DO M INANDOO TDAH ADULTOPROGRAMA DE TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MANUAL DO PACIENTE

STEVEN A. SAFRENCAROL A. PERLMAN

SUSAN SPRICH MICHAEL W. OTTO

Traduo:Roberto Cataldo Costa

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:Paulo Knapp

Psiquiatra. Mestre em Clnica Mdica pela UFRGS.Doutorando em Psiquiatria na UFRGS.

Formao em Terapia Cognitiva no Beck Institute, Filadlfia.Membro fundador e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC').

Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT).Membro da International Association o f Cognitive Psychotherapy (IACP).

2008

Steven A. Safren, Ph.D. diretor-associado do Programa de Terapia Cognitivo- Comportamental e diretor do Servio de Medicina Comportamental do Massa- chusetts General Hospital, alm de professor-assistente de Psicologia na Harvard Medicai School. O Dr. Safren trabalha em consultrio, tratando pacientes por meio da terapia cognitivo-comportamental, e est envolvido, ainda, com formao e pesquisa. Foi o principal pesquisador de um estudo inicial de dois anos sobre TCC para TDAH adulto, financiado pelo National Institute of Mental Health (NMH), e o principal pesquisador de um estudo de cinco anos do NIMH, destinado a avaliar a eficcia desta interveno teraputica. E autor de mais de 40 publicaes nas reas de terapia cognitivo-comportamental, psicopatologia e sua aplicao a uma srie de problemas clnicos em adultos. Alm de seu foco no TDAH adulto, trabalha no desenvolvimento e na testagem de intervenes relacionadas a problemas na rea de medicina da sade, como o HIV Este trabalho tambm financiado pelo National Institutes of Health.

Carol A. Perlman, Ph.D. doutora em Psicologia Clnica pela Universidade de Miami, em Coral Gables, na Flrida; assistente clnica de psicologia no Massa- chusetts General Hospital, professora de Psicologia na Harvard Medicai School diretora de projetos do Departamento de Psicologia da Harvard University. Trabalha com terapia cognitivo-comportamental especializada no tratamento de transtornos de humor, transtornos de ansiedade e TDAH adulto. A Dra. Perlman foi terapeuta no estudo inicial de TCC para TDAH e co-pesquisadora e terapeuta no estudo de sua eficcia. Tambm est envolvida em pesquisas clnicas que examinam a eficcia da terapia cognitivo-comportamental para transtorno de estresse ps-traumtico e transtorno bipolar. Ela tambm diretora de projetos de um estudo de memria sobre abuso sexual na infncia e atende na clnica do MGH para pacientes ambulatoriais.

VI Autores

Susan Sprich, Ph.D. doutora em Psicologia Clnica pela State University o f New York, em Albany. assistente clnica em Psicologia no Massachusetts General Hospital e professora de Psicologia na Harvard Medicai School. diretora de projetos do estudo de cinco anos sobre TCC para TDAH adulto financiado pelo NIMH. Tambm est envolvida em pesquisa clnica no tratamento de transtorno de estresse ps-traumtico, tricotilomania e outros transtornos de humor e ansiedade. autora de mais de 15 publicaes nas reas de TDAH e transtornos de ansiedade em crianas e adultos. A Dra. Sprich realiza terapia cognitivo- comportamental com pacientes que tm transtornos de humor, transtornos de ansiedade e TDAH por meio do Programa de Terapia Cognitivo-Comportamental do MGH e em prtica privada.

Michae W. Otto, Ph.D. ajudou a desenvolver o Programa de Terapia Cognitivo- Comportamental do Massachusetts General Hospital, sendo diretor do programa e professor-associado de Psicologia na Harvard Medicai School at deixar o MGH, em 2004, para ser professor de Psicologia na Boston University. Na rea clnica, o Dr. Otto se especializou no tratamento de transtornos de ansiedade e humor e desenvolveu programas de pesquisa clnica para o tratamento de transtorno do pnico, transtorno de estresse ps-traumtico, fobia social, transtorno bipolar, transtornos psicticos, dependncia de substncias e interrupo de medicao em pacientes com transtorno do pnico. Suas atividades de pesquisa esto intimamente relacionadas a seus interesses clnicos e visam a investigaes da etiologia e tratamento dos transtornos de ansiedade, humor e por uso de substncias. Um de seus principais interesses o desenvolvimento e testagem de novos tratamentos, incluindo a modificao de protocolos de tratamento para populaes novas (por exemplo, refugiados cambojanos). Suas pesquisas so realizadas por meio de financiamento federai e ele j publicou mais de 100 artigos, captulos e livros sobre suas reas de interesse.

Um dos problemas mais difceis enfrentados por pacientes com vrios transtornos e doenas encontrar a melhor ajuda disponvel. Todo mundo tem um amigo ou parente que buscou tratamento com um profissional de suposta boa reputao, para descobrir, mais tarde, com outro mdico, que a dose original estava errada ou que o tratamento recomendado no era adequado ou mesmo fora prejudicial. A maioria dos pacientes, ou familiares, tenta resolver esse problema lendo tudo o que consegue sobre os sintomas, procurando informaes na internet ou pergunta por a para receber o auxlio do conhecimento de amigos e conhecidos. Por sua vez, os governos e os formuladores de polticas de sade sabem que as pessoas que necessitam de cuidados mdicos especficos nem sempre recebem os melhores tratamentos - situao que chamada de variabilidade nas prticas de servios de sade.

Atualmente, os servios de sade no mundo todo esto tentando corrigir essa variabilidade atravs da introduo da prtica baseada em evidncias. Isso significa simplesmente que do interesse de todos que os pacientes recebam o atendimento mais atualizado e eficaz para um determinado problema. Os formuladores de polticas de sade tambm reconheceram que muito til aos consumidores de servios de sade o mximo possvel de informaes para que eles possam tomar decises inteligentes, em um esforo conjunto para melhorar a sade fsica e mental. Esta srie, Tratamentos que funcionam, foi projetada para obter exatamente isso. Somente as mais recentes e mais eficazes intervenes para problemas especficos so descritas por meio de uma linguagem que os leitores no tero dificuldade de entender. Para ser includo nesta srie, cada programa de tratamento deve passar pelos mais elevados padres de evidncias disponveis, segundo determinao de um conselho consultivo cientfico. Assim, quando indivduos que apresentam dificuldades de sade ou seus familiares buscarem um clnico especializado que esteja familiarizado com essas intervenes, e ele decidir que estas so adequadas, eles tero confiana de que esto recebendo o melhor atendimento disponvel. E claro que apenas o seu profissional de sade pode decidir sobre a combinao de tratamento correta para voc.

VIII___ Sobre tratamentos que funcionam

Este programa especfico apresenta o primeiro tratamento psicolgico eficaz baseado em evidncias para o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). Atualmente, representa a melhor forma de experimentar algum alvio desse transtorno debilitante. Neste programa, voc vai aprender habilidades que atacam diretamente os trs grupos de sintomas que tornam to difcil a vida com o TDAH adulto, tais como a dificuldade de concentrar a ateno e a facilidade de se distrair, os problemas com organizao e planejamento e a impulsividade. Este programa pode ser combinado de forma eficaz com a prescrio de medicamentos, e tambm pode ser adequado para aqueles 50% de indivduos que obtm relativamente poucos benefcios da medicao. O programa aplicado com mais sucesso se trabalhado em conjunto com seu mdico.

David H. Barlow

REFERNCIA

Biederman, J.; Wilens, T. E.; Spencer, T. J.; Farone, S.; Mick, E.; Ablon, J. S. e Keily, K. (1996). Diagnosis and treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. In: M. Pollack; M. Otto, J. Rosenbaum (Eds.), Challenges in clinical practice (pp. 380-407). New York: Guilford Press.

PARTE 1Informaes sobre o TDAH e este programa de tratamento

1. Introduo............................................................................................................................. 13

2 . Viso geral do programa.......................................................................................................21

3. Envolvimento de um membro de sua fam lia......................................................................29

PARTE 2Organizao e planejamento

4 . O fundamento: habilidades de organizao e planejamento.............................................395 . Organizao de mltiplas tarefas........................................................................................ 49

6 . Soluo de problemas e gerenciamento de tarefas estressantes........................................557. Organizando papis.............................................................................................................. g l

PARTE 3Reduzindo a tendncia distrao

8 . Medindo 0 tempo de durao de sua ateno e adiando sua distrao............................699. Modificando o seu ambiente................................................................................................. 75

PARTE 4Pensamento adaptative

10. Introduo a um modelo cognitivo de T D A H ........... ........................................................ 83

1 1. Pensamento adaptativo.................................. ...................................................................... 95

12. Retomada e reviso das habilidades do pensamento adaptativo................................... 105

10 Sumrio

PARTE 5Outras habilidades______ ___________________________________________________

13. Aplicao procrastinao................................................................................................. 111

14. Preveno de recadas........................................................................................................ 119

Referncias..................................................................................................................................... 125

Informaes sobre o TDAH e este programa de tratamento

OBJETIVOS

* Entender as caractersticas do TDAH na idade adulta. Saber por que os sintomas de TDAH prosseguem na idade adulta mesmo

depois do tratamento com medicao. Entender que o TDAH um diagnstico vlido para adultos.

0 QUE TDAH?

O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, ou TDAH, um transtorno psiquitrico vlido em termos mdicos. Ele comea na infncia, mas muitas crianas com TDAH seguem tendo importantes sintomas na idade adulta.

Como demonstrado, as pessoas com TDAH tm trs tipos principais de sintomas, que geralmente esto relacionados a:

1. dificuldade de ateno2. alta impulsividade (ou desinibio)3. alta atividade (hiperatividade)

Sintomas de hiperatividade

Sente-se como se tivesse "um motor .

inquieto.No consegue parar.

Est sempre em movimento. E impaciente.

Sintomas de desateno

Distrai-se facilmente.Tem dificuldade de organizao.

Entedia-se com facilidade. Tem dificuldade de passar

de uma tarefa a outra.Tem dificuldade de se planejar.

Tem dificuldade de se concentrar.

No consegue cumprir tarefas tediosas ou desinteressantes.

Sintomas de impulsividade

Interrompe o que est fazendo com frequncia.

Responde a perguntas antes que as pessoas

terminem de formul-las.Solta comentrios

inadequados, sem pensar.Age antes de pensar.

Faz coisas de que depois se arrepende.

Tem dificuldade de esperar.

14 Sairen, Perlman, Sprich & Otto

O termo desinibio (falta de inibio) tambm utilizado s vezes para descrever os sintomas de impulsividade e hiperatividade. Muitas pessoas com TDAH tm ao menos alguns sintomas de ateno reduzida, alguns sintomas de hiperatividade e alguns de impulsividade; em geral, os sintomas so predominantemente de uma categoria.

O termo transtorno de dficit de ateno, TDA, tambm empregado, s vezes, quando um indivduo tem sintomas relacionados ateno, mas no tem os sintomas de hiperatividade.

0 TDAH NO TEM RELAO COM INTELIGNCIA OU PREGUIA

O TDAH um problema para o qual os pacientes podem aprender habilidades de enfrentamento para gerenciar as dificuldades associadas.

Kate Kelly e Peggy Ramundo escreveram um livro de auto-ajuda para quem tem TDAH adulto, intitulado You Mean Fm Not Lazy, Stupid, or Crazy? (Voc quer dizer que eu no sou preguioso, burro ou louco?). Esse ttulo destaca muitas das percepes equivocadas que so comuns nas pessoas com TDAH acerca de si mesmas.

O TDAH um transtorno neurobiolgico, no-relacionado com a inteligncia, preguia, aptido, loucura ou qualquer coisa do tipo. Este programa, que geralmente comea aps a estabilizao do tratamento com medicao, pode ajudar a controlar os sintomas de TDAH em adultos. Ao aprender ativamente estas habilidades e praticando-as regularmente, voc ver avanos significativos.

QUAIS SO OS CRITRIOS ESPECFICOS PARA UM DIAGNSTICO DE TDAH?

Para diagnosticar uma pessoa com TDAH, os profissionais de sade mental utilizam critrios estabelecidos no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, publicado pela American Psychiatric Association (DSM-IV; APA 1994). Cada um dos cinco critrios a seguir (A-E) deve ser preenchido para um diagnstico de TDAH.

A) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desateno ou seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade devem estar presentes.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 15

S jP g y f i jjf?fijjp fHT* l- M

Com frequncia, deixa de concentrar ateno nos detalhes ou comete erros por descuido no trabalho escolar, profissional ou em outras atividades.

Com freqncia, mexe as mos ou os ps, ou se move na cadeira.

Com frequncia, tem dificuldade de manter a ateno em tarefas.

Com freqncia, levanta-se da cadeira na escola ou em outras situaes em que necessrio permanecer sentado.

Com frequncia, deixa de ouvir quando algum fala consigo.

Com freqncia, circula excessivamente no ambiente, em situaes nas quais isso inadequado (em adolescentes ou adultos, pode representar sentimentos subjetivos de inquietude).

Com frequncia, no segue instrues e deixa de fazer o trabalho escolar, as tarefas de casa ou de seu local de trabalho (no por recusa ou no entender as instrues).

Com freqncia, tem dificuldade de brincar ou de se envolver tranquilamente em atividades de lazer.

Com frequncia, tem dificuldade de organizar tarefas e atividades.

Com freqncia, est em movimento ou age "como se tivesse um motor.

Com frequncia, evita, no gosta ou reluta em envolver-se em tarefas que demandem esforo mental prolongado.

Com freqncia, fala em excesso.

Com freqncia, perde coisas que so necessrias para realizar tarefas ou atividades.

Com freqncia, fala sem pensar ou responde antes da pergunta ter sido finalizada.

Com freqncia, distrai-se facilmente com estmulos externos.

Com freqncia, tem dificuldade de esperar a sua vez.

esquecido com atividades cotidianas. Com freqncia, interrompe outras pessoas ou invasivo.

B) Alguns sintomas estavam presentes antes dos 7 anos.C) Algum prejuzo decorrente dos sintomas est presente em dois ou mais

ambientes (por exemplo, no trabalho e em casa).D) Deve haver evidncias claras de prejuzo significativo ao funcionamen

to social, acadmico ou ocupacional.E) Os sintomas no ocorrem exclusivamente no decorrer de um transtor

no de desenvolvimento generalizado, esquizofrenia ou outro transtorno psictico, e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno de personalidade).

16_____Safren, Perlman, Sprich & Otto

COMO SE DIFERENCIA 0 TDAH COMO DIAGNSTICO DO FUNCIONAMENTO NORMAL?

Alguns dos sintomas listados anteriormente soam como se pudessem ser aplicados a quase qualquer pessoa em determinadas ocasies. Por exemplo, a maioria das pessoas provavelmente diria que se distrai com facilidade ou tem dificuldades para se organizar. E tambm esse o caso atualmente de muitos dos transtornos psiquitricos. Por exemplo, todo mundo fica triste de vez em quando, mas nem todo mundo sofre de depresso clinicamente diagnosticada.

por isso que existem os critrios C e D. Para que o TDAH seja considerado um diagnstico clnico para uma pessoa, ela deve ter dificuldades significativas com alguns aspectos de sua vida, como o trabalho, problemas graves de relacionamento e/ou na escola. Esse dois critrios definem o problema como muito desconfortvel pessoa e muito prejudicial em algum aspecto de sua vida. Muito desconfortvel quer dizer que a dificuldade causa desconforto emocional ou sofrimento. Muito prejudicial quer dizer que o problema de alguma forma atrapalha a vida da pessoa, como o trabalho, os estudos ou os relacionamentos.

Para que o TDAH seja o diagnstico adequado, o desconforto e o prejuzo no apenas devem estar presentes como devem ser causados pelo TDAH e no por alguma outra coisa.

DE QUE FORMA AS VARIVEIS COGNITIVAS E COM PORTAM ENTAIS PODEM EXACERBAR O TDAH PARA ADULTOS?

Os componentes cognitivos (pensamentos e crenas) podem piorar os sintomas de TDAH. Por exemplo, uma pessoa que esteja enfrentando algo que lhe faa sentir sob presso pode redirecionar sua ateno para outra coisa ou ter pensamentos do tipo no consigo, no quero ou depois eu fao .

Os componentes comportamentais so atitudes que podem exacerbar os sintomas do TDAH. Os comportamentos propriamente ditos podem incluir coisas como evitar fazer o que voc deveria estar fazendo ou no ter um sistema de organizao.

O modelo a seguir mostra os fatores pelos quais acreditamos que o TDAH afeta a vida dos adultos. Segundo esse modelo, os principais sintomas de TDAH tm base biolgica. Entretanto, defendemos que as variveis cognitivas e comportamentais tambm afetem os nveis dos sintomas.

Prejuzos neuropsiquitricos capitais - que comeam na infncia - impedem o enfrentamento efetivo. Os adultos com TDAH, por definio, tm sofrido cronicamente desse transtorno desde a infncia. Sintomas especficos como tendncia distrao, desorganizao, dificuldade de dar seguimento a tarefas e impulsividade podem impedir as pessoas com TDAH de aprender ou usar habilidades de enfrentamento eficazes.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

A falta de enfrentamento eficaz pode causar baixo rendimento ou fracassos. Por isso, os pacientes com esse transtorno costumam ter rendimento constantemente abaixo do esperado ou resultados que eles podem chamar de fracassos.

O baixo rendimento e os fracassos podem levar a pensamentos e crenas negativos. Esse histrico de fracassos pode provocar o desenvolvimento de crenas negativas sobre si mesmo, assim como o hbito de pensar de forma negativa e desadaptativa diante de tarefas. Os pensamentos e crenas negativos resultantes, por sua vez, contribuem para aumentar a evitao ou a tendncia distrao.

Os pensamentos e crenas negativos podem levar a problemas de humor e podem exacerbar a evitao. Portanto, as pessoas desviam ainda mais sua ateno diante de tarefas ou problemas, e os sintomas comportamentais relacionados tambm podem piorar.

O modelo seguinte (publicado originalmente em Safren et ah, 2004) mostra como esses fatores se relacionam entre si:

MODELO COGNIT1VO-COMPORTAMENTAL DO TDAH ADULTO

18 Safren, Perlman. Sprich & Otto

OS MEDICAMENTOS NO TRATAM O TDAH DE FORMA EFICAZ?

Sim.

Os medicamentos so, atualmente, a primeira linha de tratamento para o TDAH adulto, e a mais estudada. Esses medicamentos pertencem classe dos estimulantes, antidepressivos tricclicos, inibidores de monoaminaoxidase (antidepres- sivos) e antidepressivos atpicos. Contudo, muitas pessoas (entre aproximadamente 20 a 50%) que tomam antidepressivos no respondem ao tratamento; no respondedores, so aquelas pessoas cujos sintomas no so suficientemente reduzidos ou que no toleram a medicao. Os adultos considerados respondedores medicao apresentam uma reduo de apenas 50% ou menos dos sintomas principais do TDAH.

Em funo desses dados, as recomendaes para o tratamento mais adequado de TDAH adulto incluem o uso de psicoterapia (terapia cognitivo-comporta- mental, especificamente) com medicao. Os medicamentos podem reduzir muitos dos sintomas principais do TDAH, ou seja, os problemas de ateno, a alta atividade e a impulsividade.

SE OS MEDICAMENTOS PODEM FUNCIONAR, POR QUE FAZER ESTE TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?

Os medicamentos no oferecem aos pacientes, intrinsecamente, estratgias concretas e habilidades para enfrentar suas dificuldades. Alm disso, problemas na qualidade de vida geral, como baixo rendimento, desemprego ou subemprego, problemas econmicos e dificuldades de relacionamento associadas a TDAH na idade adulta pedem a aplicao de outras intervenes para trat-los.

EVIDNCIAS DE QUE O TDAH NA IDADE ADULTA UM TRANSTORNO MDICO REAL E VLIDO

Inclumos esta parte aqui porque, h at pouco tempo, o TDAH era um diagnstico polmico, mas os ltimos 15 anos de pesquisas mostraram que sua validade forte. Descreveremos a polmica com relao ao diagnstico e apontaremos as evidncias que levaram os especialistas a concluir que este um problema prevalente, desconfortvel e prejudicial, e um diagnstico vlido.

Os diagnsticos psiquitricos e psicolgicos so difceis de validar, se comparados com outras doenas biomdicas. O TDAH na idade adulta uma enfermidade mdica com diagnstico, real, confivel, que afeta at 5% da populao adulta dos Estados Unidos. O TDAH na idade adulta tem sido, histori-

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

camente, um diagnstico polmico. Uma das razes para isso que os diagnsticos psiquitricos, em geral, so difceis de validar. Em muitos outros campos da medicina, os mdicos podem realizar um exame de sangue, uma radiografia, uma bipsia ou mesmo medir a temperatura do paciente para apresentar um diagnstico. Nesses casos, as evidncias mdicas explcitas complementam a descrio do paciente. Contudo, para os transtornos psiquitricos, isso impossvel, atualmente. Os mdicos devem diagnosticar os transtornos psiquitricos com base na descrio dos sintomas do paciente, por meio de sua prpria observao desse paciente ou pela de outras pessoas. Portanto, os psiquiatras e os psiclogos desenvolveram uma forma de categorizar os transtornos psiquitricos que envolve a apresentao de grupos de sintomas que as pessoas tm.

Como os mdicos validam os diagnsticos psicolgicos ou psiquitricos?Para validar um diagnstico psiquitrico ou psicolgico, os psiclogos e os psiquiatras examinam dados como, por exemplo, at que ponto clnicos com formao adequada concordam sobre o diagnstico, se o transtorno tem base gentica (incluindo estudos sobre adoo, para determinar o impacto relativo da biologia em relao ao ambiente da pessoa), estudos com neuroimagem e neuroqumica e o grau de desconforto que as pessoas que tm o problema vivencam. Isso foi feito suficientemente com o TDAH adulto.

Como sabemos que o TDAH um diagnstico real? Nos ltimos, acumularam-se evidncias cientficas suficientes, convergindo concluso de que o TDAH um problema significativo, desconfortvel, prejudicial e legtimo. Isso inclui evidncias de que o TDAH pode ser diagnosticado de forma confivel em adultos e que o seu diagnstico cumpre padres de validade semelhantes a outros diagnsticos psiquitricos. De acordo com tais evidncias, os principais sintomas da TDAH na idade adulta so os prejuzos ateno, inibio e auto- regulao. A esses sintomas principais associam-se prejuzos na idade adulta, como baixo rendimento nos estudos ou no trabalho (por exemplo, habilidades reduzidas de organizao e planejamento, tendncia a se entediar facilmente, pouca ateno prolongada leitura e tarefas burocrticas, procrastinao, m administrao do tempo, decises impulsivas), habilidades interpessoais reduzidas (problemas com amizades, pouca responsabilidade no cumprimento de compromissos, inabilidade para ouvir o outro, dificuldades com relacionamentos ntimos) e problemas de comportamento (baixo nvel de sucesso nos estudos em relao ao que seria esperado e para o nvel de capacidade, m administrao das finanas, problemas para organizar a prpria casa, rotina catica). H mais evidncias da validade do TDAH como diagnstico a partir de estudos sobre tratamento com medicamentos, estudos genticos, que incluem adoo e famlias, pesquisas com imagens do crebro e neuroqumica.

As crianas com TDAH desenvolvem os sintomas. As estimativas sobre a prevalncia de TDAH na idade adulta so de 1 a 5%. Isso est de acordo com estimativas de que o TDAH afeta entre 2 e 9% das crianas em idade escolar, e sucessivos estudos com crianas diagnosticadas com TDAH mostram que os sintomas prejudiciais do transtorno na idade adulta persistem em 30 a 80% delas.

OBJETIVOS

* Saber como este programa foi desenvolvido.* Conhecer as preocupaes dos adultos com TDAH tratados com medicao.* Entender a taxa de sucesso do programa at agora.* Entender o que o programa envolver.

Este programa de tratamento foi elaborado para ser realizado com a assistncia de um terapeuta cognitivo-comportamental. O tratamento foi desenvolvido no Programa de Terapia Cognitivo-Comportamental do Massachusetts General Hospital, baseando-se na experincia clnica dos autores, na contribuio de adultos que vivem com TDAH e em trabalhos publicados sobre o tratamento de adultos com o transtorno (por exemplo, Barkley, 1998; Hallowell, 1995; Mayes 1998; McDermott, 2000; Nadeau, 1995). Seu alvo so pacientes diagnosticados com TDAH, que receberam medicao para o problema e esto estabilizados em um tratamento medicamentoso. As estratgias podem ser teis para adultos com TDAH que no tomam medicao, mas as testamos somente em pessoas que o faziam.

COMO 0 PROGRAMA FOI DESENVOLVIDO?

Experincia clnica dos autores. O programa foi desenvolvido por um grupo de psiclogos do Massachusetts General Hospital e da Harvard Medicai School, aps tratar pacientes com TDAH em sua clnica com terapia cognitivo- comportamental. A partir dessa perspectiva, o programa se desenvolveu originalmente pela experincia clnica dos autores, dos princpios gerais da terapia cognitivo-comportamental e das diretrizes clnicas publicadas para trabalhar com pacientes adultos com TDAH.

Safren, Perlman, Sprich & Otto

Contribuies dos adultos que vivem com TDAH. Os pacientes com TDAH tambm deram uma grande contribuio ao desenvolvimento deste programa de tratamento. Um dos autores entrevistou um grupo de pacientes que havia tomado medicao e obteve a opinio destes a respeito dos tipos de problemas que eles estavam viveneiando e o que achavam que seria til com relao ao tratamento cognitivo-comportamental.

Os problemas discutidos com mais freqncia entre adultos com TDAH que vinham tomando medicamentos eram (1) organizao e planejamento, (2) tendncia distrao e (3) ansiedade e depresso associadas. Outras preocupaes eram problemas de procrastinao, gerenciamento da raiva e questes de comunicao. A seguir, discutem-se exemplos disso.

Organizao e planejamento

Os problemas de organizao e planejamento esto relacionados dificuldade de descobrir os passos lgicos e especficos para realizar tarefas que fazem a pessoa se sentir sobrecarregada. Para muitos pacientes, isso leva desistncia, procrastinao, ansiedade e a sentimentos de incompetncia e baixo rendimento. Por exemplo, tivemos vrios pacientes que estavam desempregados ou subem- pregados, que nunca haviam procurado emprego com afinco. Sua atitude fazia com que no tivessem trabalho, trabalhassem em algo com um salrio muito inferior ao que poderiam conseguir ou no tivessem um emprego adequado.

Tendncia distrao

Os problemas de tendncia distrao envolviam dificuldades no trabalho ou nos estudos. Muitos de nossos pacientes relataram que no completavam as tarefas porque outras coisas, menos importantes, atrapalhavam. Entre os exemplos, pode-se citar sentar-se diante do computador para fazer um trabalho, mas ir constantemente internet para olhar determinadas pginas ou buscar coisas para comprar. Tivemos um estudante em nosso programa que morava sozinho e, sempre que se sentava para escrever sua tese, encontrava outro lugar do apartamento para limpar (mesmo que este j estivesse limpo).

Problemas de humor (ansiedade e depresso associadas)

Associados aos principais sintomas de TDAH, muitos de nossos pacientes tm problemas de humor, como se preocupar com eventos em suas vidas ou tristeza por ter baixo rendimento real ou percebido. Muitos indivduos com TDAH informam ter forte sensao de frustrao com relao a tarefas que no terminam ou realizam com menos qualidade do que lhes parece que deveriam ou teriam capacidade.

Dominando o TDAH adulto - Manuai do paciente 23

Este programa tem sido bem-sucedido?

Sim! Em nossa pesquisa sobre este tratamento, conclumos que as pessoas que completaram o programa, alm de tomar sua medicao, obtiveram resultados significativamente melhores do que as que permaneciam com sua medicao, mas sem o tratamento (Safren et ah, no prelo).

Realizamos um ensaio clnico randomizado para chegar a esses resultados. Os ensaios clnicos randomizados so uma forma importante pela qual os pesquisadores testam o funcionamento dos tratamentos. So randomizados no sentido de que os pacientes que entram no estudo so colocados aleatoriamente em uma condio de tratamento ou de controle.

Em nosso estudo, aceitamos apenas pacientes que tivessem sido tratados com medicamentos, mas ainda apresentassem problemas importantes. Esses pacientes receberam aleatoriamente o tratamento descrito neste livro ou nenhum tratamento (todos eles continuavam com a medicao que lhes tinha sido prescrita).

Ao final deste estudo, as pessoas que receberam o tratamento tiveram os sintomas do TDAH bastante reduzidos. 0 resultado foi avaliado por um avaliador independente, que no sabia se os participantes haviam recebido o tratamento ou no, e por auto-avaliaes respondidas por meio de questionrios sobre seus sintomas. Segundo essas avaliaes, os pacientes que recebiam o tratamento tiveram 50% de reduo nos sintomas, e os que no o recebiam registravam mudanas desprezveis.

QUAIS OS REQUISITOS DO PROGRAMA?

um requisito do programa realizar sesses regulares com um terapeuta e fazer tarefas de casa. O programa exige reunir-se regularmente com um terapeuta cognitivo-comportamental e realizar as tarefas prescritas em casa. Conclumos que as sesses semanais funcionam melhor. Fazendo essas reunies a cada semana, voc tem chance de praticar as habilidades discutidas no tratamento durante o intervalo de tempo entre as sesses com o terapeuta. Alm disso, h um perodo relativamente curto entre as sesses, de forma que qualquer problema com as tarefas pode ser resolvido e qualquer pergunta sobre a abordagem, respondida. Quando fizemos sesses a cada duas semanas, os pacientes disseram que assim era difcil porque se esqueciam daquilo que deveram estar fazendo por conta prpria.

O tratamento diferente de psicoterapias mais tradicionais. Na verdade, em alguns aspectos, mais como fazer um curso do que estar em psicoterapia de apoio. Cada sesso ter uma agenda e envolver uma tarefa a ser feita em casa. A prtica essencial.

Este programa requer prtica fora das sesses! No h outra forma de faz- lo! Identificamos que muitos pacientes tentaram estratgias semelhantes no

24___ Safren, Perlman, Sprich & Otto

passado, mas tiveram dificuldades de integrar essa prtica sua vida cotidiana. Em outras palavras, a tendncia a ser distrado e esquecido pode atrapalhar o tratamento. Trabalharemos com voc para fixar novos hbitos que possam ser mantidos com o passar dos anos.

Voc vai precisar exercitar essas habilidades por tempo suficiente para que elas se tornem um hbito, isto , para que se tomem fceis de usar e lembrar.

Voc sentir tentao de desistir, mas no no comeo. No incio, as coisas sero novidade e, portanto, mais interessantes. As pessoas geralmente no desistem no incio. O perodo intermedirio pode ser o mais difcil. nessa etapa que a novidade se desgasta, mas as pessoas ainda no exercitaram as habilidades por tempo suficiente para que se tomem hbitos. Muitas pessoas apresentam algumas melhoras no comeo, o suficiente para que comecem a pensar que no necessitam usar as habilidades. Nesse caso, elas desistem, pois a terapia no mais algo novo e interessante, e a prtica ainda no tornou-se um hbito fcil; ento elas voltam a ter os mesmos problemas e pensam: Tentei mudar, mas no consegui. Portanto, o ciclo de emoes negativas e sintomas continuados de TDAH se mantm.

No se deixe cair nessa tentao.

Esta pode ser a parte mais difcil do programa. A chave para melhorar manter o rumo, dar continuidade ao tratamento por tempo suficiente para que se torne fcil, e exercitar.

O programa ter altos e baixos; por vezes, haver reveses. Quando houver um momento de baixa, certamente no hora de desistir, e sim de aprender com as coisas que levaram ao revs e descobrir como lidar com elas no futuro. Isso extremamente importante.

>/ Os reveses so uma parte muito importante do progresso. Voc precisa passar por eles e aprender a manej-los, para reduzir a probabilidade de reveses futuros!

O perodo final mais fcil, mas tambm tem seus desafios. Uma vez que as coisas estejam melhores, voc se deparar com o desafio de continuar a investir algum tempo e energia na manuteno desses sistemas e habilidades, mesmo que tudo esteja melhor. Identificamos que algumas pessoas, uma vez que estejam melhores, sentem-se menos motivadas a continuar usando as habilidades de enfrentamento. Se as coisas vo mal, h mais motivao, j que as pessoas sentem que precisam sair do buraco .

O PROGRAMA TER DIFERENTES MDULOS

Dominando o TDAH adutto - Manual do paciente

Organizao e planejamento

A primeira parte do tratamento envolve habilidades de organizao e planejamento, como:

* Aprender a usar uma agenda de forma constante e eficaz. Aprender a usar uma lista de tarefas de forma constante e eficaz.* Trabalhar em habilidades de soluo de problemas eficazes, incluindo:

1. desmembrar tarefas em partes menores e2. escolher a melhor soluo para um problema, quando nenhuma soluo

ideal.

Formular um sistema para organizar papis e responder a correspondncia.

Gerenciamento da distratibilidade

A segunda parte do tratamento envolve gerenciamento da tendncia distrao. As habilidades e as estratgias incluem:

* Maximizar e melhorar o tempo de durao da ateno (desmembrar tarefas em etapas que correspondam ao tempo de durao da ateno, e depois trabalhar para ampliar essa estratgia).

* Usar um cronmetro, pistas e outras tcnicas para reduzir os efeitos da tendncia distrao.

Uso do pensamento adaptativo

A terceira parte do tratamento envolve aprender a pensar sobre problemas e fatores de estresse da forma mais adaptativa possvel. Isso inclui:

* Aplicar a auto-instruo positiva. Aprender a identificar e questionar pensamentos negativos.* Aprender a enxergar as situaes de forma racional e, portanto, fazer esco

lhas racionais sobre as melhores solues para voc.

Aplicao procrastinao

Existe um mdulo extra, opcional, relacionado procrastinao, que inclumos porque a maioria dos mdulos anteriores est relacionada a esse tema, mas algumas pessoas precisam de mais auxlio nesse aspecto. Portanto, esse mdulo aponta especificamente como usar as habilidades j aprendidas para ajudar a combater a procrastinao.

Safren, Periman, Sprich & Otto

0 PROGRAMA REQUER O MONITORAMENTO DO SEU PROGRESSO

Antes de comear este programa, seu mdico provavelmente ter feito uma entrevista de diagnstico para estabelecer se voc tem ou no o TDAH. Parte da abordagem de tratamento descrita neste manual envolve o monitoramento regular de seus progressos. Isso porque, diferentemente de muitas doenas, no temos um exame de sangue para avaliar a gravidade dos sintomas, de forma que precisamos usar a melhor ferramenta disponvel, que a Escala de Gravidade dos Sintomas de TDAH, apresentada logo a seguir. Voc deve preench-la quando estiver prximo o momento de sua primeira sesso. Recomendamos que o faa novamente a cada semana aps essa sesso, para que seja possvel monitorar seus avanos e quais reas que talvez no estejam melhorando no ritmo em que voc gostaria.

Este programa requer que se defina uma agenda para cada sesso de tratamento. Para garantir que se cubra o material mais importante, cada sesso corresponde ao contedo apresentado neste manual.

Um problema potencial do tratamento em mdulos que nem tudo pode ser tratado de uma s vez. Embora a abordagem deste tratamento oferea um mdulo de cada vez, os pacientes podem ter reas de dificuldade que s sero tratadas em sesses futuras.

Essa outra questo que, s vezes, frustra as pessoas que passam por este programa. O tratamento geralmente comea com o desenvolvimento de um sistema de agenda e uma lista de tarefas. Esse mdulo tambm envolve aprender habilidades de organizao e planejamento. O prximo mdulo visa a tendncia distrao. As pessoas eventualmente tm problemas com o primeiro mdulo porque se distraem facilmente, mas a distratibilidade s tratada no mdulo seguinte. Infelizmente, impossvel aprender tudo de uma vez; assim, pedimos que voc faa o melhor que puder, porm, entenda que no ter aprendido todas as habilidades necessrias antes do final do programa de tratamento.

0 PROGRAMA VAI REQUERER REPETIO

H muitas reas de tratamento em que voc repete informaes fundamentais. Fazemos isso porque a repetio a melhor maneira de aprender novas informaes. Cada mdulo contm informaes dos mdulos anteriores, as quais fundamental repassar.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 27

O PROGRAMA VAI REQUERER O USO DE ESTRATGIAS ESPECFICAS PARA SE LEMBRAR DE TOMAR A MEDICAO

Para algumas pessoas com TDAH, pode ser difcil tomar remdios todos os dias, s vezes mais de uma vez por dia. Sintomas de TDAH, como a tendncia distrao ou falta de organizao podem interferir, fazendo com que voc se esquea de tomar todas as doses prescritas ou tenha dificuldades de desenvolver uma rotina estruturada para tomar a medicao. Este tratamento vai ajud- lo a priorizar a medicao e lhe oferecer oportunidades de trabalhar com um terapeuta e aplicar a soluo de problemas a dificuldades de tomar a medicao. Cada semana, voc discutir fatores que o levaram a perder as doses prescritas.

Envolvimento de um membro de sua famlia

PANORAMA GERAL

Este captulo vai lhe ajudar a trabalhar com um membro de sua famlia para melhor gerenciar seus sintomas de TDAH. Como foi discutido anteriormente, este programa de tratamento realizado com mais eficcia com a ajuda de um terapeuta que conhea a terapia cognitivo-comportamental. Portanto, recomendamos que voc e seu familiar se renam com o terapeuta durante uma sesso para repassar o contedo apresentado nos dois primeiros captulos e tratar de qualquer outra informao que seja pertinente.

Envolver o familiar no tratamento vai possibilitar que voc:

Tenha apoio ao completar o tratamento. Reduza a tenso em seu relacionamento que esteja associada a sintomas do

H Proporcionar educao sobre o TDAH. Discutir formas em que o TDAH tenha afetado seu relacionamento com o

membro de sua famlia. Proporcionar uma viso geral do modelo da TCC sobre a continuao do

TDAH idade adulta. Discutir tcnicas de organizao e planejamento. Discutir tcnicas para enfrentar a tendncia distrao.* Discutir tcnicas de pensamento adaptativo.

TDAH.

OBJETIVOS

30 Safren, Pertman, Sprich & Otto

REVISO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Conforme voc tem feito a cada semana, preencha a escala de auto-avaliao de sintomas de TDAH. Certifique-se de revisar seu escore e fazer as anotaes dos sintomas que melhoraram e dos que ainda so problemticos.

Escore: _______________________________

Data: _________________________________

REVISO DA ADESO MEDICAMENTOSA

Conforme voc tem feito a cada semana, preciso registrar sua prescrio de medicao e indicar o nmero de doses que deixou de tomar. Revise os fatores que contribuem para a perda de doses, como tendncia distrao, a medicao ter chegado ao fim ou pensamentos sobre no querer/precisar tom-la.

Doses prescritas por semana:________________________________________________

Doses perdidas esta semana:________________________________________________

Gatilhos que desencadeiam a perda de doses:________________________________

REVISO DE CONTEDO DOS CAPTULOS 1 E 2

As informaes apresentadas nos captulos anteriores podem ser compartilhadas com seu familiar, parceiro ou cnjuge. Essas informaes estabelecem as bases para as sesses seguintes. Recomendamos que estes dados sejam discutidos com seu terapeuta cognitivo-comportamental, que pode responder s perguntas que seu familiar poder ter.

COMO O TDAH AFETOU SEU RELACIONAMENTO?

O TDAH certamente pode contribuir para desgastar relacionamentos com familiares e cnjuges, especialmente quando eles no conhecem os sintomas e as dificuldades associados a este transtorno. Voc e seu familiar devem responder cada uma das perguntas a seguir, separadamente, e depois comparar as respostas.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 31

Respostas do paciente

Quais sintomas de TDAH voc considera mais significativos?

Quais foram os trs aspectos mais importantes em que esses sintomas afetaram o relacionamento?

1.

2.

3.

Safren, Perlman, Sprich & Otto

Respostas do familiar

Quais sintomas de TDAH em seu familiar que mais lhe incomodam?

Quais so os trs aspectos mais importantes em que esses sintomas afetaram o relacionamento?

1.

2.

3.

I

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 33

MONITORANDO A EVOLUO

A cada semana, monitoramos os seus avanos por meio do preenchimento da escala de avaliao de sintomas de TDAH. Achamos que isso ajuda a identificar as reas que sejam mais problemticas e aquelas em que se deve trabalhar mais.

As vezes, pedimos que o familiar preencha uma escala de avaliao de sintomas como uma forma secundria de registrar os avanos. Se voc estiver disposto, gostaramos que seu familiar preenchesse uma dessas escalas, para assim podermos comparar as avaliaes e verificar se as reas problemticas so as mesmas.

Esta escala de auto-avaliao de sintomas est includa neste manual. Para obter um escore total, some os escores de cada um dos itens. Use 0 para itens classificados como nunca ou raramente, 1 para itens classificados como s vezes, 2 para os classificados como com freqncia e 3 para aqueles que ocorrem com muita freqncia .

Safren, Perlman, Sprich & Otto

Escala de gravidade dos sintomas de TDAH (auto-avaliao)Semana de:

Instrues: Marque a resposta que melhor descreve seu comportamento na ltima semana junto a cada questo

p;/' ij I t 7/' V' .\ 'j >. Nunca ou rraraenle s vezes freqncia freqncia

1 Deixo de prestar ateno aos detalhes ou cometo erros por descuido em meu trabalho.

2 Movo mos ou ps, ou me mexo na cadeira.

3 Tenho dificuldades de manter minha ateno em tarefas ou atividades de lazer.

4 Levanto-me da cadeira em situaes em que deveria permanecer sentado.

5 No escuto quando falam diretamente comigo.

6 Sinto-me inquieto.

7 No sigo instrues e no termino trabalhos.

8 Tenho dificuldades de fazer atividades de lazer ou coisas divertidas tranquilamente.

9 Tenho dificuldades para organizar tarefas e atividades.

10 Sinto-me "em movimento ou no piloto automtico.

11 Evito, no gosto ou reluto em realizar trabalhos que demandem envolvimento mental prolongado.

12 Falo demais.

13 Perco coisas necessrias para tarefas ou atividades.

14 Solto respostas antes que as perguntas sejam terminadas.

15 Distrao-me com facilidade.

16 Tenho dificuldades para esperar minha vez.

17 Sou esquecido em relao a atividades cotidianas.

18 Interrompo outras pessoas sou invasivo.

Fonte: De R. A. Barkley e K. R. Murphy (1998), Atrention-.De/raf H yperactivity Disorder: A clinical workbook (2a ed.).Nova York: Guilford Press. Publicado pela Artmed.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

Escala de gravidade dos sintomas de TDAH (avaliao familiar)Semana de:

Instrues: Marque a resposta que melhor descreve o comportamento de seu familiar na ltima semana.

Nunca ou Com ,raramente s vezes frequncia freqCJnca^

1 Deixa de prestar ateno aos detalhes ou comete erros por descuido em seu trabalho.

2 Move mos ou ps, ou se mexe na cadeira.

3 Tem dificuldades em manter a ateno em tarefas ou atividades de lazer.

4 Levanta-se da cadeira em situaes em que deveria permanecer sentado.

5 No escuta quando falam diretamente com ele.

6 Sente-se inquieto.

7 No segue instrues e no termina trabalhos.

8 Tem dificuldades de fazer atividades de lazer ou coisas divertidas tranquilamente.

9 Tem dificuldades para organizar tarefas e atividades.

10 Sente-se "em movimento ou "no piloto automtico".

11 Evita, no gosta ou reluta em realizar trabalhos que demandam envolvimento mental prolongado.

12 Fala demais.

13 Perde coisas necessrias para tarefas ou atividades.

14f

Solta respostas antes que as perguntas sejam terminadas.

i 15 Distrai-se com facilidade.

16Tem dificuldades de esperar a sua vez.

17 esquecido em relao a atividades cotidianas.

18 Interrompe outras pessoas au invasivo.

Fonte: Adaptado de R. A. Barkley c K. R. Murphy (1998), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A clinical workbook(2a ed.). Nova York: Guilford Press. Publicado pela Artmed.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

Escala de gravidade dos sintomas de TDAH (avaliao familiar)Semana de:

Instrues-, Marque a resposta que melhor descreve o comportamento de seu familiar na ltima semana.

Nunca ou Com Com muitararamente As vezes frequncia frequncia

1 Deixa de prestar ateno aos detalhes ou comete erros por descuido em seu trabalho.

2 Move mos ou ps, ou se mexe na cadeira.

3 Tem dificuldades em manter a ateno em tarefas ou atividades de lazer.

4 Levanta-se da cadeira em situaes em que deveria permanecer sentado.

5 No escuta quando falam diretamente com ele.

6 Sente-se inquieto.

7 No segue instrues e no termina trabalhos.

8 Tem dificuldades de fazer atividades de lazer ou coisas divertidas tranqilamente.

9 Tem dificuldades para organizar tarefas e atividades.

10 Sente-se "em movimento" ou no piloto automtico".

11 Evita, no gosta ou reluta em realizar trabalhos que demandam envolvimento mental prolongado.

12 Fala demais.

13 Perde coisas necessrias para tarefas ou atividades.

14 Solta respostas antes que as perguntas sejam terminadas.

15 Distrai-se com facilidade.

16 Tem dificuldades de esperar a sua vez.

17 esquecido em relao a atividades cotidianas.

18 Interrompe outras pessoas ou invasivo.

Fonte: Adaptado de R. A. Barkley e K. R. Murphy (1998), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A clinical workbook(2a ed.). Nova York: Guilford Press. Publicado pela Artmed.

Organizao e planejamento

j11

0 fundamento: habilidades de /organizao e planejamento mi

OBJETIVOS

Entender a gravidade de seus sintomas iniciais como base para acompanhar a evoluo do tratamento.

Discutir objetivos realistas. Conhecer o enfoque modular do tratamento, a importncia da prtica e da

motivao e como mant-las. Ser introduzido no uso de um sistema de bloco de notas e agenda. Tarefa de casa: iniciar o uso de um sistema de bloco de notas e agenda.

REVISO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

A Escala de Gravidade dos Sintomas de TDAH, apresentada na pgina 34, lista cada um dos sintomas do diagnstico para ajudar voc a atribuir um escore a si mesmo. Pode-se obter um escore total somando os escores de todos os intens. Use 0 para itens classificados como nunca ou raramente, 1 para itens classificados como s vezes, 2 para os classificados como com freqncia e 3 para aqueles que ocorrem com muita freqncia.

Durante cada semana de tratamento, vamos tomar como alvo sintomas especficos para essa avaliao. medida que avana no tratamento, provvel que haja um declnio gradual na gravidade dos sintomas. Se houver conjuntos especficos de sintomas que no paream estar mudando, essas so as reas em que voc deve se concentrar.

Acompanhar seus sintomas semanalmente tambm pode ajud-lo a se tornar mais ciente destas dificuldades. Tornar-se ciente de que esses so sintomas de TDAH, fazer esta avaliao semanalmente e acompanhar as mudanas ao longo do tratamento tambm pode ser uma ajuda por si s. Essa tomada de conscincia pode lhe ajudar a recordar de praticar as habilidades que voc vai aprender nas sesses que seguem.

40 Safren, Perlman, Sprich & Otto

Complete a escala de auto-avaliao de sintomas de TDAH. Preste ateno especial aos itens que tm as classificaes mais altas, os quais devem ser alvo de tratamento.

Escore: ---------------------------------------

Data:_________________________________

REVISO DA ADESO MEDICAMENTOSA

A cada semana, voc deve registrar sua dosagem prescrita de medicao e indicar o nmero de doses que deixou de tomar. Revise os fatores que contribuem para a perda de doses, como tendncia distrao, a medicao ter chegado ao fim ou pensamentos sobre no querer/precisar tom-la.

Doses prescritas por semana:________________________________________________

Doses perdidas esta semana: ________________________________________________

Gatilhos que desencadeiam a perda de doses:________________________________

OBJETIVOS DA TCC PARA TDAH

Voc acaba de completar a escala de sintomas tpicos de TDAH em adultos. Achamos que revisar essa escala tambm pode ajudar voc a pensar nos objetivos individuais que possa ter em relao a outros problemas que lhe afetem. Alm disso, pode ajud-lo a pensar sobre como estas dificuldades realmente interferem em sua vida.

Uma das primeiras coisas estabelecidas neste curso de terapia cognitivo- comportamental para TDAH ter certeza de que voc tem objetivos realistas para o tratamento.

Objetivos realistas para TCC em TDAH so aquelas coisas que voc tem condies de controlar. Voc pode estar pensando que um objetivo de longo prazo (ou mdio) conseguir um emprego melhor. Esse um timo objetivo, e acreditamos que as habilidades descritas neste manual podem lhe ajudar a aumentar as chances de conseguir um emprego melhor, mas o resultado final depende de muitos outros fatores que voc no controla diretamente (como a situao econmica e a disponibilidade dos tipos de empregos que voc quer). Um objetivo realista seria, portanto, descobrir quais passos sero necessrios para aumentar suas chances de conseguir um emprego melhor, e agir para dar esses passos.

Provavelmente, h reas relacionadas com o TDAH que tambm esto lhe impedindo de conseguir um emprego melhor. Entre estas, podem estar saber como

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 41

procurar emprego de forma eficaz, melhorar suas habilidades organizacionais e aumentar sua produtividade. Estas so questes em que o tratamento pode Lhe ajudar, porque voc pode control-las diretamente.

Perguntas para ajudar a formular objetivos

As perguntas a seguir podem ser teis a respeito de como formular objetivos para seu tratamento.

*/ O que fez com que voc decidisse comear este tratamento agora? Que coisas voc gostaria que fossem diferentes em relao forma como

aborda as tarefas? Haveria algumas questes que outras pessoas notaram sobre a forma como

voc aborda as tarefas?s/ Se voc no tivesse problemas com TDAH, o que voc acha que seria dife

rente em sua vida?

Na tabela a seguir, escreva seus objetivos para a terapia cognitivo-comporta- mental. H colunas para mensurar a controlabilidade e para classificar o objetivo como de curto ou longo prazo. Para a controlabilidade, anote o quanto voc acha que conseguiria controlar esse objetivo se desaparecessem os sintomas de TDAH (0% representa nenhum controle; 100% representa controle total). Indique tambm se esse um objetivo de curto ou longo prazo.

Lista de objetivosObjetivos da TCC Controlabilidade (em porcentagem) Curto ou longo prazo

IBH^ H^B^^ Bl

BBI b^ h b ^^ BlB I

hibb b b^ ^Bi

42 Safren, Perlman, Sprich & Otto

Pedimos que voc avalie controlabilidade (e isso deve ser feito em conjunto com um terapeuta) de forma que possa obter uma avaliao realista de seus objetivos para a TCC. Por exemplo, um objetivo pode ser conseguir um emprego. Entretanto, como j observamos, h muitos fatores envolvidos nisso. Assim, preferimos ter um objetivo que seja mais controlvel, por exemplo, realizar tarefas que sejam necessrias para melhorar as chances de conseguir um emprego.

Volte a revisar os objetivos e as avaliaes de controlabilidade. Pergunte-se se h reas especficas que voc pode controlar em relao a cada situao e se h reas especficas que esto alm de seu controle.

OUTRAS INFORMAES SOBRE A ABORDAGEM DO TRATAMENTO EM MDULOS

Como j afirmamos, este tratamento em mdulos, ou seja, projetado de forma que cada habilidade se construa a partir de outras, aprendidas anteriormente. Assim, voc aprender uma tcnica de cada vez. Ao comear este programa de tratamento, h vrias coisas que voc deve ter em mente sobre sua estruturao.

A terapia ativa. Em primeiro lugar, devido a dificuldades que se sabem associadas ao TDAH, a terapia ser especialmente ativa, quase como fazer um curso. Cada sesso ter uma agenda, a qual voc e seu terapeuta discutiro no incio.

A terapia requer que se faa tarefas de casa. Cada sesso envolver uma reviso das coisas que voc j aprendeu e nas quais est trabalhando, bem como uma discusso de novas estratgias de enfrentamento. A expectativa de que voc as experimente na semana seguinte. Quanto mais voc conseguir fazer isso, melhores resultados poder ver.

A terapia trabalha com uma habilidade de cada vez. Isso quer dizer que voc ter reas de dificuldade que no sero tratadas imediatamente. Por exemplo, o primeiro mdulo sobre organizao e planejamento. O segundo, sobre tendncia distrao. E claro que organizar e planejar coisas muito mais fcil se voc no se distrair. Da mesma forma, no caso de comearmos com tendncia distrao, seria difcil entender o que est lhe distraindo se no estiver organizado. Portanto, importante entender que apenas uma coisa pode ser modificada de cada vez, e fundamental exercitar cada elemento ou habilidade por tempo suficiente para que voc possa realmente saber se eles sero teis para voc.

A PRTICA FAZ A PERFEIO

Voc est para comear um tratamento para ajud-lo a resolver problemas que envolvem dificuldades em dar continuidade realizao de tarefas. Algumas

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

das habilidades para isso, ou todas elas, podem parecer difceis. por isso que voc vai pratic-las com um terapeuta, e no por conta prpria, e tambm por isso que fundamental saber desde o princpio o quanto importante praticar essas novas habilidades. Lembre-se do modelo que est no captulo anterior. Muitas pessoas com TDAH nunca tm chance de aprender habilidades de enfrentamento porque desistem antes de praticar o suficiente para que estas se tornem hbito!

A MOTIVAO FUNDAMENTAL

Por ser a motivao to importante para este tratamento, o exerccio a seguir uma maneira de ajudar voc a entender se este programa lhe serve e resolver qualquer ambivalncia em relao sua realizao.

Este um bom exerccio para manter e revisar o tratamento, medida que ele se desenvolve. Como discutido anteriormente, o programa provavelmente ter seus altos e baixos. Voc pode notar ou no os benefcios imediatamente, mas, medida que avana nos exerccios, tenha em mente que estar desenvolvendo novas estratgias que visam a padres atuais e futuros de comportamento. Ao fazer este exerccio, tenha em mente os importantes benefcios de longo prazo.

Exerccio de motivao: prs e contras da mudana

A terapia demandar que voc experimente coisas novas e, por vezes, estratgias que voc j tentou no passado. Para cada sesso haver uma tarefa de casa, a fim de que voc faa coisas de forma diferente de seu velho hbito. O resultado de uma nova terapia como esta que, pelos menos por algum tempo, voc ter que sair de sua zona de conforto natural e experimentar fazer as coisas de novas maneiras. Ao se preparar para isso, ser interessante que tenha em mente as dificuldades naturais que ter com a mudana, assim como os benefcios potenciais. Por exemplo, quando voc pensa em experimentar um novo sistema de organizao, pode pensar: Detesto a idia de comprar um bloco para anotaes. J tive um, e no funcionava para mim, acabei com pginas e mais pginas de listas de coisas que eu no fazia.

Igualmente, um dos contras de experimentar um sistema de anotaes em papel que se enfrentam antigos pensamentos e memrias sobre como isso pode no funcionar. Por outro lado, bem possvel que a maneira como o sistema de bloco de notas aplicado nesta terapia, desta vez, traga benefcios. Assim, um dos prs em relao a experimentar de novo o sistema de bloco de notas que ele pode ter algumas caractersticas importantes que agora podem levar ao sucesso. A medida que avana pelo resto do captulo, observe os aspectos em que voc pode estar relutante em experimentar o novo sistema. Ento, volte pgina a seguir e liste alguns dos prs e contras que podem advir ao experimentar novos comportamentos. H espao tambm para considerar duas estratgias novas.

44 Safren, Perlman, Sprich & Otto

Exerccio de motivao: prs e contras da mudanaNOVA ESTRATGIA A SER CO NSIDERADA

: : P r4 s C o n tra s .iAvv C;ii

Consequncias de curto prazo

Consequncias de longo prazo

NOVA ESTRATGIA A SER CONSIDERADA

Prs Contras

Consequncias de curto prazo

Conseqncias de longo prazo

'

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

HABILIDADE: USANDO UMA AGENDA E UM BLOCO DE NOTAS

Ter um sistema de agenda e bloco de notas o fundamento para ser organizado. absolutamente necessrio. Embora haja outras coisas que tambm so necessrias, esta fundamental. Consideramos to importante quanto comer.

Para manter sua sade, voc precisa conseguir se alimentar. Entretanto, h muitas outras coisas que voc tambm precisa fazer para manter sua sade, como ir ao mdico, tomar remdios se tiver uma infeco e assim por diante. Comer um requisito necessrio, mas no suficiente, para a sade. Acreditamos que manter um sistema de agenda e bloco de notas necessrio, mas no o suficiente, para ser organizado.

Usando agenda e bloco de notas em conjunto

Os sistemas de agenda e bloco de podem ser personalizados, embora apresentemos recomendaes especficas. Muitos indivduos relatam j ter tentado usar um sistema de agenda, mas no funcionou, ou eles no o mantiveram. Lembre- se que o objetivo deste tratamento experimentar coisas por tempo suficiente para que elas se tomem hbitos. A cada semana, de agora em diante, ser necessrio aprender tarefas que partem do uso do sistema de agenda e bloco de notas. Os dois podem ser usados em conjunto.

O bloco conter informaes de que voc precisa, mas que no esto relacionadas a uma data especfica, incluindo coisas como mensagens de telefonemas, endereos de lugares e itens da lista de coisas a fazer. O bloco de notas deve substituir pedaos de papel, que podem ser facilmente perdidos.

A agenda sua chave para os compromissos. Quando a usar com o bloco de notas, poder colocar nela itens da lista de coisas a fazer em dias ou horas especficos.

Regras para a agenda e o bloco de notas

1. A agenda e o bloco de notas substituem tod os o s pedaos de papel.

* Os pedaos de papel simplesmente se perdem.* Em lugar de guardar um papelzinho com um compromisso anotado, um

carto de visita ou qualquer coisa desse tipo, copie a informao em seu bloco.

Quando o bloco de notas estiver cheio, voc poder substitu-lo.

2. Os recados deixados em sua secretria eletrnica e em outros lugares vo em seu bloco de papel.

* Todas as mensagens telefnicas (por exemplo, da secretria eletrnica) sero anotadas no bloco de notas, como uma lista de coisas a fazer. Se voc guardar os blocos depois que estiverem cheios, poder consult- los, se no futuro precisar do nmero de algum.

46 Safren, Perlman, Sprich & Otto

Se voc inserir a data de quando as tarefas forem finalizadas, ter um registro de seu trabalho, no caso de algum lhe perguntar sobre isso no futuro.

3. Todos os compromissos so anotados no bloco de notas.

* Nada de papeizinhos que podem se perder com facilidade!

4. O bloco de notas deve conter uma lista de coisas a fazer.

A lista de coisas a fazer algo que ser mais desenvolvido nos prximos captulos. Este um componente fundamental do programa.

Itens da lista de coisas a fazer devem ser verificados todos os dias e revisados, se for necessrio.

Quando a lista ficar bagunada, passe a limpo.

5. No fique obcecado tentando obter o sistema perfeito.

Muitas pessoas querem ter o sistema perfeito de agenda e lista de coisas a fazer. No caia nessa armadilha, pois o nico resultado seria no ter sistema algum.

Se no conseguir decidir qual o melhor sistema, use uma simples agenda e, separadamente, um bloco de notas comum.

Lembre-se de que importante dar uma chance ao seu sistema! Isso significa manter um sistema por, pelo menos, trs meses, tempo suficiente para se acostumar com ele.

6. Se voc tem dificuldades com computadores, no tente usar um sistema computadorizado

Muitas pessoas preferem comear a usar um sistema computadorizado ou Palmtop. Isso funciona muito bem para quem j sabe utilizar computadores. Se esse no o seu caso, agora no a hora de comear.

* Se no sabe utilizar computadores, voc sempre poder tentar aprend- lo no final deste tratamento, mas recomendamos que este seja um objetivo separado deste programa. Aprenda a utilizar computadores antes ou depois de comear o programa.

PROBLEMAS POTENCIAIS

importante ter em mente que aprender qualquer habilidade nova requer prtica, e leva tempo. Voc pode no estar acostumado a anotar compromissos e andar com uma agenda ou um bloco de notas. Esteja atento a pensamentos que possam sabotar seu sucesso ao longo do caminho:

No tenho espao para uma agenda na minha bolsa. E chato ter que levar um bloco de notas a todo lugar que eu v. Nunca fui uma pessoa organizada, ento, por que comear agora? Vou anotar meus compromissos e tarefas, e depois vou ficar responsvel

por eles.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 47

Voc vai aprender formas de gerenciar esses pensamentos prejudiciais nos captulos seguintes. Por agora, tente manter o foco em suas razes para comear este programa, nos objetivos que espera atingir e na gratificao que sentir por dar passos positivos e sua vida.

TAREFA DE CASA

^ Comece a usar um sistema de agenda e bloco de notas, seguindo as regras apresentadas neste captulo.

^ Traga uma agenda e uma lista de tarefas para a prxima sesso de tratamento.

Organizao de mltiplas tarefas

O principal foco desta sesso ensinar voc a gerenciar mltiplas tarefas. importante que voc no perca de vista que a prtica faz a perfeio.

Embora estas tcnicas possam parecer desconhecidas em princpio, com o passar do tempo elas se tomaro mais automticas. Mesmo que voc se sinta frustrado, importante que no deixe de aplicar as tcnicas at que elas se tomem hbitos.

OBJETIVOS

Continuar monitorando sua evoluo.* Revisar seu uso da agenda e da lista de tarefas.* Aprender a gerenciar mltiplas tarefas. Aprender a priorizar tarefas.* Resolver problemas relacionados a qualquer dificuldade prevista no uso

desta tcnica. Identificar exerccios para praticar em casa.

REVISO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Todas as semanas, voc deve preencher sua escala de auto-avaliao de sintomas de TDAH. Certifique-se de revisar seu escore e anotar os sintomas que melhoraram e os que ainda esto problemticos.

Escore: _______________________________

Data: _________________________________

Safren, Perlman, Sprich & Otto

REVISO DA ADESO MEDICAMENTOSA

Conforme voc tem feito a cada semana, preciso registrar sua dosagem de medicao e indicar o nmero de doses que deixou de tomar. Revise os gatilhos que contribuem para a perda de doses, como tendncia distrao, a medicao ter chegado ao fim ou pensamentos sobre no querer/precisar tom-la.

Doses prescritas por semana:________________________________________________

Doses perdidas esta semana:________________________________________________

Fatores que desencadeiam a perda de doses:________________________________

REVISO DAS SESSES ANTERIORES

Voc deve examinar sua evoluo na implementao das habilidades de cada uma das sesses anteriores. E importante reconhecer avanos e resolver com seu terapeuta qualquer problema que voc possa estar tendo.

Reviso: ferramentas para organizao e planejamento

Agenda para gerenciar compromissos Bloco de notas para registrar uma lista de coisas a fazer

Reviso da tarefa de casa

Tenha em mente que possuir um bom sistema de agenda e uma lista de tarefas necessrio (mas no o suficiente) para se organizar.

Se ainda no comprou um bloco para anotaes ou uma agenda, encontre uma maneira de adquirir um destes imediatamente.

Lembre-se de que as habilidades de soluo de problemas sero tratadas nas sesses seguintes. Contudo, antes de chegar realmente a essas sesses, tente descobrir como resolver o problema de adquirir uma agenda ou um bloco de notas. Se necessrio, e possvel, compre um (a) imediatamente. Para que esta abordagem d certo, fundamental que voc tenha as ferramentas adequadas!

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

Se voc j tem um sistema de agenda e bloco de notas, revise os seguintes pontos especficos:

* Onde voc guardar a agenda?H Como se lembrar de us-la todos os dias? Como se lembrar de verificar sua lista de tarefas todos os dias? (Sugerimos

que voc escolha um horrio que faa parte da rotina do dia, por exemplo, quando d comida para o cachorro, depois de escovar os dentes, enquanto est tomando seu caf da manh).

Observe que simplesmente ter uma lista de coisas a fazer no quer dizer que tenha que realizar todos os itens da lista imediatamente! Ela apenas uma ferramenta que vai lhe ajudar a se organizar e evitar esquecer coisas que voc no anotou detalhadamente.

A agenda e a lista de tarefas so tijolos para construir o resto do programa. Certifique-se de planejar uma estratgia pra consult-las todos os dias.

Na lista de tarefas e na agenda, voc pode ter notado que muitas vezes precisa administrar mltiplas tarefas ao mesmo tempo. Quando se tem TDAH, pode ser difcil decidir qual tarefa a mais importante. Mesmo quando voc j decidiu que uma determinada tarefa importante, costuma ter dificuldade em se manter nela at terminar.

No exerccio a seguir, voc aprender uma estratgia concreta para ajudar a decidir quais tarefas so as mais importantes. Essa tcnica um exemplo de como voc pode se forar a organizar tarefas, mesmo que seja difcil para a pessoa com TDAH processar esse tipo de informao.

HABILIDADE: PRIORIZAR

Quando voc se depara com uma srie de tarefas para fazer, importante ter uma estratgia clara para priorizar aquelas que so mais importantes, para ter certeza de quais delas fundamental realizar primeiro.

A melhor maneira que conhecemos para fazer isso classificar as tarefas em graus de prioridade.

As pessoas gostam em geral de realizar antes as tarefas que so mais fceis, mas menos importantes. Isso pode ser problemtico. Quando fazemos isso, ficamos com o sentimento de que estamos fazendo coisas, mas descobrimos que nunca avanamos em objetivos importantes.

52 Safren, Perlman, Sprich & Otto

HABILIDADE: OS As, Bs, Cs

Classifique as tarefas em graus A, B e C . Conclumos que funciona melhor listar antes todas as tarefas e depois classificar em graus de prioridade.

Tarefas A: So as de maior importncia. Isso significa que devem ser realizadas o mais brevemente possvel (como hoje ou amanh).Tarefas B: So de menor importncia, a ser feitas a longo prazo. Algumas partes da tarefa podem ser completadas em um prazo mais curto, mas outras levaro mais tempo.Tarefas C: Estas tarefas, de importncia mais baixa, podem ser mais atrativas e fceis de se fazer, mas no so to importantes como as de classificao mais elevada.

Neste captulo, voc deve gerar uma escala de tarefas e discutir com seu terapeuta classificaes de prioridade para cada item. Tenha muito cuidado para no classificar muitos itens com A!

HABILIDADE: USANDO ESTA TCNICA

Agora, voc j pode acrescentar esta tcnica sua caixa de ferramentas de habilidades que est desenvolvendo para combater os sintomas de TDAH. Alm de fazer uma escala de coisas a fazer para cada dia, voc deve atribuir uma classificao A, B ou C a cada uma delas. Voc deve fazer todas as tarefas A antes de fazer qualquer uma das B ! Pode ser difcil, mas muito importante! Isso vai lhe ajudar a ter certeza de realizar as tarefas que so mais importantes para voc.

\/ Use esta tcnica todos os dias. Faa uma nova escala quando a antiga ficar complicada demais para voc 1er com facilidade.

PROBLEMAS POTENCIAIS

Voc pode estar achando que estamos pedindo que faa muita coisa. No desanime! Voc est tentando aprender novas habilidades e levar algum tempo antes que elas se tornem hbitos. Quanto mais se acostumar a escrever sua escala de coisas a fazer, mais voc aprender sobre o quanto pode esperar realizar ao longo de um dia, realisticamente.

Neste momento, se achar que no est terminando todos os itens da escala, simplesmente reclassifique-os no dia seguinte. Em captulos posteriores, voc poder aplicar a soluo de problemas quando perceber que est constantemente deixando de realizar as tarefas mais importantes da escala.

Lembre-se: por enquanto, voc est apenas tentando se acostumar a usar a escala de coisas a fazer.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

TAREFA DE CASA

Use seu bloco de notas todos os dias, para manter sua escala de coisas a fazer.

Use e consulte sua escala de tarefas e sua agenda todos os dias!

Classifique cada tarefa por prioridades A, B ou C .

Exercite a realizao de todas as tarefas A antes das tarefas B e estas, antes das C (por isso, deve haver menos tarefas A do que B ou C).

Realize as tarefas que no esto feitas, e risque as que j o esto.

Reflita sobre quaisquer dificuldades que voc preveja que possam interferir na realizao de sua tarefa de casa.

Um exemplo de escala de tarefas apresentado logo a seguir. Veja se esse formato lhe agrada para voc compor a sua.

Escala de tarefas

Classificao ! " de

prioridades Tarefa

Data em que foi includa na escala

Data em que foi

finalizada

A

B

1

C

Soluo de problemas

![

e gerenciamento de | Afi

tarefas estressantes- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - L Dr # j

As principais habilidades que voc vai aprender nesta sesso so como resolver problemas com eficcia e como enfrentar uma tarefa que, em princpio, parece estressantes, desmembrando-a em partes menores e mais gerenciveis. As tcnicas de soluo de problemas so adaptadas de intervenes cognitivo- comportamentais que tratam exclusivamente da soluo de problemas (por exemplo, DZurilla, 1986; Nezu, Nezu, Friedman, Faddis e Houts, 1998).

OBJETIVOS

Continuar monitorando sua evoluo.a Revisar o uso que voc faz da agenda e da escala de tarefas, partcularmen-

te a classificao de prioridades A, B e C. Aprender a usar a soluo de problemas para superar dificuldades na reali

zao de tarefas ou na escolha de uma soluo. Aprender a desmembrar uma tarefa complexa em partes menores e mais

gerenciveis.a Resolver dificuldades usando esta tcnica. Identificar exerccios para praticar em casa.

REVISO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Todas as semanas voc deve completar a escala de auto-avaliao de sintomas de TDAH no incio da sesso. Revise brevemente o seu escore e anote os sintomas que melhoraram e os que ainda esto problemticos.

Escore: _______________________________

Data: _________________________________

56 Safren, Perlman, Sprich & Otto

REVISO DA ADESO MEDICAMENTOSA

Conforme voc tem feito a cada semana, preciso registrar sua dosagem de medicao e indicar o nmero de doses que deixou de tomar. Revise os fatores que contribuem para a perda de doses, como tendncia distrao, a medicao ter chegado ao fim ou pensamentos sobre no querer/precisar tom-la.

Doses prescritas por semana:________________________________________________

Doses perdidas esta semana:________________________________________________

Gatilhos que desencadeiam a perda de doses:_______________________________

REVISO DAS SESSES ANTERIORES

Todas as semanas, voc deve revisar seus avanos na implementao das habilidades de cada uma das sesses anteriores. importante reconhecer os xitos atingidos e aplicar a soluo de problemas para quaisquer dificuldades que voc possa estar tendo.

Reviso: ferramentas para organizao e planejamento

* Agenda para gerenciar compromissos Bloco de notas para registrar uma lista de coisas a fazer Uso de classificaes de prioridades A, B e C

HABILIDADE: ESTRATGIAS PARA A SOLUO DE PROBLEMAS

Nesta parte, voc vai aprender a reconhecer quando est tendo dificuldades de realizar uma tarefa ou est comeando a se sentir sobrecarregado e no consegue saber exatamente por onde comear. Chamamos os problemas de problemas justamente porque no h soluo fcil mo; geralmente, qualquer soluo tem vantagens e desvantagens. Uma situao como esta geralmente pode levar procrastinao.

Reconhecendo que existe um problema, voc tem condies de usar as estratgias a seguir para solucion-lo. Para isso, vamos ensinar duas habilidades que parecem simples, mas so, na realidade, muito poderosas:

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 57

1. Definio de um plano de ao.2. Desmembrar uma tarefa estressante em partes menores e mais gerenciveis.

Formular um plano de ao pode ajudar quando houver dificuldade para determinar como resolver um problema ou quando o nmero de solues possveis se tornar estressante. A definio de um plano de ao envolve os cinco passos para a soluo de problemas listados a seguir.

HABILIDADE: CINCO PASSOS PARA A SOLUO DE PROBLEMAS

Aplique estas instrues em conjunto com o Formulrio para a Soluo de Problemas (p. 58).

1. Formule o problema.Tente descrever o problema com o mnimo possvel de palavras - uma frase ou duas, no mximo. Por exemplo: No consigo decidir se devo pedir demisso do meu emprego e No consigo decidir o que fazer com um colega de trabalho que no agento .

2. Liste todas as solues possveisNas colunas do formulrio, voc tenta imaginar todas as diversas solues para o problema, independentemente do quanto elas possam ser possveis, quais seriam suas conseqncias ou se lhe soam absurdas ou no. A idia essencial gerar uma lista com o mximo possvel de solues.

3. Liste os prs e contras de cada soluo.Este o momento para avaliar realisticamente cada soluo. Nestas colunas, voc deve imaginar o que realmente acha que vai acontecer se escolher a soluo descrita. Liste os prs (as vantagens) e os contras (as desvantagens) de cada soluo.

4. Classifique cada soluo.Usando a ltima coluna, classifique os prs e contras da soluo em uma escala de 1 a 10. Tente ser o mais objetivo que conseguir, mas inclua a dificuldade relativa que a soluo acarretaria. Por exemplo, se uma soluo dizer diretamente no a alguma coisa, voc deve levar em conta se isso lhe geraria ansiedade, assim como se atingiria o resultado desejado.

5. Implemente a melhor opo.Agora que voc j classificou cada soluo em uma escala de 1 a 10, revise cada classificao. Observe a que for mais alta. Determine se esta realmente a soluo que voc gostaria de escolher. Se for, use as outras habilidades que aprendeu neste programa de tratamento (soluo de problemas, organizao, escala de coisas a fazer, agenda) para implement-la.

58 Safren, Perlman, Sprich & Otto

Formulrio para a Soluo de Problemas: definio de um plano de ao

Formulao do problema: --------------------------------------------------------------------------------------------------

Instrues para o preenchimento da planilha:

1. Liste todas as solues possveis em que conseguir pensar, mesmo que paream no ter sentido ou no creia que as usaria. A meta gerar o maior nmero possvel de solues.

2. Liste os prs e contras de cada uma das solues.3. Aps ter listado prs e contras de cada soluo, atribua-lhes uma classificao, revise toda a lista e

atribua novamente uma classificao a cada soluo.4. Use outras cpias deste planilha, se for necessrio (ainda que seja para o mesmo problema).

Soluo Prs da Contras da possvel soluo soluo

Classificao grai dp

soluo (1-10)

h h

h h h h h h 1HABILIDADE: DESMEMBRAR TAREFAS COMPLEXAS EM PARTES MENORES E MAIS GERENCIVEIS

Se uma tarefa parece estressante, muito mais provvel que a protelemos e nem tentemos comear a trabalhar nela. Mesmo que a soluo seja clara, podemos simplesmente considerar mais fcil procrastinar essa tarefa. Aprendendo a desmembrar tarefas complexas em partes menores e mais gerencivies, aumentaro as chances de qne voc comece (e, portanto, acabe completando) tarefas importantes.

Organizandopapis

O principal objetivo desta sesso voc aprender estratgias para desenvolver um sistema de organizao para lidar com a correspondncia e os papis recebidos.

Voc vai aprender como fazer uma triagem de papis (ordenar sua importncia e organiz-los) assim que forem recebidos e como desenvolver um sistema de arquivamento de forma que encontre documentos importantes quando precisar deles. Alm disso, parte desta sesso revisa habilidades de organizao que voc j aprendeu, para que esteja pronto para o mdulo sobre tendncia distrao na semana seguinte.

OBJETIVOS

Continuar monitorando sua evoluo.* Revisar seu uso da agenda e escala de tarefas. Revisar seu uso das classificaes de prioridade A, B e C. Revisar seu uso da soluo de problemas e sua capacidade de desmembrar

tarefas complexas em partes menores e mais gerenciveis. Desenvolver um sistema de seleo para lidar com papis e correspondncias.* Desenvolver um sistema de arquivamento para papis importantes. Identificar exerccios para praticar em casa e prever dificuldades na aplica

o destas tcnicas.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente 59

Passos para desmembrar tarefas complexas em partes menores e mais gerenciveis

1. Escolha uma tarefa complexa ou difcil de sua escala de coisas a fazer(ou do plano de solues do exerccio anterior).

2. Liste as etapas que deve realizar. Voc poder fazer isso usando cartezinhos de papel ou folhas comuns em branco. Faa perguntas como: Qual seria a primeira coisa a fazer para que isso acontecesse?

3. Certifique-se de que cada etapa vivel. Pergunte-se: Eu poderia realisticamente realizar isso em apenas um dia? e Isso algo que eu desejaria procrastinar? . Se a prpria etapa for estressante, desmembre-a em subeta- pas. No tenha receio de dividir a tarefa em mais etapas.

4. Liste cada etapa individual em sua escala diria de coisas a fazer.

PROBLEMAS POTENCIAIS

Voc pode descobrir que a tendncia distrao interfere em sua capacidade de usar estas habilidades. No se desespere! Voc vai aprender habilidades para enfrentar e manejar a distrao no prximo captulo. importante concentrar-se em um conjunto de habilidades de cada vez, para que voc possa avanar. Tente se concentrar na aplicao das habilidades organizacionais da melhor forma possvel, e no se preocupe com as questes com as quais ainda no sabe lidar.

Voc tambm pode descobrir que tem alguma dificuldade para apontar os prs e contras, querer gerar todas as solues possveis e decidir quantas etapas so mais adequadas para cada tarefa. Lembre-se: cada nova habilidade demandar muita prtica antes que voc a pratique naturalmente. O mais importante que voc est tentando aprender novas habilidades para que possa ser mais eficaz e mais organizado. Continue tentando! Vai ficando mais fcil medida que voc se acostuma a usar as novas habilidades.

TAREFA DE CASA

Use sua agenda e bloco de notas todos os dias, para elaborar uma escala diria de coisas a fazer.

Classifique cada tarefa por prioridade A, B ou C. Realize todas as tarefas A antes das tarefas B e estas, antes das C . Transfira as tarefas que no foram feitas escala de coisas a fazer do dia

seguinte.i/ Exercite o uso do Formulrio para a Soluo de Problemas para, pelo

menos, um item de sua escala de coisas a fazer. Exercite desmembrar uma tarefa complexa de sua escala de coisas a fa

zer em partes menores. Reflita sobre quaisquer dificuldades que voc preveja que possam inter

ferir na realizao de sua tarefa de casa.

62___ Safren. Perlman. Sprich & Otto

REVISO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Todas as semanas, voc deve preencher sua escala de auto-avaliao de sintomas de TDAH. Certifique-se de revisar seu escore e anotar os sintomas que melhoraram e os que ainda esto problemticos.

Escore: _______________________________

Data: _________________________________

REVISO DA ADESO MEDICAMENTOSA

Conforme voc tem feito a cada semana, preciso registrar sua dosagem de medicao e indicar o nmero de doses que deixou de tomar. Revise os fatores que contribuem para a perda de doses, como tendncia distrao, a medicao ter chegado ao fim ou pensamentos sobre no querer/precisar tom-la.

Doses prescritas por semana:________________________________________________

Doses perdidas esta semana:________________________________________________

Gatilhos que desencadeiam a perda de doses:_______________________________

REVISO DAS SESSES ANTERIORES

Voc deve examinar seus avanos na implementao das habilidades de cada uma das sesses anteriores. importante reconhecer avanos e resolver com seu terapeuta qualquer problema que voc possa estar tendo.

Reviso: ferramentas para organizao e planejamento

* Agenda para gerenciar compromissos: Neste momento, voc deve discutir com seu terapeuta quaisquer problemas que possa estar tendo para usar seu sistema de agenda.

* Bloco de notas para registrar uma escala de coisas a fazer: Revise as dificuldades que esteja enfrentando para anotar e utilizar esta escala diariamente.

Classificaes de prioridades A, B e C: Se voc estiver com qualquer problema para priorizar tarefas, isso deve ser discutido agora.

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

Uso da soluo de problemas (definio de um plano de ao) e da tcnica de desmembrar tarefas complexas em partes menores: Analise o uso que voc faz destas estratgias e exercite uma ou mais habilidades usando exemplos de sua atuai escala de tarefas.

HABILIDADE: DESENVOLVER UM SISTEMA DE SELEO PARA A CORRESPONDNCIA

A maioria das pessoas considera um pouco difcil organizar sua correspondncia, papis importantes e contas a pagar. Entretanto, as pessoas com TDAH tendem a se sentir estressados por essa tarefa, o que pode gerar discusses com quem elas moram, fazer com que deixem de pagar as contas em dia ou percam documentos importantes.

Estabelecer um sistema estruturado ajuda a fazer com que esse problema parea menos estressante e mais gerencivel.

O uso desta estratgia pode parecer estranho e exigir algum tempo inicialmente, mas, a longo prazo, tornar a organizao muito mais fcil.

Quando se tem um sistema organizacional funcionando, as dificuldades relacionadas falta de organizao diminuem, tais como sentir-se estressado ou fora de controle, pagar multas por atraso e perder oportunidades importantes em funo de prazos perdidos ou papis extraviados.

Recomendamos que voc envolva seu cnjuge, parceiro ou algum que more com voc para ajudar a pensar em um sistema que possa ser aceitvel para ambos. A seguir, sugerimos alguns passos que podem auxiliar na implementao deste sistema.

Passos para selecionar a correspondncia

1. Escolha um local principal para ser seu centro de triagem: ali que todas as correspondncias, as contas e os documentos recebidos sero abertos e selecionados. Voc pode usar uma cesta, uma bandeja, uma gaveta, uma caixa ou outro recipiente para essa finalidade.

2. Formule regras com relao a manter correspondncias, contas e papis (por exemplo: guardarei todas as contas por seis meses, pagarei as contas imediatamente).

64 Safren, Perlman, Sprich & Otto

3. Rena tudo o que achar necessrio para deixar prximo ao seu centro de triagem. Seu talonrio de cheques, selos, canetas, calculadora, agenda de endereos e outros materiais devem ficar mo para que no seja preciso procur-los quando voc tiver que pagar uma conta ou responder a uma carta.

4. Escolha dois ou trs momentos por semana para repassar os itens no centro de triagem e fazer o que for necessrio (pagar contas, telefonar, responder cartas). Use sua agenda e sua lista de tarefas para ajudar a planejar isso.

5. Anote seus momentos de triagem em sua agenda. Aplique a soluo de problemas para ter certeza de no estar escolhendo momentos em que no realista pensar que ter tempo para lidar com todos os itens ou quando estar cansado ou estressado demais para faz-lo de forma eficaz.

6. Se voc tiver pensamentos negativos ou quiser desistir, tente no ceder a esse impulso. Voc aprender como enfrentar os pensamentos negativos no Captulo 10, que trata sobre pensamento adaptativo.

Observao com relao a pagamentos de contas: Uma importante preocupao que ouvimos muito de pessoas com TDAH a questo de no querer pagar as contas at a data do vencimento. Algumas pessoas acham que isso lhes economiza dinheiro, pois se fizerem assim com todas as suas contas, recebero mais juros sobre o dinheiro que est no banco. Outras acham melhor esperar s porque querem ter seu dinheiro por mais tempo. Outras, ainda, simplesmente protelam o pagamento de contas. Geralmente, o que acontece que as pessoas que procedem assim acabam pagando as contas com atraso, acarretam multas e perdem dinheiro.

A melhor hora para tratar de contas e outras tarefas da casa imediatamente. Sugerimos que voc revise o centro de triagem trs vezes por semana, porque muitas pessoas no gostam de faz-lo. Entretanto, s vezes pagar a conta imediatamente to fcil quanto arquiv-la para pagar depois. A tcnica OHIO (Only Handle It Once ou Ocupe-se disso apenas uma vez) pode economizar muito dinheiro, tempo e incmodos.

HABILIDADE: DESENVOLVER UM SISTEMA DE ARQUIVAMENTO

Recomendamos um sistema simples e muito eficaz. Algumas pessoas tentam ter um sistema complicado de arquivamento, com muitos subarquivos, subpastas e assim por diante, mas isso se toma difcil de usar e leva as pessoas a abandonarem o sistema.

O sistema de arquivamento deve ser usado somente para os itens mais importantes. Recomendamos que voc jogue fora qualquer coisa de que no precisar muito. Seu cnjuge ou parceiro pode lhe ajudar a decidir o que melhor, neste

Dominando o TDAH adulto - Manual do paciente

caso. Muitos indivduos com TDAH tendem a acumular objetos, pensando que eles podem ser teis mais tarde.

Regra de organizao: Objetos como jornais e revistas velhas raramente, ou nunca, devem ser guardados.

PLANILHA: DESENVOLVER UM SISTEMA DE ARQUIVAMENTO

1. Decida onde quer manter seu sistema de arquivamento. (No gaste muito tempo tomando