DOR TORÁCICA AGUDA / PROTOCOLO PS - HUOP
Erwin Soliva Junior
Diego Henrique Andrade de Oliveira
Fernando Spencer Netto
- A queixa de dor torácica na sala de emergência representa um grande desafio para o médico
plantonista. Além de ser um sintoma frequente no pronto atendimento, compreende uma
variedade de causas, com implicações clínicas diversas (tabela 1). Neste contexto, é
importante o rápido reconhecimento e manejo de situações potencialmente graves e fatais,
tais como síndromes coronarianas agudas, dissecção aguda de aorta, embolia pulmonar, etc.
- Avaliação clínica inicial: Todo paciente com dor torácica aguda deve ser prontamente
atendido. A avaliação inicial inclui história clínica, exame físico e realização do
eletrocardiograma. Neste momento é muito importante identificar se estamos diante de uma
provável ou possível síndrome coronariana aguda (SCA). Logo, uma boa anamnese permite
classificar a dor quanto a probabilidade de dor isquêmica ou anginosa:
Definitivamente Anginosa: Dor em aperto ou queimação, em repouso, ou
desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para o ombro, mandíbula ou
face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato.
Provavelmente Anginosa: Características da dor fazem da insuficiência coronária (Ico)
a principal hipótese, porém são necessários exames complementares para a definição
diagnóstica.
Possivelmente Anginosa: Dor torácica cujas características não fazem da ICo (atípica) a
principal hipótese, porém são necessários exames complementares para excluí-la.
Definitivamente Não-anginosa: Dor atípica, cujas características não incluem a ICo
aguda no diagnóstico diferencial.
Tabela 1. Principais causas de dor torácica aguda identificadas no Pronto Socorro.
Causas Musculoesqueléticas Causas gastroesofágicas e abdominais
Lesões em costelas Refluxo gastroesofágico
Nervos sensitivos (Herpes-zóster) Espasmo esofagiano
Costocondrite Ulcera péptica/Gastrite
Fibromialgia
Síndromes radiculares
Dores musculares inespecíficas
Ruptura esofágica (Boerhaave)
Pancreatite / Colecistite
Abscesso subfrênico
Causas Cardíacas Causas Pulmonares
Síndromes coronarianas agudas Pneumotórax
Dissecção aguda de aorta Embolia Pulmonar
Pericardite Pleurite
Estenose aórtica Hipertensão Pulmonar
Cardiomiopatia hipertrófica
Causas Vasculares Transtornos Psiquiátricos
Dissecção de aorta Transtorno do Pânico
Aneurisma de aorta Transtorno de Ansiedade Generalizada
Depressão
Transtornos somáticos
- Exame físico: Na maioria das vezes o exame físico dos pacientes com SCA é normal ou inespecífico, mas é muito útil no diagnóstico diferencial da dor torácica aguda no pronto atendimento. Alguns dos achados “alterados” e sua correlação diagnóstica estão resumidos na tabela 2.
Tabela 2. Achados do exame físico e sua correlação diagnóstica.
Achado do exame físico Hipótese diagnóstica / Comentário
Hipotensão Embolia pulmonar (EP), pneumotórax
hipertensivo, tamponamento cardíaco,
dissecção de aorta, SCA
Pulsos assimétricos Dissecção de aorta
Sopro diastólico em foco aórtico Insuficiência aórtica/dissecção de aorta
Enfisema subcutâneo
Crepitações pulmonares, edema, B3
Desbobramento B2, com hiperfonese
Pneumotórax, ruptura de esôfago
Insuficiência cardíaca
Hipertensão pulmonar / EP
Melhora da dor com posição sentada Pericardite
- Exames complementares: Após a suspeita diagnóstica com base na história clínica e exames físico podemos lançar mão dos exames complementares para confirmação diagnóstica e/ou estratificação do risco cardiovascular:
- Eletrocardiograma (ECG): O ECG é sem dúvida o exame mais importante na investigação de
dor torácica no pronto atendimento. O ECG deve ser realizado e avaliado em até 10 minutos
da admissão. Recomenda-se repeti-lo em até 4 horas ou conforme a necessidade. A presença
do supradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1mm em derivações contíguas, com
exceção às derivações precordiais direitas (V2, V3), onde o supradesnivelamento deve ser
maior ou igual a 2mm faz o diagnóstico de Infarto agudo do miocárdio com supra de ST
(IAMCSST) e implica em tratamento específico (vide adiante). A presença do bloqueio de ramo
esquerdo (BRE) “novo” ou “presumivelmente novo” na presença de sintomas típicos também
deve interpretada como corrente de lesão miocárdica ou IAMCSST. Dentro ainda do contexto
de síndrome coronariana aguda, o ECG pode mostrar alterações isquêmicas, como o
infradenivelamento dinâmico do segmento ST e/ou inversão da onda T, que implicariam em
risco aumentado de complicações cardiovasculares.
Ademais, o ECG pode ser útil no diagnóstico diferencial das causas cardíacas de dor
torácica, como o achado de supradesnivelamento difuso do segmento ST na pericardite, baixa
voltagem no derrame pericárdico e a taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga ventricular
direita do tromboembolismo pulmonar. Deve-se ressaltar que um ECG normal não descarta a
possibilidade de etiologia cardiogênica da dor torácica, como síndrome coronariana aguda por
exemplo, situação em que o quadro clínico deve sempre prevalecer.
- Marcadores de necrose do miocárdio: As troponinas T e I são os marcadores laboratoriais
mais sensíveis e específicos de lesão miocárdica. Em média, a troponina T tem sensibilidade
de 96,9% e especificidade de 94,5% para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). A
CK-MB massa pode ser uma alternativa às troponinas quando da não disponibilidade destas ou
para o diagnóstico de reinfarto, devido sua normalização mais precoce (Tabela 3). Esses
marcadores devem ser prontamente solicitados em todos os pacientes com suspeita de SCA e
repetidos entre 6 e 12 horas. A elevação de tais marcadores não é exclusiva dos casos de IAM,
mas também pode estar presente nas situações que cursam com lesão miocárdica de outra
natureza, tais como taquiarritmias, miocardite, insuficiência cardíaca, pós desfibrilação ou
reanimação cardíaca, trauma torácico, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, etc.
Tabela 3. Cinética dos marcadores de necrose miocárdica.
Marcadores Elevação inicial Pico Normalização
CKMB 3 - 12 horas 20 – 24 horas 48 – 72 horas
Troponina T 3 – 12 horas 24 – 48 horas 7 – 14 dias
- Radiografia de tórax: tem sua maior utilidade no diagnóstico diferencial de dor torácica não
isquêmica, como pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, etc. Pode sugerir ainda: derrame
pericárdico, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, etc.
- TC de tórax: exame mais sensível e mais específico que a radiografia de tórax para
diagnóstico de doenças pleurais, do parênquima e vasculatura pulmonar, com maior utilidade
nos diagnósticos de embolia pulmonar e dissecção aguda de aorta (angio TC de tórax).
- Ecocardiograma: Exame com boa indicação nos pacientes com suspeita de derrame
pericárdico, valvopatias, cardiomiopatia hipertrófica, dissecção de aorta, embolia pulmonar e
hipertensão pulmonar. Tem pouca validade na emergência nos pacientes com síndrome
coronariana aguda, exceto em situações em que o ECG é interpretável (bloqueio de ramo
esquerdo ou ritmo de marcapasso), quando a alteração da mobilidade segmentar miocárdica
“nova” pode sugerir IAM atual.
- Teste ergométrico ou teste de esforço (TE): O TE pode ser realizado nos pacientes com dor
torácica possivelmente anginosa, ou mesmo nos pacientes com SCA estratificados inicialmente
como de baixo risco, cujo resultado normal confere um risco muito baixo de eventos
cardiovasculares em 1 ano. Entretanto, para a sua realização devem ser afastadas as situações
de risco moderado a alto, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e
pericardite. Entre as condições necessárias para a realização do exame incluem: ausência de
sintomas e alterações eletrocardiográficas sugestivos de isquemia miocárdica nas últimas 24
horas, presença de ao menos duas amostras seriadas de marcadores de necrose miocárdica
negativas.
Algoritmo de Atendimento 1
Cap. 6 Dissecção da aorta 7
deve ser imediata com o objetivo de evitar a ruptura e morte por tamponamento
cardíaco, corrigir a regurgitação aórtica quando presente, excluir o local de lace-
ração da íntima e redirecionar o fl uxo de sangue para dentro da luz verdadeira aos
ramos supra-aórticos e à aorta descendente.8-10
Ao contrário, nas dissecções do Tipo B, a evolução é bem mais favorável com
o tratamento clínico, com mortalidade de 10% em trinta dias, enquanto nos pa-
cientes operados a mortalidade é maior (31%), com risco de paraplegia varian-
do de 3 a 18% na cirurgia convencional.11 Uma vez feito o diagnóstico o pacien-
te deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva (UTI) para
monitorização da frequência cardíaca e da pressão arterial. Tratamento com -
bloqueadores e nitroprussiato de sódio deve ser iniciado imediatamente, assim
como analgesia.7
Resultados preliminares apontam que o emprego de endopróteses para trata-
mento das dissecções Tipo B complicadas resultam em riscos menores quando re-
alizados via artéria femoral em relação ao implante destas pelo arco aórtico em
parada circulatória e do que com a cirurgia convencional.12-14 Considera-se com-
plicação a ruptura, insufi ciência renal, oclusão arterial aguda e extensão da dissec-
ção demonstrada por método de imagem apesar de tratamento clínico adequado.
Pode-se considerar que com os adventos dos procedimentos endovasculares per-
cutâneos houve uma verdadeira revolução no tratamento das doenças da aorta to-
rácica descendente (Figuras 6, 7 e 8).14 O papel do tratamento endovascular no
tratamento das dissecções do Tipo B não complicadas ainda não está defi nido.
No Algoritmo 1 está representado o manejo atual das dissecções agudas de
aorta.
O hematoma intramural de aorta deve seguir o mesmo protocolo de investi-
gação e manejo da dissecção clássica, já que os hematomas que envolvem a aorta
Algoritmo 1. Manejo da dissecção aguda da aorta.
Tipo A Tipo B não complicado
Tratamento clínico
Tipo B complicado e
anatomia favorável
Endoprótese
Tipo B complicado e
anatomia desfavorável
Cirurgia Cap 06.indd 7 7/6/10 2:46:32 PM
- An coagulação:
- Enoxaparina1mg/KgSC12/12horasou
- HeparinaNão-fracionada:Bolusde80mg/KgEV(máxde4000UI),seguidode18U/Kg/hembombadeinfusãocon nua(manterTTPAentre1,5e2,5vezesocontrole),ou
- Rivoraxabana15mgvo12/12horaspor3senanas,seguidode20mgvo/dia
- Trombólise:
- Reservadoaospacientesdealtorisco,cominstabilidadehemodinâmica
- Estreptoquinase:1.500.000UEVem2horasourTPA:100mgEVem2horas
- Janelaterapêu cadeaté14dias,combene ciomaiornasprimeiras72horas
EMBOLIAPULMONAR
DISSECÇÃOAGUDADEAORTA
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