DOPPLER ECOGRAFIAARTÉRIAS CARÓTIDAS

Dr. José H. Germano Correia

Depto. Imagem do Hospital Regional do Cariri

Membro Titular do CBR

O ultrassom Doppler de carótidas é, de longe, o exame mais realizado no mundo para o estudo da doença carotídea. Estima-se que nos Estados Unidos 80 % dos pacientes são submetidos a endarterectomia de carótidas, tendo como único exame de imagem pré-operatória o ultrassom Doppler.

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCT). N Engl J Med 1991; 325: 445-443

INDICAÇÕES E OBJETIVOS DO EXAME1. AVALIAR DOENÇA ATEROMATOSA2. ATAQUES ISQUÊMICOS TRANSITÓRIOS.3. AVC LEVES EM RESOLUÇÃO (pacientes mais jovens)4. ALTO RISCO CARDIOVASCULAR (hipertensão + diabetes+

obesidade + tabagismo)

5. PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO6. PAC. ASSINTOMÁTICOS (massa cervical pulsátil, sopro …).

7. QUANTIFICAR GRAUS DE ESTENOSE8. VERIFICAR TORTUOSIDADES E VARIAÇÕES

ANATÔMICAS, ALÉM DE DISSECÇÕES, TUMORES E ANEURISMAS.

ANATOMIA

VARIANTES DA ACI

ECODOPPLER NORMAL DE AACCAVALIAÇÃO DAS ARTÉRIAS:Carótidas Comuns, Carótidas Internas, Carótidas Externas e Vertebrais.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE:

ECODOPPLER NORMAL DE AACCPARÂMETROS: 1. ESCALA CINZA – MODO B:

Camada médio-intimal * VN< 1 mm

Placas

2. DOPPLER COLORIDO

3. POWER DOPPLER

4. DOPPLER ESPECTRAL: velocidades, morfologia, índices de resistência e pulsatilidade. Traçados nos seguintes cortes:

ACC: Proximal e DistalBIFURCAÇÃOACI: Proximal, Medial e DistalACE: ProximalVERTEBRAL: Emergência (V0), C6 (V1) e C2 (V2)

AACC- ESPECTRO DOPPLER NORMAL

ACC ACI ACE

VPS: 45 a 125 cm/s

DIFERENÇA DIR/ESQ < 15 cm/s

Parâmetros Carótida Interna Carótida ExternaCALIBRE MAIOR MENORRAMOS RARAMENTE SIM

ORIENTAÇÃO POSTERIOR ANTERIORRESISTÊNCIA VASCULAR MENOR MAIOR

“PANCADINHA”TEMPORAL NEGATIVA POSITIVA

ACI X ACE: diferenças

"Pancadinha" temporal:DEFLEXÕES REGULARES EM “DENTE-DE-SERRA

AAVV- ESPECTRO DOPPLER NORMAL

VPS: 20 a 40 cm/sVPS < 10 cm/s - anormal

Fluxo de baixa resistênciaDiâmetro médio= 4 mm

CARACTERIZAÇÃO DAS PLACAS • MATERIAL ECOGÊNICO QUE CAUSA ESPESSAMENTO DA

REFLEXÃO INTIMAL, PROJETANDO-SE PARA O LUMEN ARTERIAL.

• EMI > 1,2 mm INDICA PRESENÇA DE PLACA.• TIPOS

a. NÃO COMPLICADA OU ESTÁVEL: depósito uniforme revestido por cápsula de tecido fibroso subendotelial

b. COMPLICADA: interrompida por processo degenerativo: necrose, hemorragia, calcificação, afilamento ou ruptura da cápsula, rutura da camada endotelial e ulceração.

• MEDIR EM SECÇÃO TRANSVERSA DEMONSTRANDO A EXTENSÃO CIRCUNFERENCIAL E A ESPESSURA DA PLACA.

• MEDIR EM SECÇÃO LONGITUDINAL A EXTENSÃO CRÂNIO-CAUDAL

1. LOCALIZAÇÃO2. DIMENSÕES: extensão, espessura e grau de estenose

3. ECOGENICIDADE: hiper, iso ou hipoecoica

4. ECOTEXTURA: homogêna ou heterogênea

5. SUPERFÍCIE: lisa, irregular ou ulcerada

6. CALCIFICAÇÕES7. COMPOSIÇÃO: gordurosa, fibrosa/fibrogordurosa,

fibrocalcificada

CARACTERIZAÇÃO DAS PLACAS

ANGIOGRAMA COMPARATIVO

ESTENOSE - CONSENSOCarotid Artery Stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis

Society of Radiologists in UltrasoundConsensus Conference – S Francisco, California - Oct/2002

AS RECOMENDAÇÕES SÃO APLICADAS EM SEIS ÁREAS PRINCIPAIS:1. Considerações técnicas2. Estratificação do diagnóstico3. Parâmetros de Doppler e imagem4. Limites do método Doppler5. Relatório final6. Avaliação da qualidade.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

O exame deve ser realizado através da utilização de escala de cinza, Doppler colorido e Doppler pulsado, de acordo com um protocolo pré-definido por um órgão de acreditação.

• AngulaçãoA onda espectral deve ser obtida com um ângulo de insonação menor ou igual a 60 graus, pois erros básicos como esse podem levar a grandes diferenças no que diz respeito à obtenção de velocidades.

• Posicionamento do volume amostraVolume amostra deve ser cuidadosamente alocado em todo o trajeto da estenose, procurando registrar a velocidade máxima ao longo do trajeto da estenose.

• EquipamentoExiste grande variabilidade de resultados quando avaliamos as medidas entre diferentes equipamentos de diferentes fabricantes. Recomenda-se que as indústrias produtoras destes equipamentos desenvolvam padrões de medida de Doppler para minimizar estas diferenças na calibração dos equipamentos.

ESTRATIFICAÇÃO DAS ESTENOSESRecomenda-se que se utilize a estratificação com os seguintes intervalos:

< 50 %, entre 50-69 %, > 70 %, sub-oclusão e oclusão.

Observações importantes:• A estenose < 50 % deve ser mencionada dessa maneira, sem a

utilização de subcategorias (como anteriormente citado na literatura), porque a confiabilidade do método para esse intervalo é grande.

• O motivo para utilizarmos o ponto de corte de 70% deriva do fato de que, após os estudos multicêntricos já citados, na atualidade a maioria dos serviços utiliza este ponto de corte para decidir sobre a intervenção.

• Outro ponto interessantíssimo é que para a diferenciação entre sub-oclusão e oclusão, recomenda-se não utilizar parâmetros de velocidade Doppler e sim análise empírica, de acordo com a opinião do observador, das imagens em Doppler colorido e Power Doppler.

PARÂMETROS PRIMÁRIOSRecomenda-se que os parâmetros primários a serem utilizados na aferição da estenose da artéria carótida interna sejam a velocidade de pico sistólico, combinada com a aferição da redução de área pela imagem em escala de cinza / imagem colorida, os quais devem ser concordantes. A velocidade de pico sistólico é um parâmetro que possui boa reprodutibilidade na maioria dos laboratórios.

PARÂMETROS ADICIONAIS (SECUNDÁRIOS)Recomenda-se a utilização da relação de velocidade de pico sistólico entre a carótida interna e a carótida comum, bem como a utilização da velocidade diastólica final na carótida interna. Esses parâmetros dever ser utilizados em situações específicas como presença de estenose crítica ou oclusão contra-lateral, dificuldade de avaliação da placa devido calcificação, estados hiperdinâmicos e baixo débito cardíaco.

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular não recomenda a utilização do segundo critério primário.

PARÂMETROS DE DIAGNÓSTICO DOPPLER

PARÂMETROS PRIMÁRIOS:• Estenose < 50%: PVS ACI < 125 cm/s; placa com redução luminal < 50%

• Estenose entre 50% e 69%: PVS ACI 125 a 230 cm/s; placa com redução luminal ≥ 50%

• Estenose≥ 70%: PVS ACI > 230 cm/s; placa com redução luminal > 50%

• Suboclusão: PVS variáveis; placa com grande redução luminal

• Oclusão: ausência de luz patente, sem fluxo detectável.

PARÂMETROS ADICIONAIS:• Estenose<50%: PVSACI/ACC <2 e VDF <40cm/s;

• Estenose entre 50% e 69%: PVS ACI/ACC 2 a 4 e VDF 40 a 100 cm/s;

• Estenose≥70%: PVSACI/ACC > 4 e VDF > 100cm/s

ESTENOSE – CONSENSO- Resumo

• No contexto desses parâmetros diagnósticos, uma observação importante é a de que na diferenciação entre estenose > 70 % e sub-oclusão, quanto mais alta a velocidade de pico sistólico, provavelmente mais perto estaremos da sub-oclusão,

• Para o diagnóstico de sub-oclusão, muitas vezes não se utilizam os parâmetros de velocidade, pois esta pode estar muito alta, muito baixa ou indetectável, utilizando critérios de imagem modo B/colorido.

• O diagnóstico de oclusão deve ser confirmado por outro método de imagem, como angio-ressonância, angio CT ou angiografia convencional.

RELATÓRIO FINAL DO EXAMERecomendações:- Corpo do relatório:Documentar achados relevantes do exame como velocidades aferidas e achados sobre a composição da placa.Referir limitações do exame como acesso dificultado pelo tipo de placa ou outros desvios possíveis, como estado hemodinâmico e baixo débito cardíaco.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADETeoricamente, todos os laboratórios deveriam conseguir validar seus critérios diagnósticos, porém sabe-se que isso nem sempre seja possível, seja pela falta muitas vezes de acesso às angiografias para comparação, seja por limitações técnicas e administrativas da própria instituição.

• Presente estudo mostra que os critérios do Consenso de 2003 para identificação das estenoses da ACI ≥ 50% e ≥ 70% são válidos e aplicáveis na nossa instituição com boa acurácia. Porém, no caso das estenoses ≥ 50%, o PVS ≥ 141 cm/s apresentou uma melhora na especificidade em relação ao PVS ≥ 125 cm/s (90% X 83%), com redução de apenas 3% na sensibilidade.

• A boa especificidade (98%) e VPP (94%) da VDF ≥ 140 cm/s na identificação das estenoses da ACI ≥ 80% nos levam a crer que, se deparamos com uma uma estenose da ACI ≥ 70%, identificada pelos critérios do consenso de 2003, porém na avaliação da VDF o valor é ≥ 140 cm/s, provavelmente estamos diante de uma estenose da ACI ≥ 80%

Arq Bras de Cardiol: Imagem Cardiovasclular.2015; 28(1);17-24

Doppler Ultrasonography of Carotid Arteries: Velocity Criteria Validated by Arteriography. (Ana Cláudia Gomes Pereira Petisco et al)

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil

SUBOCLUSÃO

ESTENOSE 80%

ESTENOSE ACE

FENÔMENO DO ROUBO DA SUBCLÁVIA

Doença estenótica-oclusiva da artéria subclávia proximal

com fluxo retrógrado na artéria vertebral ipsilateral

ROUBO DA SUBCLÁVIA

Interrupção do fluxo no momento do roubo

Imagem clássica de Doppler com roubo parcialdesaceleração médio sistólica (“Sinal do Coelho”)

• PESCOÇO CURTO• BIFURCAÇÃO CAROTIDEA ALTA• VASOS TORTUOSOS• SOMBREAMENTO DE PLACAS CALCIFICADAS• CICATRIZES CIRÚRGICAS• HEMATOMA PÓS-OPERATORIO• IMPOSSIBILIDADE DO DECÚBITO SUPINO• ARTRITE CERVICAL• PACIENTE NÃO COOPERATIVO

LIMITAÇÕES DO EXAME

OBRIGADO!