFEITOS HEMODINÂMICOS DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS USADAS NA RAQUIANESTESIA – TÓPICOS A SEREM ABORDADOS
RAQUIANESTESIA
PEQUENAS QUANTIDADES DE ANESTÉSICO LOCAL
PERDA REVERSÍVEL DA FUNÇÃO SENSITIVA / AUTONÔMICA(…) E MOTORA
PUNÇÃO NORMALMENTE REALIZADA EM NÍVEIS INFERIORES A L2
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
VANTAGENS
FÁCIL EXECUÇÃO
SEGURO (?)
EXCELENTE CONDIÇÃO OPERATÓRIA
RETORNO PRECOCE DA FUNÇÃO INTESTINAL (ANESTESIA GERAL)
MANUTENÇÃO DA PATÊNCIA DAS VIAS AÉREAS
BAIXA INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES
MENOR INCIDÊNCIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO
ALGUNS DESEMPENHAM UM PAPEL POUCO IMPORTANTE
OUTROS DESEMPENHAM UM PAPEL IMPORTANTE
ALGUNS PODEM SER MANIPULADOS
OUTROS FOGEM AO NOSSO CONTROLE
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO
OS 15 PRINCIPAIS, DENTRE OS INÚMEROS FATORES – DIVIDIDOS EM 4 CATEGORIAS:
CARACTERÍSTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
CARACTERÍSTICA DOS PACIENTES
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS E ADJUVANTES
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUOR
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
CARACTERÍSTICAS DOS A.L. QUE INFLUEMCIAM SUA DISPERSÃO:
DENSIDADE
BARICIDADE
DOSE
CONCENTRAÇÃO
TEMPERATURA
VOLUME
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
DEFINIÇÕES:
DENSIDADE = RELAÇÃO MASSA X VOLUME (grs./ml) – TEMPERATURA PADRÃO.
BARICIDADE = RELAÇÃO DENSIDADE DE UMA SOLUÇÃO X DENSIDADE DO LÍQUOR (RAQUIANESTESIA)
Anesth Analg 1993;76:1015-8.
RBA 2007; 57 (3): 331.
DENSIDADE
LÍQUOR A 37°C TEM DENSIDADE = 10002 -10008
GRANDE RESPONSÁVEL PELA DISPERSÃO DO A.L. NO LÍQUOR
Anesth Analg 1993;76:1015-8.
Anesthesiology 1996;85:326-330.
BARICIDADE
SOLUÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL PODE SER
HIPERBÁRICA
ISOBÁRICA
HIPOBÁRICA
Anesth Analg 2002;94:1621–4.
Anesth Analg 2003;97:589 –94.
BARICIDADE
DIAGRAMA DA INFLUÊNCIA DA GRAVIDADE SOBRE A BARICIDADE DOS A.L.s
SOLUÇÃOISOBÁRICA
SOLUÇÃOHIPERBÁRIC
A
SOLUÇÃOHIPOBÁRICA
Anesth Analg 2002;94:1621–4.
RBA 2010; 60(2): 113-20.
SOLUÇÃO HIPERBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL
BARICIDADE MAIOR QUE DO LÍQUOR
FORMA MAIS COMUM DE ANESTÉSICO LOCAL UTILIZADO
TORNA-SE HIPERBÁRICO PELA ADIÇÃO DE GLICOSE À SOLUÇÃO DE A.L.
TENDE A SE DISPERSAR EM REGIÕES GRAVITACIONALMENTE FAVORECIDA
Anesth Analg 1993;76:1015-8.
Anesth Analg 2002;94:1621–4.
RBA 2007 57(3): 261-71.
SOLUÇÃO ISOBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL
DENSIDADE IGUAL (MUITO PRÓXIMA) A DENSIDADE DO LÍQUOR
TENDE A SE DISPERSAR JUNTO AO LOCAL DE ADMINISTRAÇÃO
Anesth Analg 2002;94:1621–4.
RBA 2007 57(3): 1-11.
SOLUÇÃO HIPOBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL
BARICIDADE MENOR QUE DO LÍQUOR
TENDE A DISTRIBUIÇÃO ANTI-GRAVITACIONAL
ADICIONANDO-SE ÁGUA ESTÉRIL À SOLUÇÃO DE A.L. (ISOBÁRICO)
Anesth Analg 2002;94:1621–4.
RBA 2007 57(3): 261-71.
OUTRAS CARACTERÍSCAS – ASSOCIADA À SOLUÇÃO DOS A.L.s
VOLUMES = DISPERSÃO DE A.L. = NÍVEIS ELEVADOS DE BLOQUEIOS ANESTÉSICOS
CONCENTRAÇÕES = NÍVEIS BLOQUEIOS ANESTÉSICOS
TEMPERATURA = EFEITO MENOR
QUANTO MENOR A TEMPERATURA = MAIOR A VISCOSIDADE DA SOLUÇÃO = MENOR A DISPERSÃO DO A.L.
QUANTO MAIOR A TEMPERATURA = MENOR A VISCOSIDADE DA SOLUÇÃO = MAIOR A DISPERSÃO DO A.L.
Anesth Analg1985: 715-30.
Anesth Analg 2006;102:272–5
CARACTERÍSTICAS DO(A) PACIENTE
IDADE
PESO
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
CONFIGURAÇÃO ANATÔMICA DA COLUNA VERTEBRAL
POSIÇÃO DO PACIENTE = ANTES E DEPOIS DA ADMINISTRAÇÃO DO A.L.
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-8.
IDADE
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DEGENERATIVAS DA COLUNA VERTEBRAL
AUMENTO DA EXTENSÃO DO BLOQUEIO
DOSES SIMILARES DE BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA
DISPERSÃO DO A.L. NO DE PACIENTE DE 20 ANOS = DISPERSÃO DO A.L. 3 NÍVEIS INFERIORES AO PACIENTE DE 80 ANOS
Anesth Analg1985: 715-30.
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
ENGURGITAMENTO DAS VEIAS PERIDURAIS = VOLUME LIQUÓRICO = MAIOR DISPERSÃO CEFÁLICA
CONDIÇÕES QUE PODEM AUMENTAR A PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
GRAVIDEZ
ASCITE
GRANDES TUMORAÇÕES ABDOMINAIS
OBESIDADE MÓRBIDA
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
CONFIGURAÇÃO ANATÔMICA DA COLUNA VERTEBRAL
A. ADMINISTRADO EM NÍVEL IGUAL OU SUPERIOR A L3
B. PACIENTE - DECÚBITO DORSAL
C. DISPERÇÃO CEFÁLICA (NÍVEL T7)
D. LORDOSE LOMBAR NATURAL
E. CIFOSE TORÁCICA NATURAL (LIMITAÇÃO DA DISPERSÃO CEFÁLICA)
L2, L3, L4 Region
T7, T6, T5 Region
CONFIGURAÇÕES ANATÔMICAS ANORMAIS DA COLUNA VERTEBRAL
CURVATURAS ANORMAIS DA COLUNA VERTEBRAL = RESULTA EM DIMINUIÇÃO DO VOLUME LIQUÓRICO
CURVATURA ANORMAL DA COLUNA VERTEBRAL
INFLUENCIA NA DISPERSÃO DOS A.L.s (BARICIDADE)
DISPERSÃO CEFÁLICA/DEPOSIÇÃO "IN SITU”/CAUDAL
CONFIGURAÇÕES ANORMAIS = CIFOSE / CIFO-ESCOLIOSE / LORDOSE
Anesth Analg1985: 715-30.
Anesth Analg 2005;101:555–66.
POSIÇÃO DO PACIENTE
A POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE E IMEDIATAMENTE APÓS ADMINISTRAÇÃO DO A.L.
RELAÇÃO = POSIÇÃO DO PACIENTE / BARICIDADE DO A.L.
Anesth Analg1985: 715-30.
RBA 2007;57(6): 589-591.
NÍVEL DE PUNÇÃO LOMBAR INFLUENCIA A DISPERSÃO DO A.L.
L2-L3 = EXTENSA DIPERSÃO DO A.L.
L5-S1 = BAIXA DISPERSÃO DO A.L.
DIREÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO
SE O A.L. É ADMINISTRADO CEFALICAMENTE SUA DISPERSÃO É MAIOR QUANDO COMPARADA A DE SUA ADMINISTRAÇÃO LATERAL E CAUDAL
ADMINISTRAÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL
Anesth Analg1985: 715-30.
RBA 2007;57(6): 589-91.
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUOR
VOLUME E DENSIDADE = INFLUENCIAM DIPERSÃO CEFÁLICA DO A.L
AUMENTO DA DENSIDADE DIMINUI A DISPERSÃO DO A.L.
AUMENTO DO VOLUME, MENOR A DISPERSÃO CEFÁLICA DO A.L.
PESO ESPECÍFICO DO LÍQUOR: MAIOR OU MENOR QUE A GRAVIDADE = INFLUENCIARÁ NA DISPERSÃO CEFÁLICA OU CAUDAL DO A.L.
Anesthesiology 2004; 100:106 –14.
O QUE NÃO PRODUZ GRANDE IMPACTO NA EXTENSÃO DO BLOQUEIO RAQUIDIANO?
TOSSE, ESFORÇO, BARBOTAGEM - (?)
USO DE VASOCONSTRICTORES
VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO (EXCETO A ISOBÁRICA) – (?)
SEXO (DENSIDADE DO LÍQUOR NO HOMEM>MULHERES)
PESO (AUSÊNCIA DE VOLUME ABDOMINAL)
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
Anesth Analg1985: 715-30.
BLOQUEIO DAS FIBRAS SIMPÁTICAS CARDIOACELERADORAS (T1 – T5)
INTENSIDADE DA BRADICARDIA - TÔNUS VAGAL DO(A) PACIENTE
BRADICARDIA PODE SER REFLEXO DA PRÓPRIA HIPOTENÇÃO
CUIDADO! - BRADICARDIA = HIPOTENSÃO ACENTUADA
DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO – ESTIMULAÇÃO DOS RECEPTORES NO ATRIO DIREITO – AUSÊNCIA DE ESTIRAMENTO DOS RECEPTORES A.D.
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES - BRADICARDIA
J Clin Anesth. 2009 Feb;21(1):23-9.
Med Arh: 2010; 64(1): 11-4.
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – R.V.P.
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA (PÓS-CARGA)
NIVEL DE BLOQUEIO SIMPÁTICO ACIMA DE T10
TÔNUS INTRÍSICO DA MUSCULATURA LISA VASCULAR DA ÁREA BLOQUEADA
NIVEL DE BLOQUEIO ATÉ T4 – REDUÇÃO DE 20% A 40% DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Med Arh: 2010; 64(1): 11-4.
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – VASOS DE CAPACITÂNCIA
VASODILATAÇÃO DOS VASOS DE CAPACITÂNCIA – NÃO HÁ EFEITO COMPENSATÓRIO
VÊNULAS E VEIAS – NÃO DOTADAS DE TÔNUS INTRÍSICO
QUEDA DO RETORNO VENOSO (DEPENDENTE DA POSIÇÃO DO PACIENTE)
Atlee JL et al. Complications in Anesthesia. 2th Edition. Sauders; Elseivier, 2007; 51; 1608-28.
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – VASOS DE CAPACITÂNCIA E MICROCIRCULAÇÃO
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR DA MICROCIRCULAÇÃO – DEPENDE:
PRESSÃO VENOSA RESIDUAL – PRESSÃO VENOSA DOS VASOS DE CAPACITÂNCIA
VISCOSIDADE SANGÜÍNEA
EFEITO DA DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR DA MICROCIRCULAÇÃO
AUMENTO DO VOLUME SANGUÍNEO DA MICROCIRCULAÇÃO
Atlee JL et al. Complications in Anesthesia. 2th Edition. Sauders; Elseivier, 2007; 51; 1608-28.
DIMINUIÇÃO DO D.C. NA RAQUIANESTESIA
DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO = PRÉ-CARGA
BRADICARDIA
EFEITO COMPENSATÓRIO = DIMINUIÇÃO DA PÓS-CARGA (INTENSIDADE)!
PERFUSÃO VICARIANTE (ÁREAS VASODILATADAS X ÁREAS COMPENSATÓRIAS VASOCONSTRICTAS)
INTENSIDADE MÁXIMA DA REDUÇÃO DO D.C. = 20 MINUTOS APÓS O BLOQUEIO – “HIPOTENSÃO DO VIGÉSIMO MINUTO!”
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – REDUÇÃO DO D.C.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-95.
DIMINUIÇÃO DO D.C.
POSIÇÃO DO PACIENTE
PERDA SANGÜÍNEA ESTIMADA
MECANISMOS MECÂNICOS OUTROS QUE POSSAM COMPROMETER A PRÉ-CARGA
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES - REDUÇÃO DO D.C.
Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-95.
ATENÇÃO REDOBRADA!
CICLO VICIOSO DOS EFEITOS HEMODINÂMICOS NEGATIVOS DA RAQUIANESTESIA – HIPOTENSÃO, BRADICARDIA, QUEDA DO I.S. E D.C.!
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
0,15% HIPOTENÇÃO REFRATÁRIA
0,07% SECUNDÁRIA A SEVERA BRADICARDIA
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – CICLO HEMODINÂMICO NEGATIVO
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002; 49(2): 108-11.
PERFUSÃO CORONARIANA
ADEQUAÇÃO DA OFERTA X DEMANDA
DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO CORONARIANA
DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO NA RAÍZ DA AORTA
DIMINUIÇÃO DO TRABALHO CARDÍACO (!) MENOR CONSUMO DE O2 PELO MIOCÁRDIO
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES
Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-95.
PERFUSÃO CEREBRAL (P.P.C. = P.A.M. – P.I.C.)
P.P.C. DEPENDE DA P.A.M.
HIPOTENSÃO ARTERIAL – COMPROMETE A P.P.C.
P.A.M. – NÍVEIS COMPATÍVEIS COM A AUTO-REGULAÇÃO DO F.S.C. HIPERTENSOS CONTROLADOS
HIPERTENSOS NÃO CONTROLADOS
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES
Anesth Analg. 2009 Apr;108(4):1291-304.
Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.
ORGÃOS ALVO OUTROS (FÍGADO E RINS)
PRESSÃO DE PERFUSÃO DEPENDERÁ DA P.A.M.
TOLERAM NÍVEIS PRESSÓRICOS MAIS BAIXOS
TEMPO MAIS PROLONGADO
O FÍGADO COMPENSA A BAIXA PRESSÃO PERFUSÃO AUMENTANDO A EXTRAÇÃO SANGÜÍNEA DE O2
EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-95.
Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.
A DISPERSÃO CEFÁLICA DOS A.L.s DEPENDEM DE FATORES CONTROLÁVEIS E NÃO CONTROLÁVEIS
AS ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES – GRAU DE COMPROMETIMENTO DO BLOQUEIO SIMPÁTICO E DAS FIBRAS CARDIO-ACELERADORAS
PODEM OCORRER ALTERAÇÕES ASSOCIADAS A P.A.M. / D.C. / F.S.CORONARIANO / F.S.CEREBRAL / FLUXO HEPÁTICO / FLUXO RENAL
A PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA, APESAR DE RARA, FAZ PARTE DA FISOPATOLOGIA DO BLOQUEIO RAQUIDIANO
SUMÁRIO
Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.
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