Dor CardiogênicaDor Cardiogênica

Acadêmicos Marcelle Portal

Marcius Prestes

Orientador Prof. José Carlos Haertel

Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro.

Queixa Principal: “Dor no peito”.

História da doença atual

• História prévia de dor retroesternal. Início: há 6 meses. Caráter: constritivo. Intensidade: leve a moderada. Desencadeante: esforços moderados. Atenuante: repouso e 01 comprimido de

Dinitrato de Isossorbida sublingual. Fatores associados: dispnéia e cansaço. Sem irradiação.

História da doença atual

• Dia 08 e 09/05 apresentou dor retroesternal em repouso: Intensidade: forte. Irradiação: mandíbula e face interna do

membro superior esquerdo. Alívio: parcial com 03 comprimidos de

Dinitrato de Isossorbida sublingual.

História da doença atual

• Dia 10/05 vem à emergência do IC-FUC encaminhado após o terceiro episódio de dor para a qual não obteve alívio.

História Médica Pregressa

• Hipertensão arterial sistêmica (8 anos). Propranolol 40mg 2xdia Hidroclorotiazida 50 mg/dia

• Nega Diabetes Mellitus.

História Médica Pregressa• RX tórax prévio (1994):

Aorta alongada e calibrosa. Pequeno aumento de volume cardíaco. Sem sinais de IC esquerda.

• Ecocardio prévia (1996): Ventrículo esquerdo hipertrófico. Déficit de relaxamento. Função sistólica preservada (FE = 60%).

• Cintilo miocárdica prévia (1997): normal.

Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço. Nega consumo excessivo de bebida alcoólica.

História Familiar: Pai diabético falecido aos 87 anos. Mãe hipertensa com 67 anos.

Revisão de Sistemas: Nega ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Refere noctúria (4 a 5 episódios/noite), hesitação, diminuição do jato urinário e disúria.  Claudicação intermitente para 3 quadras.

Exame Físico

Geral: Bom estado geral; lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; anictérico, acianótico, hidratado, sinais vitais normais, sem edema.

Pescoço: Ausculta de carótidas normal, sem turgência jugular, sem sinais de refluxo hepato-jugular.

Exame Físico

Precórdio: Ictus não visível e não palpável, sem frêmito; bulhas hipofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopro.

Tórax: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído com subcrepitantes junto às bases pulmonares.

Abdome: Sem particularidades.

Extremidades: Aquecidas. Pulsos levemente diminuídos em membros inferiores.

Exames Complementares

• Eletrocardiograma:

aVF

aVL

aVR

DI

DII

DIII

Exames Complementares

• Eletrocardiograma:

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Exames Complementares

• Eletrocardiograma 2:

aVF

aVL

aVR

DI

DII

DIII

Exames Complementares

• Eletrocardiograma 2:

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Exames Complementares

• Cateterismo cardíaco: CD ectásica ocluída e recanalizada

distalmente em ramo póstero-lateral. DA ocluída, enche parcialmente por

colaterais do sistema esquerdo. Cx fina, primeira marginal pequena e com

irregularidades. Marginalis com lesão proximal severa.

Sem ventriculografia. Não realizada angioplastia.

Exames Complementares

• Enzimas:

11/05 - 12h:

• DHL: 234

• CK total: 170

• CK MB: 10

12/05 - 15h:

•DHL: 239

•CK total: 81

•CK MB: 4

Tratamento

• Mononitrato EV.

• Heparina EV.

• Morfina EV se dor.

• Metoprolol VO.

• Captopril VO.

• AAS VO.

Evolução

• Paciente obteve melhora clínica, sendo internado na enfermaria.

• No dia 13/05 reiniciou com dor semelhante à tarde. ECG com infradesnível de segmento ST em V5 e V6. Encaminhado para CTI à noite.

• Estabilizado, retornou à enfermaria.

Ecocardio

• Miocardiopatia isquêmica com disfunção contrátil segmentar.

• Disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Fração de ejeção por quantificação acústica estimada em 35-40%.

• Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo por padrão de relaxamento alterado.

Ecocardio

• Sobrecarga de átrio esquerdo.

• Ectasia aórtica.

• Regurgitação mitral de grau leve.

Evolução

• Caso discutido na Reunião dos Isquêmicos

• Optado por tratamento conservador

• Leitos distais das coronárias pequenos

DefiniçõesDefinições

Síndrome Coronariana AgudaSíndrome Coronariana Aguda

– Angina Instável

– Infarto Não-Q

– Infarto Q

Manejo InicialManejo Inicial

• Eletrocardiografia de Repouso• Anti-agregantes Plaquetários• Analgesia• Terapia Anti-isquemia• Monitorização Eletrocardiográfica Continua• Acesso Venoso Periférico Calibroso• Oxigênioterapia• Exames Complementares• Estratificação de Risco

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

Alterações EletrocardiográficasAlterações Eletrocardiográficas

– Onda T• Apiculamento• Achatamento• Inversão

– Segmento ST• Supra ou Infra-desnível

– Complexo QRS• Onda Q patológica

ECG de RepousoECG de Repouso

Supra-desnível de Segmento STSupra-desnível de Segmento ST

ECG de RepousoECG de Repouso

ECG de RepousoECG de Repouso

Correlação AnatômicaCorrelação Anatômica

– Septal V1 e V2– Anterior V3 e V4– Lateral V5 e V6– Lateral Alta DI e aVL– Inferior DII, aVF e DIII

Antiagregantes PlaquetáriosAntiagregantes Plaquetários

• Aspirina – 200 a 300 mg/dia(Primeira escolha)

Contra-indicaçõesContra-indicações Hipersensibilidade Intolerância Gastrintestinal

• Clopidrogel – 300 mg/1ºdia e 75 mg/dia

• Ticlopidina – 250 mg 12/12 h

Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica

Nitratos

– Nitroglicerina ou Dinitrato de Isossorbida– Três aplicações por via sub-lingual– Ausência de alívio passar pra EV– Contra-indicações

• Uso de Sildenafil nas últimas 24 horas• Hipotensão (PAS 90 mmHg)• Infarto de ventrículo direito

Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica

Beta-bloqueadores– Metoprolol, Propranolol e Atenolol– Contra-indicações:

• Asma e DPOC• Bloqueio átrio-ventricular• Bradicardia • Insuficiência cardíaca descompensada• Hipotensão• Vasculopatia periférica

Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica

Antagonistas do Cálcio– Terceira linha– Nas contra-indicações de beta-bloqueadores

(Não-diidropiridínicos. Ex: Verapamil e Diltiazem)

– Na ausência de resposta ao nitratos e beta-bloqueadores

– Contra-indicações:• Insuficiência cardíaca• Disfunção ventricular• Bloqueio de átrio-ventricular

AnalgesiaAnalgesia

Morfina Morfina (3-5 mg EV 5/5 min)

– Ausência de Reposta à três doses SL de Nitrato– Edema Agudo de Pulmão ou Agitação

AtençãoAtenção Hipotensão, Depressão de sensôrio Depressão respiratória

OxigenioterapiaOxigenioterapia

Oxigênio suplementar (2 a 4 L/min)

– Cianose– Dispnéia– Congestão Pulmonar

– Hipoxemia (SaO2 < 90%)

Exames ComplementaresExames Complementares

Marcadores CardíacosMarcadores Cardíacos

– Mioglobina– CK-MB– Troponina

Série Normal Repetir em 9 e 12 h apósSérie Alterada Repetir de 6/6 h quando crescentes

De 12/12 h quando decrescentes por mais duas amostras

Exames ComplementaresExames Complementares

• Eletrólitos

• Creatinina e Uréia

• Glicose

• Colesterol Total e LDL

• Hemograma com Plaquetas

• TP e KTTP

• RX de Tórax

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

HistóriaHistória Exame FísicoExame FísicoXX

Exames Exames ComplementaresComplementares

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

• Tempo de atendimento > 4 horas• Localização anterior• Idade > 65 anos• Sexo feminino• Supradesnível > 6 derivações• Bloqueio de ramo adquirido• Infarto prévio• PAS < 100 mmHg• Freqüência cardíaca > 100 bpm• Diabetes mellitus• Insuficiência cardíaca• Choque cardiogênico

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

Timi RiskTimi Risk– Infarto com supradesnível

• Idade 75 (3 pontos) ou 65 aos 74 anos (2 pontos)• DM, HAS e história de angina (2 pontos)• PAS < 100 mmHg (3 pontos)• FC > 100 bpm (2 pontos)• Killip II à IV (2 pontos)• Peso < 67 Kg (1 ponto)• IAM anterior ou BRE (1 ponto)• Tempo para buscas atendimento > 4 horas

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

Timi RiskTimi Risk– Infarto sem supradesnível (Todos 1 ponto)

• Idade 65 anos• Fatores de risco cardiovasculares > 3

(HAS, DM, FAMILIAR, FUMO, DISLIPIDEMIA)

• Estenose coronariana > 50% prévia• Aspirina nos últimos 7 dias• Angina recente (> 2 episódios em 24 h)• Elevação dos marcadores séricos• Desvio do segmento ST

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

Timi RiskTimi Risk

– Risco Baixo Risco Baixo 0 – 2 pontos 0 – 2 pontos

– Risco Intermediário Risco Intermediário 3 – 4 pontos 3 – 4 pontos

– Risco Alto Risco Alto Mais de 4 pontos Mais de 4 pontos

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

Classificação de KillipClassificação de Killip

Classe Exame Mortalidade (%) I Normal 3 II Estertores 50% ou B3 12% III Estertores em todo pulmão 20% IV Choque 60%

Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível

Terapia Trombolítica– Indicações:

• Elevação do Segmento ST ( 0,1 mV em dois ou mais derivações continuas)

• Bloqueio de Ramo Esquerdo (novo e presumivelmente novo)

• Tempo para tratamento < 12 horas

Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível

Terapia Trombolítica– Contra-indicações Absolutas:

• AVE hemorrágico prévio

• Neoplasia intracraniana

• Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

• Suspeita de dissecção aórtica

Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível

Terapia Trombolítica– Contra-indicações Relativas:

• AVE isquêmico prévio e outras patologias intra-cranianas• PAS 180/PAD 110 mmHg ou História de HAS estágio III• Discrasia sanguínea conhecida ou uso de anticoagulantes• Sangramento interno recente (2-4 semanas)• Trauma recente (2-4 semanas)• Punção vascular não-compressível• Cirurgia de grande porte (3 semanas)• Gestação• Úlcera péptica ativa

Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível

Angioplastia Coronariana Primária– Abordagem de escolha nas contra-indicações da

terapia trombolítica– Em centros especializados os resultados

favoráveis excedem à terapia trombolítica– Até 90 minutos de retardo intra-hospitalar– Manejo preferível no choque cardiogênico

Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível

Anticoagulação– Doses profiláticas– Anticoagulação plena

• Alto risco de embolia sistêmica (infarto extenso, fibrilação atrial, embolismo prévio e

trombo em ventrículo esquerdo)

• Trombólise com Alteplase

Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável

• Clopidrogel

• Balão Intra-aórtico

Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável

Anticoagulação Plena

– Heparina de Baixo Peso Molecular

– Heparina Não-fracionada (KTTP 1,5 a 2x controle)

Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável

Anticoagulação

– Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa

• Abciximab

• Tirofiban ou Eptifibatide

Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável

Revascularização

– Estratégia Invasiva Precoce• Persistência dos sintomas de isquêmia• Pacientes de alto risco

– Infarto complicado– > 75 anos– Infarto Anterior– Significante depressão do segmento ST– TIMI Risk > 2 pontos

Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável

Revascularização

– Estratégia Conservadora

• Ecocardiografia

• Teste de Esforço

ComplementoComplemento

Inibidores da ECA– Fração de Ejeção < 40%– Infartos extensos– Evidência clínica de insuficiência cardíaca– Pressão arterial elevada apesar dos nitratos e

beta-bloqueadores

Inibidores da HMG-CoA Redutase

ComplicaçõesComplicações

• Angina pós-isquemia

• Arritmias

• Insuficiência miocárdica

• Choque cardiogênico

• Disfunção de músculo papilar

• Ruptura miocárdica

• Aneurisma de parede ventricular