Dr. Mrcio Ximendes Esprito Santo Mdico Nefrologista UFRJ- Maca
Rim e Diabetes Mellitus
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Nefropatia Diabtica Primeira causa mais comum de IRC nos EUA e
segunda causa mais comum de IRC no BR. Tipo 1: 30 a 40% dos
pacientes evoluem com doena renal. Tipo 2: 10 a 20%. Leses
glomerulares (principalmente) e leses tubulo- intersticiais e
vasculares. Lembrar que pode estar associada tambm s alteraes de
fundo de olho.
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Fundo de Olho no Diabetes
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Leso Glomerular As leses precoces podem se iniciar aps 2 anos
de diagnstico. Espessamento da MBG. Hipertrofia Glomerular. Expanso
mesangial (marcador de nefropatia diabtica). As alteraes do mesngio
levam a esclerose e perda de protenas configurando 2 tipos de
apresentaes histolgicas: Glomeruloesclerose difusa.
Glomeruloesclerose Nodular (ndulos de Kimmelsteil- Wilson).
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Ndulos de Kimmelsteil- Wilson Quase especficos do DM, mas podem
aparecer nas seguintes doenas: 1- Amiloidose 2- Glomerulonefrite
Membrano Proliferativa 3- Glomerulonefrite por cadeias leves.
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Leses Extra Glomerulares Isquemia, fibrose e atrofia tubular.
Isquemia intersticial podendo levar Necrose de Papila Renal. Leso
tubular de Armanni- Ebstein (acmulo de glicognio e vacuolizao das
alas de henle e tubulos coletores). Aterosclerose hialina
Microalbuminria Diagnstico: positivo em 2 a 3 coletas
sucessivas em 3 meses DM tipo 1: screening anual em pacientes com
mais de 5 anos de doena e acima de 12 anos. 29% dos casos progridem
para nefropatia. DM tipo2: screening anual aps diagnstico. Est
presente em 30% dos casos quando recebem o diagnstico de DM. Pode
estar associada a HAS, dislipidemia. Aumenta o risco de
microangiopatias, doenas cardiovasculares, HAS e progress~~ao para
outras fases da nefropatia diabtica.
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Fatores de Risco Histria Familiar HAS. Dislipidemia.
Hemoglobina glicosilada elevada. Durao de DM. Retinopatia. Negros,
hispnicos. Tabagismo.
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Tratamento Controle glicmico. Controle da HAS Preferir iECA/ARA
2 A Associao dos dois tem demonstrado bom controle. Tratar
dislipidemia Interromper Tabagismo Reduzir ingesta proteica?
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Importante Hipoglicemiantes orais: Cl Creatinina > 60ml/min:
todos podem Cl Creatinina 30-59 ml/min: suspender metformina,
suspender sufanilurias (exceto glipizida, pois seu metabolismo
heptco), suspender boqueadores da glucosidase, reduzir 50% das
doses das gliptinas, pode manter a pioglitazona Cl Creatinina <
30 ml/min podem usar gliptinas, pioglitasona e glipizida, mas a
grande maioria j tem indicao de Insulina.
Acidose Ltica da Metformina Complicao rara mas potencialmente
fatal. 9/100.000 usurios, mortalidade 50%. Pode estar associada
hipoxemia, desidratao, insuficincia cardaca, heptica e renal. Na
circulao mesentrica promove converso de glicose em lactato, no
fgado inibe a neoglicognese heptica a partir do lactato. Pode
ocorrer com glicemias normais ( o que diferencia da acidose pelo
estado hiperosmolar). Nos casos graves est indicada
hemodilise.
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Importante Associao de iECA e BRA 2 benfica, No entanto a
associao com inibidores da renina (alisquireno) pode ser fatal.
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal
Disease Endpoints Including 12 Month Safety Follow-up Off-treatment
(ALTITUDE)
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Outras Manifestaes da DM no Trato Urinrio Acidose tubular renal
tipo IV (hipoaldosteronismo primrio hiporreninmico). Acidose
metablica hipercalmica. Infeco Urinria de repetio (incluindo
bacteriria assintomtica- Tratar?). Bexiga Neurognica. Nefropatia
por contraste.